la coxarthrose

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LA COXARTHROSE.
Définition : d’après Pauwells :
La coxarthrose résulte de la disproportion entre les sollicitations mécaniques auxquelles la
hanche est soumise et la résistance à l’effort des tissus cartilagineux et osseux. Elle se traduit
par une atteinte dégénérative de la TF et de l’acétabulum.
I. Généralités.
A. Muscles de la hanche.
- muscles longs, poly articulaires à direction verticale : TFL, ST/SM, gracile, sartorius,
DF, BF.
- Muscles à direction horizontale : PF, PT, psoas iliaque.
- Muscles longs, mono articulaires : Abducteurs (MF), adducteurs (grand, long et court et
pectiné).
 Amarrage de la hanche par ses 3 groupes de muscle.
B. Balance de Pauwells.
En appui unipodal, le centre G se déplace du côté non porteur. Du coup, la balance a des
fléaux inégaux : un grand entre le centre de la TF et le poids du corps et un deuxième court (=
1/3) entre le centre de la TF et le point d’application des muscles.
Les bras de levier sont perpendiculaires aux forces donc le petit fléau n’est pas horizontal
mais oblique car il est perpendiculaire à la direction des muscles.
Pour contre balancer le poids du corps, l’action musculaire doit être 3 fois supérieure.
Au niveau du centre articulaire, 1+3 = 4 donc on a 4 fois le poids du corps (oblique).
Inconvénients : étude dans un seul plan : le plan frontal.
C. Pathologie.
Arthrose primitive : dont on ne connaît pas l’origine, touche beaucoup de personne.
Arthrose secondaire : dont on connaît la cause.
On peut également dire que l’arthrose est une perturbation :
- force de coaptation (hyper tension des haubans musculaires ou du manchon capsulo
ligamentaire, surcharge pondérale, surmenage sportif et professionnel).
- Formes (dysplasie, troubles statiques).
- Structures (résistance amoindrie du cartilage ou de l’os, ostéotomie, chondromalacie).
D. Coxométrie de hanche.
Elle se fait sur une radio en charge et de face. On demande au patient de se mettre en légère
RM pour mettre le col fémoral de face (compensation de l’angle de déclinaison) : plus on est
en RM, plus le petit trochanter est caché derrière le fémur :
- la ligne médiale de la colonne vertébrale se projette au niveau de la symphyse pubienne.
- angle CC’D : C = centre de la TF, (CC’) = droite qui passe par l’axe du col fémoral et D
= axe de la diaphyse. L’angle est de 135° = angle cervico diaphysaire.
- Angle VCE : V= verticale qui passe par C, E = droite qui passe par le bord le plus
externe du cotyle passant par C. C’est l’angle de couverture externe qui est environ de
25°.
- Angle HTE : H = horizontale qui passe au niveau de la fossette du ligament de la TF
(arrière fond de l’acétabulum = T). c’est l’angle d’obliquité du toit qui est de 10° environ.
- Sur une radio en faux profil (dans l’axe du col), on va mesurer l’angle VCA avec A = le
point antérieur du cotyle d’environ 25°.

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- Cintre cervico obturateur : bord supérieur du trou obturateur et corticale inférieure du col.
II. Etiologie.
A. Dysplasie.
C’est une malformation d’un des angles.
1. La dysplasie luxante :
- le cotyle couvre mal la tête -> VCE < 25°  obliquité du toit augmentée -> HTE > 10°.
- En général, elle est associée à une coxa valga : CC’D > 135°.
- Cintre cervico obturateur n’est pas rompu.
- Perturbation de l’angle de couverture antérieure : diminution de VCA.
2. Subluxation :
Même chose que la dysplasie au niveau des angles mais le cintre cervico obturateur est
rompu.
3. Luxation congénitale :
La TF vient appuyer quelque part dans la fesse et où elle appuie, on a de l’arthrose.
4. Maladies protrusantes :
Différents stades :
- hanche approfondie.
- Coxa profunda.
- Protrusion acétabulaire.
Coxométrie : exagération de la courbure de la tête. La coxarthrose qui en découlera sera
interne.
B. Malformations acquises.
- les plus fréquentes : séquelles d’ostéochondrite juvénile (inflammation de l’os et du
cartilage pendant l’enfance). La conséquence sera une coxa plana (=hanche plate), on
parle de tête en tampon – wagon.
- Glissement épiphysaire fémoral : lors d’un traumatisme chez l’enfant, on peut ne pas
avoir de fracture mais la tête peut glisser vers l’arrière par rapport au col sur le cartilage
de croissance = coxa retrorsa.
C. Traumatismes de la hanche.
Seules les fractures du cotyle ont un retentissement arthrosique important. Les luxations de
la TF et les fractures du fémur ont peu de retentissement sauf si on a une ostéonécrose de la
TF. Les luxations doivent être réduites dans les 6 heures sinon on a un grand risque
d’ostéonécrose.
On a 3 origines d’ostéonécrose :
- un traumatisme.
- Maladie de système : diabète, hyperlipidémie. Les micro vaisseaux qui vascularisent la
TF se bouchent ce qui va provoquer une ostéonécrose de la TF.
- Utilisation de cortisone : même à dose très faible, on peut avoir secondairement une
ostéonécrose.
D. Atteintes articulaires.
- coxite avec une origine infectieuse.
- Spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde.

