maladie de steinert

Plaquette d’information
MALADIE DE STEINERT
VERSION 2010
DYSTROPHIE MYOTONIQUE DE TYPE 1 (DM 1)
dite aussi MALADIE DE STEINERT
J’ai, ou quelqu’un de ma famille ou de mon entourage a, la « Maladie de Steinert »,
de quoi s’agit-il ?
Au lecteur
Cette plaquette est une synthèse des principales informations disponibles sur la maladie de
Steinert. Rédigée à l’initiative du « Groupe d’Intérêt Steinert » de l’Association Française
contre les Myopathies (AFM), elle s’adresse en termes simples aux malades et à leur
entourage qui cherchent des informations générales sur cette affection, notamment sur les
précautions essentielles à prendre.
Ce document d’information ne remplace en aucun cas le nécessaire dialogue que doit avoir
le patient avec son médecin, notamment pour bien préciser le diagnostic (les symptômes
sont extrêmement variables d’un individu à l’autre, et varient également au cours de
l’évolution de la maladie) et définir les traitements appropriés.
Le texte comprend les chapitres suivants : Définition, Symptômes et évolution,
Traitements, Avoir un enfant, Eviter la propagation de la maladie, Point sur la
Recherche, Recommandations.
Attention : le paragraphe « Symptômes et évolution » présente l’ensemble des
symptômes possibles recensés, sachant que chez la plupart des malades seulement
quelques symptômes apparaissent, sous une forme souvent légère.
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Définition
La dystrophie myotonique de type1 (DM1), appelée aussi maladie de Steinert ou myopathie
de Steinert, est la plus fréquente des maladies neuromusculaires. Il y aurait en France de 6 à
8000 personnes atteintes (chiffre probablement sous-estimé, car certains porteurs ont des
symptômes très légers et ignorent qu’il ont l’anomalie génétique, ils sont dits :
« asymptomatiques »).
La maladie de Steinert est une maladie génétique héréditaire, transmise de génération en
génération par un parent porteur (lui-même descendant d’un parent déjà porteur ou chez qui
l’anomalie génétique apparaît brutalement pour la première fois).
Elle affecte autant les individus de sexe féminin que de sexe masculin. Elle est transmise sur
le mode « autosomique dominant », c'est-à-dire que chaque enfant d’un couple dont un des
deux parents est atteint a une probabilité d’un sur deux d’être atteint lui-même.
Comme toutes les myopathies, la maladie de Steinert se caractérise par des atteintes des
muscles (affaiblissement des muscles appelé « dystrophie », troubles du tonus musculaire
appelés « myotonie »), mais aussi par des dérèglements d’autres organes (appareil
cardiorespiratoire, système digestif, yeux, système hormonal, système nerveux, …). Pour
ces raisons, elle est dite « multi systémique ».
La maladie est due à une anomalie qui se produit pour la première fois dans une génération
(pour des raisons encore inconnues) au moment de la formation de l’embryon sur le
chromosome 19 (les chromosomes portent sous forme d’ADN le patrimoine génétique de
chaque individu, sorte d’encyclopédie qui sert de référence pour la fabrication de tous les
éléments de l’organisme). Sur un « morceau » de ce chromosome, à l’emplacement
dit « 19q13-2.3 », sous forme d’une certaine séquence de l’ADN, se trouve le gène
« DMPK » (pour « Dystrophie Myotonine Protéine Kinase ») qui sert de code pour fabriquer
la myotonine, une protéine qui intervient entre autres dans le fonctionnement du muscle.
Dans le cas de la maladie, la séquence de codage est faussée par une répétition en
surnombre d’un des « mots » du code de l’ADN (dit « triplet CTG »), qui, au lieu d’être répété
au maximum 37 fois comme chez un individu sain, est « amplifiée » plus de 50 fois, pour
atteindre quelquefois plusieurs milliers de répétitions.
On pense qu’un des principaux mécanismes perturbateurs est le suivant : lors de la recopie
de l’ADN, cette « erreur de code » se propage aux transmetteurs de recopie de l’ADN (les
« ARN messagers ») qui deviennent inopérants, ne peuvent pas sortir du noyau de la cellule
pour aller piloter la synthèse de la protéine DMPK, s’accumulent dans le noyau en formant
des agrégats, ce qui provoque des perturbations empêchant d’autres protéines d’être
synthétisées à leur tour.
D’autres mécanismes seraient également à l’œuvre : les répétitions en surnombre
perturberaient aussi les gènes situés au voisinage de 19q13, codants pour d’autres
protéines ; les répétitions provoqueraient aussi un fonctionnement anormal du système de
réparation automatique de l’ADN, qui rajouterait des répétitions au lieu d’en supprimer.
C’est l’ensemble de ces désordres qui provoque l’aspect multisystèmique des symptômes de
la maladie.
Le nombre des répétitions varie d’un individu à l’autre, varie dans les différents organes d’un
même individu, évolue au cours de la vie du malade. Sauf en de rares exceptions, le nombre
de répétitions augmente à chaque génération, c’est le phénomène dit « d’anticipation ».
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Bien que la relation directe entre le nombre de répétitions et la gravité des symptômes ne
soit pas clairement établie, on constate en général que plus ce nombre est élevé et plus les
symptômes apparaissent précocement et sont importants. C’est une des raisons pour
lesquelles la maladie s’aggrave à chaque génération.
On distingue ainsi plusieurs « formes » de la maladie (forme asymptomatique, forme adulte
commune, forme infantile, forme congénitale), qui ne sont en fait que des modes différents
de son expression, suivant l’âge où apparaissent les symptômes et leur gravité.
Il existe également des dystrophies myotoniques dites de « type 2 » et de « type 3 »,
beaucoup moins fréquentes, dont certains symptômes sont communs avec ceux de la DM1,
mais dont le gène en cause est différent.
Enfin, il faut noter que la maladie de Steinert n’est pas contagieuse et que personne ne peut
être tenu pour responsable de son apparition initiale dans une lignée généalogique. On ne
connaît pas à l’heure actuelle le mécanisme déclencheur de l’anomalie génétique.
Symptômes et évolution
Comme il a été dit précédemment, les symptômes et leur gravité sont extrêmement variables
d’une personne malade à une autre. Ils varient suivant l’évolution de la maladie, dans la suite
des générations d’une part, et au cours de la vie du malade d’autre part. Sauf dans le cas
d’atteintes très graves, il est fréquent que seulement quelques symptômes apparaissent
chez un même malade (qu’il ait été diagnostiqué ou non). Leur évolution est généralement
lente, la gravité augmentant progressivement avec l’âge.
Les principaux troubles qui peuvent apparaître, isolément ou associés entre eux, sont décrits
ci-après.
- Troubles musculaires. Ils associent dystrophie (faiblesse) et myotonie (retard au
relâchement) : par exemple raideur musculaire, difficulté à ouvrir la main après
avoir serré fortement le poing, phénomènes aggravés par le froid, mais atténués
par de légers exercices. L’affaiblissement touche plus particulièrement les
muscles des avants bras, du cou, de la face, du dos, les releveurs des pieds ; cet
affaiblissement entraîne des difficultés dans la marche (risque de chute 10 fois
plus élevé que la normale), pour monter les escaliers, du mal au dos, des
difficultés à mastiquer, un abaissement des paupières en station debout et une
ouverture en position couchée (le patient dort « les yeux ouverts »), un
affaissement de la mâchoire (forme caractéristique allongée du visage,
déformation du palais, problèmes d’orthodontie), des difficultés dans l’élocution
(problèmes d’articulation, voix nasonnée). L’évolution peut conduire à la perte de
la marche.
- Appareil cardio-respiratoire. Troubles du rythme et de la conduction cardiaque,
pouvant induire un arrêt du cœur, infections broncho-pulmonaires fréquentes,
insuffisance respiratoire.
- Œil. Cataracte précoce chez presque tous les patients, pouvant intervenir dès
l’âge de 10 ans.
- Appareil digestif. Problèmes de déglutition (risques de « fausses routes »),
troubles digestifs (diarrhées, constipation) avec risques d’occlusion intestinale,
possibilité de faiblesse oesophagienne pouvant entraîner des reflux gastriques,
possibilité de lithiase (« calculs ») biliaire.
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Système nerveux. Hypersomnolence diurne (pouvant aussi être liée à une
insuffisance de la ventilation pulmonaire nocturne), troubles des fonctions
cognitives (immaturité et difficultés d’apprentissage chez l’enfant, ralentissement
intellectuel), troubles de l’humeur (anxiété, agressivité, dépression).
Système hormonal et glandulaire. Problèmes endocrinologiques, métaboliques,
immunologiques : intolérance au glucose, diabète de type II, baisse des taux de
testostérone (avec risque de graisse abdominale) et de DHEA, diminution des
gammaglobulines (IgG), atrophie testiculaire chez l’homme (en général sans
incidence sur la fertilité).
Autres troubles. Grande fatigabilité générale, élévation du risque de faussecouche chez la femme enceinte (troubles du muscle utérin), calvitie précoce chez
l’homme, cheveux fins et cassants chez la femme, sensibilité dermatologique
(peau sujette aux « champignons »), surdité plus ou moins sévère, notamment
chez l’enfant (peut-être due à une fréquence importante d’otites nécessitant
paracentèses et drains).
Bien que l’origine génétique soit la même, la gravité, le début d’apparition et l’évolution des
symptômes décrits ci-dessus sont différents suivant les diverses formes de la maladie. Elles
vont de formes bénignes tardives jusqu’à des formes graves à la naissance.
- La forme asymptomatique. Les personnes ne s’aperçoivent pas des symptômes
qui sont extrêmement légers et tardifs (par exemple calvitie ou cataracte), signes
qui ne sont pas ressentis comme liés à une pathologie ; ces formes ne sont donc
généralement diagnostiquées que lors de la recherche des origines génétiques
d’un descendant plus gravement atteint (enfant, petit-enfant, neveu, ...).
- La forme adulte commune. Les symptômes apparaissent de façon légère vers
20-25 ans, mais le diagnostic est généralement posé vers 40 ans quand les
symptômes s’aggravent (notamment la gêne dans la marche) ; ils évoluent plus
ou moins rapidement suivant les individus ; chez les femmes, la grossesse peut
être un facteur aggravant, voire déclenchant l’apparition des premiers
symptômes.
- La forme infantile. Les symptômes apparaissent dès l’enfance (enfants
« mous »), avec éventuellement des difficultés d’apprentissage (notamment dans
la lecture) et de raisonnement, un retard scolaire, et des difficultés d’insertion
professionnelle.
- La forme néonatale (dite aussi congénitale). Généralement transmise par la
mère, cette forme est très grave, avec hypotonie et détresse respiratoire à la
naissance entraînant une mortalité néonatale élevée (plus de 15%), difficulté à
téter et retard intellectuel plus ou moins important par la suite ; des signes
peuvent être détectés pendant la grossesse, comme un excès de liquide
amniotique (hydramnios) ou des diminutions des mouvements du fœtus ; les
risques d’accouchement prématuré sont particulièrement élevés.
En tout état de cause, l’analyse de l’ADN permettra de poser un diagnostic précis (avec des
règles déontologiques très strictes concernant cet examen chez les enfants), à voir avec un
généticien.
Enfin, il faut noter que très souvent c’est le porteur de la maladie lui-même qui connaît le
mieux ses symptômes les plus caractéristiques.
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Traitements
Bien que des recherches soient en cours, notamment grâce à des programmes financés par
l’AFM (voir paragraphe sur la Recherche), il n’existe pas à l’heure actuelle (2010) de
traitement susceptible de réparer l’anomalie génétique à l’origine de la maladie.
Les différents symptômes doivent être étroitement surveillés, certains d’entre eux pouvant
faire l’objet de traitements adaptés, en veillant à ce que le traitement d’un trouble ne vienne
en aggraver un autre.
Il est recommandé d’avoir un suivi annuel par une équipe multidisciplinaire. Il existe, en
France métropolitaine et dans les départements d’Outre-Mer, environ 75 consultations
spécialisées multidisciplinaires neuromusculaires qui permettent aux malades de rencontrer
plusieurs spécialistes en même temps, dans un même lieu, et de bénéficier lors de ces
visites d’une prise en charge globale sur le plan médical.
En principe, chaque malade diagnostiqué doit se voir remettre lors de sa consultation une
« carte de soins et d’urgence » et une « carte d’information et de conseils » édités par le
Ministère de la Santé.
Deux consignes d’importance vitale sont à connaître
Toute anesthésie doit faire l’objet de précautions particulières (certaines substances
sont à proscrire et nécessité d’une surveillance particulière), à voir avec son médecin
et son anesthésiste.
La surveillance cardiaque doit être systématique car le risque de mort subite est
élevé, même en l’absence d’autre symptôme ; le médecin fixera la fréquence et les
examens, en général au moins une visite cardiologique par an, avec
électrocardiogramme, échocardiographie, holter.
Les principales possibilités de traitement sont actuellement les suivantes :
- troubles musculaires
. kinésithérapie douce adaptée et travail sur la posture (par exemple avec la
méthode Feldenkrais ), échauffement musculaire léger pour contrer la myotonie,
. exercices physiques : il a été noté qu’un entraînement musculaire fréquent
mais peu intensif (type « aérobic », natation) augmentait la capacité respiratoire et
l’endurance, ainsi que le diamètre des fibres musculaires,
. certains médicaments existent contre les symptômes myotoniques mais
semblent inadaptés à la maladie de Steinert (effets secondaires possibles sur le
système cardiaque),
. antalgiques classiques contre les douleurs musculaires,
- appareil cardio-respiratoire
en fonction des problèmes cardiaques rencontrés, pacemakers ou
défibrillateurs peuvent être prescrits ; si des mouvements respiratoires insuffisants
sont détectés, une hyperventilation peut être recommandée,
- œil
rééducation orthoptique dans certains cas
opération de la cataracte si nécessaire
- appareil digestif
. il faut faciliter au maximum le travail du système digestif en mâchant avec
application, en évitant les repas trop copieux, en fractionnant les repas, en adaptant
son alimentation au cas par cas,
. pour éviter les reflux gastro-oesophagiens, ne pas s’allonger après les repas
. cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) en cas de calculs biliaires,
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système nerveux
. troubles de l’humeur : antidépresseurs classiques, accompagnement
psychologique,
. hypersomnolence : des essais sont en cours pour évaluer l’efficacité
potentielle d’un médicament diminuant la somnolence pendant la journée
(Modafinil®), mais il faut s’assurer que cette somnolence diurne n’est pas également
liée à des troubles du sommeil (apnées), à voir avec son médecin,
. difficultés scolaires : bilan neuropsychologique le plus tôt possible,
orthophonie, entraînement psychomoteur qui très souvent permet de surmonter les
difficultés d’apprentissage, voire, dans les cas les plus graves, milieu scolaire adapté,
- système hormonal
outre les traitements classiques des troubles hormonaux (à voir avec son
médecin traitant), des essais sont en cours pour tester l’efficacité et l’absence d’effets
secondaires de la DHEA.
Avoir un enfant
Cas de la procréation et de la grossesse : comme il a été dit précédemment, un enfant né
d’un couple de parents dont l’un est porteur de la maladie peut lui-même être atteint (risque
50%). Cependant, plusieurs possibilités s’offrent à ces couples souhaitant avoir un enfant :
- procréation normale : un diagnostic anténatal est désormais possible afin de
savoir si l’embryon est porteur ou non de l’anomalie génétique (cet examen
présente néanmoins un risque de fausse couche d’environ 1%) ; la détermination
peut se faire dès la fin du premier trimestre de la grossesse en vue d’une
éventuelle interruption,
- procréation médicale assistée : le diagnostic génétique préimplantatoire est
autorisé pour la maladie de Steinert dans des centres agrées par le ministère de
la santé (voir liste ci-après), la fécondation ayant lieu in vitro et l’implantation
après le diagnostic ; il faut néanmoins savoir qu’il y a de grandes difficultés de
réalisation et que le risque d’échec est important.
La grossesse d’une mère atteinte de la maladie doit toujours faire l’objet d’un suivi très
attentif, les risques de fausses couches et d’accouchement difficile étant importants, à cause
de la faiblesse musculaire et de fréquentes présentations du bébé par le siège.
Pour les enfants déjà nés : dans les familles « à risque » (un parent direct ou collatéral est
atteint), il est très important d’avoir un suivi particulier des enfants au plan médical (pour
mettre en oeuvre le cas échéant les mesures de précaution déjà citées et les soins
appropriés) et scolaire (pour détecter le plus tôt possible d’éventuels problèmes
d’adaptation). En effet, la détection précoce d’une forme infantile permet de proposer des
mesures d’accompagnement adaptées en vue d’un développement psychologique
harmonieux et d’une scolarité facilitée. Le diagnostic génétique chez les enfants est
strictement encadré au plan réglementaire, mais est désormais possible dans certains cas (à
voir avec son neurologue).
Enfin, rappelons qu’un enfant non porteur, dont l’un des parents est lui-même porteur, aura
une descendance tout à fait normale (propagation stoppée).
Rappels
Tout traitement doit faire l’objet d’une prescription et d’un suivi médical.
Les traitements médicaux liés à la maladie de Steinert sont pris en charge à 100%
par l’assurance maladie.
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Eviter la propagation de la maladie
Il est important d’être informé sur cette maladie pour deux raisons majeures : il y a d’une part
des consignes d’importance vitale pour les malades à connaître (voir le § ci-dessus), et,
d’autre part, il faut absolument limiter l’extension de la maladie dans les familles et protéger
les enfants. En effet, si on sait soigner la plupart des symptômes, on ne sait pas encore
réparer l’anomalie génétique. La seule solution actuelle pour limiter l’extension de la maladie
est d’appliquer le principe de précaution envers les enfants nés ou à naître.
Il faut avoir en mémoire que :
1. lorsque la maladie apparaît pour la première fois (1° génération) les
symptômes sont légers et pendant longtemps le porteur de l’anomalie
génétique ne s’aperçoit de rien,
2. la maladie se transmet de parent à enfant avec un risque de 50%,
3. elle s’aggrave généralement à chaque génération (apparition de plus en plus
précoce, symptômes plus nombreux et plus importants).
Il est donc de la responsabilité de chaque famille dont un des membres est porteur de
l’anomalie d’en informer les autres branches de la famille. Même si quelque fois il est difficile
d’accepter psychologiquement que l’on peut être soi même porteur lorsqu’on est parent
(direct ou collatéral) d’un malade, même si on ne souhaite pas prendre de précaution pour
soi-même, il est essentiel de protéger la descendance, qui, en cas d’atteinte, aura des
symptômes toujours plus graves (sauf dans des cas rarissimes).
Pour cela, comme il a été exposé plus haut, les adultes doivent prendre contact avec un
conseil génétique (via leur médecin personnel ou la consultation multidisciplinaire) pour
obtenir un dépistage grâce à des tests génétiques, et, pour les enfants à naître, il est
possible de réaliser un diagnostic au moment de la conception ou peu de temps après (voir
ci-dessus).
Point sur la Recherche
Depuis l’identification précise en 1992 de l’anomalie sur le gène DMPK qui est à l’origine de
la maladie, la recherche a porté sur la compréhension des mécanismes générant les
symptômes. Les deux plus importants (mais probablement pas les seuls) sont désormais
identifiés comme étant d’une part l’accumulation d’ARN mutés « toxiques » dans le noyau de
la cellule (formation «d’agrégats »), et, d’autre part, les instabilités de la partie mutée du
gène portant les triplets CTG, dont le nombre augmente encore plus, soit spontanément, soit
au moment de la formation de nouvelles cellules (notamment sexuelles).
Les pistes de traitement explorées actuellement avec le soutien de l’AFM visent à réduire les
instabilités par des approches médicamenteuses, et, d’autre part, à éradiquer les agrégats
ou leurs effets nocifs (empêcher leur formation, les détruire, empêcher la séquestration des
précurseurs d’autres protéines, restaurer l’épissage, …).
