master en orthodontie preventive et interceptive

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INFLUENCES DES FONCTIONS
D’ALIMENTATION SUR LE
DEVELOPPEMENT BUCCO-DENTAIRE
CHEZ LES JEUNES ENFANTS (2)
AIX-en-PROVENCE
20-01-2012
Prof. Michel LIMME
Service d’Orthodontie et de Pédodontie
Centre Hospitalier Universitaire /UNIVERSITE de LIEGE
Belgique
1
LES DEFICITS DE CROISSANCE TRANSVERSALE
1. ENCOMBREMENTS ANTÉRIEURS PRIMAIRES
Jadis appelé (à tort !) endognathie vraie antérieure ou encombrement vrai antérieur
(EVA), il constitue un groupe de chevauchements antérieurs très variables, dont la
cause commune est que la place suffisante à un alignement correct n’a jamais existé.
C’est un encombrement qui, s’il n’est pas traité, va se consacrer définitivement. On ne
peut donc jamais espérer d’autocorrection. Au contraire, l’absence de points de
contact interdentaires corrects peut être la cause d’aggravations.
La cause de ces dysharmonies dentomaxillaires peut être de deux natures différentes :
a)la place nécessaire est trop grande :
les incisives présentent des diamètres mésio-distaux trop larges. On considère que
l’on est en présence de dents trop larges lorsque la somme des diamètres mésiodistaux des incisives supérieures est plus grande que 33 mm et/ou que la somme des
incisives inférieures est plus grande que 24 mm.
Dans ces cas, le manque de place résulte donc d’un excès de matériel dentaire par
rapport à des maxillaires de taille normale.
b)la place disponible est insuffisante :
le maxillaire est trop étroit soit héréditairement ou congénitalement (syndromes
malformatifs de la face), soit, plus souvent, parce que la croissance est insuffisante
ou en retard. Cette insuffisance d’expansion transversale est très fréquente dans
nos sociétés et est liée à des troubles fonctionnels qui conjuguent souvent leurs
effets négatifs :
 sollicitations
masticatoires
insuffisantes
(alimentation
« molle »/peu de force et peu de mouvements de latéralité)
 déglutitions atypiques (langue basse ou interposée ne s’appuyant pas
sur le palais)
 respiration buccale (sous développement de l’étage maxillaire)
 succion du pouce (langue basse et forces centripèdes compressives)
parfois l’occlusion peut perturber l’expansion et l’alignement correct de l’arcade :
 occlusion croisée antérieure avec axes dentaires déviés
 supraclusion antérieure importante bloquant l’expansion transversale
de la distance intercanine inférieure
 relation de classe II/2 (supraclusion + rétrusion incisive supérieure)
 occlusion croisée dans les secteurs latéraux, situation où
l’engrènement inversé peut être une contrainte à l’expansion
transversale du maxillaire
Ces encombrements antérieurs sont très fréquents dans la population et constituent
souvent une des premières motivations pour un traitement orthodontique, aussi
bien chez l’enfant que chez l’adulte qui n’a pas eu la chance de bénéficier d’un
traitement durant l’enfance ou l’adolescence.
L’alignement incorrect des incisives peut présenter des aspects très variables et
montrer des malpositions incisives pouvant aller jusqu’à des rotations dépassant les
2
90°, des versions mésio-distales de plus de 30° ou des rétrusions de plus de 30° par
rapport à la normale.
Au-delà de l’aspect inesthétique de ces dysharmonies, d’autres conséquences
néfastes peuvent résulter de ces malpositions avec le temps :
- la zone de contact entre deux dents voisines qui se chevauchent ne favorise
pas le nettoyage interdentaire et prédispose ainsi à l’apparition de carie dans
ces zones de contact
- la place étant insuffisante et les dents se chevauchant en étant souvent
accolées sur de longues surfaces coronaires, le parodonte interdentaire et en
particulier la papille disposent de peu d’espace pour présenter une
morphologie respectueuse de la physiologie parodontale. Ce « pincement »
gingival interdentaire peut, à la longue, être responsable d’une perte d’os
alvéolaire et de signes de déchaussement
- l’absence d’alignement des fronts incisifs ne permet pas l’installation d’une
occlusion antérieure stable. L’absence d’un « guide incisal » pour toutes les
incisives prive le sujet d’une fonction incisive efficace mais peut aussi être
responsable d’extrusions secondaires qui perturberont plus encore
l’alignement.
Prévention et interception des encombrements antérieurs primaires
Ces encombrements antérieurs apparaissent tôt, entre 6 et 8 ans, c’est à dire au
moment où les incisives définitives viennent remplacer les incisives
temporaires, dont le diamètre mésio-distal est plus étroit. Or, pendant la petite
enfance et surtout à l’approche de la période d’éruption des incisives
définitives et pendant toute la durée de celle-ci, la croissance transversale des
maxillaires, qui s’exprime notamment par l’expansion de la distance
intercanine, va permettre aux arcades de s’élargir suffisamment pour pouvoir
accueillir les incisives définitives beaucoup plus larges. Ainsi, apparaissent
normalement et progressivement les espaces de BOGUE. Or, il faut rappeler
que pour des dents de taille normale, le remplacement des incisives nécessite
7,7 mm au front supérieur et 5,2 mm au front inférieur.
Ces encombrements sont souvent prévisibles avant la fin de l’éruption des
dernières incisives et même parfois avant même l’éruption des centrales
définitives.
L’apparition des espaces de BOGUE et l’augmentation de la distance
intercanine sont des facteurs favorables de même que la présence d’une usure
attritionnelle importante des reliefs occlusaux de la denture de lait.
Bien sûr, si le diamètre mésio-distal des incisives est excessif par rapport à la
moyenne, aucune prévention n’est possible. Mais dans la plupart des cas,
l’encombrement existant ou potentiel résulte d’une insuffisance de croissance
par manque de stimulation.
Et donc, en terme de prévention, une véritable campagne d’éducation des
comportements alimentaires devrait être entreprise :
-
allaitement prolongé au sein maternel
encourager la fonction préhension-morsure
3
-
manger des aliments variés, naturels, non attendris, ramollis ou liquéfiés
ne pas céder à la facilité, à certaines modes, à la publicité, …
prendre le temps de choisir les aliments, de les préparer et surtout de les
mastiquer !
veiller à ce que les dysfonctions telles que déglutition atypique, succion du
pouce et respiration buccale soient traitées précocement.
