Rapport type d`instruction - Région Île-de

Version du xx/xx/2014
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Demande de subvention européenne
Programmation 2014-2020
CADRE REGLEMENTAIRE : PO < FONDS > DE < LA REGION >
Veuillez lire attentivement la notice explicative du document.
Toutes les informations demandées dans ce document doivent être complétées.
Où faire parvenir votre dossier ?
< x >
Contact en cas de besoin d’assistance
< x >
Appels à projet : N° et date limite de
remise des dossiers de demande
<N° >
< xx/xx/xxxx >
Date de réception de la
demande (réservé à l’administation)
|__|__| / |__||__| / |__||__|__||__|
Le présent formulaire est accompagné :
- D’une notice explicative
- De deux annexes obligatoires :
o Annexe 1 : Indicateurs
o Annexe 2 : Plan de financement
- D’une annexe consacrée à la description des actions du projet (trame FEDER/FSE)
- D’annexes règlementaires à compléter en fonction des caractéristiques de votre projet. Veuillez-vous adresser à
l’autorité de gestion en cas d’interrogation sur les obligations règlementaires dont relève votre projet.
Intitulé du projet : ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Porteur du projet (organisme ou particulier) : ___________________________________________________
Contact : Personne en charge du suivi du projet :
Nom - prénom : ____________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : _________________________________________________
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fixe Mobile
Mél : _______________________________________________
Localisation du projet (périmètre géographique) :_______________________________________________
Période prévisionnelle d’exécution : du |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| au |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__|
Montant de l’aide :
Montant de la subvention sollicité : ___________________________________€
Coût total prévisionnel du projet : ____________________________________€
Fonds communautaire sollicité :  FSE  FEDER FEADER  FEAMP
Autre(s) financement(s) public(s) sollicité(s) sur le projet ?
 Etat  Région Département  Autre : _________________________
1- IDENTIFICATION DU DOSSIER
Première proposition de
trame commune

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DONNEES DU DEMANDEUR
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Le cas échéant N° NUMAGRIN – NUMAGRIT : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Statut juridique :
 SA  SAS  Association  SC  GIE  Structure publique
 Autre (particulier…) : _________________________________
Représentant légal : __________________________________________________________________________
AUTRES INFORMATIONS
Régime TVA :  Assujetti  Non assujetti  Partiellement assujetti au taux de _______ %
Avez-vous déjà bénéficié d'un financement communautaire sur la période précédente ou en cours ?  Oui  Non
Si oui, précisez : _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
DESCRIPTION DETAILLEE DU PROJET
Contexte du projet :
Objectifs recherchés
3- DESCRIPTION DU PROJET
2- IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

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Résultats escomptés (cible visée, impacts attendus, …)
Descriptif des actions qui composent le projet (le cas échéant) :
De combien d’actions le projet est-il composé ? __________ actions.
Compléter l’annexe des fiches actions, pour la description fine des actions. Attention : le nombre d’actions indiqué
doit être égal au nombre de fiches actions.
CALENDRIER DU PROJET
Précisez le phasage du projet (progression du projet ; déroulé des actions à mettre en œuvre entre l’année de démarrage
et la fin d’exécution du projet)
MOYENS MIS EN ŒUVRE PAR LE DEMANDEUR
Moyens humains mis à disposition du projet :
Nombre de personnes affectées au projet : ______________ personnes.
Fonction des personnes affectées au projet
Temps passé prévisionnel
1.
2.
3.
Moyens matériels utilisés pour les besoins du projet
LIVRABLES
Nature des livrables du projet et dates prévisionnelles de livraison

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PILOTAGE
Dispositif mis en place pour piloter l’avancement des travaux (collecter les justificatifs de paiement, suivre la mise en
œuvre des actions concourant au projet, …)
INDICATEURS
La définition et le suivi des indicateurs permettent de rendre compte de l’avancement du projet (indicateurs de
réalisation) et du niveau d’atteinte des objectifs (indicateurs de résultat).
Au besoin, ces indicateurs seront affinés avec l’aide du service instructeur après la remise du dossier.
 Renseigner les indicateurs de réalisation et de résultats du projet dans l’Annexe 1 "Indicateurs".
- Renseigner les indicateurs obligatoires (issus du PO) dans le premier onglet.
- Renseigner les indicateurs personnalisés (que vous jugez pertinent au regard de votre projet) dans le deuxième
onglet.
PUBLICITE
Rappel de l’obligation de publicité : tous les participants au projet et tous les partenaires mobilisés pour sa mise en
œuvre doivent être informés du financement < fonds concerné >, par tous les supports appropriés comportant
l'emblème européen, le logo de la charte graphique nationale et une mention indiquant que l'opération est cofinancée
par < fonds concerné >.
Actions prévues de publicité dans le cadre votre projet
LES DEPENSES PREVISIONNELLES
Les dépenses éligibles à une subvention communautaire sont décrites dans la notice. Il est impératif de vérifier ces
critères d’éligibilité avant de compléter le tableau des dépenses prévisionnelles.
Quelle base de versement de la subvention choisissez-vous ?
Au forfait
Mode de forfaitisation : Taux forfaitaire sur coûts directs Coûts unitaires standards Montant forfaitaire
Base forfaitaire uniquement pour les dépenses indirectes (20% du coût total du projet)
 Sur présentation des justificatifs de dépenses
Le choix d’un versement au forfait implique de la part du porteur de projet qu’il puisse attester de la réalité de son
projet ; dans ce cas, il n’a pas à fournir les justificatifs de dépenses.
 Se reporter à l’Annexe 2 « Plan de financement » pour renseigner les dépenses prévisionnelles de votre projet.
Compléter les dépenses poste par poste dans le premier onglet et vérifier la synthèse produite dans le second onglet
(calcul automatique). Si vous avez choisi la forfaitisation des dépenses, compléter la colonne « en cas de forfaitisation »
4- PLAN DE FINANCEMENT DU PROJET

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ECHEANCIER DU PROJET : Il s’agit de donner une vision des demandes de paiement susceptibles d’être émises chaque
année (montant total prévisionnel ventilé par année).
Années du projet
Montant des dépenses prévisionnelles
LES RESSOURCES
 Se reporter à l’Annexe 2 « Plan de financement » pour renseigner les ressources du projet (co-financeurs et recettes
éventuelles). Le tableau des ressources doit correspondre à une photographie de votre bilan interne.
LES AIDES OBTENUES AU COURS DES 3 DERNIERES ANNEES :
La règlementation limite le montant des subventions cumulées pour une même entreprise sur trois années consécutives. Lister dans le
tableau ci-dessous l'ensemble des aides publiques perçues au cours des 3 dernières années (subventions, bonifications d'intérêt,
exonérations fiscales, apport en nature, ...)
Financeur
Type d'aide
Projet aidé
Montant de l'aide par année(€)
Total
financeur
Année N-1
Année N-2
Année N-3