e. Révélation du cancer - Cours de DCEM1 2010/2011 à Amiens

Cancérologie – Dr Christine Piprot.
DIAGNOSTIC DES CANCERS
Signes d’appel et investigations paracliniques
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Limiter les examens à ce qui est utile.
Obtenir une certitude histologique par biopsie.
Faire le bilan d’extension du cancer.
Définir le stade de la maladie.
Proposer la stratégie thérapeutique adaptée lors de la consultation pluridisciplinaire.
I. Signes d’appels
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Circonstances de découverte particulières.
Le syndrome tumoral.
Le syndrome inflammatoire et la cachexie.
Les syndromes paranéoplasiques.
Les manifestations thrombotiques.
1. Circonstances de découverte particulières
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Fortuite (examen pour autre indication).
Examen de dépistage (mammographie, FCV).
Surveillance d’un sujet à risque (exposition à un carcinogène ou présentant une prédisposition
génétique).
2. Syndrome tumoral
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Signes liés à la tumeur primitive et à son retentissement sur l’organe atteint.
Signes liés à l’envahissement locorégional.
Signes liés à l’envahissement métastatique.
Importance de l’interrogatoire et de l’examen clinique +++.
a. Les indices
Induration ou grosseur.
Nouvel aspect d’un grain de beauté. Couleur croûte.
Dérangement des fonctions d’élimination. Diarrhée ou constipation ou alternance des deux 
très évocateur d’une tumeur digestive. Problème urinaire : levée 3 fois dans la nuit.
Indigestion ou difficulté à avaler. Indigestion : état de dyspepsie. Difficulté à avaler : au niveau de
la gorge ou plus bas au niveau de l’œsophage (sensation d’accrochage  difficulté à avaler 
aphagie).
Cicatrisation se faisant mal. Souvent les dentistes.
Enrouement ou toux opiniâtres. Si ça dure plus de 15jours : penser à problème au niveau du
larynx et atteinte du N. récurrent. Dysphonie = un des éléments révélateur du cancer du poumon
par compression du N. récurrent. Toux persistante chez un patient fumeur  bilan.
Saignement ou écoulement anormal. Toute métrorragie après ménopause, hématurie,
leucorrhée persistante, méléna et rectorragie  bilan.
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b. Signes liés à la tumeur
Perception de la lésion elle-même, souvent dure, irrégulière, fixée aux plans profonds
(adénopathie, nodule mammaire, gros testicule, etc.) la douleur n’est pas caractéristique.
Zone hémorragique, bourgeonnante ou ulcérée.
Modification d’un naevus préexistant.
Douleur de type nociceptif (céphalée, douleur osseuse). Attention certains cancers ne sont pas
cancéreux (exemple : majorité des cancers du sein).
Hémorragie : hémoptysie, hématémèse, méléna, rectorragie, hématurie, métrorragies +++. Il
faut aussi évaluer le retentissement  anémie.
Ecoulement anormal : vaginal, mamelonnaire, etc.
Signes fonctionnels persistants : toux, dysphonie, dysphagie, constipation, troubles mictionnels,
etc.
Complication aigue : occlusion intestinale, etc.
Nécrose : surinfection, troubles de cicatrisation.
c. Signes liés à l’envahissement locorégional
Adénopathie satellite.
Invasion d’un organe de voisinage : la peau par le cancer du sein (rougeur, chaleur, peau
d’orange), etc.
Complication aigue par compression envahissement : hypertension intracrânienne, insuffisance
rénale obstructive, ictère, syndrome cave supérieur, dysurie, etc.
d. Signes liés à l’extension métastatiques
Hépatomégalie : compressive, bosselée.
Adénopathie sus-claviculaire : ganglion de Troisier sus claviculaire gauche  révélateur d’une
tumeur sous-diaphragmatique.
Nodules cutanés ou sous-cutanés.
Douleurs osseuses.
