Chapitre : Sémiologie - Bienvenue chez Gandalf Le Magicien

Chapitre : Sémiologie
I – Introduction
1) Tentative de définition
a) La folie
Chez les grecs, il y avait 2 formes de folie, la mania & la moria. Le fou était
appelé, notamment, l’amersia (le sans-pensée).
Le mot « folie » vient du début du Moyen-âge, du follies (sorte de soufflet, le
souffle était assimilé à la vie et à l’esprit). Le follies homo était donc un homme
fou qui a perdu l’esprit.
Le mot « fou » aujourd’hui signifie « trouble mental, déraison, insanité ».
b) La psychiatrie
Apparaît en 1808, de par l’aliéniste Heirniot, qui inventa aussi le terme
psychosomatique. Il a définit cette science comme la partie de la médecine qui
traite les maladies mentales.
En France ont l’attribut surtout à Pinel (1745-1824) qui écrivit un traité
philosophique sur l’aliénation mentale. On extrayait la folie de l’idée d’une
punition religieuse. Mais la maladie mentale garde l’idée d’être dû à une
dégénérescence (hérité de par la famille).
Aujourd’hui l’idée commence à revenir au travers de la génétique, aberrant vu
qu’un gène seul ne détermine rien sans un environnement adéquat.
Pinel donc, regarde le fou comme un sujet, un être humain qui souffre et cherche
des traitements.
c) La psychopathologie
Elle naît du côté des psychologues (notamment Janet en France) vers 1880. On
essaie de trouver une explication psychologique (les procédés, processus,…) a
une pathologie.
2) La psychopathologie
Elle va s’intéresser à l’organisation mentale d’un sujet considéré comme
malade/déviant (à tort ou à raison).
Ces phénomènes psychiques étant souvent en relation avec le corps (l’angoisse
provoquant des palpitations par exemple), donc pas étonnant que la physiologie
et la neurologie soit mis en avant.
Le psychopathologie va donc s’intéresser au sujet et à son histoire (d’où la
singularité de chacun, on a pas 2 névroses pareilles). Il a donc pour méthode
l’écoute afin de constituer le paysage mentale du sujet.
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3) La méthode en psychopathologie
a) Le repérage sémiologique ou « du signe au symptôme »
La sémiologie = repérer les signes
La sémiotique = la théorisation faite à partir des signes
La sémantique = étude du langage considéré du point de vue du sens
Un signe relève de la matérialité (ex : la fumé est le signe du feu).
On a 2 niveau de signe, l’indiquant (la fumée) et l’indiqué (le feu).
On a 3 grandes classes de signes :
- l’icône  ressemblance entre indiquant & indiqué au niveau du sens
(ex : une photo)
- les indices  indique la continuité d’existence des 2 (y’a pas de fumée
sans feu)
- les symboles  le niveau entre les 2 est arbitraire, codé (ex : la
colombe signifiant la paix)
Le symptôme est un signe et donc est composé d’un indiquant et d’un indiqué
(par exemple la transpiration, la tachycardie peuvent indiquer l’angoisse).
Le travail sémiologique va être de repérer les signes, ce qui suppose de connaître
la sémiologie, pour souvent les intégrer dans un syndrome. L’interprétation des
signes aboutit donc à la détermination du syndrome. La psychopathologie va
s’interroger à l’amont du syndrome (son origine).
b) La personnalité
La personnalité désigne le résultat du développement (implique l’histoire du
sujet) et de l’intégration de :
- ses composantes pulsionnelles/émotionnelles  vie libidinale et
agressivité du sujet, l’organisation des stades freudiens
- ses composantes cognitives  en lieu avec la vie émotionnelle et les
possibilités d’apprentissage du milieu éducation
Les personnalités pathologiques désignent une personnalité déviée de la
« normale », en général incapable de s’adapter à la réalité sociale/humaine.
D’après le DSM-4 on a 3 groupe :
- groupe A : paranoïaque, schizoïde, schizotypique (schizophrène)
- groupe B : anti-social, borderline, histrionique (hystérique),
narcissique
- groupe C : évitante (phobique), dépendante, obsessionnel compulsive
c) L’explication métapsychologique
La métapsychologie a été introduit par Freud. Il s’agit d’une théorisation
clinique à partir de ses observations qu’il fit selon 3 critères :
- la dynamique  décrit les conflits en jeu dans tel ou tel symptôme
- topique  les instances psychiques en jeu dans ce symptôme
- économique  les quantités d’énergie en jeu
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d) La recherche d’hypothèse étiopathologique
L’étiopathologie vient de l’étiologie, la source de la souffrance.
On recherche les causes étiologiques qui ont entraînées une pathologie. Souvent
cela renvoie à l’enfance du patient avec ses parents voire l’histoire de ses
parents. Parfois cela oblige à revenir sur des périodes déstabilisantes comme
l’adolescence, les deuils,…
II – Etats névrotiques et psychotiques
1) Etats névrotiques
a) Historique
Névrose décrivait les problèmes nerveux à a son origine, organique donc. On y
incluait les paralysies, l’hystérie, le diabète,…
Progressivement il s’est détaché de l’organicité (surtout grâce à Janet & Freud)
et est devenu synonyme de conflit psychique.
b) Définition
La névrose est un trouble mental qui ne comporte pas d’étiologie organique
démontrable et est ressenti par le sujet comme un trouble et entraîne une
souffrance psychique. La névrose ne perturbe cependant pas ou peu le sujet dans
son rapport à la réalité.
c) Classification proposée pour les troubles névrotiques
Il y a 3 classifications :
- selon l’organisation névrotique  angoisse, hystérique, phobique,
obsessionnel
- selon les états réactionnels  état névrotique aigu (crise aiguë
passagère)
- selon les névroses de caractères
2) Etats psychotiques
a) Historique
Le terme de psychose fut introduit par un psychiatre allemand, Feuchterslebon,
en 1845. A ce moment cela désignait les maladies mentales.
b) Définition
Une psychose se définit d’abord par la présence d’un symptôme psychotique
quel qu’il soit en l’absence, en général, de tout cause organique (bien que cela
peut être le cas à certain niveau). Le sujet psychotique n’a pas conscience de son
trouble et son rapport à la réalité est perturbé.
c) Classification des états psychotiques
Psychose dissociative  schizophrènes
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Psychose non-dissociative  paranoïa divisé en psychose hallucinatoire
chronique et la paraphrénie
La bouffée délirante aiguë (BDA)
III – Névrose hystérique
1) Historique
L’hystérie figure parmi les premières pathologies mentales repérées dans
l’histoire de la médecine.
En 400 avant J-C, Hippocrate essaya de comprendre cette maladie relié à
l’utérus.
Après avec la religion catholique, on s’est dit qu’il devait y avoir une force en
jeu pour bouger cet utérus, c’est là où interviendrait le démon qui possèderait la
femme. Baudin fut le premier à penser que ce n’était pas forcément une histoire
de sorcellerie.
Au 19ème siècle, Charcot comprend que cette maladie est nerveuse et va au-delà
en hypnotisant des hystériques pour diminuer et augmenter les symptômes. Le
fait de pouvoir suggérer cet état induit donc une cause psychique et non
organique. Il se rend compte aussi du côté érotique de l’hystérie et des vies
sexuelles lamentables des hystériques, la cause serait donc sexuel (trauma ou
manque).
2) Définition
La névrose hystérique se caractérise par la survenue de troubles somatiques
transitoires ou durables mais sans lésions anatomo-clinique sous-jacentes. Ces
troubles sont appelés les symptômes de conversion. Ils ne résument pas en eux
même la pathologie hystérique qui comporte également des manifestations
psychiques variées ainsi que des perturbations/constructions typiques de la
personnalité.
3) Epidémiologie
Jusqu’au début du 19ème siècle, il était classique de percevoir la pathologie
hystérique comme relevant du seul sexe féminin. On doit à Freud via ses
premiers écrits sur le fait que l’hystérie se retrouve également chez les hommes.
Aujourd’hui donc on sait que les deux sont touchés même si les femmes sont +
nombreuses à être des névrosés hystériques que d’homme qui sont + dans les
névroses obsessionnelles.
4) Sémiologie
a) Les symptômes
Les symptômes de conversion
Ils peuvent être aiguë ou durable. Il s’agit de symptôme d’apparence organique
et qui ressemble à des troubles neurologiques (paralysie & co). Ces symptômes
touchent toujours la vie dite de relation (comme tendre la main ou parler par
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exemple). Ces symptômes se retrouvent dans le tableau de l’hystérie mais on
peut aussi le retrouver dans d’autre structure (comme les phobies).
Les manifestations aiguë de ces symptômes de conversion se retrouvent dans
environ la moitié des névroses hystériques qui sont souvent associés à des
manifestations durable, elles sont en général des crises, brèves souvent, et qui
sont liés au niveau inconscient ou conscient à des situations conflictuelles. La
première décrite, et la + spectaculaire, est celle dite de « crise à la
Charcot » (assez typique, même si on la rencontre moins sous nos latitude mais
encore présent dans d’autres régions du monde), annoncé par des prodromes
(dans les jours précédent la crise, les éventuels symptômes de conversion
s’aggravent et le caractère change pour devenir + irascible ; on note également
des douleurs ovariennes), ensuite arrive la crise elle même composé de plusieurs
période :
- première période épileptoïde, ressemblant à une crise d’épilepsie, le
sujet perd conscience :
o une phase tonique, les membres se raidissent, se collent contre le
corps
o un arrêt respiratoire temporaire
o des secousses du corps, la phase dite clonique
o une période de calme
- ensuite vient la deuxième période de contorsion qui s’accompagne de
mouvements désordonnés et de cris comme si il y avait une lutte contre
un être imaginaire
- la troisième phase est celle d’attitudes passionnelles, le sujet mime des
scènes + ou – agréables d’allure érotique, une espèce de phase de
transe
- la période terminale où le sujet reprend progressivement conscience et
semble ne plu se souvenir de ce qu’il s’est passé, la honte pouvant
accompagné une quête de réminiscence si on essai de lui faire parler de
la crise.
Ces crises surviennent quand il y a un publique, jamais quand le sujet est seul.
Un autre type de crise est celle psychomotrice, banalement appelé une crise de
nerf, le sujet s’agitant de façon théâtrale sur un mode psychomoteur et parce
qu’il y a du public.
Il y a également les crises de spasmophilie ou de tétanie (quand réglé par un
médecin, il lui fait une piqûre supposant une carence, analogue de la pénétration,
résolvant le symptôme mais pas le problème).
Un autre type de crise est la syncope (tout les sujets en faisant ne sont pas
forcément hystérique cependant), le sujet se réveille au réveil ce qu’il s’est passé
cependant, le sujet fut souvent surpris par un affect qui la déstabilisé.
Un autre type est la crise convulsive, pour les distinguer des crises épileptiques
réside dans le fait que la crise se déclenche devant des tiers et ce de façon
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théâtrale, il y a une absence de perte totale de connaissance (le sujet vit comme
dans une aura onirique), de mousse au lèvre, d’urine, pas de convulsion des 4
membres. Une fois la crise terminée il n’y a pas de confusion ou d’amnésie
rétrograde, au contraire de l’épileptique, et également l’électroencéphalogramme
est normale, l’épileptique présentant une souffrance cérébrale post épileptique.
Une autre manifestation aiguë est la crise extra-pyramidale qui se manifeste par
des hoquets, des bâillements, d’éternuement, des crises de rire/pleurs.
Il y a également les modifications de la conscience, en 3 types :
- l’état crépusculaire hystérique  affaiblissement de la conscience
vigile (le sujet rêvasse) allant de la simple omnibulation (un peu
hébété) jusqu’à la stupeur (regard fixe vague complètement ailleurs) ;
il peut y avoir une expérience de dépersonnalisation et d’étrangeté
(« oh je flotte et je vois dieu ») qui ressemble à celui induit par
l’hypnose (dédoublement de conscience)
- les états seconds  le sujet est complètement a coté de la plaque avec
une production oniroïde, il se sent comme dans un rêve
- les états de dédoublement de la personnalité  des sujets pouvant par
exemple parler une langue étrangère ou présentant une autre
personnalité
Une autre crise est appelé le fût funambulique avec une coupure de ce qui est de
l’ordre du conscient avec une incapacité du sujet à décliné son identité.
La dernière manifestation aiguë est ce qu’on appelle des accès cataleptique,
toutefois rare, durant quelques heures à quelques jours qui se manifeste par une
contracture et une prostration aboutissant à un manque de mouvement. L’accès
suicidaire peut être une des voies de résolution.