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E. Facteurs divers.
- micro traumatismes professionnels ou sportifs (déménageur, cavalier,…).
- Malformation des articulations sous jacentes.
III. Signes cliniques.
A. Signes fonctionnels.
1. La douleur.
Localisation :
- antérieure : douleur inguinale irradiante à la face antérieure de la cuisse, rarement en
dessous du genou.
- Externe trochantérienne irradiant à la face externe de la cuisse.
- Plus rarement interne.
- Genou dans 10% des cas.
Elle a un rythme mécanique, calmée par le repos, rarement nocturne (uniquement dans les
formes très évoluées  douleur mixte), elle nécessite un déverrouillage bref.
2. Gène fonctionnelle.
Elle est la conséquence de l’enraidissement. Elle est variable en fonction de type d’atteinte.
Il y aura une perte des rotations, de l’extension et de l’abduction le plus souvent.
Elle empêchera la position assise sur siège bas, chaussage, habillage, soins d’hygiène.
3. Perturbation de la marche.
On va rencontrer une boiterie.
Dans le plan sagittal :
- par douleur : marche précautionneuse, le pas antérieur est réduit (diminution de longueur
du pas dans l’espace), mise en appui du côté pathologique progressif et bref (diminution
de longueur u pas dans le temps) donc il y a une perte de déroulement du pas.
- Par un perte d’amplitude :
 Par une limitation de l’extension : elle va être compensée par une HLL à chaque
pas, une antéversion de bassin ou une flexion du tronc. On parle alors de
démarche salutante.
 Par une limitation de flexion : elle est rare et entraîne très rarement une boiterie
(que 25° de flexion sont nécessaires). Si on a moins de 25°, la hanche est non
douloureuse car elle est quasiment bloquée. Dans ce cas, les rotations seront
également bloquées.
- par insuffisance musculaire : une énergie faible est nécessaire pour marcher. Elle
n’apparaîtra donc uniquement à la marche rapide ou quand le sujet est fatigué, en côte ou
à la montée d’escalier.
On évaluera la force musculaire qui mettra en évidence une faiblesse du MF en
particulier.
Dans le plan frontal : ce sont les boiteries les plus fréquentes, les plus visibles, les mieux
compensées par un engin de marche (= canne).
- par la douleur : de type mécanique : si on a mal, on va diminuer le temps d’appui et
l’importance de cet appui. Le patient va écarter les deux bras quand le MI lésé est en
appui.
- Par raideur des adducteurs : adductum : on a une fausse jambe courte du côté
pathologique. Pour réaligner le MI, il peut apparaître un genu valgum qui va amener une

