prise en charge du patient alcoolo-dépendant.

MODULE PSY III
PRISE EN CHARGE DU PATIENT ALCOOLO-DEPENDANT.
IDE Pavillon 54.
I) INTRODUCTION.
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1 Français sur 10 malade de l'alcool.
5 personnes meurent chaque jour d'accidents liés à l'alcoolisme.
700 à 3000 enfants sur les 750 000 qui naissent chaque année sont susceptibles d'être
atteints d'un syndrome alcoolisation foetal (SAF) grave et donc d'être handicapées, parce
que leur mère ont bus pendant la grossesse.
L'alcool tue directement 23 000 personnes par an, et est impliqué dans 45 000 décès si l'on
prend en compte d'autres éléments comme la violence ou les accidents.
II) RAPPELS.
A) Ivresse classique ou simple.
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1) Stade infra clinique : 0,5 < A < 0,7 g/l.
Pas de signes cliniques facilement objectivables.
Intérêt des tests psychométriques fins et discriminatifs.
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2) Stade 2 : 0,7< A < 1,5 g/l.
Excitation cérébrale et comportementale pseudo maniaque.
Accès de colère, manque d'autocontrôle, irritabilité agressive possible.
3) Stade 3 : A > 3 g/l.
 Ivresse comateuse.
B) Ivresse compliquée.
 D'après Féline : 5 types.
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o excito-motrice.
o Dépressive avec le risque suicidaire.
o Maniaque.
o Délirante.
o Hallucinatoire.
Critères cliniques retenus :
o comportement inhabituel pour le sujet.
o Caractère volontiers récidivant.
o Répétition selon la même forme clinique chez un même individu.
o Amnésie totale ou partielle.
C) Usage réglé.
 Notion de situations spécifiques.
D) Abus d'alcool selon le DSM IV.
 Mode d'utilisation inadéquat de l'alcool, caractérisé par la présence d'au moins une des
manifestations suivantes pour une période de 12 mois.
o Utilisation répétée d'alcool conduisant à l'incapacité de remplir les obligations
majeures du travail, à l'école ou à la maison.
o Utilisation répétée d'alcool dans des situations où cela peut être physiquement
dangereux.
o Problèmes judiciaires répétés liés à l'alcool.
o Utilisation d'alcool malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou
récurrents, causées ou exacerbés par les effets de l'alcool.
 Ce n'est pas une dépendance.
E) La dépendance.
 Psychique ou « craving ».
 Dépendance physique ou syndrome de sevrage.
III) SYNDROME DE DEPENDANCE.
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Tolérance :
o augmentation de la quantité pour le même effet.
o Effet de diminuer si prise de la même quantité qu'habituellement.
Sevrage :
o syndrome de sevrage caractéristique de l'alcool.
o L'alcool est pris pour soulager ou éviter des syndromes de sevrage.
L'alcool est souvent pris en quantité plus importante ou sur une période plus prolongée que
prévu.
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Désir persistant, où des efforts infructueux pour baisser ou contrôler l'utilisation.
Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir l'alcool ou à récupérer
de ses effets.
Des activités sociales, professionnelles ou loisirs abandonnées ou réduites.
Consommation poursuivie même si la personne est consciente des problèmes que l'alcool
entraîne.
IV) ALCOOLISME PRIMAIRE ≠ ALCOOLISME SECONDAIRE.
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Primaire précoce ou tardive.
Secondaire à un événement douloureux, réactionnelle à quelque chose.
V) PAVILLON 54.
A) Présentation du service.
 Service rattaché à la direction des cliniques Linquette, Fontan et Charité.
 La clinique de la charité comprend :
o le CITD (centre d'information et de traitement des dépendances).
o L'unité de psychopathologie et alcoologie (pavillon 54).
o L'unité veille-sommeil.
 Prise en charge des conduites addictives :
o anorexie, boulimie.
o Prise de toxiques illicites.
o Prise excessive de médicaments.
o Mis en place de traitement de substitution.
o Alcoolisme.
B)
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Population accueillie.
Essentiellement de la métropole lilloise.
Population souvent récurrente.
Souvent marginalisés.
Essentiellement masculine : 40-45 ans.
C) Motivation des patients.
 Pressions diverses :
o familiale.
o Sociale.
o Médicale.
o Professionnelle.
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o Judiciaire...
Hospitalisation libre.
D) Prise en charge.
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1) Type I.
antécédents de délirium tremens.
Antécédents de crises convulsives de sevrage.
Affection somatique évolutive.
Poly addiction ou risque de détournement des substances lors du sevrage.
Isolements socio-affectifs.
Antécédents de sevrage ambulatoire compliqué.
Intensité des signes de sevrage au réveil.
Intensité des signes des envies impérieuses de boire.
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2) Type II.
Les risques de type I auquel s'ajoute des co-morbidités aiguës somatique ou psychiatrique.
Exemple : décompensation cirrhotique, épisodes psychotiques aigus.
VI) DESCRIPTIF DU SYNDROME DE SEVRAGE.
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Troubles subjectifs : anxiété, agitation, insomnie, cauchemar.
Troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, HTA.
Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements, diarrhées.
Si aggravation :
o signes confusionnels (délirium Tremens).
o Hallucinations.
o Délirium.
o Convulsions.
o Hyperthermie.
Résolution : environ 2 à 5 jours.
VII) DELIRIUM TREMENS.
A)
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Un syndrome psychiatrique.
Agitation psychomotrice.
DTS (désorientation temporo-spatiale).
Délire onirique présentant des hallucinations surtout visuelles, mais aussi auditives,
cénesthésique et olfactive. Les thèmes sont zoopsiques professionnels, on note une adhésion
totale.
B) Un syndrome physique associé avec :
 signes neurologiques : tremblements, dysarthrie, ataxie, hypertonie, crises convulsives.
 Signes neurovégétatifs et généraux : fièvre constante, tachycardie, déshydratation.
VIII)
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TRAITEMENT.
Hydratation : 3 l d'eau/jours pendant 3 jours régulièrement répartis sur les 24 heures.
o Contre-indications : ascite, hyponatrémie, diminution de la diurèse.
Vitamino thérapie et oligothérapie :
o Thiamine* 250 mgx3/j par voie orale, pendant le sevrage et durant 1 mois, ou IM
après résultat du TP et de la numération plaquettaire 500 mgx2/j pendant environ 10
jours si polyneuropathies ou autre atteinte neurologique d'origine carentielle.
o Contre-indications de l'IM :
 thrombopénie.
 INR ou TP en zone d'hypo-coagulation.
 Troubles de la coagulation.
o Pyridoxine* 250 mgx3/j voie orale, pendant le sevrage et 1 mois.
o Acides foliques.
o Nicotinamide.
o Lactate.
o Indications : vitamine B1, B6, folique : augmentation des besoins énergétiques lors du
sevrage, magnésium : prévention de l'hyperexcitabilité du système nerveux central.
Benzodiazépine :
o Diazépam (Valium*) : si le bilan hépatique et perturbé, lors d'une hépatite C active,
chez les plus de 60 ans, chez les femmes enceintes, pour les gros problèmes
respiratoires : donner le Seresta*.
o Oxazépam (Seresta*).
o Contre-indications :
 insuffisance respiratoire sévère.
 Syndrome d'apnée du sommeil connu et non appareillé.
 Hypersensibilité ou benzodiazépine.
o Action : neuro protecteur.
IX) SURVEILLANCE IDE.
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Index de Rueff : indicateur de gravité d'évolution du sevrage, à faire matin et soir.
o TA.
o Agitation.
o Fréquence respiratoire.
o Tremblements.
o Troubles sensoriels.
o Sueurs.
 7 = score modéré.
 12 = score sévère.
 21 = score grave.
 De 7 à 12 : surveillance simple, vérification de l'hydratation.
 Si > 21 : surveillance du patient constante.
Surveillance surtout les 6 premières heures et les premiers jours de sevrage.
o Attitude attentive et accueil chaleureux.
o Écoute, réassurance.
o Surveillance des constantes (TA, pulsations, température).
o Surveillance des signes de sevrage.
o Surveillance de l'hydratation.
o Surveillance de la diurèse.
o Vérifier la prise effective des traitements.
L'hospitalisation est aussi un moyen de faire le bilan sur le plan somatique du patient avec
des examens obligatoires :
o radio du thorax.
o Consultation O.R.L.
o FOGD + prélèvement.
o Échographie abdominale.
o Éventuellement : consultation cardiaque.
Bilan psychiatrique et bilan social.
X) PREPARATION A LA SORTIE.
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Consolidation de l'abstinence faisant suite au sevrage.
Soin relationnel :
o groupe de parole.
o Réunion d'information sur l'hygiène de vie.
o Entretiens individuels.
o Réunion d'information par le PARI (point Alcool rencontre information).
o Proposition d'information de la famille.
o Réunion des mouvements d'anciens buveurs.
Consultation de suivi 15 jours après la sortie d'hospitalisation.
Centre de postcure : centre de traitement et d'aide aux malades éthyliques, visant une
consolidation de l'abstinence + une réinsertion sociale, durée du séjour en postcure variable
de 1 à 3 mois.
Foyer de postcure.
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Traitement la sortie :
o Aotal*(6cp/j) ou Révia*(1cp/j) ou association des 2 : traitement de 1 an, permet de
diminuer les envies impérieuses.
 Effets indésirables : démangeaison, diarrhée.
o Esperal*(disulfirame) : le matin au petit déjeuner.
 Précautions : bilan hépatique, bilan ophtalmique, ECG, EEG.
 Effets indésirables : bouffées de chaleur, nausées, vomissements,
accélération du rythme cardiaque, sensation de malaise, hypotension
artérielle.
 Pas d'association avec l'alcool = risque de décès.
 Traitement qui n'est plus utilisé car trop d'effets indésirables.
XI) RECHUTE.
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Diverses raisons :
o délibéré.
o La personne pense gérer ses consommations.
o Envie impérieuse.
o Angoisse, déprime, baisse de moral, insomnie.
o Ami, habitudes et situations, etc.