II – SAVOIR METTRE EN ŒUVRE UNE PRISE EN CHARGE

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II – SAVOIR METTRE EN ŒUVRE UNE PRISE EN CHARGE
PLURDISCIPLINAIRE D’UN PATIENT RELEVANT DES SOINS
PALLIATIFS
AU DOMICILE ET A L’HOPITAL
Thierry Marmet – Chef de Service CRASP-HJD
2.1. Le concept d’équipe pluridisciplinaire
Le modèle pluridisciplinaire appliqué à la prise en charge de la douleur est né aux États Unis
vers les années 1960. On le doit à un pionnier de cette époque J.J. BONICA
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qui souhaitait,
grâce à la mise en commun d’une réflexion pluriprofessionnelle, améliorer la situation de
patients douloureux chronique pour lesquels l’ensemble des démarches somatiques et
psychologiques était mis en échec.
La multidisciplinarité représente à l’heure actuelle une réalité organisationnelle et historique qui
s’impose dans la gestion en santé publique. Elle trouve une implication logique dans la prise en
charge de la douleur chronique, de l’accompagnement et des soins palliatifs.
La définition du dictionnaire Robert est la même pour pluridisciplinarité, multidisciplinarité,
interdisciplinarité : « qui concerne plusieurs disciplines ou domaine de recherche ».
Lorsqu’on aborde le fonctionnement des équipes en tant que modèle d’action et de
communication, il semble toutefois nécessaire de décrire les différents types d’équipes dites
« pluridisciplinaires » :
 Le modèle pluridisciplinaire figuré en 1 est dénommé modèle « atomique ». Le
patient est certes au centre des actions, mais il s’agit d’une juxtaposition de
compétences, les différents acteurs n’ayant pas réellement de communication
directe. L’analyse de ce modèle fait apparaître des insuffisances dans le mode de
communication de l’équipe.
 Le modèle transdisciplinaire figuré en 2. Le patient y est également au centre des
prises en charge. Il réunit autour de lui des professionnels ou acteurs qui assurent
des actes. En matière d’action, on peut reprocher une segmentation de l’action des
soignants qui n’ont aucun lien entre eux. Dans la communication, le patient assure la
continuité entre lui et les soignants. Cette communication peut être de bonne ou de
mauvaise qualité en fonction du patient (personnalité, compétences, motivations).
 Le modèle interdisciplinaire est figuré dans le schéma n°3. Il représente un idéal
d’actions et d’échanges entre le patient qui se trouve au centre d’un réseau de
communication et les acteurs des soins qui sont en interactivité.
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BONICA J.J. Evolution of multidisciplinary/interdisciplinaryy pain programs in « Pain Centres : a revolution in
healthcare ». 9-32. Raven Press, 1988.

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Figure 1 MODELE ATOMIQUE
Figure 2 MODELE TRANSDISCIPLINAIRE
Figure 3 MODELE INTERDISCIPLINAIRE
L’interaction, la communication dans un groupe font partie des préoccupations de toutes
les organisations socioprofessionnelles. Le groupe interdisciplinaire qui va se consacrer à la
prise en charge de la douleur chronique ou de l’accompagnement et des soins palliatifs doit déjà
se définir comme un véritable groupe et non comme une collection d’individus. A ce titre, il
existe une interaction entre les membres, le partage de buts communs, des rôles, de normes
bien définies et un réseau d’attractions interpersonnelles.
PATIENT
Acteurs
PATIENT
Acteurs
PATIENT
Acteurs