En termes d’interception, le praticien dentaire a un grand rôle à jouer dans la
surveillance et la détection mais aussi en aidant la nature. Dès le plus jeune
âge (3 ans), la fonction masticatoire doit être évaluée quant à son efficacité
(mastication unilatérale alternée).
Les MEULAGES SELECTIFS
Il faut surveiller l’aplatissement progressif des angles fonctionnels
masticatoires de PLANAS (AFMP) suite au développement d’une occlusion
attritionnelle équilibrée.
Le cas échéant, des meulages occlusaux d’équilibration doivent être réalisés
afin d’aider les mouvements d’excursion latérale en réduisant la hauteur des
cuspides.
Il faudra toujours veiller à ce que ces meulages aboutissent en fin de séance à
des AFMP réduits mais égaux à gauche et à droite.
Cette usure artificielle de la denture lactéale est devenue aujourd’hui
nécessaire pour la plupart des enfants et c’est un bon service à leur rendre que
de réaliser périodiquement ces meulages.
On a vu que, aujourd’hui, chez beaucoup d’enfants, le régime alimentaire
« moderne » ne nécessite plus guère de travail masticateur ni de mouvements
de diduction.
Le déficit de frottements dentaires occlusaux ne permet pas l’usure progressive
des reliefs cuspidiens. Le déficit fonctionnel s’accompagne ainsi d’une
absence d’évolution de la morphologie occlusale qui à son tour sera
responsable de contraintes et de limitations dans les déplacements
mandibulaires latéraux et antérieurs.
Souvent alors, les AFMP sont très ouverts, traduisant la difficulté des
excursions latérales qui ne peuvent se réaliser qu’au prix d’une augmentation
importante de la dimension verticale. L’enfant ne présente pas une mastication
unilatérale alternée énergique et réalise plutôt des mouvements masticateurs
verticaux et symétriques peu générateurs de frottements dentaires et d’abrasion
mais aussi de sollicitations de croissance.
Lorsque cette « impotence » masticatrice est détectée, à savoir des AFMP trop
ouverts mais néanmoins symétriques, il faut le plus tôt possible aider cette
denture à réaliser sa maturation en usant artificiellement les reliefs cuspidiens
afin de faciliter les mouvements de latéralité des deux côtés et ainsi réhabiliter
la fonction masticatrice.
Ces meulages appelés « sélectifs » par PLANAS constituent en fait des
meulages « attritionnels artificiels » qui visent à réaliser l’usure adaptatrice
que la nature aurait dû produire identiquement à gauche et à droite.
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Le but est donc, par le meulage sélectif de certains versants cuspidiens, de
faciliter les mouvements de latéralité en créant une occlusion « attritionnelle »
équilibrée où toutes les dents antagonistes restent en contact.
La quantité d’émail dentaire à éliminer progressivement sera dictée par la
visualisation répétée des AFMP en cours de meulage. Ces AFMP doivent
diminuer, ce qui se traduit par des trajectoires plus horizontales dans les
déplacements mandibulaires latéraux. Mais il faut être vigilant au cours de ces
meulages à bien respecter et maintenir une parfaite symétrie entre les AFMP
gauche et droit en fin de séance de meulage, car la réduction trop importante et
asymétrique de l’AFMP d’un côté pourrait induire le développement d’une
mastication unilatérale prédominante, voire exclusive, de ce côté.
Le premier grand principe à respecter dans la réalisation de ces meulages est
qu’il faut maintenir la dimension verticale en occlusion centrique et qu’il est
donc interdit de toucher aux cuspides et fosses antagonistes correspondantes
qui maintiennent cette dimension verticale. Ces points d’appui primaires sont
localisés aux endroits suivants :
- le bord libre des incisives inférieures
- le versant distal de la cuspide canine inférieure
- les cuspides vestibulaires des prémolaires inférieures
- les cuspides mésio-palatines des molaires supérieures.
Bien sûr, d’autres cuspides contribuent au maintien de la dimension verticale
mais avec moins d’importance. Ces points d’appui « secondaires » sont situés
au niveau des cuspides palatines des prémolaires supérieures et des cuspides
vestibulaires des molaires inférieures.
En outre PLANAS a très bien décrit dans son livre94, non seulement ces points
d’appui importants en occlusion centrique, mais aussi la localisation des
versants de chaque cuspide antagoniste qui entrent en contact dentaire lors des
frottements latéraux réalisés à la fin de chaque cycle masticateur. C’est à ces
endroits, dont la distribution est précise et systématique, qu’apparaîtront des
facettes d’usure physiologique, qui progressivement modifieront le relief des
surfaces occlusales vers un nivellement de plus en plus marqué avec le temps.
C’est essentiellement au niveau de ces versants cuspidiens que nous devrons
réaliser les meulages sélectifs pour adapter, le plus physiologiquement
possible, la morphologie occlusale à l’instauration d’une fonction masticatrice
performante.
De manière synthétique, on peut dire que, du côté travaillant, les surfaces
concernées siègent, à l’arcade supérieure, au niveau des versants mésiaux des
cuspides vestibulaire et palatine et, à l’arcade inférieure, au niveau des
versants distaux des cuspides linguales et distovestibulaires des cuspides
vestibulaires.
Lorsque les obstacles occlusaux à ces mouvements sont progressivement
levés, les trajectoires mandibulaires s’horizontalisent et l’augmentation de la
dimension verticale se réduit ce qui permet l’apparition de contacts, de
frottements occlusaux et de facettes d’usure du côté balançant.
Ces facettes (et donc le degré de meulage du côté balançant) sont situées sur
les versants distaux des cuspides palatines supérieures et sur les versants
mésio-linguaux des cuspides vestibulaires inférieures.
5
latéralité à droite
latéralité à gauche
AFMP
Vue frontale
Vue occlusale
53
Vue vestibulaire
53
83
83
53
83
En pratique, il faut commencer par marquer les surfaces de contact en
occlusion centrique à l’aide de papier à articuler, afin de bien visualiser la
localisation des points d’appui « primaires » qu’il faut absolument respecter.
