Première proposition de trame commune Demande de subvention européenne Programmation 2014-2020 CADRE REGLEMENTAIRE : PO < FONDS > DE < LA REGION > Veuillez lire attentivement la notice explicative du document. Toutes les informations demandées dans ce document doivent être complétées. Où faire parvenir votre dossier ? Contact en cas de besoin d’assistance Appels à projet : N° et date limite de remise des dossiers de demande <x> <x> <N° > < xx/xx/xxxx > Date de réception de la demande (réservé à l’administation) |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| Le présent formulaire est accompagné : - D’une notice explicative - De deux annexes obligatoires : o Annexe 1 : Indicateurs o Annexe 2 : Plan de financement - D’une annexe consacrée à la description des actions du projet (trame FEDER/FSE) - D’annexes règlementaires à compléter en fonction des caractéristiques de votre projet. Veuillez-vous adresser à l’autorité de gestion en cas d’interrogation sur les obligations règlementaires dont relève votre projet. 1- IDENTIFICATION DU DOSSIER Intitulé du projet : ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Porteur du projet (organisme ou particulier) : ___________________________________________________ Contact : Personne en charge du suivi du projet : Nom - prénom : ____________________________________________ Adresse : _____________________________________________________________________________ Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : _________________________________________________ Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fixe Mobile Mél : _______________________________________________ Localisation du projet (périmètre géographique) :_______________________________________________ Période prévisionnelle d’exécution : du |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| au |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| Montant de l’aide : Montant de la subvention sollicité : ___________________________________€ Coût total prévisionnel du projet : ____________________________________€ Fonds communautaire sollicité : FSE FEDER FEADER FEAMP Autre(s) financement(s) public(s) sollicité(s) sur le projet ? Etat Région Département Autre : _________________________ 1 Version du xx/xx/2014 2- IDENTIFICATION DU DEMANDEUR DONNEES DU DEMANDEUR N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Le cas échéant N° NUMAGRIN – NUMAGRIT : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Statut juridique : SA SAS Association SC GIE Structure publique Autre (particulier…) : _________________________________ Représentant légal : __________________________________________________________________________ AUTRES INFORMATIONS Régime TVA : Assujetti Non assujetti Partiellement assujetti au taux de _______ % Avez-vous déjà bénéficié d'un financement communautaire sur la période précédente ou en cours ? Oui Non Si oui, précisez : _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 3- DESCRIPTION DU PROJET DESCRIPTION DETAILLEE DU PROJET Contexte du projet : Objectifs recherchés 2 Version du xx/xx/2014 Résultats escomptés (cible visée, impacts attendus, …) Descriptif des actions qui composent le projet (le cas échéant) : De combien d’actions le projet est-il composé ? __________ actions. Compléter l’annexe des fiches actions, pour la description fine des actions. Attention : le nombre d’actions indiqué doit être égal au nombre de fiches actions. CALENDRIER DU PROJET Précisez le phasage du projet (progression du projet ; déroulé des actions à mettre en œuvre entre l’année de démarrage et la fin d’exécution du projet) MOYENS MIS EN ŒUVRE PAR LE DEMANDEUR Moyens humains mis à disposition du projet : Nombre de personnes affectées au projet : ______________ personnes. Fonction des personnes affectées au projet Temps passé prévisionnel 1. 2. 