ce qu`il faut retenir

Docteur N.Monnier [email protected]
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ETATS NEVROTIQUES
L’histoire du concept des névroses est liée à l’histoire de la psychanalyse qui limita son cadre
nosographique, précisa ses approches thérapeutiques et lui donna un cadre étiopathogénique.
La notion de névrose a donc pendant longtemps été définie par opposition à celle de
psychose. Actuellement, ce concept est remis en cause et a disparu des classifications
internationales les plus utilisées.
GENERALITES
Sur un plan consensuel, on peut définir les troubles névrotiques comme :
- des troubles mentaux.
- des troubles qui ne comportent pas d’étiologie organique démontrable (même si
des facteurs biologiques peuvent entraîner une vulnérabilité).
- des troubles ressentis comme indésirables (égodystoniques) et entraînant une
souffrance psychique dont le sujet à conscience (reconnaissance du caractère
morbide du trouble).
- des troubles ne perturbant pas ou peu l’expérience de la réalité ni le sentiment
d’identité.
Ils se distinguent donc
- des manifestations périphériques des troubles organiques.
- des troubles de la personnalité (égosyntoniques).
- des troubles psychotiques.
ETIOPATHOGENIE
Pour la psychanalyse, les névroses sont des affections psychogènes où les symptômes sont
l’expression symbolique d’un conflit psychique trouvant ses racines dans l’histoire infantile
du sujet et constituant des compromis entre le désir et la réalité.
Il semble pourtant que l’étiologie des névroses soit multifactorielle. A coté des théories
psychanalytiques, les autres approches soulignent l’importance du terrain biologique
(vulnérabilité biologique), de l’environnement ou du conditionnement (notion
d’apprentissage).
Pour s’appuyer sur des notions pratiques et consensuelles, nous ferons partir l’étiopathogénie
des névroses du mécanisme de défense du moi, mécanisme primaire qui définit un mode de
protection contre l’angoisse. Initialement isolé par la psychanalyse, ce concept est repris par
de nombreuses écoles (L’Association de Psychiatrie Américaine (APA) en a décrit une
trentaine).
Les principaux mécanismes de défenses du Moi sont (pour mémoire) :
- Déplacement
o Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux
facteurs de stress internes ou externes en déplaçant un sentiment ou une
réponse liés à un objet à un autre objet de substitution (habituellement
moins menaçant).

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- Conversion
o Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux
facteurs de stress internes ou externes en reportant la souffrance sur son
corps.
- Formation réactionnelle
o Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux
facteurs de stress internes ou externes en substituant à un comportent, à des
pensées ou à des sentiments personnels inacceptables d’autres qui leur sont
diamétralement opposés.
- Isolation de l’affect
o Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux
facteurs de stress internes ou externes en séparant les idées des sentiments
qui leur étaient initialement associées.
- Annulation
o Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux
facteurs de stress internes ou externes sen utilisant des mots ou des
comportements visant à nier ou à corriger symboliquement des pensées ou
des actes jugés inacceptables.
- Projection
o Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux
facteurs de stress internes ou externes en attribuant à tort à autrui ses
propres sentiments, impulsions ou pensées inacceptables.
- Refoulement
o Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux
facteurs de stress internes ou externes en expulsant de sa conscience des
désirs, des pensées ou des expériences pénibles.
- Répression
o Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux
facteurs de stress internes ou externes en évitant délibérément de penser à
des problèmes, des désirs, des sentiments ou des expériences pénibles.
- Passage à l’acte
o Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux
facteurs de stress internes ou externes par des actions plutôt que par des
sentiments ou des réflexions.
o
Mais aussi
- Humour
o Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux
facteurs de stress internes ou externes en faisant ressortir les aspects
amusants ou ironiques du conflit ou des facteurs de stress.
- Sublimation
o Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux
facteurs de stress internes ou externes en canalisant des sentiments ou des
impulsions potentiellement inadaptés vers des comportements socialement
acceptables.
Ces mécanismes de défenses sont présents chez toutes personnes, variant selon les
circonstances et les personnalités. L’utilisation préférentielle d’un ou de plusieurs mécanismes
définit une trouble de personnalité. Lorsqu’il existe une souffrance importante (egodystonie)
on parlera d‘état névrotique.