Le plus souvent, ce sont les canines qui constituent l’obstacle le plus précoce
et le plus important aux déplacements latéraux. Dès lors, le meulage
commence souvent au niveau du versant mésial de la face linguale de la canine
supérieure et sur le versant distal de la canine inférieure, mais en respectant
bien les marques correspondant au point d’appui en occlusion centrique.
6
La création de ces facettes par la réalisation de meulages répétés au fil des
mois, va progressivement changer la morphologie dentaire : la cuspide canine
supérieure présentera un versant mésial qui s’étend vers distal, ce qui tend à
déplacer le sommet cuspidien vers l’arrière, alors que la cuspide canine
inférieure voit son versant distal s’allonger vers l’avant ce qui déplace son
sommet vers mésial. Progressivement le meulage doit alors s’étendre, selon le
même principe, aux dents des secteurs latéraux en veillant toujours à bien
réduire et symétriser les AFMP et sous la conduite des marques laissées par le
papier à articuler lors des mouvements de latéralité partant de l’occlusion
centrique. On en arrive ainsi souvent à devoir meuler, par les faces palatines
des incisives supérieures, la partie distale de leur bord incisif, ce qui confère
au bord libre du front incisif un aspect légèrement sinusoïde.
Les meulages non seulement libèrent et facilitent les mouvements latéraux
mais, en déplaçant la position du sommet des cuspides, permettent un
mouvement de mésialisation globale de la mandibule qui participe à
l’allongement progressif de celle-ci.
Enfin, il faut insister sur le fait que ces meulages sélectifs doivent être
progressifs. La quantité de matériel dentaire à éliminer doit être fractionnée au
cours du temps et correspondre à ce que la nature aurait éliminé
physiologiquement.
Avec un peu d’habitude et de systématique, la pratique de ces meulages,
réalisés à la fraise diamantée, devient une routine, mais qui nécessite toujours
la même précision en particulier en ce qui concerne l’égalité des AFMP
gauche et droite et aussi l’obtention de contacts équilibrés sur toute la denture.
Lorsque cette procédure est répétée (ou parfois en cas d’une mastication
particulièrement fontionnelle), on peut en arriver à obtenir des AFMP proches
de zéro degré, ce qui se traduit par des déplacements en latéralité quasiment
horizontaux avec des dents dont les surfaces occlusales sont devenues presque
plates et sont en contact simultané des deux côtés.
Cette adaptation naturelle ou induite thérapeutiquement devrait aboutir, vers
l’âge de 6 ans, à une occlusion « attritionnelle », tous les reliefs cuspidiens
ayant progressivement disparu y compris les bords libres des incisives, cellesci étant en relation de bout à bout, en occlusion centrique.
Bien sûr, ce ne sont pas ces meulages qui produisent directement la
stimulation de croissance qui faisait défaut aux maxillaires, mais en facilitant
la réalisation des mouvements fonctionnels, on restaure les processus
physiologiques de stimulation de la croissance osseuse adaptative. L’idéal
serait que, parallèlement, la mastication elle-même soit plus sollicitée par un
changement des habitudes alimentaires et en particulier de la texture des
aliments. C’est un conseil qui doit être prodigué à l’enfant et à ses parents car
désormais, grâce à l’équilibration obtenue par les meulages, l’enfant est
capable de triturer des aliments plus fibreux, plus durs.
On est d’ailleurs souvent étonné, après une période de « rodage » ou
d’habituation, que l’enfant ou ses parents nous confient spontanément les
changements positifs qui se sont installés quant à de nombreux aliments qui
étaient précédemment délaissés. Mais il y a là toute une éducation à faire qui
implique dans la vie quotidienne des modifications de comportement pour
lesquels la motivation n’est pas préparée dans notre vie moderne.
L’interception, mieux la prévention dans notre domaine devrait faire l’objet de
7
campagnes d’informations à grande échelle si on veut un jour voir diminuer la
fréquence des dysmorphoses dento-faciales
.
Les APPAREILS à PISTES de RODAGES
Si le pronostic est défavorable parce que les processus de croissance ont déjà
pris tellement de retard, il faut alors, quand il est encore temps, pour réaliser
l’interception, (c’est à dire avant l’âge de 8 ans) tenter de stimuler les
processus physiologiques d’expansion en faisant porter à l’enfant des appareils
de « gymnastique des muscles masticatoires ». Ce sont notamment les
appareils à pistes de rodage de PLANAS, qui en déverrouillant très légèrement
l’intercuspidation par le contact de pistes plates antagonistes, horizontales et
bilatérales vont générer une gymnastique posturale et praxique des muscles
masticateurs dont les effets se transmettront via les appareils, comme des
stimulations pour des sites de croissance, tels que la suture médio-palatine ou
l’os alvéolaire.
Lorsque l’impotence de la fonction masticatrice a déjà été responsable, chez le
jeune enfant, d’un sous développement des arcades dentaires et des maxillaires
qui les supportent, la thérapeutique ne peut plus seulement consister à
réhabiliter une mastication unilatérale altérée par des meulages sélectifs de la
denture lactéale, car il faut déjà compenser ce que PLANAS appelle cette
« atrophie », en sollicitant les processus de croissance par des moyens
artificiels mais qui respectent les modes de réponse physiologique de
l’appareil masticateur.
Ce sont les appareils de Planas « à pistes de rodages ».
Les plaques d’expansion « à pistes de rodage » (P. PLANAS)
8
De prime abord, ces « plaques Planas » ressemblent à de nombreux appareils
amovibles d’orthodontie. Et pourtant, ils en diffèrent considérablement dans
leur conception, leur réalisation et leur mode d’action.
Cet appareil se présente comme deux plaques en résine, l’une supérieure,
l’autre inférieure qui, lorsque l’enfant ferme la bouche, entrent en contact par
l’intermédiaire des « pistes de rodage » empêchant l’occlusion dentaire (fig 8).
Les deux appareils, supérieur et inférieur, doivent donc toujours être portés
ensembles ; le port d’une seule de ces plaques n’aurait, comme on va le
comprendre, aucun sens ni aucune utilité.