3. Moyens matériels utilisés pour les besoins du projet LIVRABLES Nature des livrables du projet et dates prévisionnelles de livraison 3 Version du xx/xx/2014 PILOTAGE Dispositif mis en place pour piloter l’avancement des travaux (collecter les justificatifs de paiement, suivre la mise en œuvre des actions concourant au projet, …) INDICATEURS La définition et le suivi des indicateurs permettent de rendre compte de l’avancement du projet (indicateurs de réalisation) et du niveau d’atteinte des objectifs (indicateurs de résultat). Au besoin, ces indicateurs seront affinés avec l’aide du service instructeur après la remise du dossier. Renseigner les indicateurs de réalisation et de résultats du projet dans l’Annexe 1 "Indicateurs". - Renseigner les indicateurs obligatoires (issus du PO) dans le premier onglet. Renseigner les indicateurs personnalisés (que vous jugez pertinent au regard de votre projet) dans le deuxième onglet. PUBLICITE Rappel de l’obligation de publicité : tous les participants au projet et tous les partenaires mobilisés pour sa mise en œuvre doivent être informés du financement < fonds concerné >, par tous les supports appropriés comportant l'emblème européen, le logo de la charte graphique nationale et une mention indiquant que l'opération est cofinancée par < fonds concerné >. Actions prévues de publicité dans le cadre votre projet 4- PLAN DE FINANCEMENT DU PROJET LES DEPENSES PREVISIONNELLES Les dépenses éligibles à une subvention communautaire sont décrites dans la notice. Il est impératif de vérifier ces critères d’éligibilité avant de compléter le tableau des dépenses prévisionnelles. Quelle base de versement de la subvention choisissez-vous ? Au forfait Mode de forfaitisation : Taux forfaitaire sur coûts directs Coûts unitaires standards Montant forfaitaire Base forfaitaire uniquement pour les dépenses indirectes (20% du coût total du projet) Sur présentation des justificatifs de dépenses Le choix d’un versement au forfait implique de la part du porteur de projet qu’il puisse attester de la réalité de son projet ; dans ce cas, il n’a pas à fournir les justificatifs de dépenses. Se reporter à l’Annexe 2 « Plan de financement » pour renseigner les dépenses prévisionnelles de votre projet. Compléter les dépenses poste par poste dans le premier onglet et vérifier la synthèse produite dans le second onglet (calcul automatique). Si vous avez choisi la forfaitisation des dépenses, compléter la colonne « en cas de forfaitisation » 4 Version du xx/xx/2014 ECHEANCIER DU PROJET : Il s’agit de donner une vision des demandes de paiement susceptibles d’être émises chaque année (montant total prévisionnel ventilé par année). Années du projet Montant des dépenses prévisionnelles LES RESSOURCES Se reporter à l’Annexe 2 « Plan de financement » pour renseigner les ressources du projet (co-financeurs et recettes éventuelles). Le tableau des ressources doit correspondre à une photographie de votre bilan interne. LES AIDES OBTENUES AU COURS DES 3 DERNIERES ANNEES : La règlementation limite le montant des subventions cumulées pour une même entreprise sur trois années consécutives. Lister dans le tableau ci-dessous l'ensemble des aides publiques perçues au cours des 3 dernières années (subventions, bonifications d'intérêt, exonérations fiscales, apport en nature, ...) Financeur Type d'aide Projet aidé Montant de l'aide par année(€) Année N-1 Année N-2 Total financeur Année N-3 5 Version du xx/xx/2014 5- PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Pour tous les bénéficiaires - Dossier de demande de subvention signé - Document attestant la capacité du représentant légal - Délégation éventuelle de signature - RIB - Attestation fiscale / non assujettissement à la TVA - Attestation que l'organisme est à jour de ses obligations sociales - Document attestant de l'engagement de chaque financeur public (certifications des co-financeurs ou lettres d'intention (à préciser) Entreprises - Extrait Kbis ou inscription au registre ou répertoire concerné - Dernière liasse fiscale complète de l'année écoulée - Rapport / Compte-rendu d'activité - Pour les entreprises appartenant à un groupe : organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs, CA, bilan des entreprises du groupe Associations - Statuts - Copie publication JO ou récépissé de déclaration en préfecture - Liste des membres du CA - Dernier bilan et CR approuvés Etablissement public - Délibération de l'organe compétent approuvant le projet et plan de financement prévisionnel GIP - Si subvention > 23 000 € : Copie publication arrêté d'approbation de la convention constitutive - Convention constitutive - Dernier bilan et CR approuvés < à compléter à la lumière du nouveau décret d’éligibilité > 6 Version du xx/xx/2014 Volet de la demande de subvention consacré aux caractéristiques communautaires du projet et obligations réglementaires, pouvant être complété avec l’aide du service instructeur. 