Complication révélatrices : crise convulsive, fracture spontanée, compression médullaire, etc.
e. Révélation du cancer
La maladie peut être diagnostiquée au stade métastatique d’emblée.
o Soit parce que le patient a tardé à consulter malgré des signes évocateurs.
o Soit parce que certains cancers profonds sont longtemps asymptomatiques
3. Le syndrome inflammatoire et la cachexie
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Altération de l’état général : altération général avec sa triade.
o Asthénie.
o Anorexie.
o Amaigrissement (cachexie).
Fièvre, souvent vespérale ou nocturne.
Sueurs nocturnes.
Syndrome inflammatoire biologique.
Performance status (OMS)
o 0 : activité normale.
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1 : patient symptomatique mais ambulatoire.
2 : alité moins de 50% du temps de veille. Limite
o Les patients à un stade au-delà du PS2 ne peuvent être intégrés dans des essais
thérapeutiques.
o 3 : alité plus de 50% du temps de veille.
o 4 : grabataire.
Index de Karnofsky : à ne pas connaitre, juste savoir qu’il existe.
o 1000% : pas de signe de maladie.
o 90% : symptômes minimes, activités normal possibles.
o 80% : symptômes présents, activité réduite.
o 70% : autonomie conservée, activité normal impossible.
o 60% : aide occasionnelle nécessaire. Limite
o 50% : aide importante et soins médicaux.
o 40% : assistance nécessaire, soins spécifiques.
o 30% : grabataire, hospitalisation nécessaire.
o 20% : incapacité totale.
o 10%.
o 0% : mort.
4. Syndromes paranéoplasiques
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Ils résultent de la sécrétion par la tumeur d’une substance ayant des effets biologiques ou de la
formation d’auto-anticorps.
Le syndrome paranéoplasique peut précéder les signes cliniques propres au cancer de quelques
semaines ou de quelques mois.
Il disparait lors de la guérison et peut réapparaitre en cas de rechute.
Cancers le plus souvent en cause :
o Cancers bronchiques à petites cellule.
o Cancers épidermoïde œsophage, bronche, VADS.
Type de syndrome paranéoplasique : endocriniens, neurologiques, cutanés, hématologiques.
Exemple : Hippocratisme digital  apparition rapide dans cancers bronchiques (ou insuffisants
respiratoires chronique mais dans ce cas au long cours).
a. Syndromes paranéoplasiques endocriniens
Résultat d’une sécrétion hormonale ectopique par la tumeur :
o Syndrome de Schwartz-Bartter : sécrétion inappropriée d’ADH, hyponatrémie de dilution
avec natriurèse conservée.
o Syndrome de Cushing : sécrétion ectopique d’ACTH, HTA, mélanodemrie.
o Hypercalcémie (PTH-rP) à ne pas confondre avec les hypercalcémies de métastases
osseuses.
o Gynécomastie par sécrétion de β-HCG.
b. Syndrome paranéoplasique neuromusculaire
Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton  très fréquemment associé à un cancer bronchique
à petite cellule.
Leuco-encéphalopathie multifocale.
Neuropathies périphériques sensitivo-motrices.
On peut trouver des anticorps spécifiques dans le sang ou dans le LCR de façon inconstante
(anticorps anti-Hu, anti-Yo, etc.).
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c. Syndrome paranéoplasique cutanés
Acanthosis nigricans.
Ichtyose cutanée acquise +++. Sécheresse très importante de la peau.
Dermatomyosite.
Hippocratisme digital.
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d. Syndromes paranéoplasiques hématologiques
Anémie hémolytique (syndrome lympho-prolifératifs).
Hyperéosinophilie.
Polyglobulie (cancer du rein).
Hyperleucocytose.
CIVD : coagulation intravasculaire disséminée.
5. Syndrome thrombotique
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Activation de la coagulation par facteurs spécifiques sécrétés par la tumeur.
Facteur favorisant : la compression d’un axe veineux par la tumeur, ses métastases ou ses
adénopathies satellites.