Les manifestations durables ont comme critère de différenciation avec les
problèmes organiques le fait que les organes touchés sont uniquement ceux de
relation.
La première manifestation est la paralysie fonctionnelle, il s’agit d’une paralysie
d’un mouvement ou d’un groupe de mouvement coordonné par une même
signification fonctionnelle. Par exemple la paralysie des muscles du larynx vont
donner une aphonie/dysphonie. On a aussi l’astasie abasie qui correspond à
l’impossibilité de rester debout et de marcher. Il y a également des paralysies
localisées ne touchant qu’un membre, elle ne suit pas les lois de l’organisation
anatomique (elle ne suit pas les trajets des nerfs), il faut faire un diagnostic
paradoxale. On a aussi les paralysies paradoxales/capricieuses, c’est paralysé
pour certaines choses mais pas pour d’autres (main paralysé dans le lit mais pas
dans la cuisine par exemple).
Comme seconde manifestation on a les contractures et les crampes. Les
contractures peuvent toucher la musculature striées (les muscles rouges) ainsi
que lisse (les viscères). Dans le premier cas la contracture apparaît dans l’état
vigile et disparaît quand le sujet dort (ce ne serait pas le cas si c’était un
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problème organique) ; on peut en avoir à certains endroits comme les paupières
(blépharospasme). Pour les courbatures dans la musculature lisse, cela peut
toucher le tube digestif, l’arbre respiratoire, l’appareil urinaire. On a également
des troubles de la sensibilité, comme des anesthésies (une partie du corps ne fait
plu rien ressentir et ce dans un territoire qui ne correspond pas à une zone
nervée, et touche une partie du corps en relation avec les autres), des dysdésie
(variation/excès de sensibilité, hyper douloureux à un endroit), des
migraines/céphalées de conversion (avec rien au niveau de l’encéphalogramme)
ainsi que des trouble sensoriels (atteintes d’une fonction sensorielle, en partie ou
totalement, le + fréquent étant un rétrécissement concentrique du champ visuel).
Les caractères généraux concernant les symptômes de conversion
D’une part le discours du sujet concernant le symptôme est flou.
L’attitude est d’indifférence envers ces symptômes comme si ce n’était pas si
grave.
Le symptôme ignore l’anatomie et la physiologie.
Ces symptômes peuvent être considéré comme la conversion d’affect
(d’angoisse, de désir,…) se manifestant dans le système de relation.
Ces symptômes ont toutefois un sens qui ne se donnera pas au premier abord, il
faut le chercher et que le sujet est envie de trouver le sens.
Les symptômes d’expression psychique de l’hystérie
Ils comprennent :
- les troubles de la mémoire  concernent beaucoup l’infantile, amnésie
qui sont électives visant les expériences
honteuses/douloureux/traumatiques, ne revenant que par la compulsion
de répétition/transfert, visant la sexualité/sensualité de l’enfant. On
peut avoir à faire à des illusions de souvenirs qui masquent les
amnésies, souvent se sont l’évocation par le sujet de viol/choses
sexuels qui masquent autre chose (ne pas prendre au premier degrés
donc). L’enfant prenant pour vrai parfois ce qui se passe dans son
imaginaire. Il faut donc être prudent pour pouvoir décerner le vrai du
faux. Quoi qu’il en soit cela détermine du refoulement de scènes
traumatiques et c’est parce que on refoule que tout affect qui + tard
dans la vie adolescente ou adulte va faire revenir au sexuel va faire
conversion (la rencontre érotique, le conflit avec le partenaire, la
frustration,…). Le refoulement va entraîner la compulsion de
répétition, le sujet répétant les mêmes expériences (ne sortir qu’avec
des gens mariés par exemple).
- L’inhibition intellectuelle  l’effort intellectuel devient un effort
psychique au-delà de la possibilité du patient, il n’arrive pas à
apprendre ou à retenir, et en même temps lever l’inhibition peut
augmenter l’angoisse. Cette inhibition chez les enfants sont pour
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moitié possiblement dû aux parents qui poussent trop à la réussite, la
connaissance trop précoce de la chose sexuelle (qui devient quelque
chose de honteux, donc apprendre devient honteux aussi). Pour
apprendre il faut perdre quelque chose (des connaissance précédentes
en générale comme les cours des années précédentes) ce qui chez les
enfants ayant des angoisses de perte peut entraîner une
débilisation/inhibition. Dans le temps cela peut donner des pseudo
débilité hystérique, transformé aujourd’hui en retard mental cognitif.
- Les troubles de la vigilance  l’hystérique a une grande distractivité
qui permet de percevoir des sensations extérieures comme déplaisant.
Le sujet est envahi par l’imaginaire, surtout sexuelle/sensuelle.
- Les troubles de la sexualité  ce qui est phénoménale est la différence
entre ce que le sujet montre d’hypersexualité apparente, d’érotisation
des rapports sociaux, et ce que le sujet est dans la vie privée, comme
de la peur du sexe, des problèmes de l’ordre de l’éjaculation
précoce,… On a un tableau extérieur d’hyper et d’intérieur d’hypo.
- La dépression  derrière chaque hystérique il y a un grand dépressif
qui se cache. Ce qui fait l’hystérie étant la recherche de l’amour, à
certaines périodes on croit y arriver par le sexe, parfois par le
romantisme… Le tout faisant blessure d’amour, donc hémorragie,
donc perte, donc dépression. Ce qui parfois amène à des tentatives de
suicide, souvent à répétition pouvant amené à une vraie mort (5% des
hystériques). D’où le danger de penser que l’hystérie n’est que faire du
cinéma et d’occulter l’effondrement qu’il y a derrière le sujet.
b) La personnalité hystérique
Il y a plusieurs choses qui permettent de repérer ce genre de personnalité :
- le théâtralisme  l’hystérique essaie toujours d’accaparer l’attention,
essentiellement en dramatisant
- la capacité à raconter des histoires aux autres mais aussi à se raconter
des histoires
- la suggestibilité  l’hystérique est influençable (d’où l’effet de
l’hypnose sur les hystériques)
- l’hyper réactivité affective  tout est exagéré, elle peut changer d’une
minute à l’autre dans l’excès
- l’érotisation de l’imaginaire  l’hystérique adore imaginer, fantasmer,
toute sa vie érotique se tourne largement vers le fantasme et
l’imaginaire
- les fixations de la libido au niveau oral (d’où angoisse d’abandon) et
génital
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5) Diagnostic différentiel
Un élément différentiel est la crise d’épilepsie. Ce qui fait la différence est que
la personnalité épileptique n’est pas du tout celle de la personnalité hystérique.
La crise d’épilepsie est différente de celle hystérique, il y a présence d’urine et
morsure de langue.
Un autre est l’hypocondrie, c’est la tendance de certains sujets de toujours se
croire atteint de maladie. L’hypocondriaque revendique, parfois agressivement,
et utilise des connaissances qu’il a pu acquérir sur le sujet. Théoriquement le
symptôme de l’hystérie a une valeur symbolique, alors que ce n’est pas le cas
chez l’hypocondriaque. En général les hypocondriaques sont âgés.
Une autre maladie avec laquelle on peut faire un diagnostic différentiel sont les
pathologies neurologiques. Une première ressemblant est la schlérozanplaque,
où certains signes ressemblent à l’hystérie (théâtralité, troubles transitoires,
paralysies,…). Une autre sont les pathologies de tumeur cérébrale, si il y en a
une sur le trajet d’un nerf, on a des chances au début de trouver des troubles
transitoires ce qui peut amener a confusion.
Et le dernier groupe de maladie sont celles d’ordres psychosomatiques, c’est-àdire l’asthme, l’urticaire, l’hyperthyroïdie, l’ulcère,… (les maladies autoimmunes) où les facteurs psychiques comptent mais il est difficile d’en dire
précisément le rôle.
6) Pronostic
Le pronostic dépend de plusieurs choses : l’entourage, l’âge du sujet, les
bénéfices secondaires, la durée (avec le recul on voit l’effet de la psychothérapie
et si ça s’arrange, + ça dure depuis un moment + c’est dur pour la prise en
charge).
7) Complications
Réside essentiellement dans la chronicité. Les symptômes de conversion
pouvant mené à des handicaps. Les risques de tentatives de suicide sont
également une complication. Egalement cette demande d’affectivité orale
inassouvissable font que les sujets peuvent tomber dans des pratiques addictives
(alcool, toxicomanie,…) pour obtenir un réconfort auprès de choses matériels.
8) Eléments psychodynamique
L’hystérie cible via ses fixations libidinales sur l’oral et le génital/phallique. Il y
a une blessure narcissique qui fait refouler la libido sur les stades antérieurs et
également parce qu’il y a des conflits très ancrés au niveau du complexe
d’Œdipe, l’amour pour le parent du sexe opposé est chargé d’inhibition. On
arrive jamais à satisfaction. Les mécanismes de défenses prévalent dans la
névrose hystérique est le refoulement lié à des scènes érotiques pour l’enfant, ce
qui complique la future vie affective.
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9) Traitements
Le traitement de fond ne peut être que de psychothérapie (voire psychanalyse).
Mais étant donné la multiplicité des symptômes (angoisse, paralysie,
douleurs,…). L’hystérique est un gros consommateur de médecin généraliste
(qui répond chimiquement au problème psychique, soignant temporairement
mais ne résolvant rien).
IV – La névrose phobique
1) Historique
Phobique vient de « phobos » qui signifie « crainte ».
La différenciation entre les différentes névroses fut faites par Freud à la fin du
19ème siècle. Il appelait la névrose phobique également hystérie d’angoisse. Il
comparait à l’hystérie de conversion où l’angoisse n’était plu là car convertit or
dans la névrose phobique l’angoisse est toujours là.
Aujourd’hui dans le DSM-IV, on parle d’attaque de panique comme
l’agoraphobie, les phobies sociales et les phobies simples. On le trouve sous
troubles anxieux (d’où l’utilisation d’anxiolytique et anti-dépresseur).
2) Définition
La phobie est une peur spécifique intense dont le stimulus est projeté à
l’extérieur et fixé à certaines situations ou certains êtres déterminés.
La névrose phobique se caractérise par :
- une personnalité particulière assez proche de l’hystérie nommée
personnalité phobique
- des symptômes phobiques qui relèvent d’un traitement particulier de
l’angoisse, elle est projetée (mécanisme de projection), ne survient que
dans des situations particulières, et elle est déplacée sur autre chose
(mécanisme de déplacement)
3) Epidémiologie
Les enquêtes donnent des chiffres autour de 12% de la population atteinte.
Pour dire que quelqu’un souffre de telle ou telle névrose/psychose, il faut voir si
les symptômes sont présents depuis au moins 6 mois. L’âge moyen de début
tourne aux alentours de 16 ans. 50% des sujets phobiques traités sont
agoraphobes, statistiquement on en dit que 88% des agoraphobes seraient des
femmes.
Dans les stades de développement de l’enfant, il y a des phases phobiques. Ses
états phobiques chez l’enfant sont tout à fait normaux, ça permet à l’enfant de ne
pas être envahi par les angoisses naturels (celle de séparation surtout). Les
phobies scolaire rentre en général dans le cas de phobie de séparation.
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4) Clinique du phobique
a) Les symptômes
Les symptômes phobiques :
Il est caractérisé par la présence d’un facteur déclenchant spécifique souvent
bien connu et redouté du patient, il est à l’extérieur donc localisable dans le
temps et dans l’espace. Parfois il peut être situé à l’intérieur du phobique, on
parlera de phobie d’impulsion (peur de prendre un couteau dans la cuisine et le
planter dans le ventre de quelqu’un). Il se caractérise aussi par la réaction du
sujet en présence de cette situation, par la crise d’angoisse, vécu comme un
affect très désagréable avec un sentiment de danger imminent, s’accompagnant
de symptômes somatique (suée, palpitation, sensation de vertige,…). Une autre
caractéristique réside dans les comportements spécifiques que le sujet va adopter
pour éviter de se trouver dans la situation phobogène.
Les phobies de situation :
Se sont les + fréquentes et les + typiques. Il s’agit par exemple d’agoraphobie,
l’agoraphobe à peur de ce qui a attrait aux lieux publics (place, rue, salle vide ou
pleine,…) qui risquent de déclencher son angoisse, s’accompagnant d’un
sentiment de dépersonnalisation. Cette agoraphobie survient entre 16 et 35 ans.