Selon PLANAS, ces appareils ne comportent pas de système actif délivrant
directement des forces aux structures avoisinantes mais ils agissent « par leur
seule présence ». Ces appareils sont les vecteurs rigides qui transmettent de
manière centrifuge les sollicitations musculaires de l’environnement aux
structures dentaires et muqueuses et par delà aux tissus parodontaux,
périostiques et suturaux. Les pistes de rodage jouent ici un grand rôle pour
canaliser les forces délivrées par les muscles masticateurs. Ces pistes se
présentent comme des surfaces planes en résine, construites parallèlement au
plan de Camper, et situées du côté lingual en regard des secteurs dentaires
latéraux.
Les pistes inférieures sont étroites, rectilignes et construites tangentiellement à
la face linguale des dents depuis la partie distale de la canine jusqu’à la
deuxième molaire de lait (ou la première molaire définitive). Au contraire, les
pistes supérieures ont leur bord externe situé à 2mm à l’intérieur par rapport à
la face palatine des dents et présentent une surface plutôt triangulaire, plus
large en avant qu’en arrière, afin de pouvoir maintenir un contact entre les
pistes antagonistes lorsque l’enfant réalise, guidé par ces pistes, des
mouvements de diduction.
A
B
C
La construction de ces pistes au laboratoire nécessite idéalement une mise en
articulateur des moulages du patient à partir d’une cire d’occlusion
9
« corrigée » obtenue en demandant au patient, dans la plupart des cas, de
réaliser une propulsion mandibulaire, parfois jusqu’au bout à bout incisif afin
de compenser la distocclusion. Il faut aussi veiller à ce que la mandibule soit
bien centrée et qu’aucune interférence occlusale ne vienne
empêcher la fonction « corrigée » de la mandibule.
Lorsque l’appareil est porté, l’occlusion centrique en intercuspidation
maximale n’est habituellement plus possible car ce sont les pistes antagonistes
qui entrent en contact. L’occlusion est donc « déverrouillée » et les rapports
interarcades s’établissent sur des surfaces planes réciproques, ce qui génèrera
très vraisemblablement d’importantes modifications extéroceptives et
proprioceptives qui vont conditionner de nouveaux comportements moteurs de
la sphère buccale. Alors que la denture lactéale non usée était une contrainte
limitant les déplacements latéraux et antérieurs, le contact entre les pistes
libère et facilite les excursions dans les différentes directions. Les mouvements
de latéralité et de propulsion sont découverts par l’enfant qui va les exploiter
en « jouant », comme lorsqu’on découvre la possibilité de glissade sur une
patinoire. Ces nouveaux exercices musculaires, en s’appuyant sur les appareils
interposés, délivrent ainsi de nouvelles sollicitations mécaniques centrifuges
aux structures alvéolo-dentaires (fig 9).
Lorsque l’enfant réalise des mouvements de latéralité guidés par les pistes de
rodage, il faut idéalement qu’il persiste un frottement discret entre les dents
antagonistes pour entretenir une stimulation parodontale.
Ceci implique que, au moment du placement de l’appareil, une attention toute
particulière soit accordée à vérifier le niveau des pistes de rodage afin de
s’assurer qu’elles permettent un guidage équilibré et parfaitement symétrique
des glissements latéraux car, si d’un côté le déplacement est moins horizontal,
il s’accompagnera d’une augmentation plus importante de la dimension
verticale qui défavorisera et limitera les mouvements de ce côté avec le risque
de développer une prédominance fonctionnelle de l’autre côté et son cortège
de déformations asymétriques.
Le « réglage » de ces pistes par des meulages précis, suivis d’un repolissage,
est donc une étape indispensable qui nécessite beaucoup de méticulosité.
Cet appareil est porté le plus souvent possible, 24 heures sur 24, mais pas
pendant les repas afin de retrouver, lors de la mastication des aliments, les
stimuli physiologiques qui selon l’expression de PLANAS « rechargent les
batteries » pour les longues périodes où l’appareil sera interposé entre les
arcades dentaires.
Ainsi cet appareil peut donc être considéré comme un véritable appareil de
« gymnastique » pour les muscles masticateurs. Plus cet appareil sera bien
porté et utilisé comme un « exerciseur » d’entraînement musculaire, plus on
pourra s’attendre à voir apparaître des réponses de croissance adaptative,
comme c’est souvent le cas dans les pratiques sportives soutenues. Ces
exercices de gymnastique et de rééducation des mouvements masticateurs
induits par les appareils doivent évidemment s’accompagner de l’installation
d’une occlusion dentaire fonctionnelle, usée artificiellement par des meulages
sélectifs, afin que pendant les repas une mastication physiologique, unilatérale
alternée, puisse se réaliser et prolonger les stimulations de croissance.
Pour que la distribution de ces stimulations puisse se réaliser sans contrainte, il
est indispensable que les appareils soient les plus libres possible en bouche
sans dispositif coercitif qui, en maintenant un ancrage ferme sur certaines
10
dents, empêcherait les autres structures d’être sollicitées par les
microdéplacements des appareils liés à cette activité.
Ces appareils ne comportent donc aucun crochet (Adams, Schwarz,….) qui
pourrait entraver cette mobilité souhaitable. Seuls sont incorporés des appuis
ou taquets occlusaux au niveau du sillon lingual de la seconde molaire lactéale
inférieure (voire de la première molaire définitive) afin d’éviter l’enfoncement
de l’appareil inférieur dans la cuvette mandibulaire sous l’effet des muscles
élévateurs. Ces appuis ne sont pas nécessaires pour l’appareil supérieur, car
l’appui au palais de toute la surface de l’appareil évite ce risque
d’enfoncement. Enfin, d’autres appuis métalliques ou « stabilisateurs » sont
confectionnés et inclus dans la résine en s’insinuant et en recouvrant le point
de contact entre incisive latérale et canine. Ils ne doivent entraver ni la
mobilité de l’appareil ni l’éruption des dents mais permettent de positionner
l’appareil plus aisément et de lui apporter plus de stabilité face aux contraintes
qu’il reçoit.
Cette mobilité voulue de l’appareil en bouche pourrait faire naître à priori un
certain découragement de la part du patient voire du praticien mais
l’expérience clinique montre que très rapidement, souvent après quelques
minutes, des réflexes musculaires se mettent en place pour contrôler la
position des appareils, les repositionner en bonne place et commencer à
réaliser des mouvements de glissement et de frottement entre les pistes. Cette
mobilité de l’appareil joue donc aussi un grand rôle dans le déclenchement de
nouvelles attitudes posturales et praxiques « autour » de l’appareil.
Les deux plaques comportent en outre chacune un vérin transversal. Toutefois,
le rôle de ce vérin n’est pas de transmettre une pression expansive aux
structures dento-alvéolaires comme c’est habituellement le but recherché pour
beaucoup d’appareils orthodontiques « classiques ». Avec les appareils à pistes
de rodage, l’expansion est obtenue par l’activité musculaire qui génère des
forces, l’appareil finalement passif ne servant que de véhicule pour la
distribution de ces sollicitations. Dès lors, dans le concept de PLANAS,
l’activation périodique des vérins a pour seul but d’élargir l’appareil pour qu’il
s’adapte à une mâchoire qui s’est élargie « fonctionnellement », autrement dit,
permettre à l’appareil de suivre (et non de provoquer !) la croissance.
On pourrait néanmoins penser que l’activation de ces vérins puisse générer des
pressions sur les faces linguales (ou palatines) des dents et ainsi induire une
vestibulo-version des dents des secteurs latéraux. Mais en fait ceci ne devrait
pas se produire car, lors du placement de l’appareil, les logettes dentaires en
résine doivent être dégagées à la fraise afin qu’il n’y ait pas de contact entre
dent et résine qui pourrait limiter la mobilité des appareils. Ainsi, si
cliniquement on constate après quelques mois de port de l’appareil que des
mouvements de vestibulo-version apparaissent c’est le signe d’un problème
(logettes insuffisamment meulées, port insuffisant de l’appareil, mauvaise
équilibration des pistes ou de l’occlusion,…).
Ainsi conçu, réalisé et porté, ces plaques constituent, ensembles, un véritable
appareil fonctionnel capable de produire une expansion transversale des
arcades de jeunes enfants chez qui l’abstention thérapeutique précoce aurait
conduit à un tableau plus ou moins sérieux « d’atrophie » avec endognathie et
dysharmonie dento-maxillaire antérieure montrant des chevauchements des
incisives définitives
11
2. Les OCCLUSIONS CROISEES LATERALES
Dans le sens transversal, la relation occlusale normale est que les cuspides
vestibulaires supérieures soient à l’extérieur des cuspides vestibulaires inférieures,
celles-ci s’emboîtant au niveau du sillon médian des faces occlusales supérieures.
Ceci implique que les dimensions transversales maxillaire et mandibulaire soient bien
coordonnées entre elles.
Par rapport à cette situation normale, les déviations dans le sens transversal peuvent
varier :
1) selon le sens de déviation
2) selon l’importance du décalage.
12
1) Ainsi, on peut rencontrer, soit une arcade supérieure trop en dedans par rapport à
l’arcade inférieure (endoalvéolie ou endognathie maxillaire : B C D) ce qui
entraîne une occlusion croisée latérale (voire une linguoclusion : E), soit une
arcade supérieure trop à l’extérieur de l’arcade inférieure ce qui peut aboutir à une
vestibuloclusion par exognathie maxillaire.
2) Il peut exister une gradation et donc un degré de sévérité dans l’importance de ces
décalages. Le décalage peut être :
- ± une demi-cuspide ; c’est la relation de bout à bout (C)
- de la largeur d’une cuspide ; c’est l’occlusion croisée latérale ou la
vestibuloclusion
- de la largeur d’une dent ; c’est le cas de la linguoclusion (E).
En outre, la malocclusion peut être unilatérale ou bilatérale (D).
Sur le plan de la terminologie, il faut remarquer que les auteurs anglo-saxons ont
adopté un terme unique, générique, pour définir ces décalages transversaux ; ils
parlent de « cross-bite ».
D’une façon générale, ces déviations doivent être diagnostiquées et traitées
précocément car elles ont des répercussions d’une part sur le fonctionnement de la
mastication et, d’autre part sur la croissance des maxillaires.
Nous envisageons successivement :
1) l’occlusion croisée simple, isolée
2) l’occlusion croisée complète avec asymétrie structurale d’un (des)
maxillaire(s)
3) l’occlusion croisée avec glissement puis latérognathie mandibulaire
4) latérognathies sévères
5) les déviations positionnelles mandibulaires
6) l’occlusion croisée bilatérale
7) les « non-occlusions »
1. l’occlusion croisée simple, isolée :
Elle apparaît localement entre une seule dent et son (ses) antagoniste (s). Il s’agit
donc d’une malocclusion isolée apparaissant « accidentellement » au moment de
l’éruption de la dent. La cause la plus fréquemment rencontrée est un axe
d’éruption dirigé trop vers vestibulaire en bas et/ou trop vers palatin en haut.
Si il y a suffisamment de place le long de l’arcade pour pouvoir réaligner la dent
qui est en occlusion croisée latérale, le traitement est simple :
- élastiques de cross-bite sur bague : ils sont surtout indiqués lorsque
l’occlusion croisée à une composante au niveau des deux dents
13
antagonistes qui sont croisées car ils délivrent une force réciproque qui va
agir tant en haut qu’en bas. En effet, ces élastiques de cross-bite
s’accrochent sur des « boutons » ou « cleat » métalliques fixés d’une part
sur la face palatine de la dent supérieure et d’autre part sur la face
vestibulaire de la dent inférieure. Ils sont fréquemment utilisés pour
décroiser deux premières molaires définitives antagonistes. Il faut être
particulièrement attentif à ce que cet élastique ne provoque pas une
extrusion des deux dents car la décomposition du vecteur de force oblique
représenté par l’élastique contient une composante d’extrusion néfaste
2. Occlusion croisée latérale complète par aymétrie structurale d’un (des)
maxillaire(s) :
Il peut exister des situations où tout un côté de la bouche (de la canine à la
molaire) présente une occlusion inversée transversalement sans qu’il y ait de
latéroglissement mandibulaire ni de déviation positionnelle fixée de la mandibule
en latérodéviation (les milieux interincisifs supérieurs et inférieurs sont toujours
alignés).
Il s’agit de cas où il existe une asymétrie de la forme d’une, voire des deux
arcades.Une endognathie ou une endoalvéolie unilatérale maxillaire ou/et une
exognathie ou une exoalvéolie unilatérale mandibulaire doit alors être recherchée
en analysant la symétrie des arcades.