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Les principaux mécanismes en œuvre dans les névroses sont :
Hystérie : Conversion ; annulation…
Obsession : Déplacement ; isolation ; formation réactionnelle…
Phobie : Déplacement, projection…
Pour être didactique nous considérerons donc qu’il existe une gradation :
- Mécanismes de défenses variés : « normalité ».
- Accentuation de certains mécanismes de défense : « personnalité(s) ».
- Utilisation exagérée de certains mécanismes : trouble de personnalité.
- Utilisation égodystonique avec souffrance : névrose.
NEVROSE HYSTERIQUE
La névrose hystérique est l’une des pathologies qui a suscité le plus de controverses et de
remise en cause tant dans le domaine médical que psychiatrique. Il est de la nature de
l’hystérie d’échapper aux théories, aux classifications figées, au savoir médical et donc aux
soins.
Elle est tout d’abord marquée par une personnalité typique : la personnalité histrionique.
La personnalité histrionique :
La personnalité est fréquente même si sa plasticité et son aspect stigmatisant la rendent
probablement sous-diagnostiquée, particulièrement chez l’homme.
Elle se définit par un mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête
d'attention, qui apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers,
comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes:
1. Le sujet est mal à l'aise dans les situations où il n'est pas au centre de l'attention d'autrui.
2. L'interaction avec autrui est souvent caractérisée par un comportement de séduction
sexuelle inadaptée ou une attitude provocante.
3. L’expression émotionnelle est superficielle et rapidement changeante.
4. Il utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l'attention sur soi.
5. La manière de parler est trop subjective mais pauvre en détails.
6. Il existe une dramatisation, un théâtralisme et une exagération de l'expression émotionnelle.
7. Il est suggestible et est facilement influencé par autrui ou par les circonstances.
8. Il considère que ses relations sont plus intimes qu'elles ne le sont en réalité.
L’hystérie maladie
Pour se distancier des approches classiques souvent péjoratives, nous définirons l’hystérie
comme une maladie du « paraître » ; le patient joue sa vie dans sa présentation à l’autre, bien
loin des futiles manipulations.
Sur le plan clinique, l’hystérie est définie par l’association à des degrés divers :
De symptômes de conversion : symptômes d’apparence organique, le plus souvent
neurologiques
De symptômes de « dissociation hystérique » : amnésie, fugues, dépersonnalisation…
De manifestations d’allure dépressive ou délirante.
De traits de personnalité histrionique.
De bénéfices secondaires ( bénéfices inconscients liés aux réactions de l’entourage).
D’une relation aux soins particulière : soumission et/ou revendication.

