Annexe I : Modèle de formulaire de demande d`agrément d`une

Arrêté du Gouvernement wallon du 29 janvier 2009 wallon tendant à prévenir la pollution
atmosphérique provoquée par les installations de chauffage central destinées au chauffage de
bâtiments ou à la production d’eau chaude sanitaire et à réduire leur consommation
énergétique.
Formulaire d’introduction d’un recours en application :
-
-
de l’article 21, contre une décision de refus d’agrément d’un agrément technicien
combustibles liquides ou gazeux ;
de l’article 28, contre une décision de suspension ou de retrait d’agrément technicien
combustibles liquides ou gazeux ;
de l’article 33, contre une décision de reconnaissance d’un centre de certification ;
de l’article 35, contre une décision de suspension ou de retrait de reconnaissance d’un
centre de certification ;
de l’article 43, contre une décision de reconnaissance d’un établissement d’enseignement
ou d’un centre de formation, ou contre une décision de suspension ou de retrait de
reconnaissance d’un établissement d’enseignement ou d’un centre de formation ;
de l’article 59, contre une décision de suspension ou de retrait d’un certificat d’aptitude en
diagnostic approfondi.
Cadre réservé aux services administratifs de l’Agence wallonne de l’Air et du Climat
Date d’envoi du recours
Date de réception du recours à l’AWAC
Recours introduit par :
Références :
Formulaire à renvoyer à l’adresse suivante :
Service Public de Wallonie
Agence wallonne de l’Air et du Climat
Avenue Prince de Liège, 7 bte 2- 5100 JAMBES
Version du 01/12/2011
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1.
IDENTIFICATION DE L’AUTEUR DU RECOURS(*)
L’auteur du recours est :
 une personne physique
 Mr  Mme
Nom:…………………………………………. Prénom : ……………………………………….
Adresse :………………………………………………………………………………………….
Rue :………………………………………………………………
n°……….. boîte….….
Code postal :………………. Commune : ………………………………………………………
 :……………………….
Fax : ………………………………………………………………
Courriel :……………………. @ : ……………………………………………………………….
 une personne morale
 Mr  Mme
Dénomination :…………………………………………………………………………………….
Adresse :………………………………………………………………………………………….
Rue :………………………………………………………………
n°……….. boîte….….
Code postal :………………. Commune : ………………………………………………………
Représentant légal
 Mr  Mme
Nom:…………………………………………. Prénom : ……………………………………….
Nom :……………………………………………… Fonction :………..…………………….
 :……………………….
Fax : ………………………………………………………………
Courriel :……………………. @ : ……………………………………………………………….
(*)
Cocher la case correspondante.
Version du 01/12/2011
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2.
OBJET ET REFERENCES DE L’ACTE ATTAQUE(*)
Recours introduit par :
Technicien agréé Combustibles liquides ou gazeux
Personne physique en possession du certificat d’aptitude en diagnostic approfondi de type I ou II
Centre de certification
Centre de formation continuée
Etablissement d’enseignement ou centre de formation visé à l’article 41
Motif du recours :
Décision de refus d’octroi d’un agrément ou d’une reconnaissance
Décision de suspension ou de retrait d’un agrément, d’une reconnaissance ou d’un certificat
Référence du courrier transmis par l’Agence wallonne de l’Air et du Climat notifiant le refus d’agrément /de
reconnaissance :
…………………………………..…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
(*)
Cocher la case correspondante.
3.
MOYENS DEVELOPPES (LISTE NON LIMITATIVE)
3.1. EN DROIT
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3.2. EN FAIT
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AUDITION DU REQUERANT PAR LE PRESIDENT DE L’AGENCE WALLONNE DE L’AIR ET
DU CLIMAT OU PAR SON DELEGUE DANS LE CADRE DE LA SUSPENSION OU DU RETRAIT
D’UN AGREMENT OU D’UNE RECONAISSANCE
4.
Souhaitez-vous être convoqué par le Président de l’Agence wallonne de l’Air et du Climat ou par
son délégué en vue d’une audition (*)
oui
non
(*) Cocher la case convenable.
5.
SIGNATURE DE L’AUTEUR DU RECOURS1
Fait à ............................, le .................
Signature
1
Si l’auteur du recours est une personne morale, signature du représentant légal de la personne morale.
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