La conséquence est que l’agoraphobe peut en venir rapidement à limiter ses
déplacements et à se replier sur un périmètre de sécurité (les mêmes rues, les
mêmes endroits) avec une crainte de la nouveauté (nouveaux endroits pouvant
déclencher une crise d’angoisse) et donc une restriction de la vie relationnelle.
Il y a aussi la claustrophobie, la peur des espaces fermés (ascenseur, pièce,…).
La crise d’angoisse peut être assez spectaculaire (sentiment d’être écrasé,
d’étouffé,…).
Il y a aussi la phobie des moyens de transport, la trobophobie, ce qui est
invalidant. Cette peur pouvant relever de la claustrophobie.
Les phobiques entretiennent leur peur en raisonnant de manière à alimenter leurs
phobies.
Les phobies sociales :
Dans la phobie sociale, la peur/crainte/angoisse du sujet va être de se trouver
dans une situation où il va être exposé à l’attention particulière d’autrui avec une
peur d’agir et donc d’être soumis aux critiques et jugements et d’être dévalorisé.
On peut donc avoir la peur d’écrire, de parler, du téléphone, de répondre aux
questions, de passer un examen, de manger en publique, de transpirer, de
trembler,…
Les phobies simples :
Il s’agit des peurs isolées d’une seule situation ou d’un seul objet. On a des
phobies simples d’animaux (gros ou petit) perdurant dans l’âge adulte. On a
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aussi la peur de l’orage, du sang, des soins dentaires, des actes médicaux, la peur
des hauteurs, des couteaux, du noir.
Les phobies d’impulsion :
La peur d’impulsion agressive, violente, de se faire mal à soi ou aux autres.
On a les phobies d’impulsion suicidaire et d’homicide. Dans la première, c’est la
peur de la défénestration, des armes blanches ou à feu, se jeter sous un transport.
Dans la seconde on a aussi la phobie des armes blanches ou à feu, la phobie
d’étrangler son enfant,…
Ce qui fait peur c’est une chose intérieur qui pousserait à faire ces choses. En
général les phobies d’impulsions peuvent se présenter dans la névrose phobique
mais aussi relever d’une aggravation et relever d’états-limites. Ces phobies
d’impulsion ne sont aussi pas rare chez certains psychotiques, en l’occurrence
schizophrène.
On passe cependant peu à l’acte dans la phobie d’impulsion qui reste du
domaine de l’angoisse.
Les phobies limites :
On a l’érotophobie, c’est la crainte de rougir en public et l’angoisse qui est liée à
cette turgescence du visage. Phobie assez typique des adolescents, qui peut
limiter la vie relationnelle.
On a la nosophobie, tout ce qui touche les maladies, la crainte d’en avoir (grave
surtout).
Il y a également la dismorphophobie, la crainte obsolète non justifiée de
modification corporelle.
Elles sont limites car elles peuvent appartenir à la névrose phobique mais
également à d’autres tableaux, elles ne sont pas spécifique en elle-même.
Les conduites phobiques :
Une conduite typique est celle d’évitement. Le phobique va éviter les situations
et objets qui sont source de l’angoisse. On le voit clairement quand le phobique
se définit par exemple un trajet unique et précis pour rentrer chez lui. On le voit
déjà moins pour les phobies d’impulsion.
Il y a les conduites de réassurance, tout ce qui est de l’ordre du familier/du
connu/de l’habituel est rassurant pour le phobique. Ca peut être autant un objet
qu’une personne. Les conduites de réassurances peuvent aussi relever de rituel,
de représentation mentale, de formule magique/prière, ce qui va complexifier la
névrose phobique en névrose obsessionnel, l’obsession rassurant le phobique.
Il y a les conduites contraphobique, des conduites dans lesquelles le sujet va
affronter frontalement sa phobie.
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Les autres symptômes :
Le premier est l’inhibition, induit par les conduites d’évitement, de retrait.
L’inhibition sexuelle est fréquente. Inhibition devant la nouveauté.
Le second est la dépression qui survient, par exemple dans les phobies
d’impulsion, de par l’épuisement dû au fait de lutter tout le temps contre ces
impulsions. Pour les autres phobies la dépression peut venir du faite que leur vie
devient rabougrie (peu de nouveauté, manque de relation, retrait affectif,…).
Le troisième est les troubles sexuelles. Le névrosé phobique adulte présente
toujours une inhibition sexuelle + ou – importante, avec une vie donc replié,
surtout masturbatoire, la rencontre avec l’autre devant une source de crainte (de
l’abandon, de ne pas être à la hauteur,…).
b) La personnalité phobique
Ce qui caractérise cette personnalité phobique c’est :
- l’anxiété  le phobique l’est fondamentalement, toujours sur le qui
vive, en état d’alerte
- des traits relevant de la personnalité hystérique, comme le côté de
théâtralisation, l’excès, la suggestibilité, le refoulement, l’érotisation
- une aura d’angoisse, ne vivant pas bien avec ses symptômes (à la
différence de l’hystérique)
- le côté fuite en avant, de suroccupation, d’hyperactivité (se fondre dans
le boulot pour ne pas avoir à penser à certains problèmes) avec en
contre-partie une inhibition au point qu’on peut voir un repli autistique
5) Diagnostic différentiel
Un des premier à faire est avec la névrose angoisse. Le bruit de fond du
phobique étant de l’angoisse. Mais dans la névrose d’angoisse, l’anxiété
résiduelle permanente se manifeste par des comportements fonctionnelles
somatiques, l’angoisse déborde psychiquement (tremblement, sueur,
palpitation,…), il n’a pas réussi à trouver de moyen de se rassurer. Les angoisses
sont peu organisées (au contraire du phobique), elles sont flottantes, tout est
susceptible de provoquer de l’angoisse.
Il y a aussi la névrose obsessionnelle, surtout en ce qui concerne les phobies
d’impulsions et limites, en effet la peur de faire mal à l’autre ou à soi-même
vont en général s’obsessionnallisées. Elle survient en présence de la peur
d’abord et le fait de repenser à cette situation de peur peut à nouveau provoquer
de l’angoisse, le tout va s’obsessionnalliser.
Il y a également, lors des dismorphophobies, à faire un diagnostic différentielle
avec le début de la schizophrénie. Ici la peur est de ne plus être dans son propre
corps.
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6) Complications
Il va s’agir de l’invalidité, les phobies entraînant un repli. Le manque de
relations affectives entraînant une dépression. Pour palier à tout ça le phobique
peut être pousser à tomber dans des conduites addictives.
7) Eléments psychodynamiques
Comment dans l’hystérie on a affaire à un complexe oedipien mal résolu, les
mécanismes de défense se fixant contre un retour sur des angoisses comme celle
de castration et d’abandon.
Bowlby nous as appris que les gens souffrant d’angoisse de phobie, sont ceux
ayant des paterns d’attachement insecure.
8) Traitement
Il y a des traitements symptomatique de l’angoisse comme les anxiolytiques.
La composante dépressive est également prise en charge par les médecins
généralistes.
Les thérapies comportementales également s’occupe du côté symptomatique,
s’occupant du côté des comportements donc et pas du fond.
Le sens des phobies est pris en charge par les psychothérapies plutôt
psychanalytique (enlevant le symptôme ou l’acceptation de vivre avec).
V – Névrose obsessionnelle
1) Historique
Le terme obsession vient du terme « obsessio » qui signifie « faire les siège »,
c’est comme si la pensée de l’obsessionnelle était assiégé par des idées
obsédantes, le sujet tentant de se défendre de ses pensées par des actions
rituelles.
Cette pathologie a été isolé progressivement au cour de l’histoire. Au début du
19ème siècle on a isolé, via Esquirol, des monomanies résonnantes (une manie du
raisonnement), Falret a isolé la monomanie du doute, et en 1903 Janet a fait un
rapprochement entre obsession et psychasthénie (les obsessions proviendraient
d’une baisse de la tension psychologique). Freud un petit peu auparavant va lui
aussi faire le lien entre névrose obsessionnelle et neurasthénie.
Aujourd’hui, chez les néo-psychiatre comportementaliste, les troubles
obsessionnelles sont soignés avec des anti-dépresseurs.
2) Définition
La névrose obsessionnelle est définit de l’association à la fois d’une personnalité
obsessionnelle avec des symptômes obsessionnelles qui peuvent être de 2 types :
les pensées obsédantes ainsi que des compulsions et les rituels
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3) Epidémiologie
La prévalence des troubles obsessionnels compulsifs dans la population générale
est de 2 à 3%. On ne retrouve pas dans ses TOC la prédominance féminine
qu’on retrouve dans les autres névroses.
4) Sémiologie
a) les symptômes
Les obsessions :
Se sont souvent des idées, mais aussi ça peut être des images/affects, qui
surviennent de façon inopinés dans la pensée au point de pouvoir parasiter celleci. Elles se répètent également. Mais à la différence des psychoses le sujet est
conscient de ce trouble, il reconnaît ces pensées et les identifie, et ont un
caractère parasitique absurde au point d’envahir son champ de conscience. Ces
pensées obsédantes vont provoquer une lutte contre elles.
En même temps il y a des doutes (sur la véracité de ses pensées), des
ruminations interminables, et des rituels de + en + imposant.
Ces obsessions peuvent être la conséquence d’une idée/image mentale
(obsession idéative) qui va entraîner une rumination incessante.
Au niveau des affects on peut avoir la peur qui est à l’origine de ses obsessions
(obsession phobique, comme la peur de choper une maladie), également une
peur d’un passage à l’acte, souvent agressif, répréhensible, interdit, absurde
(obsession impulsive).
Les obsessions ont pour thème des formations réactionnelles que le sujet
développe contre son agressivité inconsciente, agressivité qu’il a du mal a
retenir, et dont la conséquence vont être les obsessions. Les thèmes vont être de
l’ordre de la moralité (bon/mal,… ce qui peut entraîner la maladie du doute avec
la prépondérance de scrupules), du religieux/sacré/métaphysique (touche à dieu,
la vie/mort,…), la symétrie/précision (désir d’être méticuleux et précis), de
pureté (aussi bien d’esprit que corporel), la sexualité (l’hétéro ou homosexualité,
la peur du passage à l’acte fait parti du doute qui s’installe,…), l’agressivité
(peur d’être agressif envers les autres et/ou soi), l’écoulement du temps,…
Un névrosé obsessionnel peut être obsédé par plusieurs de ses thèmes.
Les obsessions idéatives sont définis par l’intrusion répétitives soit d’idées
(religieuse, morale, agressive,…) ou soit simplement de mots ou d’images
(mentales obscènes, absurdes, péjoratifs,…). Les conséquences de ce genre
d’intrusion/obsession vont être des ruminations sans fin, des scrupules
perfectionnistes pour éviter au maximum que ses intrusions ne se fasse. Ce qui
entraîne un repli imaginatif, sur le psyché,… Au point que la folie du doute peut
emmener à douter de ses doutes, qu’il ne fait pas gaffe à ce qu’il se passe à
l’extérieur, qu’il ne sait plu si ce qu’il a fait est bien ou mal.
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L’obsession phobique concerne un affect précis en l’occurrence la peur, ceci
étant en rapport avec une crainte imaginaire (souvent une maladie comme le
sida, le cancer, l’infarctus, les maladies d’ordre épidémiques, de types des
souillures comme les microbes, excréments,…). A la différence de la névrose
phobique, cette peur existe en dehors de la présence de l’objet de la peur (peur
des maladies même sans être à l’hôpital).
L’obsession impulsive relève d’une peur du passage à l’acte d’une impulsion
(ridicule, immorale, sacrilège, auto-agressive,…).
Toutes ces obsessions ravagent/épuisent le sujet à cause de la lutte intérieure.
Les compulsions et rituels :
Elles ont les même caractéristiques que les obsessions à la différence que se sont
des actes et non des pensées qui vont assiéger le patient qui va se croire obliger
de les accomplir.
Les actes compulsifs/compulsions sont des actes répétitifs qui s’imposent au
sujet qui ne peut s’empêcher de les accomplir. Ces compulsions sont souvent en
rapport avec les obsessions et que ce sont le + souvent elles qui vont entraîner
les compulsions (si on a l’obsession de la saleté, on va par exemple développer
une compulsion de se laver les mains).
Les rituels et vérification sont des actes ou des séquences d’actes élémentaires
qui portent sur des actions quotidiennes que le sujet s’oblige à effectuer et
reflète pour le sujet un aspect cérémonial alors qu’il s’agit d’actes banales mais
avec une dimension presque sacré chez l’obsessionnel, d’une extrême
importance, au point que le non-accomplissement provoque une grande
angoisse. Ces rituels sont donc des actes mais ils peuvent être aussi intérioriser,
comme par exemple faire des calculs mentaux (arithmomanie) ou répéter des
listes de mots,… L’idée de pensée magique, la toute puissante de la pensée, est
bien présente chez l’obsessionnel, la pensée influerait sur les choses de ce
monde.
