VENTILATION
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VENTILATION DEFINITION LE RESPIRATEUR FONCTIONNEMENT MONTAGE PARAMETRES SURVEILLANCE MODES VENTILATOIRES VENTILATION CONTROLEE VENTILATION ASSISTE CONTROLEE VENTILATION SPONTANEE SURVEILLANCE ET PREVENTION DES COMPLICATIONS AUTO-EXTUBATION INFECTIONS BAROTRAUMATISME PSYCHOLOGIQUES SYNTHESE DES SOINS INFIRMIERS AU PATIENT INTUBE VENTILE SEVRAGE ET EXTUBATION VENTILATION DEFINITION La ventilation artificielle consiste à suppléer totalement ou partiellement la fonction respiratoire d’un patient. Cette assistance respiratoire, se fait à l’aide d’un respirateur et au moyen d’un dispositif de ventilation étanche (sonde d’intubation ou canule de trachéotomie). Les indications font suites à celles de l’intubation. LE RESPIRATEUR FONCTIONNEMENT Le respirateur est un appareil électrique fragile souvent dépourvu de batteries : il est donc essentiel que celui-ci soit branché sur une prise électrique onduleur (prise noire à l’hôpital nord). Le respirateur a besoin de gaz frais pour fonctionner (air et oxygène). Ces gaz sont ensuite mélangés pour définir le pourcentage d’oxygène souhaité pour le patient. L’appareil est relié au patient par un système de tuyaux et de valves. Le circuit est ensuite relié au patient par l’intermédiaire d’un filtre antibactérien (qui a un rôle d’humidificateur par condensation du CO2) et d’une sonde endothrachéale (il existe des réchauffeurs et des humidificateurs de gaz). MONTAGE Il est essentiel que le respirateur soit correctement branché. Le circuit est alors monté par un soignant, qui après un lavage simple des mains, le port d’un masque et de gants non stériles mettra en place le circuit stérile. Le respirateur monté sera alors vérifié et testé par un infirmier ou un médecin. Il faut en effet s’assurer que le circuit est parfaitement étanche, que les alarmes fonctionnent. Le respirateur sera ensuite réglé par le médecin, puis branché au patient. PARAMETRES - Le mode ventilatoire : il sera choisi par le médecin en fonction de la pathologie du patient et en fonction de sa sédation. - Le volume courant : C’est le volume qui est administré au patient à chaque insufflation (5 à 15 ml /kg). Il existe un risque de volotraumatisme par surdistension volémique des alvéoles si le volume est trop élevé. - La fréquence : C’est le nombre d’insufflation effectuées par le respirateur en une minute (12 à 18 chez un patient normal). Il faut noter que la fréquence joue un rôle important dans le contrôle de la capnie et du pH. - La fraction inspirée en oxygène (FiO2) : C’est le pourcentage en oxygène du mélange gazeux que l’on insuffle au patient. Elle varie de 21 à 100 %. - Le rapport Insufflation / Expiration (I/E) : On considère que l’expiration est deux fois plus longue que l’insufflation. Ce rapport est une résultante des autres facteurs puisque la phase d’insufflation est active et que l’expiration est passive. - Le débit : C’est la vitesse à laquelle les gaz vont être insufflés au patient (constant ou décéléré). - L’aide inspiratoire : elle permet de compensée les résistances du circuit et de la sonde endotrachéale. Elle joue surtout un rôle en ventilation spontanée. - La pression expiratoire positive (PEP) :C’est une technique ventilatoire qui permet de laisser une pression positive dans les poumons lors de l’expiration. Le but est de maintenir ouvertes les alvéoles (contre les atélectasies alvéolaire). Il existe donc un risque de barotraumatisme. SURVEILLANCE DU RESPIRATEUR Le but de cette surveillance est de vérifier d’une part l’adéquation des réglages et des prescriptions médicales ; et d’autre part de contrôler la respiration du patient. En effet les paramètres de surveillances recueillis sont ceux de l’expiration du patient. Pour nous aider, le respirateur dispose d’alarmes : - Ventilation minute basse : la ventilation minute est le produit de la fréquence par le volume courant. Si cette alarme sonne, le patient peut être débranché du respirateur, ou le patient n’est pas suffisamment ventilé en mode VPC. - Pression haute : obstacle dans la sonde, tuyaux coudés, patient tousse. Il ne faut mettre cette alarme trop haute : risque de barotraumatisme. - Pression basse : patient débranché, tuyau débranché ou percé, patient aspirant plus que la machine. - Fréquence haute - Apnée : valable en mode spontané Il est important de bien régler ces alarmes pour avoir une surveillance optimale. Ce sont ces alarmes, qui sonnent souvent ensemble qui permettront d’ajuster au mieux les paramètres du respirateur et la sédation. LES MODES RESPIRATOIRES Avant de voir les trois types de ventilations, il faut savoir que le but de la ventilation est d’administrer au patient un volume courant à une fréquence donnée. L’administration de ce volume peut se faire, soit par le contrôle du volume, soit par le contrôle de la pression : - La ventilation en volume contrôlée (VVC) : réglage du volume courant et de la fréquence. Le respirateur ne s’occupe pas de la ventilation spontanée du patient. - La ventilation en pression contrôlée (VPC) : réglage de la fréquence et du débit ( le respirateur insuffle jusqu'à ce qu’il atteigne une pression voulue). L’avantage de ce mode réside dans le fait que le risque de barotraumatisme est diminué, mais paradoxalement celui de volotraumatisme est accru. De plus le volume courant n’est pas garanti. LA VENTILATION CONTROLEE Ce mode ventilatoire est très rigide et nécessite une sédation lourde du patient puisqu’elle ne prend pas en compte la ventilation du patient LA VENTILATION ASSISTEE - La ventilation assistée contrôlée (VAC) : Le patient initie chaque phase d’insufflation. Il faut donc réglé le volume courant, une fréquence respiratoire minimum, et le seuil de déclenchement du respirateur ( trigger ). - La ventilation assistée contrôlée par intermittence (VACI) : Ce mode est le plus généralement utilisé, car le respirateur laisse le patient respirer spontanément entre deux cycles de respiration assistée. Les cycles de la machine sont synchronisés avec ceux du patient. Le médecin devra en plus régler l’aide inspiratoire pour les cycles spontanés. LA VENTILATION SPONTANEE C’est le mode de sevrage par excellence. Il permet de faire respirer le patient de façon autonome tout en assurant une surveillance de l’apnée. Le médecin réglera donc l’aide inspiratoire, l’alarme d’apnée et la ventilation d’apnée. SURVEILLANCE ET PREVENTION DES COMPLICATIONS AUTO-EXTUBATION Pour éviter ce genre de complication, les mains d’un patient intubé et ventilé devront toujours être attachées, et les tuyaux du respirateur devront être hors de portée. Si cela se produit, il faut très souvent réintuber en urgence avec les risques que cela comporte. INFECTIONS Il existe deux types d’infections : - les infections bucco-pharyngées : dues à la mauvaise déglutition des patients et à la stagnation de salive au dessus du ballonnet. Pour les prévenir, il faut pratiquer des aspirations buccales et nasales a chaque aspiration trachéale, et avant chaque soin de bouche. Il faut de plus faire de nombreux soins de bouche (toute les 4 heures). - Les infections broncho-pulmonaires : L’encombrement bronchique constitue un risque infectieux important. L’équipe soignante, devra effectuer des aspirations endotrachéales le plus stérilement possible et autant de fois que cela est nécessaire et au moins une fois par équipe. De plus le filtre antibactérien sera changé une fois par jours ou plus si il est souillé par les sécrétions du patient. - L’aspiration : est acte infirmier relevant de son rôle propre (article 5 du Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d’infirmier) qui consiste a introduire une sonde d’aspiration dans le tube endotrachéal de la manière la plus stérile possible, afin d’éviter le surencombrement bronchique et la formation de bouchon muqueux. - matériel nécessaire : source d’aspiration, sonde d’aspiration simple et compresses stériles ou sonde d’aspiration de Motin (sonde protégée par une jupe), bocal de rinçage. - Tenue de l’opérateur : lavage simple des mains, port de gants non stériles à usage unique, masque, charlotte, tablier à usage unique, lunette de protection. - Technique : Il est parfois nécessaire d’augmenter la FiO2 avant et après le geste. Désadapter le circuit du respirateur en prenant soin de ne pas faire traîner dans le lit ou sur la peau du patient l’extrémité des tuyaux du respirateur. Introduire doucement la sonde d’aspiration dans le tube, sans aspirer, jusqu'à la garde pour les sondes d’intubation ou jusqu'à une résistance pour les trachéotomies. Il faut ensuite retirer la sonde d’aspiration, en aspiration, en imprimant un mouvement rotatif. Jeter la sonde d’aspiration, et rincer le système