Demandes antérieures - Mectizan Donation Program

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Demandes Spéciales de Mectizan®
pour le Traitement de l’Onchocercose
Date de la demande (jour/mois/année) : / /
Demandes antérieures
S’agit-il d’une première demande spéciale de Mectizan® (veuillez cocher une case) ?
Oui
Non
 Si la réponse est non, veuillez indiquer la date de la demande précédente (jour/mois/année) :
/ /
Coordonnées du demandeur
Nom :
Adresse postale :
Adresse courriel :
Téléphone :
Fax :
Coordonnées du médecin devant superviser le traitement
Nom :
Adresse postale :
Adresse courriel :
Téléphone :
Fax :
Description de la demande
1) Le(s) patient(s) qui sera(seront) traité(s) fait(font)-il(s) l’objet d’un diagnostic confirmé de l’onchocercose
(veuillez cocher une case) ?
Oui
Non
 Si la réponse est non, veuillez confirmer le diagnostic avant de traiter le(s) patient(s).
2) Nombre de patients à traiter:
3) Quantité nécessaire
1
de comprimés de 3 mg de Mectizan® :
4) Méthode de traitement
2
(Veuillez cocher une case)
Utilisation en milieu hospitalier
Autre (veuillez expliquer) :
1
La posologie habituelle pour un adulte est de 4 comprimés. Prière apporter de justificatif à tout autre posologie prescrite.
2
Notez: Il convient de prendre des précautions lors du traitement au Mectizan de patients vivant dans des régions endémiques à la loase. Pour plus de
renseignements sur les traitements basés en clinique, veuillez vous reporter aux « Recommandations relatives au traitement de l’onchocercose au Mectizan®
dans des régions co-endémiques à l’onchocercose et la loase », Stratégie 3.

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5) Région géographique où le traitement au Mectizan® aura lieu :
Pays :
Région/Province :
Ville/District :
6) Pays où l’infection par Onchocerca volvulus est présumée d’avoir eu lieu (si différent du pays ci-dessus) :
7) Pour la présente demande, avez-vous (ou un membre de votre organisation) tenté d’obtenir du Mectizan®
à partir du Programme National de Lutte contre l’Onchocercose ou l’équivalent (s’il y en a un) dans le
pays cité au point 5 (veuillez cocher une case)?
Oui
Non
 Si la réponse est oui, veuillez indiquer :
a) Le nom de la personne auprès de laquelle cette demande a été effectuée :
b) la date de la demande (jour/mois/année) : / /
c) la suite donnée à la demande :
Renseignements relatifs à l’expédition
(Endroit où le Mectizan® sera expédié pour les demandes spéciales approuvées)
Nom du contact :
Organisation :
Adresse postale :
Adresse courriel :
Téléphone :
Fax :
Veuillez transmettre ce formulaire dûment rempli au Programme de Donation de Mectizan
par courrier postal, courriel ou fax :
Adresse postale : Mectizan Donation Program
325 Swanton Way
Decatur, Georgia 30030
Etats-Unis d’Amérique
Adresse courriel : [e-mail]
Fax : [phone]
VEUILLEZ REMARQUER :
Merck & Co., Inc. fait le don de Mectizan® par le biais de demandes spéciales comme celle-ci uniquement pour le traitement de personnes atteintes
de l’onchocercose (cécité des rivières). Cette maladie est due à une infection par le parasite Onchocerca volvulus.
Mectizan® n’est pas approuvé pour l’utilisation aux Etats-Unis (USA), et en conséquence, nous ne pouvons pas approuver les demandes pour la
donation de Mectizan® pour traiter les patients atteints de l’onchocercose habitant aux USA. Cependant une autre version de Mectizan®,
Stromectol® commercialisée par Merck, est approuvée pour l’utilisation aux USA et est disponible dans le commerce. Stromectol® est enregistré
aux USA pour le traitement de l’anguillulose et l’onchocercose et peut être obtenu en pharmacie sur prescription.
Merck fait également le don de Mectizan® pour les programmes d’élimination de la filariose lymphatique (FL) au Yémen et dans les pays africains
où la FL et l’onchocercose sont co-endémiques. Le Mectizan® fait l’objet d’une donation pour l’élimination de la FL (causée par le parasite
Wuchereria bancrofti en Afrique et au Yémen) uniquement pour des distributions de masse dans les communautés affectées afin de réduire les
niveaux d’infection au point où le cycle de transmission du parasite entre les moustiques (vecteur) et les hommes soit interrompu, et non pas pour
des traitements individuels. En effet, le bénéfice clinique des traitements individuels au Mectizan® contre la FL n’a pas encore été documenté. En
conséquent, le Mectizan® ne fait pas l’objet de donation pour les traitements individuels de personnes atteintes de la FL.