Ces rituels sont donc extérioriser et touche donc par exemple l’habillage, le
lavage, des vérifications,…
Ces vérifications ont pour but de contrôler la réalisation d’un acte (par exemple
le type qui sort de sa maison et ne peut s’empêcher de revenir pour vérifier si il a
bien tout éteint).
b) La personnalité obsessionnelle
Cette personnalité va se décliner selon différentes choses :
- l’élément psychasthénique  la psychasthénie est une forme
particulière de fatigue qui est vécu sur le plan à la fois somatique et
psychique mais qui en fait relève de facteurs psychologiques (la lutte
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intérieur qui prévaut). Chez l’obsessionnel cette psychasthénie est
assez importante, elle se voit par exemple à certain comportement
comme la lenteur et la difficulté de se mettre en route le matin. Elle se
repère aussi par le manque de pragmatisme de l’obsessionnel. Cette
psychasthénie est dû à la lutte intérieur car il utilise son énergie
psychique pour lutter contre ces obsessions et compulsions. Elle relève
aussi de l’ambitendance, le sujet obsessionnel ne va pas réussir à se
déterminer entre 2 choses. L’obsessionnel hésite toujours et se réjouit
d’une certaine manière du conflit, il se repaît du conflit, qui est l’écho
du conflit oedipien. Ce conflit est dû aussi que les nouvelles situations
sont toujours pour lui chargée d’angoisse, elles risquent toujours de
mettre en jeu un équilibre intérieur et donc sont potentiellement
chargée (l’angoisse de la nouveauté). L’obsessionnel à tendance à
revenir à ses schémas habituels. La psychasthénie va justifier
l’obsessionnel de son manque d’énergie. Le psychasthénique est un
personnage velléitaire, aboulique et somme toute inefficace (parce
qu’envie d’acte obligatoire qui lui prenne son temps). L’avantage avec
l’obsessionnel est qu’il a conscience de ses troubles mais il les observe
et analyse avec minutie et se juge souvent sans complaisance, et cela
pourtant sans avoir le but d’agir. Cette psychasthénie est vécue comme
de la dépression/sub-dépression ce qui peut amener à des solutions
pour soigner comme des médicaments, des addictions (alcool,
drogue,…),… pour échapper à cette enfer psychique. Cela va aussi
entraîner un autre sentiment, celui de culpabilité dont il va se repaître,
de n’être bon à rien, de ne faire que le dixième de ce qu’il pourrait
faire,… Les auto-reproches sont continuels.
- Le système compulsif  des conduites compulsives vont se greffer sur
les obsessions et le fond asthénique. Par exemple les psychotipies, une
agitation idéo-verbale, des phobies d’impulsion,… Au niveau de la
personnalité, le système compulsif comporte des traits comme le doute,
le sentiment de contraintes (par ses pensées, ses rituels, ses
obsessions), l’isolation (la libération entre l’affect et la représentation,
comme par exemple le fait chez l’obsessionnel de ne pas parler
souvent de ses émotions), l’annulation (annuler l’acte qu’on vient de
faire). Dans ce système on a la toute puissance du Mot, le mot a une
importance absolue, on a aussi la pensée magique (l’idée que le monde
passe par la pensée qui peut agir sur le monde).
- La fixation et la régression au stade sadique-anale  (orientation
psychanalytique) on explique la psychogenèse des névroses par le biais
d’existence de conflit affectif de l’enfance non résolu qui laisse dans
l’inconscient des fixations, des modes de fonctionnement psychique
qui témoigne un certain archaïsme. Pour la névrose obsessionnel, il y a
à la fois des éléments qui relèvent du caractère sadique-anal (propre
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aux enfants entre 2 et 4 ans) comme par exemple l’agressivité sadique
contre le dressage de la propreté et en même temps une satisfaction via
la rétention anale. De l’érotisme anale va découler plusieurs traits de
caractère que sont l’obstination, l’entêtement (de retenir, de ne pas
faire, ou au contraire de faire), la difficulté à abandonner les objets
(peut donner le collectionnisme + tard), l’angoisse de séparation, le
goût pour la saleté. Des choses relèvent de l’agressivité sadique qui se
manifeste par des insultes scatologiques, de la cruauté envers les
faibles, la rébellion contre l’autorité. Contre cet érotisme anale va venir
des contre-balancement, comme par exemple la tendance aux cadeaux
contre la rétention, la résignation contre la rébellion, la prodigalité
(donner à tout le monde même ceux qui ont fait du mal), la propreté
excessive contre le goût de la saleté. L’agressivité sadique va être
contrecarrer par une grande politesse, la bonté contre le désir d’écraser
les faibles, un respect de l’autorité absolu contre la rébellion.
- Le rapport à la mort  une peur importante de la mort chez
l’obsessionnel. La conjugaison d’un complexe d’Œdipe non résolu
mais vécu sur le mode de l’analité violente fait que la culpabilité face
au parent de sexe opposé va être vécu comme une mise à mort à terme.
5) Le diagnostic différentiel
Il va se faire avec 3 choses :
- la névrose phobique  on pensera surtout par rapport aux phobies
d’impulsion. Une manière de les différencier est que l’affect de peur ne
survient que dans la situation elle-même chez le névrosé phobique
alors que chez l’obsessionnel, la phobie est obsessionnalisé en pensée
(cependant on ne passe jamais à l’acte sur une obsession d’impulsion
et une phobie d’impulsion).
- La schizophrénie  il y a dans le tableau schizophrène des
phénomènes obsessionnelles sauf que ici elles sont généralement
vagues, froides, n’ont pas le caractère systématique de
l’obsessionnelle, elles sont moins riches en conduite rituelles et on
souvent un contenu hypocondriaque.
- La mélancolie  des névroses graves obsessionnelles peuvent évoluer
vers la mélancolie, mais toutes mélancolies n’est pas issues de là. Dans
la mélancolie, les passages à l’acte sont présents, alors que ce n’est pas
le cas dans les obsessions d’impulsions. Un diagnostic différentiel est
difficile entre les névroses graves obsessionnelles (sentiment de
culpabilité très fort, obsession de la mort,…) et la mélancolie avec les
idées suicidaires, l’idée de ne rien valoir,…
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6) Les complications de la névrose obsessionnelle
Il peut y en avoir 3 :
- la dépression  la lutte anxieuse contre les idées obsédantes pouvaient
épuiser le sujet et à force de se replier dans son intérieur propre, le
sujet peut en devenir complètement déprimer
- l’envahissement de la vie du sujet par les rituels
- pas de guérison spontanée de cette pathologie car très complexe et
ayant une vivacité des défenses énormes
7) Les éléments psychodynamiques
Dans la névrose obsessionnelle ont assiste donc à une régression de la libido au
stade sadique-anale, on voit que la problématique oedipienne est toujours en
première ligne avec chez le garçon un fantasme d’inceste réalisé (d’où le
sentiment de non-vie car non autorisé), l’obsessionnel s’empêche de vivre pour
éviter de mourir.
8) Traitements
Le traitement de fond va être une prise en charge psychothérapique avec aussi
une aide médicamenteuse anti-dépressive.
VI – Troubles de l’humeur : Etats dépressifs et psychose maniaco-dépressive
1) Les troubles dépressifs
a) Définition
La dépression ou le syndrome dépressif relève des troubles de l’humeur1 qui
sont dû à une oscillation pathologique des pôles (trop positif dans l’état
maniaque, trop négatif dans l’état dépressif, le + dépressif étant l’accès
mélancolique). La psychose maniaco-dépressive/trouble bipolaire relève d’une
maladie de l’excès au niveau de l’humeur.
b) Epidémiologie
Pour la population française on dénombre entre 10 et 15%.
Dans ces sujets déprimés on s’aperçoit qu’il y a que 25% qui sont traités.
20% des gens sont hospitalisés en hôpital psychiatrique, parmi cela on dénombre
les syndromes graves comme l’accès mélancolique.
Cette état génère 30 à 40% d’acte suicidaire.
Une dépression particulière, le post portum blues (après l’accouchement) donne
15% de dépression.
Ou thymite, qu’on peut définir comme étant le tonus affectif de base qui sous tend nos sentiments et émotions,
et qui oscille entre un pôle positif (relève du plaisir) et un pôle négatif (relève du déplaisir)
1
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c) Sémiologie
La présentation du patient : ce qui frappe c’est au niveau du visage une
hypomimie (diminution des mimiques faciales), le déprimé perd un peu de son
expressivité.
La présentation générale : assez atone, plutôt pétrifié, qui manque de réaction
aux stimulations, le ton de la voix est monocorde (perte de la prosonie), le
contact est particulier dans la mesure où il est lent à s’établir, la personne est
ralentie (perte de la synthonie, capacité à être en accord avec l’autre, le sujet
paraît être dans son monde).
L’humeur : Elle montre toujours dans la dépression une vision pessimiste du
monde et de soi (rien ne va). Dans cette vision on peut essayer de voir ce qui
s’exprime, en générale la douleur morale, sorte de souffrance psychique, une
tristesse pathologique, une auto-dévaluation, anhédonie (incapacité à prendre
plaisir de la vie avec une sensation d’être coupé du monde).
Il y a aussi l’émoussement affectif qui se voit à la perte du plaisir, des intérêts,
de la motivation. Il y a une anesthésie affective, on se rend compte que les
dépressifs n’exprime pas, même ne ressente pas, les émotions. Dans cette
émoussement affectif il y a aussi une conscience douloureuse des soucis (« c’est
bizarre que je m’en foute que mes enfants ne donnent pas de nouvelles »).
Il y a aussi l’instabilité des émotions et affects, on le voit par l’irritabilité,
l’impulsivité, l’intolérance voire une hostilité envers les autres, le déprimé est
vite agacé car il n’a plu de tonus pour supporter. Cette instabilité peut aller
jusqu’aux crises de larmes et idées suicidaires. Tout cela est variable, même
dans la journée. Souvent l’entourage remarque ce changement.
On a également le risque suicidaire qui est particulièrement à craindre si on
retrouve dans la symptomatologie clinique d’une part l’expression d’un désir de
mort, d’idées délirantes mélancoliques, qu’on a présence d’agitation anxieuse
(certains gens mélancoliques sont agités). Le ralentissement dans le cas
dépressif est un facteur de protection contre le suicide (parce que pas la force de
le faire), or si on donne des anti-dépresseurs, la personne retrouve son tonus
moteur et peut à ce moment là avoir la force physique de diminuer le
ralentissement sans pour autant avoir guéri mentalement le déprimé (surtout la
nuit) et comme on est plu ralenti, ça favorise le passage à l’acte.
Et en dernier on a les caractéristiques biographiques qui vont donner aussi des
indications sur la gravité (ou pas) du trouble de l’humeur. Dans ces antécédents
biographiques, ce qui est inquiétant sont la présence d’impulsivité (quelqu’un
qui mentalise peu), l’isolement affectif et social, l’âge, les antécédents de
tentatives de suicide, les antécédents familiaux de suicide.
Le ralentissement cognitivo-moteur : Au niveau intellectuel/cognitif, ce
ralentissement (on parle de bradipsychie) va montrer une lenteur de ce qu’on
appelle l’idéation (la faculté d’avoir des idées), appelé monoïdéisme (une seule
idée en tête) qui peut aller jusqu’à l’anéïdéisme (ne penser à rien). Ce
ralentissement peut aussi se montrer comme l’aboulie du sujet, il ne sait plu trop
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se décider par manque de tonus donc. On a également le ralentissement verbal,
les gens parlent tout doucement avec une diminution de la tonalité, des troubles
de l’attention et de la mémoire. Il y a également la sensation pour les patients
d’une lenteur du temps qui passe, il est indéfiniment long, ressenti comme de la
torture du temps.
Au niveau moteur (bradykinésie) ce qui caractérise le dépressif est la lenteur de
la marche, de la voix (asthénie vitale) pouvant aller jusqu’à l’incurie (incapacité
de s’occuper de soi-même notamment au niveau de l’hygiène).
Les symptômes somatiques : la dépression a une traduction corporelle.