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Les symptômes hystériques
Ils peuvent prendre l’allure de n’importe qu’elle pathologie somatique ou psychique
susceptible d’avoir une signification pour le sujet. L’attitude du sujet par rapport à son
symptôme est très évocatrice : la « belle indifférence » contraste avec une dramatisation de
l’entourage du patient.
Les symptômes sont caractérisés par :
Les bénéfices primaires : annulation de la tension anxieuse due au conflit inconscient
d’où le terme de conversion et non de somatisation.
Les bénéfices secondaires sur l’entourage ou par rapport à la société.
La variabilité de l’évolutivité du symptôme, accessible à la suggestion et à
l’environnement avec une tendance au mimétisme.
La réversibilité du symptôme, même s’il évolue de façon chronique.
L’absence de simulation consciente.
L’absence de tout support organique bien évidemment (même si l’on retrouve souvent
un point de départ somatique, l’épine irritative).
Les symptômes sont préférentiellement somatiques avec une préférence pour les
manifestations neurologiques (douleurs, déficits…).
Diagnostic positif
Le diagnostic d’hystérie doit être un diagnostic positif et non un diagnostic d’élimination afin
de limiter l’acharnement thérapeutique qui aggrave l’état du patient. Ce diagnostic positif doit
s’appuyer sur des arguments cliniques :
- Symptomatologie hystérique caractéristique.
- Personnalité histrionique sous jacente.
- Troubles de la sexualité.
- Relation de compréhension entre les troubles et le contexte psychologique.
- Relation particulière aux médecins, aux soins.
- Bilan somatique normal.
Diagnostic différentiel
Il se pose avec toutes les pathologies somatiques et avec plus de fréquences pour les maladies
neurologiques : sclérose en plaque, migraines…
On s’appuiera sur le caractère fugace, protéiforme, récidivant et flou des manifestations.
Deux diagnostics méritent une discussion particulière :
La simulation dans laquelle le symptôme est sous le contrôle conscient du sujet qui en
use pour un but précis.
L’hypochondrie avec un sujet revendiquant, voire agressif, sans érotisation des
rapports sociaux.
Pronostic
Le pronostic dépend en grande partie de l’entourage et de l’environnement du sujet. Le cours
de l’hystérie évolue en fonction des péripéties affectives et relationnelles du sujet. Des
bénéfices secondaires importants, une trop grande tolérance, voire une complicité de
l’entourage (on parle alors de bénéfice tertiaire) contribuent au maintien du symptôme.
La dépréciation de l’image de soi avec le vieillissement entraîne classiquement un
mouvement dépressif profond fréquemment hypochondriaque.
L’évolution est marquée par des phases de mise en avant de symptômes, par des épisodes
d‘agitation et des tentatives de suicides, pas toujours aussi bénignes qu’il est dit
classiquement.

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Les complications à éviter sont :
L’extension du symptôme de conversion.
Le handicap chronique sur tous les plans : affectif, familial, professionnel, social…
L’apparition d’autres symptômes névrotiques.
Les complications iatrogènes.
Les conduites suicidaires et/ou toxicomanies.
Les épisodes dépressifs.
Traitement
Il est avant tout essentiel de ne pas méconnaître une affection organique.
L’évolution étant marquée par la possibilité de guérison spontanée il est primordial de ne pas
faire appel à des thérapeutiques hasardeuses (« Primum non nocere »).
Le traitement au long cours comporte :
Psychothérapie : psychanalyse, psychothérapie de soutien voire thérapie familiale
Chimiothérapie : uniquement en cas de décompensation. Les risques de dépendance et
de manipulation sont majeurs.
Médiation corporelle : Elle ne doit pas se faire au dépend de l’approche verbale
d’autant qu’il existe un grand risque d’érotisation de la relation.
NEVROSE OBSESSIONNELLE
L’étymologie du terme obsession vient du latin « obsessio » : siège, action d’assiéger. Dans
l’obsession, la pensée est assiégée par des idées (les idées obsédantes) et va tenter de s’en
défendre par des compulsions, des rituels.
Ethiopathogénie
Classiquement, la névrose obsessionnelle est caractérisée par :
- Des mécanismes de défenses : primaire (formation réactionnelle, déplacement,
isolation) et secondaire (annulation, rituels, doutes, vérification, érotisation de la
pensée).
- Une régression pulsionnelle au stade anal
- Une relation ambivalente aux objets
- Une prohibition du contact avec l’objet du désir
Pour le DSM IV, la névrose obsessionnelle a disparu au profit du trouble obsessionnel
compulsif d’une part et de la personnalité obsessionnelle-compulsive d’autre part.
La personnalité obsessionnelle-compulsive :
Mode général de préoccupation par l'ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental et
interpersonnel, aux dépens d'une souplesse, d'une ouverture et de l'efficacité qui apparaît au
début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins
quatre des manifestations suivantes: