Dossier_demande_de_subvention_feder07_13

N° PRESAGE :
(A remplir
par le service instructeur)
DOSSIER TYPE DE DEMANDE DE SUBVENTION FEDER :
I. PRESENTATION GENERALE
 INTITULE DU PROJET :
 COÛT TOTAL DU PROJET (préciser HT ou TTC) :
 MONTANT DE SUBVENTION SOLLICITE PAR LE MAITRE D’OUVRAGE :
 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PORTEUR DE PROJET :
RAISON SOCIALE OU NOM :
FORME JURIDIQUE :
 Collectivité locale (préciser) :
 Association
 Entreprise :
Type :……………………………...
 Organisme consulaire
 Particulier :
 Autre (préciser : S.E.M., G.I.P., etc…) :
ADRESSE COMPLETE :
ACTIVITE, objet social :
N° SIRET : N° NAF :
Régime TVA :  assujetti :  OUI  NON
 FCTVA :  OUI  NON
 Partiellement (préciser le taux) :

UNIQUEMENT POUR LES ENTREPRISES :
- L’entreprise appartient-elle à un groupe ?  OUI  NON
Si oui lequel ? :
Préciser le % détenu de capital :
- Effectifs salariés actuels de l’entreprise :
- Eléments comptables au 31-12-(N-1)
Chiffre d’affaires :
Excédent brut d’exploitation :
Résultat d’exploitation :
Résultat net :
Capitaux propres :
Dettes financières :
Crédits de trésorerie :
Total du bilan :
Pour les entreprises et organismes ayant une activité dans un secteur concurrentiel,
liste des aides attribuées par des personnes publiques, collectivités locales, Etat, Union
européenne… (ex : subventions, bonifications d’intérêt, exonérations fiscales…) obtenues
durant les 3 dernières années avec origine, objet, montant (ou état néant) (cet état est
nécessaire à la vérification de la règle européenne de minimis).
Origine de l’aide
Dénomination et objet de
l’aide
Montant
Aides obtenues durant les
3 dernières années
Aides sollicitées pour le
projet
Autres (le cas échéant)
Total

 REPRESENTANT LEGAL DU MAITRE D’OUVRAGE :
Fonction dans la structure :
Identité :
Coordonnées : Tél : Fax :
Adresse électronique :
RESPONSABLE A CONTACTER POUR LE PROJET : (s’il diffère du représentant
légal)
Fonction dans la structure :
Identité :
Coordonnées : Tél : Tél. portable :
Fax : Adresse électronique :

 DESCRIPTION DETAILLEE DU PROJET :
 AXE MESURE ET ACTIONS SUR LEQUEL S’INTEGRE LE PROJET :
 PROJET :
 LIEU DE REALISATION :
 OBJECTIF DE L’OPERATION :