Le premier trouble somatique est toujours constant (chez 90% des déprimés), ce
sont les troubles du sommeil qui peuvent être de plusieurs types : réveil
précoces, endormissement tardifs, le réveil pendant la nuit, l’hypersomnie (le
refuge dans le sommeil, qui au final est non réparateur). La différence entre le
névrosé d’angoisse et l’insomnie du dépressif, le premier est angoissé d’être
confronté à la chute dans le sommeil alors que le déprimé sera plutôt quelqu’un
qui se réveille tôt le matin (toutefois l’inverse peut être vrai aussi, mais là c’est
le cas le + général). La conséquence étant une diminution du temps de sommeil
total qui va entraîner dans la journée une fatigue/somnolence qui va aggraver
l’état dépressif (la fatigue faisant basculer possiblement dans la dépression).
Dans ces troubles du sommeil, on s’aperçoit de troubles dans le sommeil
paradoxale (on peut le trouver relativement fonctionnel au début de la nuit, mais
après il se révèle assez absent donc une diminution du temps de ce sommeil
paradoxale, alors que ses fonctions sont importantes notamment pour
réalimenter les circuits mnésiques).
Un autre facteur somatique est les troubles de l’alimentation. La plupart du
temps dans le sens de la baisse de l’appétit, une attitude assez anorexique,
parfois on a l’inverse, l’hyperphagie.
Un autre réside dans des troubles de la sexualité. Ca va dans le sens de la
descente, une baisse la libido, plu de désir, impuissance, frigidité,…
On a ensuite d’autres troubles somatiques divers comme la constipation (a cause
du manque de tonus, l’intestin et le colon deviennent paresseux), les céphalées
(maux de tête), la frilosité (le déprimé a facilement froid), la sécheresse de la
bouche, douleurs lombaires, douleurs musculaires, douleurs abdominales,
l’hypotension artérielle d’où des vertiges, des dysménorrhées (règles
irrégulières).
d) Les formes cliniques de la dépression
Il existe plusieurs classification des dépressions, ici ce sera celle se rapprochant
du CIM-10.
Dépression névrotique : il s’agit d’une forme d’épuisement de la névrose, des
dégât collatérales. Par exemple la névrose obsessionnelle, via sa lutte intérieur,
véhicule des tendances dépressives au vu de l’épuisement de la lute : chez le
phobique, si on est névrosé au point de ne plu rencontrer personne, ne plu sortir
21
(…), il va se déprimer ; chez l’hystérique, le manque d’amour fait le fond
dépressif vu qu’il n’est jamais assouvi, la dépression du départ se retrouve à
l’arrivée. L’avantage de la dépression névrotique est que le sujet s’en rend
compte, la prise en charge psychothérapique peut alors les aidés.
Les dépressions psychotiques : On y trouve la mélancolie/dépression
mélancolique qui relève du tableau d’une psychose maniaco-dépressive (ou
trouble bipolaire). On a les dépressions anxieuses/mélancolie anxieuse où le
sujet en + de l’état dépressif grave a une anxiété exacerbée (mélancolie
sporeuse, le sujet reste collé au siège). Il y a aussi la mélancolie délirante.
Les dépressions réactionnaires : Les dépressions réactionnaires normales sont en
réaction à des deuils (quelqu’un qui ne déprime pas d’un deuil n’est pas normal)
au vu du travail de deuil nécessaire à faire. Les dépressions réactionnaires à un
accouchement (post partum blues) est relativement normal (cause psychique
et/ou hormonal). On a des dépressions réactionnaires à la vieillesse (dû à notre
culture en générale). Il y a des dépressions réactionnaires à des maladies
somatiques, à des médicaments (en prendre ou arrêter).
Les dépressions d’épuisement : Suite à des efforts intenses qui ne sont pas
récompensés (genre parmi les derniers du tour de France qui reste anonyme
malgré l’effort fourni).
Les dépressions de l’adolescent : l’adolescence étant une période fragile facilite
les dépressions.
Les dépressions masquées : elles le sont parce que l’humeur dépressive n’est pas
au premier plan où il y aura par exemple des plaintes, des dénis farouches, des
conduites toxiques d’addiction (alcool, drogues, cyberaddiction,…).
Les dépressions concomitantes d’infections somatiques : On a des maladies
neurologiques (comme Parkinson ou les démences/Alzheimer) qui
entraînent/révèlent un syndrome dépressif. On a des endocrynopathie (maladie
des glandes) comme les hypothyroïdie, atteinte surrénales, manque de vitamine
(B ou C surtout). On a les cancers qui entraînent des dépressions. On a les
maladies cardio-vasculaires (embolie pulmonaire, hyper/hypotension). Les
sevrages favorise la dépression. Les médicaments comme les neuroleptiques qui
sont dépressiogènes, les bétablocans aussi, les corticoïdes également.
2) La psychose maniaco-dépressive ou trouble bipolaire
a) Définition
Dans l’ordre des troubles de l’humeur, c’est une pathologie bien isolée,
caractérisée, depuis + d’un siècle et qui se caractérise par des perturbations
périodiques de l’humeur avec des épisodes dépressifs graves nommés épisodes
mélancoliques grave et des épisodes d’exaltation euphorique nommés épisodes
métamaniaques. Entre 2 épisodes, il existe des périodes d’état libre où
apparemment le sujet se retrouve dans un état de déséquilibre instable.
22
b) Historique
C’est une pathologie connu depuis l’antiquité mais c’est au 19ème siècle qu’on
intègre aussi bien les crises de manie et de mélancolie dans le cadre d’une
psychose tellement le trouble paraît gravissime. Après la WW2 on sait par des
études sur les familles qu’il y a des causes aussi génétique dans cette maladie (la
seule, mis à part quelques schizophrénies) en tout cas pour un certains
pourcentages d’entres elles (20% environ).
c) Etudes cliniques
Ces troubles bipolaires s’exprime donc sur 2 registres :
- Mélancolie :
o Au début, l’entrée peut être brutale voire dramatique (Tentative
de Suicide) mais aussi progressif (où on verra arriver de façon
pernicieuse un sentiment de culpabilité, de désespoir,
d’incapacité, de dévalorisation, des idées de dépréciations de
soi-même qui vont progressivement envahir le sujet avec les
ralentissements et autres troubles dépressifs).
o La période d’état : on est en plein dans la maladie. Elle est
caractérisée par la douleur morale, le dépressif mélancolique est
envahi par le malheur, il souffre. Le sentiment auquel il renvoie
est l’incapacité, l’impuissance à pouvoir l’aider. Cette douleur
est parfois dominé par des ruminations sur peut être les fautes
passés, un avenir bouché sans horizon. Les idées ne relèvent que
de lui, de sa faute ou de son infortune. Il y a une idée de
persécution, d’auto-accusation, d’indignité (il va s’accuser de
fautes bénignes qui relèvent d’un caractère dramatique et donc
d’un châtiment, il est là pour payer une faute). L’univers du
mélancolique est que le destin s’acharne contre lui. Le geste
suicidaire sera ici perçu comme un geste salvateur. Il peut aussi
y avoir des idées délirantes sur le corps. Des idées de ruine
(morale, corporelle, financière), de spoliation.
o Les formes cliniques différentes dans la mélancolie :
 Mélancolie simple
 Mélancolie stuporeuse : état catatonique
 Mélancolie anxieuse : rajout de l’anxiété de la peur de la
mort (donc le manque de tonus est combattu par cette
peur)
 Mélancolie délirante : le syndrome de Codard qui survient
dans un accès mélancolique et comporte des négations
d’organes et du monde extérieur, à côté des idées
d’immortalité (on a plu de corps, mais on parle, donc on
est immortel) mais concomitantes avec des souffrances,
leur âme est damné et sont condamné pour l’éternité à
23
souffrir ; on a aussi des idées d’énormité (les yeux vont
dans l’espace sidéral, sensation d’une taille gigantesque)
ainsi que des idées de damnation et persécution (justifiée
pour le sujet) ainsi que de possession (Dieu/Diable est là
pour me châtier). Il y a l’idée d’être choisi et de
rédemption par la douleur.
- Manie :
o Période d’état : le malade est hyperexpressif, hyperagitation,
tenue extravagante, hypermimie, logorrhée (flot continuel de
parole), contact familier, facile, superficiel. L’humeur est
expansive et joyeuse. Le sujet parle facilement du rire au larme,
de la proximité à la hargne, de la bouffée anxieuse à la délation
heureuse. Dakipsychie (le cerveau arrête pas de fonctionner,
attention dispersée, imagination exaltée) et davipsychie
(mutisme stérile mais continue). Cette état là fait que les sujets
vont s’épuiser dans le temps, les gens mourraient d’inanition
avant qu’on est certains médicaments pour les calmer. Un signe
de début d’état maniaque peut être une insomnie. Dans les
formes graves ont peut avoir de l’hyperthermie
(déshydratations), hypersexualité, aménorrhée, dépense
financière immodérée.
o Les formes cliniques :
 Manie simple : agitation motrice,…
 Manie délirante :
 Manie furieuse : la fureur maniaque n’est pas facile à
contenir avec un risque vitale pour le patient qui se
retrouve à terme déshydrater, hyperthermique ; la fureur
(capacité d’acte violent)
 Etats mixtes : on a la fois l’agitation maniaque au niveau
du comportement mais au niveau psychique on a de la
mélancolie par exemple.
d) Diagnostic différentiel
Ivresse alcoolique, médicamenteuse. Des intoxications médicamenteuses à la
rhitamine par exemple mène à un état ressemblant à un état maniaque important.
Les anti-dépresseurs aussi. D’où l’importance de vérifier la consommation ou
non par le sujet de médicaments.
Parfois on a aussi des états d’excitation qui débute la schizophrénie.
e) Traitements
Elle se soigne à l’hôpital avec des médicaments d’abord, puis une
psychothérapie après les crises (inutile pendant). Les traitements par
électrochocs sont utilisés dans les cas où les médicaments ne marchent pas.
24
VII – Comment diagnostiquer un délire ?
Le délire se caractérise selon différents items :
- la durée : aiguë ou chronique
- les mécanismes : les délires simples ou polymorphes
- les thématiques : simple ou polythématique
- la structure du délire : systématisé et non-systématisé
- la réaction affective : avec risque de passage à l’acte, réaction
thymique
- autres symptômes : psychiatrique, organique
L’idée délirante est une idée erronée en complète opposition avec la réalité,
l’évidence, sous forme de croyance (comme la résurrection des morts).
L’idée délirante est une croyance irrationnelle, qui est démenti par l’expérience
commune. Mais la croyance demeure inébranlable et inaccessible par toutes
démonstrations de preuves et n’est en général pas partagé par le groupe
socioculturel du sujet.
1) L’ancienneté du délire
Il faut distingué entre le délire aiguë (moins de 6 mois) et chronique (+ de 6
mois).
a) syndrome délirant aiguë
Il faut voir si il n’y a pas une cause organique comme la prise de toxique (alcool,
cocaïne,…) qui génère hallucination et délire. Voir si ce délire n’est pas
accompagner d’un syndrome confusionnel (incapacité à se repérer dans le temps
et dans l’espace).
Du côté psychiatrique, un délire aiguë peut se retrouver dans une bouffée
délirante aiguë (BDA), voir dans une manie délirante (s’assurer que ce délire
aiguë ne fait pas partie d’un syndrome maniaque), voir d’un cas de mélancolie
aiguë (délire de spoliation,…). On peut aussi appartenir à une recrudescence
d’une psychose chronique où on peut avoir des délires aiguë.
b) syndrome délirant chronique
On vérifie si il y a ou pas la présence de raisons organique, comme le début d’un
syndrome démentiel ou bien s’assurer qu’on est pas dans une pathologie de
défense alcoolique (où on voit des micro délire de grandeur par exemple pour
masquer une perte de mémoire, d’associativité, de vocabulaire (…) où les gens
mettent en place de quoi suppler cette perte).
On a aussi des raisons psychiatriques comme la schizophrénie, les délires
paranoïaque, les psychoses hallucinatoires chroniques, les psychoses
paraphréniques, qui sont toutes des maladies graves où on trouve des délires.
25
2) Les mécanismes du délire
Il est important de distinguer les mécanismes psychiques à la base du délire
comme :
- l’intuition
- l’interprétation (surtout paranoïaque)
- l’imagination (surtout paraphrénique)
- l’illusion : olfactive, visuelle, auditive, cénesthésique (sensation sur le
corps) (l’illusion est donc une déviation d’un objet réellement présent,
au contraire de l’hallucination)
- l’hallucination (déplaisante pour le sujet généralement) :
o psychosensorielle : touche les organes des sens (auditive,
visuelle, olfactive, gustative, tactile, cénesthésique)
o psychomotrice : le sujet à par exemple l’impression que ses
membres bougent sans qu’il n’en est la volonté (le sujet
n’entend plu de voix si il se bouche les oreilles)
o psychique (voir le syndrome d’automatisme mental, comme si le
cerveau marchait tout seul, et le syndrome de Cotard (sensation
de ne plu avoir d’organes) : visuelle ou auditive (le sujet entend
toujours la voix même quand il se bouche les oreilles, ça vient
de l’intérieur de la tête)
3) Les thèmes du délire
Le thème du délire est l’objet du discours, une sorte de roman sur lequel le sujet
brode.
Ces thèmes peuvent être multiple, touché :
- la vie sociale (dans la paranoïa, la persécution par exemple)
- la vie affective : jalousie, érotomanie, l’affect domine la psyché de ces
sujets là
- la vie fantasmatique : l’impression d’être plongé en permanence dans
ces fantasmes et de les vivre
- la pensée archaïque : surtout dans la schizophrénie, avec des sensations
de morcellement, proximité incestueuse avec l’un des deux parents,
impression de viol à distance, esprit prenant possession du sien
- de persécution : c’est un des thèmes les + fréquents, la persécution
n’est pas spécifique d’aucun délire, elle ne caractérise pas forcément le
délire paranoïaque
- de revendication
- d’hypocondrie : qui touche le corps, qu’on a l’impression qu’il souffre
alors que le médecin ne voit rien
- de mégalomanie, d’altruisme
- d’influence (automatisme mental,…)
- de jalousie
- érotomanie
26
- les idées de référence
4) La structure du délire
Le délire systématisé : la systématisation est l’une des caractéristiques des
délires paranoïaque :
- En secteur  un secteur de la vie du patient est touché alors que
d’autre non. Par exemple l’idée va être sectorisée dans la vie
professionnelle. On est dans un registre protégée, sectorisée, ce qui est
d’autant + trompeur
- En réseau  il y a une extension de + en + grandes, il va partir d’une
personne pour se propager à d’autre, le noyau délirant ne reste pas en
secteur et s’étend
Le délire non-systématisé : il y a une multiplicité de thème et de mécanisme, les
délires changent, prennent différentes formes avec différents mécanismes
(illusion, hallucination,…). C’est essentiellement le fait de psychose
schizophrénique avec un polymorphisme des thèmes.
5) Réaction affective accompagnant le délire :
Il y a des délires avec une forte réaction affective comme les délires passionnels
(le mari jaloux qui tue sa femme par exemple) où l’affect passionnel va
amplifier l’idée délirante au point d’un passage à l’acte ; un délire paraphrénique
schizophrène.
L’affect de vol de matière cérébral (se sentir vidé par le regard de l’autre) peut
enclencher un passage à l’acte.
Ces réactions affectives vont dépendre de la pathologie dans lequel elle peut
éclore. Si c’est mélancolique (persécution, auto-dévaluation, délire de mort,…)
cela peut mener au suicide par exemple.
6) Autres symptômes
On va voir si il n’y a pas :
- un syndrome dissociatif
- un syndrome confusionnel
- un syndrome organique (tumeur,…)
- un signe neurologique (douleur,…)
- une prise de toxique
- l’allure général (vestimentaire, fièvre,…)
VIII – Les schizophrénies
1) Définition
Le terme schizophrénie vient de « schizein » qui signifie « couper » et « phren »
qui signifie « cerveau ». Il évoque une faille, une dissociation qui touche
l’ensemble de la vie psychique. On met au pluriel car il y a différentes formes.
Ces pathologies sont l’égide + large des psychoses. C’est une maladie grave qui
27
signe la perte de contact de la réalité. Outre des formes différentes on a des
étiologies différentes.
2) Historique
Avant le terme de schizophrénie, Kraepelin les appelait les « démences
précoces ». Il y avait une évolution très péjorative avec un affaiblissement
progressif et total de la personnalité. On met en évidence 3 formes principales de
schizophrénies : la forme paranoïde/hébéphrénique (affaiblissement intellectuel)
/catatonique (isolement, régidification).
En 1911, Bleuler en étudiant ces démences précoces souligne la dissociation
entre l’affect et la pensée, la dissociation de la personnalité. On bascule d’une
quête d’origine organique vers des explications + psychogène, quelque chose
dans l’évolution de ces personnalités ont pu aboutir à un résultat semblant
expliquer le syndrome dissociatif.
3) Epidémiologie
On est entre 0.8 et 1% de la population, sachant que cette maladie commence
entre l’adolescence et l’adulte jeune pour la plupart des cas (cas + tardif + rare).
Au niveau du sex-ratio, cela touche autant les femmes que les hommes.
4) La schizophrénie paranoïde en phase d’état
La maladie a bien débuté.
Elle comprend :
- un versant positif : essai de compense le syndrome de dissociation via
les hallucinations paranoïdes et autistiques
- un versant négatif : le syndrome de dissociation
a) le syndrome de dissociation
On l’appelait aussi le syndrome de discordance.
Pour le repérer :
- l’ambivalence  le schizophrène pense 2 choses opposées en même
temps (« j’aime et je hais ma mère ») et il ne supporte pas cela, il est
déchiré et vie avec l’intensité des deux choses en même temps qui le
déchire complètement
- la bizarrerie  le sujet va se présenter comme étant un peu bizarre à
cause d’idées étrange, un comportement paradoxale/étrange/baroque,
un espèce de détachement
- une impénétrabilité  un côté énigmatique, hermétique, attirant de par
cette impénétrabilité
- le détachement  le fait que le sujet semble loin à l’intérieur de lui,
détacher des autres et de la réalité qui l’entoure
28
On va le retrouver dans 3 sphères :
- domaine intellectuel :
o troubles des associations  le travail des associations est
difficiles, originales (« chat »  « sorcière »)
o trouble du cour de la pensée  le schizophrène a un cour de
pensée par exemple fluant (partir sur quelque chose puis passer à
une autre sans le remarquer), présence de barrage (le sujet
commence à répondre puis s’arrête), le tonus de la pensée bugue
o trouble du système verbal  emploi de mot à la place d’autre,
langage ultra stylisé, incompréhensible
o trouble du système logique  complètement perturbé (« 2+2 =
5 ; comment ça tu comprends pas ? »)
- domaine affectif :
o athymhormie  l’impression d’être coupé de ses émotions, de
ne pas les ressentir (plaisir, haine,…) qui se traduit par une
impression de froideur affective
o négativisme  le refus de vivre quelque chose avec quelqu’un
(refus de serrer la main,…)
o parathymie  par exemple être pris d’un éclat de rire dans un
enterrement, on ressent quelque chose d’autre à la place de qui
est attendu
o troubles de la sexualité  l’autre étant compliqué déjà au
niveau affectif, il l’est encore + au niveau sexuel (le
schizophrène ne ressentant rien cela peut pousser à aller + loin
comme étrangler son partenaire)
- domaine du comportement :
o maniérisme  manière de se présenter de façon original,
quelque chose ne colle pas, que c’est inadapté
o violence
o négativisme  refus de tout contact, avec soi-même (émotions)
et avec l’autre
o syndrome catatonique  troubles psychomoteurs de la
dissociation (par exemple dormir à 2mm de son oreiller)
o catalepsie
b) Le délire paranoïde
Le délire paranoïde  il s’accompagne de perturbation au niveau des
perceptions psychosensoriel (soi et le monde extérieur) et s’accompagne d’états
affectifs variables :
o Euphorique : toute puissance, omniscience, totalité (il ne connaît
pas la castration, ni la limitation)
o Le + souvent : sentiment d’angoisse (mort, persécution,…),
d’hostilité du monde extérieur, de menace, de catastrophe,
29
sensation de perte totale des limites de soi (dans le sens de toute
puissance ou d’être troué comme du gruyère)
Mécanisme du délire :
o Tous les mécanismes du délire peuvent s’y
retrouver. Habituellement sous forme d’hallucination acousticoverbale, visuelle,… Mais en + vont se greffer l’imagination, les
interprétations, des hallucinations psychiques,…
o L’automatisme mental (« on me parle, une voix me dicte ma
pensée ») est fréquent, ce qui peut donner un syndrome
d’influence (le sujet se sent influencer par quelque chose,
quelqu’un d’autre)
Thèmes du délire :
o On peut tout voir. Souvent des idées de persécution, d’intrusion,
d’influence, mais aussi des thèmes de possession, de divination,
de toute puissance, des thèmes érotomaniaque, de catastrophe,…
o Une richesse compensant la dissociation/perte
L’aspect autistique de ce délire paranoïde est ce qui frappe le +, le schizophrène
montre un état de renfermement sur lui-même, dans sa vie
onirique/fantasmatique. L’accès pour la personne qui l’observe est difficile
(regard vitreux,…).
5) Les différentes schizophrénies
a) Les schizophrénies simples
Ce qui domine c’est la personnalité schizoïde, on y est pas dans la schizophrénie
et peut être qu’on n’y ira jamais, on est un peu dissocié de ses affects et de la
réalité, vie affective un peu pauvre/autistique, mais en même temps le sujet ne
décroche pas par exemple au niveau scolaire (pas de trouble au niveau de la
pensée). Le contact n’est pas facile. Jamais de décompensation délirante.
b) Hébéphrénie
Le syndrome de dissociation est à son maximum, au point de dégrader
complètement la personnalité. Du mal a associer, à répondre (trouble du cour de
la pensée).
c) Hébéphréno-catatonie
On a l’aspect hébéphrénique (dissociation importante avec perte de
l’associativité et du cour de la pensée, perte au niveau de la vie affective,
négativisme) avec des troubles psychomoteurs (rigidité, inactivité,…). On peut
avoir à certains moments des crises d’agitation et de violence.
30
d) Schizophrénie paranoïde
On va voir la dissociation ainsi que le délire paraphrénique et le délire
autistique.
6) Diagnostic différentiel
La bouffée délirante aiguë (BDA)/le délire aiguë : repérer si on a un syndrome
dissociatif ou pas (si non présence ce n’est pas une schizophrénie).
La confusion mentale : désorientation dans le temps, l’espace, l’identité,… le
délire étant la compensation de ces trous et parfois y croire (dur de différencier
avec le tableau schizophrène)
La paraphrénie : c’est une pathologie psychiatrique lourde avec un délire
imaginatif avec peu de mécanisme relevant de l’hallucination.
7) L’évolution
a) Les modes d’entrées dans la schizophrénie
Les épisodes aiguës
La BDA : elle constitue le mode d’entrée fréquent dans la schizophrénie avec
des éléments de dissociations (masqués par le délire). Ce qui fait le diagnostic
péjoratif est que ça va durer, si malgré le traitement (en général neuroleptique)
on arrive pas au bout de 6 mois à faire baisser le syndrome délirant on s’oriente
vers un diagnostic de schizophrénie. Ce qui frappe c’est :
- le polymorphisme des mécanismes du délire même si il y a une
prévalence de ce qui est hallucinatoire
- le polymorphisme des thèmes
- légère désorientation temporo-spatiale
- perturbation de la vigilance (vu que le sujet est concentré sur lui)
- une agitation anxieuse (mauvaise coordination,…)
- appariation de quelques signes physiques
- fluctuation en fonction de la journée, les troubles reprenant lors de
l’arrivée de la nuit
On peut repérer de + :
- les hallucinations olfactives
- l’angoisse de morcellement
- le vécu de transformation corporelle
- le rationalisme morbide
- quelques temps avant l’apparition du délire, on peut repérer une perte
des contacts sociaux
Les états thymiques atypiques (troubles de l’humeur) : C’est composé de
plusieurs versants :
 dépressif :
o repli autistique, partiel du monde
31
o idées subdélirantes concernant différents domaines (sexualité,
identité, possession démoniaque,…)
o automatisme mental (la pensée se laisse dirigée toute seule par
quelqu’un d’autre, elle échappe au sujet lui même)
o Angoisse profonde de perte d’identité, de morcellement
o Tableau où domine les dissociations : discordance (affect pas
forcément en rapport avec les pensées), éloignement (froideur des
affects, inadaptés)
o Risque de passage à l’acte suicidaire comme les automutilations
ainsi que des actes hétéroagressifs
 Etat maniaque (manie atypique)
o Tachypsychie (pensée qui se déroule vite)
o Micro délire, délire, hallucination
o Trouble de la pensée caractérisé par des barrages (parler puis on
s’arrête), fading (parole qui s’évente), coq à l’âne, propos illogique
o Tableau discordant : état de rire, d’euphorie, rire immotivé, froideur
affective, gémissement de colère, état de fureur, incohérence de la
personne
o Désorientation visuo-spatiale, vécu oniroïde (la personne vit
comme si elle était dans ses rêves)
o Anxiété massive, masquée par l’agitation
 A l’adolescence (qui amène de toute façon des troubles mais ici de telle
manière qu’elle ébranle une personnalité déjà fragile) :
o Toxicomanie (haschich, champignon hallucinogène,…)
o Automutilation
o Crime immotivé (tourné vers la famille)
o Crise « classique » (état de fureur avec mouvement désordonné,
perte de contrôle de la pensée et du corps,…) arrivant sans raison
logique
o Signes de discordance (froideur affective, rationalisation morbide,
justification insolite,…)
Etats confusionnels atypiques :
 Confusion temporo-spatiale (incapable de donner la date du jour et
l’endroit où on est)
 incohérence verbale
 comportements discordants
 négativisme (attitude du refus du contact/du mode d’entrée en contact)
 stéréotypie (besoin de refaire continuellement les mêmes gestes/phrases)
32
Les débuts insidieux
Insidieux dans la mesure où les proches ont eu sous les yeux le commencement
mais non pas pu le repérer.