Il faut restaurer la symétrie des arcades en compensant unilatéralement
l’endoalvéolie (ou l’endognathie) maxillaire et/ou l’exoalvéolie (ou l’exognathie)
mandibulaire.
Des appareils amovibles d’expansion transversale supérieure peuvent donner de
bons résultats à condition d’augmenter l’ancrage du côté non croisé pour que
l’expansion se réalise uniquement du côté croisé. L’utilisation d’écrans linguaux de
type « schild » est souvent utile en augmentant l’ancrage par un appui
mandibulaire du côté sain.
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3. L’OCCLUSION
LATEROGNATHIE
CROISEE
LATERALE
AVEC
GLISSEMENT
PUIS
On peut ici parler d’une occlusion croisée latérale complexe dans la mesure où elle
présente un caractère évolutif qui peut aggraver la situation
Le manque de développement transversal peut peut aboutir à générer une situation
d’occlusion croisée latérale qui se présente souvent au stade initial avec une
composante dentaire (un contact anormal, prématuré en occlusion) et une composante
fonctionnelle (un glissement latéral de la mandibule pour éviter ce contact). Un
glissement apparaît parce qu’un obstacle occlusal arrête le mouvement de fermeture
buccale avant que la fermeture la plus complète soit atteinte. La nature contourne
alors l’obstacle et un glissement a lieu pour permettre une intercuspidation maximale.
L’obstacle le plus fréquent réside dans une discordance entre les largeurs des arcades
supérieure et inférieure. Quand la discordance est de faible valeur, la fermeture de la
bouche aboutit à une relation de bout à bout. Quand le décalage est plus important, les
cuspides antagonistes se touchent prématurément sur leurs versants. Ceux-ci étant
obliques, un glissement latéral se produit pour permettre d’obtenir l’occlusion la plus
profonde. Une fois la fermeture complète réalisée, le glissement n’existe plus à ce
moment, mais la mandibule est dans une position déviée latéralement. En bouche, le
côté qui a montré le glissement est en occlusion croisée latérale tandis que l’autre côté
est en occlusion correcte.
L’origine de cette occlusion croisée avec glissement réside habituellement dans
une étroitesse de l’arcade supérieure par rapport à l’inférieure, ce qui empêche
l’enfant de pouvoir entrer en intercuspidation maximale lors de la fermeture de la
bouche.
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Cette situation avec glissement peut persister, mais chez un enfant en
croissance, elle va habituellement évoluer pour consacrer la déviation. En
effet, le glissement agit en temps que matrice fonctionnelle capable
d’influencer l’unité squelettique correspondante. Deux scénarios peuvent se
présenter :
- il peut se produire des remodelages progressifs qui aboutiront à déplacer les
dents causales jusqu’à ce qu’une occlusion complète puisse être réalisée sans
plus provoquer d’interférences, ni de glissement. Il en résultera une asymétrie
maxillaire qui se marquera souvent par une endoalvéolie supérieure unilatérale
ou une exoalvéolie inférieure unilatérale. Cette occlusion croisée latérale fixée
montre donc une composante dentaire (l’occlusion croisée latérale) et une
composante alvéolaire (suite aux remodelages).
Toutefois, il sera souvent difficile de faire part des choses entre ces
remodelages secondaires au glissement et une éventuelle asymétrie
maxillaire primaire qui aurait généré le problème .
- les mouvements répétés de glissement latéral de la mandibule peuvent
provoquer une modification asymétrique du taux de croissance au niveau des
cartilages condyliens. La mandibule va, dès lors, montrer une croissance
asymétrique et aboutira à une latérodéviation consacrée lorsque cette
croissance adaptative aura fait disparaître le glissement.
Il faut remarquer que cette réponse condylienne peut se produire de deux
façons différentes :
 on peut avoir une accélération de la croissance condylienne du côté non
croisé ce qui aboutira à un allongement de la mandibule du côté non croisé
et donc un risque de classe III unilatérale
 on peut aussi avoir un ralentissement de la croissance condylienne du côté
croisé ce qui peut entraîner une sous-développement mandibulaire du côté
croisé et donc un risque de classe II unilatérale.
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Dans les deux cas, la mandibule, et donc la ligne médiane inférieure, sont
déviées vers le côté croisé. L’occlusion croisée latérale fixée avec
latérodéviation mandibulaire montre donc une composante dentaire
(l’occlusion croisée latérale) et une composante basale (l’asymétrie
mandibulaire).
Symptomatologie
La symptomatologie est particulièrement riche mais varie selon les cas. Elle
implique un diagnostic différentiel qui doit absolument être réalisé en clinique.
1.Examen de la face
L’examen de face peut être très révélateur des asymétries associées à ces
occlusions croisées unilatérales.
Souvent on observera une déviation de la ligne médiane verticale et des
perpendiculaires à cette ligne médiane. Cette déviation peut être localisée au
tiers moyen en cas d’asymétrie maxillaire primaire, ou bien, plus souvent
intéresser l’étage inférieur suite au latéroglissement. Si la déviation de la
ligne médiane à l’étage inférieur disparaît quand le patient entr’ouvre la
bouche, c’est qu’un glissement était présent pour atteindre l’occlusion
maximale.
Si au contraire, la déviation persiste lorsque le patient entr’ouvre la bouche,
c’est qu’on se trouve en présence d’une latérodéviation mandibulaire
(latérognathie).
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2. Examen en bouche
a) Lorsque le patient est en occlusion, on découvre d’un côté l’occlusion
croisée latérale alors que l’autre côté est le plus souvent en occlusion
correcte. On notera toutes les dents qui sont concernées avec le type de
relation rencontrée (bout à bout, occlusion croisée).
b) Il faut s’intéresser aux relations que peuvent présenter entr’elles les
lignes médianes des arcades inférieure et supérieure en occlusion
maximale. Quand la ligne médiane inférieure ne correspond pas à celle
de l’arcade supérieure, il y a lieu de faire le diagnostic différentiel de
l’origine de la déviation :
* le maxillaire supérieur est en cause si la ligne médiane du palais ne
passe pas par le point de contact interincisif (1 + 1). Le plus souvent,
c’est un problème alvéolaire et les dents sont basculées, par exemple
suite à la perte prématurée d’une canine de lait
* si la ligne médiane du palais ne passe pas par l’insertion du frein labial
supérieur, il existe une asymétrie maxillaire au niveau basal.