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impression de fausse jambe courte donc il va marcher sur la pointe du pied qui peut
amener un enraidissement en équin. Tout cela va également entraîner une bascule du
bassin et une compensation rachidienne  lombalgie.
- Par raideur en abduction : abductum : on a une fausse jambe longue du côté pathologique
avec une déformation en varum du genou à long terme. On a donc une fausse jambe
courte de l’autre côté donc il va marcher sur la pointe du pied du côté sain et le bassin est
plus élevé du côté du faux raccourcissement qui va amener une courbure compensatrice
 lombalgie.
- Par insuffisance musculaire :
 Insuffisance par une faiblesse des stabilisateurs latéraux par paralysie et parésie 
une modification des bras de levier : si coxa valga, diminution du bras de levier
qui va diminuer la force du MF.
 Insuffisance par raccourcissement des stabilisateurs latéraux : si le muscle est
raccourcit, il y a une perte de la force musculaire.
Conséquence : boiterie d’épaule et de bassin  signe de Trendelenbourg et Duchesne de
Boulogne.
L’insuffisance de force se verra par une attitude statique et en dynamique : boiterie
d’épaule et du bassin.
En cas d’insuffisance des stabilisateurs latéraux, on aura une bascule du bassin du côté
sans appui et une inclinaison des épaules de l’autre côté  signe de Trendelenbourg à la
marche = boiterie de bassin.
Si insuffisance des stabilisateurs latéraux, il y aura une bascule du bassin du côté porteur et
une bascule des épaules du côté porteur  signe de Duchesne de Boulogne  boiterie
d’épaule.
B. Signes physiques.
- limitation des mouvements : signe précoce, ce sont les AA de rotation interne ou externe,
de l’extension, de l’abduction et les mouvements combinés sont également limités.
- Attitude vicieuse : elle est un peu plus tardive, elle se fait en flexum puisqu’il y a une
limitation du mouvement d’extension ou en adduction et la hanche s’enraidit en RM ou
RL selon les morphotypes : les longilignes ont un centre de gravité antérieur, une
courbure lombaire effacée dans le plan sagittale, une tendance à la RL, un angle
d’antéversion du col important. Le brèviligne est plutôt statique, le centre de gravité est
postérieur par rapport à la CF, les courbures vertébrales sont accentuées (dans le plan
sagittale) et un angle d’antéversion petit (RM de la CF).
Tendance à la RM  arthrose postérieure (partie postérieure du cotyle).
Tendance à la RL  arthrose antérieure (partie antérieure du cotyle).
- Amyotrophie : elle est également assez précoce, conséquence des deux signes au dessus.
Si on a une limitation du mouvement, il y a une non utilisation des muscles dans toute
l’amplitude ce qui va amener une amyotrophie des abducteurs et des extenseurs. Si on a
un flexum de hanche, on doit induire un flexum de genou pour tenir debout donc on a
une amyotrophie du Q et du TS.
C. Signes radiologiques.
On va faire des radiologies debout de face et faux profil.
On va abaisser les signes d’arthrose :
- pincement de l’interligne : il est du à l’usure du cartilage.
- Ostéophytose : prolifération osseuse décrite comme anarchique qui ne se fait que dans les
zones de non contrainte comme pour augmenter les SA. Les principales localisations se
font au niveau du sourcil cotyloïdien (avant toit du cotyle), à la base du cotyle (= seuil du

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cotyle), en double fond (fossette du ligament rond « fermé » par ostéophyte, collerette
ostéophytique autour de la TF, calcification d’insertion tendineuse.
- Ostéocondensation  densification de l’os dans les zones d’appui, en général de forme
triangulaire (plus blanc à la radio).
- Ostéosclérose : destruction osseuse toujours au-delà du front d’ostéocondensation, qui se
traduit par des géodes et la cause est vasculaire.
IV. Evolution.
Evolution inéluctable vers l’aggravation.
- diminution du périmètre de marche.
- AA diminuées.
- Attitudes vicieuses de plus en plus marquées.
- Bilatéralisation fréquente.
Chez les femmes de plus de 60 ans, on a un autre type de coxarthrose avec une évolution
rapide, sur 6 mois  coxarthrose destructive rapide = CDR.
V. Bilan.
A. Anamnèse.
- poids, taille  éventuelle surcharge pondérale.
- Antécédents ostéo articulaires de l’articulation + éléments sous jacents en particuliers le
train porteur.
- Antécédents cardio vasculaires (attention lors du renforcement du quadriceps).
- Etat veineux : souvent terrain variqueux mauvais.
- Activités socio professionnelles.
- Etiologie : pas que PA.
- Type d’habitat.
B. Attitude générale et du membre lésé.
- morphotype.
- On regarde la marche à l’entrée du cabinet  type de boiterie.
- Déshabillage  donne une idée des limitations articulaires.
- Sur les autres articulations, regarder la possibilité d’un pied équin.
C. Trophique.
On a pratiquement toujours des troubles veineux avec une explication simple : on a une
boiterie car l’appui est esquivé et il n’y a pas un bon déroulement du pas. Il n’y a donc pas de
starter du retour veineux et une amyotrophie générale du MI.
Il peut également y avoir des infiltrats cellulalgiques : on va effectuer un palper rouler au
niveau des MI.
D. Douleur.
- subjective : douleur mécanique qui apparaît aux changements de position, à la mise en
charge. Après une longue évolution, il peut décrire une douleur mixte. On cotera par une
EVA.
- Objective : c’est la douleur réveillée par la palpation, en aval ou en amont : le long de la
bandelette de Maissiat, du TFL, point douloureux fréquent à 4 travers de doigt au dessus
de l’interligne du genou, au sein du quadriceps, immédiatement au dessus de la rotule, au
niveau du ligament collatéral latéral du genou, au niveau des adducteurs.