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La coordination d’un groupe interdisciplinaire représente un élément important. Le
« Leadership » doit répondre aux recommandations fonctionnelles suivantes :
1 – créer et encourager un bon climat,
2 – garder le réseau de communication ouvert,
3 – harmoniser les pratiques,
4 – proposer des compromis,
5 – aides à exprimer des sentiments,
6 – établir des standards et des critères,
7 – évaluer et soumettre les résultats pour atteindre un but.
La prise en charge de la douleur chronique, de l’accompagnement et des soins palliatifs
en équipe pluridisciplinaire représente une réalité et un modèle qui infiltre peu à peu l’ensemble
des pratiques dans ce domaine.
2.2. Les organisations d’équipe en hiérarchie de pouvoir
C’est un modèle pyramidal dépendant et figé qui se retrouve plus volontiers dans le
modèle pluridisciplinaire atomique et/ou le modèle transdisciplinaire décrit dans le paragraphe
précédent.
L’équipe est un ensemble de sujets soumis sous le contrôle d’un élément reconnu,
accepté comme chef. Chaque élément de l’équipe est identifié :
 par la compétence que lui prête l’élément dominant,
 par la fonction que lui attribue l’élément dominant dans son système.
Chaque élément de l’équipe ne connaît pas bien la définition des autres qui est une
définition par niveaux non individualisés. Il y a généralement méconnaissance du champ de
compétences des autres éléments d’un niveau différent du sien.
Dans ce système, chaque élément se situe en fonction de l’échelon supérieur :
 ce modèle comporte un outil relationnel hiérarchique de pouvoir sur les
personnes par un mode d’échange fondé sur le pouvoir déterminé par l’élément
dominant,
 ce modèle est confronté à la difficulté de triage de l’information qui génère perte
de temps, perte d’informations par la masse d’informations que chaque élément
du groupe transmet de son niveau vers le niveau supérieur. La représentation
graphique ci-après (figure 4) présente un exemple d’organigramme de type
hiérarchie de pouvoir qui illustre l’atomisation des éléments et la faible probabilité
d’une communication de bonne qualité.
Figure 4 : Représentation graphique
d’un organigramme de type
HIERARCHIE DE POUVOIR

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Dans la hiérarchie de pouvoir, chaque élément de l’équipe a tendance :
1. A remettre en cause la fonction de l’élément supérieur ;
2. A vivre les crises comme un danger pour lui-même ;
3. A rejeter tout élément déclencheur, car il est vécu dangereux pour la stabilité et la
perpétuation du système ;
Directeur du Service de Soins Infirmiers
Médecins
Infirmier(e)
Surveillant(e) Chef
Surveillant(e) d’un service
Aide Soignant(e)
Aide Soignant(e)
Agent des Services Hospitaliers
Patient
Bénévole
?
?

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4. A ne pas s’interroger sur sa pratique et à vivre l’interrogation de sa pratique par un
élément de son niveau sur un mode intrusif, par un élément du niveau supérieur sur
un mode persécutif ;
5. A remettre en cause les décisions et à mal les mettre en pratique, car elles ne sont
pas porteuses de sens pour lui.
2.3. Les organisations d’équipe en hiérarchie de fonction
Elles nécessitent le prérequis du fonctionnement dans le modèle de l’interdisciplinarité,
que la représentation graphique ci-après (figure 5) révèle dans un organigramme de type
hiérarchie de fonction.
Dans ce modèle centré sur le patient, on distingue clairement une organisation
hiérarchique claire, nécessaire au fonctionnement institutionnel, intégrant des relations
fonctionnelles bien définies où chaque élément de l’équipe a le même poids dans l’objectif de
qualité pour la réalisation des projets de soins.
Ce modèle exige une communication, une écoute. Il facilite le soutien entre chaque
membre de l’équipe.
Ce modèle fait une place plus grande à la relation sociale en laissant toute sa place à la
famille et permet l’intégration de bénévoles.
Ce modèle est exigeant car fondé sur l’autonomie de chacun de ses membres corrélée à
une responsabilité quant à l’aboutissement des décisions prises consensuellement en terme
d’actions et de projets de soins.
Une telle organisation ne peut être opérationnelle sans le prérequis de la rédaction
consensuelle d’un projet de service fondé sur les valeurs qui réunissent les acteurs de cette
équipe et sur des objectifs de qualité de soins partagés.
2.4 Les obstacles au bon fonctionnement d’une équipe
Lorsqu’on applique au disfonctionnements de l’équipe un modèle d’analyse tel le schéma
relation causes-effets d’Ishikawa (modèle ci-joint : figure 6), on peut relever des problèmes selon
les cinq pôles du modèle :
Figue 5 : Représentation graphique
d’un organigramme de type HIERARCHIE DE FONCTIONS
Relation Hiérarchique
Relation fonctionnelle
Relation de Soin
Relation « Sociale »
Institution