6- POSITIONNEMENT SUR LE PROGRAMME OPERATIONNEL 2014-2020 Préciser le positionnement du projet au niveau du Programme opérationnel: <Axe, objectif, action / mesure / dispositif> En quoi le projet contribue-t-il aux objectifs du programme opérationnel (priorités stratégiques et opérationnelles du programme…) ? 7- PRISE EN COMPTE DES PRIORITES COMMUNAUTAIRES Sept priorités communautaires ont été définies au niveau communautaire et national. Leur prise en compte au niveau d’un projet peut permettre une bonification du taux d’intervention sur le projet. Indiquer ci-dessous si votre projet prend en compte ces priorités de manière directe, indirecte, ou ne les prend pas en compte (« sans objet ». Expliquer de quelle manière ces priorités sont prises en compte dans le projet. Egalité hommes-femmes Egalité des chances Caractère transnational ou interrégional Innovation Développement durable Vieillissement actif Intégration des personnes handicapées En fonction des caractèristiques de votre projet : ((documents à compléter et fournir avec la demande de paiement) Si votre projet inclut une ou des commandes publiques, compléter l’annexe "Marchés publics". Si votre projet concerne l'ingénierie financière, compléter l’annexe "Ingénierie financière". Si votre projet est concerné par les éco conditions : veuillez compléter l’annexe « Aides d’Etat ». Si votre projet génère des recettes, compléter l’annexe "Recettes". 7 Version du xx/xx/2014 8- OBLIGATIONS ET ATTESTATION DU PORTEUR DE PROJET Je soussigné___________________________________, en qualité du signataire et représentant légal (ou signataire avec délégation du représentant légal), sollicite une subvention < fonds concerné > destiné à la réalisation du projet intitulé « ________________________ ________________________________________________ ______________________ ». Rappel du montant de subvention demandée : ______________ €, pour un coût total du projet de _______________ €. J'atteste sur l'honneur : L’exactitude des renseignements Mon engagement à fournir toute pièce complémentaire jugée utile pour instruire la demande et ce jusqu’en 20xx et à suivre la réalisation de l'opération La régularité de la situation fiscale et sociale La régularité de la situation environnementale Le signalement des éléments liés à la défiscalisation Ne pas avoir sollicité d’autres ressources publiques que celles présentées dans le plan de financement Ne pas avoir sollicité d'autres crédits communautaires pour cette opération J’ai pris de connaissance des obligations du porteur de projet et m’engage à les respecter en cas d'octroi de l'aide : 1- Me soumettre à tout contrôle technique, administratif et financier 2- Informer le service instructeur en cas de changement du plan de financement 3- Informer le service instructeur du début d'exécution du projet, à partir duquel les dépenses pourront être éligibles 4- Dûment justifier les dépenses encourues pour le paiement de l'aide communautaire Nous vous recommandons de prendre connaissance des pièces justificatives que vous devrez transmettre lors de la demande de paiement. Certaines pièces doivent en effet être collectées dès le début du projet et répondre à des conditions de conformité précises. En cas d’absence de ces pièces ou d’irrégularité, la demande de paiement pourrait être jugée non recevable. Pour consulter la liste des pièces justificatives, reporter à la notice. 5- Respecter les engagements de réalisation du projet et informer le service instructeur le cas échéant ; conserver le matériel acquis pendant 5 ans 6- Tenir une comptabilité séparée 7- Réaliser des actions de Publicité et respecter les politiques communautaires 8- Prendre connaissance des modalités de reversement et résiliation en cas de non-respect des engagements Le non-respect de ces obligations est susceptible de générer un reversement partiel ou total de l’aide. Fait à ___________, le __________ Cachet et signature du demandeur (représentant légal ou délégué) 8 Version du xx/xx/2014 9 Version du xx/xx/2014