Chez l’adolescent : Cette période apporte de telles modifications corporelles
intérieures qu’elles peuvent revêtir une violence. Il s’agit d’un temps de rupture,
progressive la plupart du temps avec l’enfance, mais ici on va avoir des temps
de rupture être sous le signe de la bizarrerie, de la discordance.
Un signe qui ne trompe pas est la chute au niveau de l’investissement et des
résultats scolaires. Au pire on va avoir quelqu’un qui va brutalement fugué.
Présence de difficulté de concentration, d’attention, signe avant coureur d’un
tableau de discordance. Les choses pour lesquelles le sujet s’intéressaient avant
n’en présentent plu. Monde dominé par le désinvestissement passif pour des
intérêts anciens mais aussi pour ce qui pourrait être des objets d’intérêts.
 Sur le plan affectif :
o Dénote un aspect/comportement bizarre
o Idées bizarres de type mystique avec un enfermement dans l’audelà, l’irréel et l’illogique
o Idées délirantes avec parfois des mécanismes hallucinatoires
o Thèmes d’influence, de télépathie, d’empoisonnement, les origines
o Froideur affective
o Dominé par le retrait du monde réel et un surinvestissement des
choses irréels (mysticisme, philosophie,…)
 Sur le plan des conduites :
o Troubles des conduites sexuelles (abstinence, excès,…) avec une
froideur affective
o Conduites excentriques, agressives
o Tentatives de suicide
o Fugues
o Troubles des conduites alimentaires, dans l’anorexie (bien qu’il y
en ai plusieurs) il faut être très vigilant car 20 à 30% révèlent des
processus schizophréniques
Difficultés de différencier entre une adolescence « chaude » et un mode d’entrée
dans la schizophrénie.
Les troubles pseudo-névrotiques :
Ce sont des troubles phobiques atypiques (par rapport à la névrose phobique
donc).
 Troubles pseudo-phobiques :
o Dysmorphophobie (le psychotique ne sera pas composer avec les
changements)
o Phobie du regard (croisé le regard de quelqu’un l’amène à se sentir
vulnérable/percé) dû à une vulnérabilité narcissique
33
o Nosophobie (peur des maladies)
o Ereutophobie (peur de rougir en public)
 Les manifestations de type obsessionnelles : avec des rituels mais le
problème est qu’ici ces rituels obsessionnels ne vont pas du tout permettre
de calmer l’angoisse. Les rituels sont là pour canaliser la pensée autour de
quelque chose de rassurant en temps normal, l’angoisse est trop profonde
ici de par le perte de contact avec la réalité.
 Les pseudo-hypocondrie :
o sentiment d’être atteint d’une maladie grave
o préoccupation morbide sur son propre corps
o l’âge est jeune (18/20 ans) par rapport aux hypocondriaques qui
sont + vieux
o idées de dépersonnalisation (dû à la discordance, du corps coupé de
l’esprit)
o le signe du miroir : le sujet peut rester de long moment devant le
miroir à se regarder, la perception de leur visage les rassure devant
le sentiment de dépersonnalisation/incohérence totale, avec un
certain autisme. On peut toutefois avoir des hallucinations
négatives (« je ne me vois pas dans le miroir »).
b) pronostic d’évolution de la maladie
Voir poly
8) Critères diagnostic selon le DSM-IV
Voir poly
9) Eléments psychodynamiques
La schizophrénie se déclare à la fin de l’adolescence à cause du fait qu’à cette
période doit se faire à cet âge est l’incontournable d’accepter son identité
sexuelle (l’objet autre sexuel va s’imposer au sujet), la question de l’identité
sociale (le futur social du sujet), la question de la génération.
Les questions des identités en somme.
C’est donc ici que les discordances qui ont eu lieu entre 0 et 3 ans notamment
vont se payer cher, car ce qui s’y sera passé ne va pas permettre à l’adolescent
de rentrer dans le monde des adultes de négocier ces questions d’identité parce
que les limites du Moi, les mécanismes de défense, l’Œdipe non franchie, le
narcissisme blessé à outrance, le Moi fonctionnant sur le mécanisme de la toute
puissance infantile, va rendre impossible la résolution.
Au niveau des mécanismes de défenses, les psychotiques schizophrènes
fonctionne sur un Moi clivé (coupé en deux) parce qu’il y a eu des peurs, des
angoisses archaïques précoces qui font que pour se sauver lui même a fait que le
Moi c’est coupé en deux (devant par exemple un père/mère fou en se coupant de
34
ses émotions). Un autre mécanisme est le déni de la réalité (« l’école ça sert à
rien »). Le clivage du Moi fait un clivage sur les objets en bon ou mauvais.
Selon Lacan, il y aurai la forclusion (le coupage) du Nom-du-Père
(représentation du nom symbolique), l’enfant introjecte alors le fait que son
« Père » ne vaut rien.
La théorisation systémique de l’école de Palo Alto tient au fait que ce qui rend
psychotique c’est que les messages analogiques et digitaux ne sont pas les
mêmes (une maman brutal disant « vient sur mes genoux mon cœur » et au
moment où ça arrive elle a un mouvement de recul, paradoxe donc) entraînant
de la discordance (étant donné qu’on ne peut pas unifier les pensées).
10) Traitement
Dans un premier temps l’hospitalisation est requise.
Ensuite vient la chimio/pharmacothérapie avec des médicaments neuroleptiques
qui vont calmer la machine psychique.
Normalement pas de sismothérapie (qui est réservé aux mélancoliques non
traitable par des médicaments).
On a une prise en charge institutionnelle avec des consultations en CMP,
hôpitaux de jour avec ou sans placement.
On a les psychothérapies institutionnels, pas de psychanalyse, mais de soutien
ainsi qu’également systémique.
IX – Psychose hallucinatoire chronique
1) Définition
Ce terme n’appartient qu’a la nosographie française, dans le DSM-IV on parle
de schizophrénie chronique.
On est ici donc dans un délire chronique que l’on considère comme des états
délirants complexes distincts des schizophrénie parce qu’il y a une absence de
dissociation.
2) Historique
Voir poly
3) La phase d’état : le syndrome d’automatisme mentale (de Clérambault)
Le syndrome d’automatisme mental est celui qui domine. On va avoir un sujet
dont la pensée est perçue comme fonctionnant de manière automatique, sans
pouvoir la contrôler, le sujet se sent passif vis-à-vis d’elle.
Il y a 3 types d’automatismes mental :
- idéo-verbal  écho de la pensée. Le patient entend une voix qui répète
sa pensée, voire même qui la précède. La voix dicte la pensée.
- Moteur  le sujet a l’impression hallucinatoire des mouvements, il a
l’impression que les mouvements lui sont imposés, parole inclus.
35
- Sensitif  hallucinations sensorielles (visuelles, gustatives, olfactives,
auditives), cinesthésique, tout cela parasitant les perceptions normales.
Pour de Clérambault, si on a les 3 automatismes de présent on parlera de grand
automatisme mental.
Les commentaires de pensées sont souvent + à caractères désobligeant/insultant
que nomatif/félicitant, cela pouvant aller jusqu’au vol de la pensée, qu’elle ne
leur appartient plu et qu’elle est véritablement possédé par un autre qui en fait ce
qu’il veut. Au niveau de l’automatisme moteur on peut avoir une sortie de mot
jaculatoire (rappelant le syndrome de Tourette).
4) Evolution
En général l’évolution chronique, avec des phases de rémissions et féconds,
(avec on le rappel une non dissociation, donc on peut avoir des fonctions
cognitives intactes, une vie sociale/professionnelle relativement normale).
5) Le diagnostic différentiel
On le fait d’abord avec une BDA pouvant être un mode d’entrée dans la
schizophrénie car d’une part dans la psychose hallucinatoire chronique on a un
trouble des comportements et de l’humeur + expansif et on a l’automatisme
mental qui passe au second plan dans la BDA.
Le deuxième diagnostic différentiel est avec les confusions mentale où
l’onubilation est faite sur la désorientation temporo-spatiale.
Le troisième est avec les schizophrénies paranoïdes où l’on est dans un état
dissocié, l’incohérence, la perte des capacités intellectuelles est présente.
X – Paraphrénie
1) Définition
C’est classiquement français comme distinction. Les délires paraphréniques sont
essentiellement riche en imagination, polymorphe, avec une verbalisation
importante couplé d’une richesse verbale quasi poétique.
2) Epidémiologie
Assez rare et débute vers 35/45 ans.
3) Sémiologie
a) Début
Au début cela commence assez brutalement comme une révélation, avec
quelque chose de l’ordre d’un monde fantastique a tel ou tel sujet couplé d’une
croyance immédiate.
On peut aussi avoir un début insidieux, mettant plusieurs années, où domine un
retrait affectif qui va les englober au fur et à mesure de ces pensées mystico-
36
imaginatif alors que par ailleurs on peut avoir des conduites discrètement
bizarre.
c) Phase d’état
Le mécanisme
 Préférentiellement imaginatif avec des fabulations.
 Hallucination psychique, communication télépathique avec l’objet de leur
fantasme, portée assez érotique, hallucination cinesthésique
Les thèmes
Souvent mégalomaniaque, dimension cosmique voire érotique. D’autres fois on
peut voir apparaître des thèmes d’emprise diabolique. Des thèmes magiques.
Rarement de la persécution.
La structure
Ce qui domine ce délire c’est l’adhésion, la richesse, du secteur imaginatif et en
même temps l’adaptation à la réalité (avec toutefois une petitesse de la vie
affective).
Il y a 2 formes de type de ce délire :
- imaginative  paraphrénie confabulante de Kraepelin avec les
créations imaginatives, une espèce de cohérence dans le délire
imaginatif luxuriant
- fantastique  paraphrénie fantastique de Kraepelin avec une porté +
mégalomaniaque, un monde merveilleux
Participation affective
Forte et intense, sur un mode euphorique, mettant le sujet dans un état de bien
être.
Troubles du langage
Le paraphrène aime à communiquer son délire (au contraire du schizophrène qui
se méfie de l’autre).
4) Diagnostic différentiel
Fait essentiellement avec les schizophrénies, qui pouvaient avoir un état de
phase paranoïde de l’imagination fertile, mais dans la paraphrénie déjà elle
début + tard et surtout il y a l’absence de dissociation.
XI – Paranoïa et délires paranoïaques
1) Historique
« Para » signifie « à côté » et « noïa » « esprit », donc un esprit à côté de la
plaque.
37
C’est du côté de la psychiatrie allemande que cette infection a été classé/repéré/
C’est dans les années 1860 que Heinroth et Ideler ont circonscrits une pathologie
qui était à distinguer des manies et mélancolies qui étaient plutôt à l’époque des
pathologies affectives relevant de l’intellect.
C’est Krafft-Eibing dans les années 80 qui utilise le mot paranoïa pour désigner
ce délire systématiser.
Un autre psychiatre allemand va opposer paranoïa hallucinatoire et paranoïa
combinatoire, celle-ci se manifestant comme une organisation hallucinatoire
chronique et sans affaiblissement intellectuel (au contraire de la schizophrénie).
Un peu + tard, vers 1910, Kretschner va identifier des paranoïa sensitives,
l’élément affectif va être en avant sous une forme assez particulière.
Kraepelin va inscrire la paranoïa dans le même pan de la psychiatrie que les
démences précoces (schizophrénie) et la PMD.
En France, Sérieux & Capgras publièrent un livre, Les folies raisonnantes : le
délire d’interprétation, où ils mettent en avant que des personnes avec une
intelligence normal sont contaminé par des associations menant à un délire
interprétatif. Un peu + tard, Perrin va mettre en avant 4 traits de personnalité :
orgueil, méfiance, fausseté du jugement et inadaptation sociale.
Au niveau des psychanalyste, Freud en 1911 s’intéresse à un écrit qui est celui
du président Schreber et il écrit à partir de cet ouvrage un article. Freud propose
une interprétation de l’écrit délirant et il l’interprète dans le sens de
l’homosexualité avec une poussée délirante utilisant le mécanisme de défense de
la projection (Schreber faisait un transfert homosexuel sur un de ses médecins).
Lacan sur sa thèse de la paranoïa (les psychiatres étant réticent car ils voulaient
bien laisser les névroses de cause psychogénétique aux psychanalystes mais pas
les psychoses qui pour eux ne seraient que organique et non psychogénétique).
Enriquez de son côté, montre bien le lien entre la structuration psychique du
paranoïaque et la relation animé par la haine, la destruction, avec l’autre.
2) Définition actuelle
La paranoïa est d’abord un caractère qui peut devenir pathologique parce qu’il y
un trouble du comportement, ou alors aussi présence d’idées délirantes qui vont
se chronicisées.
Le délire paranoïaque est caractérisée par le développement progressif,
insidieux, d’un délire durable inébranlable tout en étant compatible avec une
intelligence qui a conservée sa clarté.
3) Epidémiologie
Le caractère paranoïaque est + présent chez les hommes. L’âge de début tourne
autour de la quarantaine.
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4) La clinique du caractère paranoïaque
a) la description
Elle tourne autour de 4 traits fondamentaux :
- l’hypertrophie du Moi  trait dominant, il y a surestimation du moi,
orgueilleuse, ambition voire vanité, psychorigidité (« le Moi est
coulé dans le bronze » d’où l’intolérance et l’inadaptation du
discours pouvant conduire au mépris, au fanatisme)
- la méfiance  le paranoïaque vit dans un univers malveillant où les
gens n’ont pas leur intelligence. Tout cela amenant à un sentiment
d’isolement comme unique dépositaire de l’intelligence. A côté de
cela une hypervigilance de par la peur de se faire avoir.
- La fausseté du jugement  le discours sera paralogique, il y a une
logique souvent très efficace sauf qu’elle repose sur des prémisses
fausses. Tout ça pour asseoir une subjectivité à outrance qui peut
s’affirmer par un sentiment de grandeur et de persécution (parce que
les autres sont malveillant). Le doute et l’autocritique sont
impossible. La tyrannie sont parti prenante de cette pathologie.
- L’inadaptation sociale  incapacité à s’adapter aux autres, à la
hiérarchie. Cela mène à l’isolement. La socialité des paranoïaques est
assez faible avec un repli sur soi. La réussite sociale du sujet peut se
trouver (chef d’état,…) mais cela ne veut pas pour autant dire qu’ils
ne sont pas atteints.
b) Les formes cliniques
On a 3 modes de personnalités selon la relation d’objet :
- une paranoïa de combat  personnalité assez combative, rêveuse,
obstinée, où dominerait la surestimation de soi, de la justesse de ses
idées délirantes en général avec une adhésion/croyance totale avec
une incapacité de mise à distance des idées. Tout cela pouvant mener
au fanatisme.
- Une personnalité paranoïa de souhait  peut se rencontrer chez des
idéalistes ou inventeurs méconnus où il y a une fausseté du jugement
couplé à un sentiment de supériorité qui provoque un isolement.
- La personnalité sensitive de Kretschmer  ce qui frappe est que ce
sont des personnalités beaucoup moins sthénique/tonique que les
précédentes, les sujets sont plutôt asthénique. D’un côté on a des
éléments de paranoïa qui se présente sous un jour singulier où
domine la méfiance et la susceptibilité, ils ont l’impression qu’on
leur veut du mal. On dénote une certaine anxiété. Ici aussi, on a
l’impression d’un Moi très blessé narcissiquement, la moindre
remarque devenant objet de blessure, d’interprétation dans le sens de
la dévalorisation, une hypotrophie du Moi. On a également présence
de psychasthénie, avec donc des personnes ayant peu d’élan vital
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avec peu de capacité à s’investir dans un domaine particulier, avec
dénotation de scrupulosité couplé à un sentiment d’insatisfaction
masquant l’orgueil. Tout ceci amène ce type de personnalité à une
sorte d’introspection douloureuse, nommé rétention des affects
souvent de reproche, de rancœur, retourné contre soi qu’on retient.
La dépressivité est un autre élément parce que cette psychasthénie
couplé à la blessure narcissique déprime, fait se dévaloriser le sujet
avec également un sentiment de culpabilité latent (« qu’est je fait ? »)
projeté sur les autres (le malheur venant des autres). Le dernier point
important étant la sensitivité, une hyperesthésie aux contacts sociaux,
une sorte d’hyperémotivité à de multiple situation mais sans qu’il y
est une décharge émotionnelle qui sera contenue (à la différence de la
névrose hystérique par exemple).
5) La clinique du délire paranoïaque
Il débute souvent progressivement ceci souvent suite à un conflit psychoaffectif
(souvent familial).
C’est un délire essentiellement interprétatif, tout ce qui est signe va être
interprété dans le sens de la croyance (pas de soucis au niveau de la perception
comme dans la schizophrénie mais là où ça bute c’est au niveau de
l’interprétation), cela pouvant se porter sur l’extérieur comme le monde intérieur
du sujet.
C’est un délire logique avec des prémisses fausses, mais le fait qu’il y est une
logique rend le délire partageable.
C’est un délire systématisé, il est bien construit, stable, il s’enrichit
progressivement, avec les interprétations imbriquées les unes dans les autres
renforçant le noyau initial. Il est centré autour des relations sociales.
Ce délire va devenir chronique.
Formes cliniques
Les délires passionnels
Il en existe 3 : la revendication, l’érotomanie, jalousie.
Ils sont caractérisés par la part affective/émotionnelle/thymique (humeur) et sont
centrés sur une hypothèse de base qui devient obsédant. Derrière chaque délire
passionnel existe une revendication affective gigantesque (ou sociale et matériel
important). Au-dessus de cette part affective, l’excitation intellectuelle est de
mise.
Le délire de revendication se décline en 4 types : inventeur méconnu, quérulent
processif (procès divers et variés, menace,… avec une blessure narcissique
énorme derrière), délire de filiation (entraînant des revendications,…),
l’hypocondrie de type persécutif (revendication constante qui emmerde les
médecins,…).
C’est souvent un sinistre qui peut être à l’origine de ce type de pathologie.
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Les délires érotomaniaques :
Il se développe en 3 temps :
- L’espoir
- Le dépit
- La rancune (avec menace à l’égard de l’objet)
La passion est à la base de ce délire.
Au départ (phase d’attente) pour le patient c’est l’idée que l’autre, celui qu’on
aime, nous aime, c’est lui qui a commencé. En règle général cet autre a une
bonne situation financière/sociale. Progressivement l’idée est qu’il est amoureux
d’elle mais de par sa fonction et ses rôles sociaux ne peut déclarer sa flamme,
mais elle le sait, tout les signes sont là (interprétation).
Tout mécanisme peut se voir ici : l’intuition (elle le sait), les illusions (elle croit
que), des sensations cinesthésiques (ressentir quelque chose sur sa peau quand
elle le voit), l’interprétation.
L’absence de réponse de l’objet (qui n’est pas au courant) renchérit encore + la
croyance, voire même conforte l’idée délirante qui est que l’objet n’est pas
heureux sans la présence du sujet.
Progressivement l’absence de réponse va entraîner la phase de dépit. Le dépit
porte sur la situation (l’homme élevé moralement, marié ne pouvant quitté sa
famille, il n’y a pas de solution).
La 3ème phase de rancune vient ensuite, elle souffre de trop et devient intolérable,
où on peut alors avoir des passages à l’acte (menaces, lettres d’injures,
injonction, reproches,…) allant jusqu’à l’agression meurtrière (tuer la femme de
l’homme visé, ou bien le tuer lui et se tuer ensuite).
Les femmes seraient + touchées que les hommes.
Le délire de jalousie :
Les hommes seraient + atteints que les femmes.
Le début est souvent insidieux avec l’installation d’une idée fixe et obsédante
conforté par les interprétations des signes allant dans le sens de l’idée. Dans la
jalousie le doute est là sans faille, il alimente largement le délire.
Ce délire est pathologique parce que on a une inadéquation de la réaction
jalouse, les preuves sont cherchées partout (fouille, enquête,…) avec une
projection des fantasmes de tromperie sur l’autre. On est pris dans une relation
imaginaire et duel avec l’autre qui est pris pour un double de soi mauvais.
Le paranoïaque jaloux va aboutir par vérifier ses idées. Soit le délire de jalousie
repose sur rien du tout à la base mais à force le partenaire va y aller puisque
après tout le paranoïaque croit qu’elle la déjà trompé, mais ce qu’il cherche c’est
que son partenaire avoue de l’avoir tromper. Soit le partenaire n’a vraiment rien
fait et avoue quand même au parano dans l’optique de le calmer, mais à ce
moment là il va faire la proie des colères et vengeance du parano.
Ces diagnostic de paranoïa jalouses sont parfois à différencier d’autres types de
paranoïa jalouse délirante qu’on trouve également par exemple :
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- chez les alcooliques chroniques, avec l’installation de
l’impuissance, voyant sa virilité et libido décliné, va projeter sur sa
femme tout les soupçons qu’elle va se satisfaire ailleurs
- le thème de la jalousie dans la schizophrénie paranoïde
- le début de délire de jalousie dans des débuts de démences séniles
(alzheimer,…) où les gens sentant leurs forces intellectuelles
déclinées (avec aussi un émoussement affectif) peut provoquer
l’installation de ce délire de jalousie
- les jalousies pathologiques chez les personnalités de type
hystérique, sensitif et dépendante.
Les délires d’interprétation :
Ca tourne autour de l’idée que se construit le délire. Les interprétations sont
diverses, sur ce que le sujet perçoit, comprend. On a souvent à faire à des
personnalités narcissiques blessées.
Les thèmes des délires sont ceux de persécution (le + souvent, on veut du mal au
sujet, d’incompréhension, avec préjudice,…), de mégalomanie (souvent
secondaire à la persécution, si on traque le sujet c’est parce qu’il est
important,…), de référence (on se moque du sujet, on rit de lui,…).
La logique peut paraître cohérente, d’où parfois une conviction partagée avec
l’entourage. La conviction est absolue. La structure du délire est souvent en
réseau (ça commence petit puis petit à petit gagne de l’ampleur).
Au niveau de l’humeur, on a toujours à faire à une exaltation, où on redoute les
moments féconds avec des poussées (entraînant des passages à l’acte) allant
jusqu’au meurtre.
L’évolution de ces délires d’interprétation est celui de délire chronique émaillé
de moment fécond, le problème est d’amener le paranoïaque à consulter.
Le délire de relation des sensitifs :
Voir poly p°47
Toute relation devient douloureuse chez l’hypersensitif d’où un certain retrait
entraînant une dépression voire mélancolie.
7) Diagnostic différentiel
Tout ce qui est BDA, dont certaine rentre dans l’ordre en quelque temps, d’autre
étant l’entrée dans la schizophrénie.
Dans les paranoïa chronique, on le fait avec les confusions mentales (confus,
perdu dans le temps et dans l’espace qui risque d’interpréter ce qui se passe
autour d’eux), la prise de toxique (surtout cocaïne et haschisch, amphétamine),
la manie délirante.
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8 ) L’évolution
On a des moments féconds, de rechute, avec une exaltation délirante via le
cortège d’interprétation.
Il y a des moments de rémission en général qui ne touche pas tout le moyen mais
seulement des aspects.
On peut avoir des phases dépressives avec risques de passage à l’acte autoagressif.
Il peut y avoir des conduites pathologiques (hétéro-agressif, fuites, refus
alimentaire, claustration,…).
8) Eléments psychodynamiques
Voir p°48
9) Traitement
Voir p°48
On traite difficilement.
Le paranoïaque n’arrive pas à vocabuler ce dont il souffre, d’où une
hospitalisation (le problème étant la question de la distance et la gestion des
affects).
Chimiothérapie
Psychothérapie (pas psychanalytique interprétative vu que le sujet est déjà dans
la surinterprétation)
XII – La démence
Voir p°49-50
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