Ces déviations peuvent être indépendantes d’un problème d’occlusion
croisée latérale mais lorsque ce dernier existe, elles compliquent le
diagnostic différentiel
* la mandibule est en cause dans sa partie alvéolaire si la ligne médiane
interdentaire inférieure est basculée et que la base d’insertion du frein
labial inférieur est sur la ligne médiane verticale du visage. Il s’agit
d’un problème localisé au front, par exemple suite à la perte
prématurée d’une canine de lait
* la mandibule est en cause dans sa partie basale (latérodéviation
mandibulaire) si la ligne médiane interdentaire est restée droite et est
déplacée en même temps que la zone d’insertion du frein labial.
Autrement dit, c’est toute la mandibule qui est ici déviée dans son
ensemble.
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c) Devant une occlusion croisée latérale découverte cliniquement, il faudra
toujours rechercher l’existence d’un éventuel glissement. C’est un
élément du diagnostic à ne pas manquer car il constitue un facteur
déterminant du pronostic de traitement. L’existence d’un glissement est
finalement favorable car il signe que la déviation ne s’est pas encore
fixée. Cette recherche clinique du glissement est d’autant plus
importante que ni les moulages en occlusion, ni les radiographies ne
peuvent le mettre en évidence.
De plus, bien souvent le patient a pris inconsciemment l’habitude de
mordre de côté en évitant le premier contact et le glissement qui en
résulte. Le plus souvent, ce n’est donc pas spontanément que l’enfant
nous montrera le glissement parce qu’il amène d’emblée sa mandibule
en occlusion habituelle la plus profonde. Il faut donc rechercher le
glissement. Pour cela, on pousse avec douceur la mandibule vers
l’arrière pendant un mouvement lent de fermeture.
Fréquemment, on sentira une résistance de la mandibule un peu avant le
premier contact que l’enfant veut éviter. Une fois vaincue cette
éventuelle résistance, le premier contact apparaît et il faut bien repérer sa
localisation. Si on demande à l’enfant de poursuivre son mouvement de
fermeture, on verra apparaître le glissement et la déviation mandibulaire
qui en résulte
d). Il est important aussi d’apprécier la fonction masticatoire, surtout dans
ces cas qui montrent une occlusion asymétrique. De prime abord, il peut
paraître assez paradoxal que le côté croisé soit le côté réellement
fonctionnel pour la mastication. Pourtant, c’est uniquement de ce côté-là
que ces enfants mangent, car inconsciemment, ils ont dévié l’occlusion
vers cette situation plus stable. On peut s’en rendre compte en examinant
les angles fonctionnels masticatoires de PLANAS. Ces angles
représentent, à gauche et à droite, la direction du déplacement du point
interincisif inférieur par rapport au plan horizontal, lorsque l’enfant
réalise une latéralité gauche puis droite.
Chez un individu qui mastique alternativement des deux côtés, les deux
angles gauche et droit sont égaux (AA’). Quand les angles sont inégaux,
c’est du côté où l’angle est le plus petit que l’enfant mastique
préférentiellement (B). C’est la situation que l’on rencontre dans ces cas
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d’occlusion croisée unilatérale avec latéroglissement mandibulaire.
Lorsqu’on se trouve en denture (de lait) complètement abradée, les
angles sont nuls des deux côtés (C).
L’appréciation de ces angles est importante car si, par des meulages
sélectifs, on arrive à rendre ces deux angles égaux, alors qu’ils ne
l’étaient pas, on a de grandes chances de stabiliser l’occlusion
symétriquement.
e) Les indices de PONT sont aussi très révélateurs puisque les occlusions
croisées latérales trouvent leur origine dans un manque de coordination
entre les arcades supérieure et inférieure. On retiendra non pas les
valeurs absolues mesurées mais bien plutôt la différence (en millimètres)
observée entre les largeurs comparables (14 et 24 avec 34 et 44 et 16/26
avec 36/46). De plus, les repères utilisés par PONT sont utiles pour
localiser l’asymétrie des arcades par rapport à la ligne médiane du palais.
Etiologies
Il s’agit d’une anomalie dans le développement transversal où le maxillaire est
habituellement trop étroit. Toutefois, l’étroitesse transversale du maxillaire
n’aboutit pas nécessairement à une occlusion croisée unilatérale. Dans bon
nombre de cas, la nature adapte la position de l’arcade inférieure à l’étroitesse
de l’arcade supérieure, en maintenant la mandibule en arrière. Beaucoup de
classe II ont cette origine. Dans ces cas, le repositionnement en classe I ne peut
s’obtenir qu’au prix d’un bout à bout en zone d’appui ou, pour éviter cela,
nécessite une expansion transversale préalable.
D’où proviennent les discordances de largeur entre le maxillaire et la
mandibule ?
Elles peuvent résulter le plus souvent d’un sous-développement transversal du
maxillaire et plus rarement d’un hyper-développement transversal de la
mandibule.
1. Sous-développement du maxillaire
De nombreux contextes dysfonctionnels au niveau de la cavité buccale
peuvent aboutir progressivement à une insuffisance de croissance
transversale soit par manque de stimulation au niveau du maxillaire soit par
des contraintes qui limitent cette expansion transversale. On peut ainsi
rappeler les contextes suivants qui peuvent en outre se cumuler chez un
même enfant pour concourir à des étroitesses maxillaires importantes :
- une mastication peu efficace, comportant des mouvements mandibulaires
surtout verticaux et développant peu de forces musculaires, prive le
maxillaire de beaucoup de stimulations d’expansion transversale
- une ventilation à prédominance buccale habituelle aboutit souvent à un
maxillaire sous-développé transversalement tant dans sa partie nasale que
buccale
- une déglutition atypique de type infantile où persiste l’interposition de la
langue entre les arcades (= signe de RIX) empêche la langue de prendre
ses appuis normaux au palais et donc de stimuler la croissance du
maxillaire. Cette étiologie avait jadis été considérée comme tellement
pathognomonique, qu’une occlusion croisée unilatérale avec latérognathie
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mandibulaire secondaire et présence du signe de RIX était considérée
comme une entité sous le nom de Syndrome de CAUHEPE-FIEUX ;
- une langue basse d’origine « mécanique » (frein court) ou fonctionnelle,
par son absence de contact avec le palais, entraîne les mêmes
conséquences
- une succion du pouce, particulièrement active, peut non seulement
empêcher la langue d’atteindre le palais, mais aussi s’accompagner d’une
augmentation d’activité des commissures et du modiolus générant des
forces centripètes de compression transversale.
2. Hyper-développement transversal de la mandibule
Il peut s’agir de cas présentant une volumineuse langue basse qui, tant en
posture qu’en fonction, va exagérer le développement mandibulaire. Une
grande mandibule peut aussi être rencontrée, mais alors dans toutes ses
dimensions, en cas de prognathie mandibulaire héréditaire.
Traitements :
Toute occlusion croisée latérale diagnostiquée chez l’enfant doit être traitée
sans attendre à cause des répercussions possibles sur le développement.
1. Prévention
- intercepter le plut tôt possible les déviations fonctionnelles (respiration
buccale, langue basse, succion active, …)
- surveiller l’usure physiologique de la denture temporaire et le cas
échéant, y suppléer par des meulages
- surveiller l’éruption des dents définitives et intercepter toute déviation
possible d’axe dentaire
2. Traitement en denture temporaire et mixte
Tant qu’un latéro-glissement est encore présent, le pronostic est assez
favorable.
Quels doivent être les buts de ce traitement que l’on peut encore qualifier
d’interceptif ?
Il faut : - supprimer les latéro-glissements qui risquent de consacrer une
latérognathie et donc supprimer les contacts prématurés afin
que la mandibule puisse rester centrée en occlusion
- restaurer la concordance transversale des arcades dentaires
- retrouver une mastication symétrique, unilatérale alternée
Pour cela, on peut :
- réaliser des meulages occlusaux surtout du côté non croisé afin de
diminuer l’AFMP de ce côté pour le rendre égal à l’AFMP du côté croisé
qui était plus petit
- confectionner, par collage direct en composite, des pistes occlusales
directes du côté croisé afin de réaugmenter la dimension verticale de ce
côté et ainsi d’augmenter l’AFMP du côté croisé. L’épaisseur de ces
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pistes doit alors être telle que l’AFMP du côté croisé atteigne la même
valeur que du côté non croisé
- réaliser une expansion transversale de l’arcade supérieure. Beaucoup de moyens
peuvent être utilisés mais le plus judicieux ici est un appareil amovible, muni d’un
vérin transversal, auquel sont ajoutées des pistes de surélévation en résine des deux
côtés. L’épaisseur de ces pistes sera ajustée au laboratoire et en clinique de telle
façon que les AFMP soient égaux des deux côtés ce qui aboutit presque
immédiatement à un recentrage de la mandibule, supprimant ainsi toute latéroglissement.
22
-
Dans les cas d’étroitesse sévère du maxillaire, un appareil de disjonction de la
suture médio-palatine (expansion rapide) peut être nécessaire.
Expansion transversale rapide du maxillaire par
disjonction de la suture médio palatine
4. Latérognathies sévères :
Beaucoup de cas de latérognathies sévères ne résultent pas d’un lent processus
adaptatif à l’existence d’un latéro-glissement mandibulaire primaire mais
trouvent leur origine dans des troubles plus profonds de la croissance de la
mandibule. Ces cas ne sont heureusement pas très fréquents.
Il s’agit de déformations structurales asymétriques profondes pouvant toucher la
mandibule et/ou le maxillaire voire la base du crâne et une situation asymétrique
des cavités glénoïdes. Leurs étiologies sont très variables : grands syndromes
malformatifs, hémi-hypertrophie et hémi-hypotrophie faciales, hyper ou hypocondylie mandibulaire unilatérale, ankylose temporo-mandibulaire, scoliose
cervicale,…
Il s’agit de latérognathies sévères où la dysmorphose basale touche souvent les
trois dimensions et nécessite des ostéotomies et un traitement orthodontique
préchirurgical destiné à préparer les arcades dentaires avant l’intervention.
5. les déviations positionnelles mandibulaires :
Il s’agit de cas présentant une luxation méniscale unilatérale, le plus souvent
rencontrée chez l’adulte. Au repos et en intercuspidation maximale, la mandibule est
décentrée parce que un ménisque est luxé en avant du condyle provoquant le
déplacement postérieur et supérieur de celui-ci.
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Chez l’enfant, le recentrage mandibulaire est possible grâce à des appareils
fonctionnels. Si la croissance est terminée, il n’y a plus que la chirurgie maxillofaciale qui puisse rendre symétrique la mandibule.
6. Occlusion croisée bilatérale :
Dans certains cas, la discordance entre les deux arcades est telle que l’affrontement
des dents antagonistes aboutit à une relation où une occlusion croisée latérale
existe des deux côtés. La cause se trouve dans les mêmes étiologies que pour les
occlusions croisées unilatérales mais elle s’est exprimée dans une forme plus
sévère. Comme l’occlusion croisée est symétrique, il n’y a pas de glissement
latéral et donc pas de risque de déviations asymétriques ni au maxillaire ni à la
mandibule.
Chez le jeune enfant, on peut envisager une forte disjonction du maxillaire mais il
faut être certain d’arriver au but car une expansion insuffisante pourrait amener
l’enfant dans une situation instable (bout à bout par exemple) qui pourrait se solder
par le développement d’une occlusion croisée unilatérale par glissement, suivie de
ses conséquences.
7. Les « non-occlusions » :
Lorsqu’une « non-occlusion » est présente, les dents supérieures et inférieures ne
se rencontrent pas quand le sujet ferme la bouche. Il s’agit donc de cas extrêmes
d’incompatibilité entre les largeurs des deux arcades. Il ne faut pas confondre la
« non-occlusion », anomalie dans le sens transversal avec la béance (infraclusion)
qui est une absence d’occlusion dans le sens vertical. Le terme de « nonocclusion » n’est pas répertorié car on lui préfère les deux termes correspondant à
ses deux variétés : la vestibuloclusion et la linguoclusion.
Ces cas extrêmes sont heureusement peu fréquents et nécessitent des traitements
individualisés souvent difficiles.
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