d’aspiration avec une solution détergente et désinfectante. LES BAROTRAUMATISMES Il faut toujours penser au pneumothorax aigu (du a l’éclatement d’alvéole ou de bulle d’emphysème) qui constitue une urgence vitale et qui se traduisent par une désadaptation brutale du patient au respirateur et d’une forte douleur thoracique. LES PROBLEMES PSYCHOLOGIQUES Le stress lié a l’environnement, aux alarmes et à la dépendance du respirateur, peut entraîné des ulcères. Ce stress est accru lorsque le patient est conscient, puisqu’il ne peut pas parler et a de grande difficultés a se faire comprendre. Pour synthétiser voici les soins infirmiers à prodiguer aux patients intubés ventilés : LES SOINS INFIRMIERS A la prise d’équipe : Surveillance de l’état clinique du patient afin d’avoir une référence par rapport à son adaptation au respirateur. Surveillance de l’adéquation des paramètres du respirateur et des prescriptions médicales. Surveillance et réglage des alarmes du respirateur. Surveillance et réglage des alarmes du scope (SpO2, FR). Vérifier les attaches du patient. Toute les heures ou deux heures : Noter les constantes respiratoires du patient (Spo2, Volume minute, Volume courrant, Fréquence respiratoire, Pression trachéale minimale et maximale) sur la feuille de surveillance ou le dossier de soins. Toute les quatre heures : Lors des « petits soins », commencer par une aspiration trachéale, Vérifier la pression du ballonnet et la position de la sonde d’intubation, Changer de sonde et aspirer dans la bouche, faire le soin de bouche. Changer de sonde et aspirer dans chaque narine en instillant du sérum physiologique. Tous les jours (en général lors de la toilette) : Changer le filtre antibactérien de la sonde d’intubation. Changer la sonde d’intubation de coté. Changer le système de fixation de la sonde d’intubation. Penser à toujours expliquer les soins que l’on fait au patient. Penser à gérer le stress des familles : bien leur expliquer comment ils vont retrouver leur proche, en les accompagnant dans la chambre la première fois. Soutenir psychologiquement le patient et ses proches. SEVRAGE ET EXTUBATION LE SEVRAGE Le temps nécessaire au sevrage dépend de la pathologie du patient et de la durée de ventilation : - Après une ventilation de courte durée (post op.), le patient réveillé restera environ une heure en VSAI avant de pouvoir être extubé, si la clinique et la gazométrie sont correctes. - Après une ventilation de longue durée, le sevrage pourra varié de plusieurs jours à plusieurs semaines. Celui ci passera par plusieurs modes respiratoires et finira par des épreuves de ventilations libres sur le tube endotrachéal (respirateur débranché). - Pour pouvoir aider au sevrage, on réalise souvent une trachéotomie par voie percutanée qui sera décidée autour de la 2eme semaine d’intubation. Les avantages sont : - - Diminuer l’espace mort de l’oro-pharynx et donc diminuer les efforts inspiratoires. - Limiter les infections oro-pharyngées. - Meilleur confort car elle gène moins. - Permettre également d’articuler et de lire sur les lèvres. - Parler avec une valve spéciale lorsque l’on peut dégonfler le ballonnet. Bien entendu, on pourra se permettre d’enlever cette trachéotomie une fois l’autonomie respiratoire retrouvée et cela ne laissera qu’une petite cicatrice. L’EXTUBATION L’extubation est un acte médical qui consiste à enlever la sonde d’intubation. La technique est similaire à une aspiration. Il faut d’abord faire une aspiration buccale, ensuite aspirer. Après on recommence l’aspiration, mais une fois que la sonde d’aspiration est enfoncée, il faut dégonfler le ballonnet tout en aspirant. Il s’agit alors de retirer les sondes ensemble en aspirant, tout en demandant au patient d’ouvrir grand la bouche. L’extubation comprend des risques : - Immédiats : œdèmes des muqueuses (allant des maux de gorges jusqu'à l’œdème laryngé), laryngospasme, adhérence vasculaire au ballonnet entraînant une hémorragie… ces complications nécessite généralement une reintubation - A distance : Sténose trachéale liées à une ischémie locale due au gonflement trop important du ballonnet, réendormissement du patient (post-op.), fausse route lors de la reprise de boisson… Toutes ces complications nécessitent donc la présence du médecin a proximité, mais aussi une surveillance accrue lors des premières heures suivant l’extubation.