Des progrès significatifs ont été réalisés ces derniers mois dans cette dernière approche,
avec des tests réussis in vitro (sur des cellules en culture) et sur des modèles animaux
(souris), en utilisant des médicaments (déjà mis au point pour d’autres pathologies) ou la
thérapie génique (ARN médicament, morpholinos, …).
Une des difficultés dans les approches de thérapie génique réside toujours dans la façon de
faire pénétrer massivement les « outils » de thérapie génique dans toutes les cellules du
corps.
Ces pistes sont néanmoins prometteuses et constituent une première lueur d’espoir vers des
traitements autres que symptomatiques.
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Recommandations
Il est important de souligner que de nombreux malades se sachant atteints de la maladie de
Steinert mènent une vie quasi normale, que ce soit au niveau professionnel, social ou
affectif.
L’espérance de vie, en dehors des formes néonatales graves, n’est pas diminuée si le
système cardio-pulmonaire est bien surveillé.
Dans les cas d’atteintes importantes, des aides et des structures adaptées existent, aussi
bien dans le milieu professionnel si le malade ressent des difficultés dans son activité, que
pour les aides à domicile et dans l’accueil des enfants.
Dans tous les cas il est recommandé, dès lors que la maladie a été diagnostiquée (enfant ou
adulte), de déposer au plus tôt un dossier auprès de la MDPH (Maison Départementale des
Personnes Handicapées) dont relève la famille, afin de faire reconnaître l’éventuel handicap
et d’obtenir tous les renseignements sur les possibilités d’aides : par exemple allocation
adulte handicapé, possibilités d’accueil des enfants handicapés, insertion en milieu
professionnel (postes aménagés en milieu ordinaire tenant compte de la fatigabilité et des
difficultés d’attention, ateliers protégés, établissements et services d’aide par le travail :
ESAT, nouvelle appellation des CAT).
Qui contacter ?
Il faut bien entendu contacter en premier lieu le corps médical : son médecin traitant, un
médecin spécialiste neurologue, la consultation multidisciplinaire la plus proche de son
domicile.
Il ne faut pas hésiter à se mettre en relation avec :
- les Services Régionaux et les Délégations Départementales de l’AFM (Association
Française contre les Myopathies, adresse postale : AFM, 1 rue de l’Internationale, BP 59,
91002 EVRY CEDEX, site Internet : www.afm-france.org, Tel : 01 69 47 28 28, accueil
familles : 0810 811 088),
- le Groupe d’Intérêt Steinert de l’AFM, laisser un message au 01 45 92 32 89, ou à
l’adresse électronique : [email protected] , adresse postale : Groupe Steinert, 1 rue
de l’Internationale, BP 59, 91002 EVRY CEDEX,
- la consultation multidisciplinaire la plus proche de votre domicile (site AFM
www.afm-france.org , rubriques «vie quotidienne/vos contacts/consultations », ou demander
la liste à l’adresse ci-dessus),
- la MDPH : s’adresser au Conseil Général de votre département de résidence,
- « Maladies rares info service » : 0810 631 920,
- pour le diagnostic préimplantatoire, s’adresser à la consultation de génétique des
hôpitaux : Necker à Paris, Antoine-Béclère à Clamart, CHRU à Strasbourg Schiltigheim, A.
de Villeneuve à Montpellier.
Sources d’information
Des informations plus précises sur la maladie de Steinert figurent dans le document de
l’AFM : « Zoom sur la Maladie de Steinert », à consulter ou télécharger sur le site de l’AFM :
« www.afm-france.org/ewb_pages/f/fiche_maladie_dystrophie_myotonique_de_steiner.php »
et dans les sources suivantes :
- Monographie Myoline Dystrophie Myotonique de Steinert, AFM, 1993
- Dystrophie Musculaire Canada, Dystrophie myotonique, « www.muscle.ca »
- Encyclopédie Orphanet, La myotonie de Steinert, Moerman A., Manouvrier S., juillet 2001
- Encyclopédie Orphanet Grand Public, La dystrophie myotonique de Steinert, septembre
2006, « www.orphanet.net »
- Centre de référence des maladies rares« www.reseau-chu.org/_new/maladies_rares.htm »
- Expérience personnelle de familles de malades : « Clubs Steinert » en Régions.
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