La thrombose veineuse (phlébite +/- embolie pulmonaire) peut survenir au cours de l’évolution
d’un cancer connu ou le révéler.
II. Examens paracliniques
1. Les marqueurs tumoraux
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Substances produites par la tumeur, présentes dans le sang (+/- urines) souvent de nature
protéique, traduisant la présence de cellules cancéreuses de façon +/- spécifique (non
indispensable pour le diagnostic).
Importance dans le suivi et la surveillance de la maladie.
Les enzymes :
o La NSE (Neuroen Specific Enolase) : cancer pulmonaire à petites cellules ou cancer
neuroendocrine. N < 12,5 ng/mL.
o La LDH (Lactico-deshydrogenase) : enzyme d’origine musculaire, augmentée dans les
lymphomes, et de façon non spécifique dans beaucoup de cancer métastatiques. N <
480UI/L .
Les antigènes associés aux tumeurs :
o Le CA125 : cancer de l’ovaire, N < 35U/mL. Associé à des pathologies gynécologiques et
hépatiques bénignes, et aux épanchements, donc non spécifique, utile cependant pour le
suivi.
o Le CA15.3 : cancer du sein, N < 28 à 30U/mL. Se dose en association avec l’ACE.
Les hormones :
o HCG (chaine β) : hormone gonadotrophique placentaire, produite physiologiquement
pendant la grossesse par le placenta. Augmentée lors des choriocarcinomes (tumeurs
placentaires (mole hydatiforme) ou testiculaires) avec une demi-vie plasmatique courte,
dosée très régulièrement sous traitement.
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o Thyrocalcitonine : cancer médullaire de thyroïde.
Les protéines onco-fœtales :
o Alpha foeto-protéine AFP : présente dans la circulation fœtale, augmentée dans le
carcinome hépatocellulaire et les tumeurs du sac vitellin (testicule), demi-vie 5 à 6jours.
o Antigène carcino-embryonnaire ACE : présent dans le tube digestif du fœtus, augmenté
dans les cancers digestifs et du sein, dans des pathologies bénignes (cirrhose, tabagisme)
demi-vie 6 à 8 jours. Attention chez le fumeur dosage augmenté d’environ 2 points.
Certains cancers même métastatiques n’expriment aucun marqueur tumoral dosable (sarcomes,
tumeurs cérébrales).
Certains cancers même généralisés n’exprimeront aucun marqueur, surtout s’ils sont très
indifférenciés.
Le marqueur est donc un outil mais non un juge de paix.
Ils doivent être dosés en pré et postopératoire, puis régulièrement au cours de la surveillance
s’ils étaient élevés au départ.
S’ils sont élevés au diagnostic, il faut craindre une maladie déjà métastatique.
En cas de cancer métastatique, ils diminuent si la chimiothérapie est efficace.
Le marqueur idéal doit être sensible, donc détecter le cancer à un stade précoce, et spécifique,
donc être positif seulement pour le cancer.
Les marqueurs AFP et b-HCG sont intéressants pour le suivi du cancer du testicule (hors
séminome).
Le CA125 n’est pas spécifique du cancer de l’ovaire, mais on utilise sa normalisation après
traitement et sa réélévation plusieurs mois avant les signes cliniques de récidive.
Marqueur
ACE
ΑFP
αFP
PSA
CA19.9
CA15.3
CA125
NSE
βHCG
Thyroglobuline
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Cancer
Adénocarcinome
Cancer hépatocellulaire
Tumeur germinal
Prostate
Digestif
Sein
Ovaire
CPC
Choriocarcinome
Thyroïde
Dépistage Diagnostic Pronostic
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
Surveillance
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X
X
X
X
X
X
X
X
PSA : antigène spécifique de prostate.
o Glycoprotéine fabriquée par les cellules épithéliales prostatiques sous la dépendance des
androgènes.
o Le taux circulant dépendant de la production intracellulaire prostatique et de
l(importance du passage du PSA à travers la paroi cellulaire prostatique vers la circulation
générale : les cellules d’adénome prostatique synthétisent beaucoup plus de PSA que les
cellules cancéreuses mais le passage sanguin est beaucoup plus important en cas de
cancer.
Dosage du PSA :
o Taux maximum à 4ng/mL, avec des variations en fonction de l’âge.
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Il doit s’accompagner du toucher rectal en cas de dépistage chez l’homme de plus de
50ans. Attention dosage à trois jours de distance du toucher rectal : le toucher rectal
masse la prostate et augmente la sécrétion de PSA  fausse dosage.
o En cas d’augmentation sur des dosages successifs, on prend en compte la vitesse de
cellule ci : la vélocité du PSA.
Surveillance du PSA :
o Les cellules cancéreuses prostatiques qui sévères le PSA sont les plus différenciées.
o Le PSA n’est sécrété que par les cellules prostatiques, il doit être indosable après
prostatectomie totale.
o Quand le cancer est métastatique, le taux de PSA sur des dosages successifs informe sur
l’efficacité des traitements.
2. Imagerie
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IRM +++ : tumeur cérébrale.
3. Bilan d’extension
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Il est fondamental avant toute décision thérapeutique en cancérologie : il permet de connaitre
l’étendue exacte de la maladie et de proposer le traitement le plus adapté.
Il nécessite de connaitre l’histoire naturelle de chaque type de cancer pour demander les
examens complémentaires adaptés.
On recherche le siège et les dimensions de la tumeur et ses rapports avec les organes voisins :
on a ainsi une appréciation du volume tumoral, par l’examen clinique et d’éventuels examens
complémentaires.
Selon l’organe atteint, ce bilan sera plus ou moins simple.
a. Evaluation locale
Tumeur superficielle : cancer sein, inspection et palpation des deux seins, des creux axillaires et
sus-claviculaires, mammographie et échographie mammaire bilatérale +/- IRM.
Tumeur accessible à l’examen clinique : cancer col utérin, examen au spéculum, touchers
pelviens, cytoscopie +/- rectoscopie, examen sous anesthésie générale.
b. Evaluation des cancers profonds
Cancer colon : examen clinique très insuffisant donc coloscopie et appréciation complète sur la
pièce opératoire.
Tumeurs cérébrales : biopsie en condition stéréotaxique.
Cancer bronchiques : fibroscopie bronchique.
c. Evaluation ganglionnaire
Il faut connaitre les voies de drainage lymphatique des différents organes pour rechercher leur
atteinte éventuelle.
L’examen clinique soigneux est nécessaire mais insuffisant.
Lors de la chirurgie de la tumeur primitive les ganglions seront prélevés pour étude anatomopathologique : c’est le curage ganglionnaire ou lymphadénectomie.
d. recherche des métastase d’un cancer du sein
Les sites métastatiques préférentiels sont le poumon, le foie, les os.
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On demandera donc systématique une RP ou un TDM thoracique, une échographie hépatique,
une scintigraphie osseuse, un bilan biologique hépatique, d’autres organes pourront être
explorés en fonction des signes cliniques d’appels (exemple : céphalées importants  scanner
cérébral).
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e. Recherche des métastases d’un cancer poumon
Les sites métastatiques préférentiels sont le cerveau, l’os, le foie et les surrénales ;
Oinde demandera donc un TDM abdominal et cérébral et une scintigraphie osseuse, un bilan
biologique hépatique.
Le TEP scan prend une place croissante surtout si l’on envisage l’exérèse du cancer.
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f. Orientation du bilan
Cancer sein : os, foie, poumon.
Cancer poumon : os, cerveau, surrénale, foie.
Cancer colon : foie, poumon.
Cancer prostate : os.
Sarcome : poumon.
Cancer testicule : ganglions, poumon.
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g. Les cancers ostéophiles
TOUJOURS RECHERCHER DES METASTASES OSSEUSES POUR CES CANCERS.
Sein.
Rein.
Thyroïde.
Prostate.
Poumon.
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