la coxarthrose

LA COXARTHROSE.
Définition : d’après Pauwells :
La coxarthrose résulte de la disproportion entre les sollicitations mécaniques auxquelles la
hanche est soumise et la résistance à l’effort des tissus cartilagineux et osseux. Elle se traduit
par une atteinte dégénérative de la TF et de l’acétabulum.
I.
Généralités.
A. Muscles de la hanche.
- muscles longs, poly articulaires à direction verticale : TFL, ST/SM, gracile, sartorius,
DF, BF.
- Muscles à direction horizontale : PF, PT, psoas iliaque.
- Muscles longs, mono articulaires : Abducteurs (MF), adducteurs (grand, long et court et
pectiné).
 Amarrage de la hanche par ses 3 groupes de muscle.
B. Balance de Pauwells.
En appui unipodal, le centre G se déplace du côté non porteur. Du coup, la balance a des
fléaux inégaux : un grand entre le centre de la TF et le poids du corps et un deuxième court (=
1/3) entre le centre de la TF et le point d’application des muscles.
Les bras de levier sont perpendiculaires aux forces donc le petit fléau n’est pas horizontal
mais oblique car il est perpendiculaire à la direction des muscles.
Pour contre balancer le poids du corps, l’action musculaire doit être 3 fois supérieure.
Au niveau du centre articulaire, 1+3 = 4 donc on a 4 fois le poids du corps (oblique).
Inconvénients : étude dans un seul plan : le plan frontal.
C. Pathologie.
Arthrose primitive : dont on ne connaît pas l’origine, touche beaucoup de personne.
Arthrose secondaire : dont on connaît la cause.
On peut également dire que l’arthrose est une perturbation :
force de coaptation (hyper tension des haubans musculaires ou du manchon capsulo
ligamentaire, surcharge pondérale, surmenage sportif et professionnel).
- Formes (dysplasie, troubles statiques).
- Structures (résistance amoindrie du cartilage ou de l’os, ostéotomie, chondromalacie).
-
D. Coxométrie de hanche.
Elle se fait sur une radio en charge et de face. On demande au patient de se mettre en légère
RM pour mettre le col fémoral de face (compensation de l’angle de déclinaison) : plus on est
en RM, plus le petit trochanter est caché derrière le fémur :
- la ligne médiale de la colonne vertébrale se projette au niveau de la symphyse pubienne.
- angle CC’D : C = centre de la TF, (CC’) = droite qui passe par l’axe du col fémoral et D
= axe de la diaphyse. L’angle est de 135° = angle cervico diaphysaire.
- Angle VCE : V= verticale qui passe par C, E = droite qui passe par le bord le plus
externe du cotyle passant par C. C’est l’angle de couverture externe qui est environ de
25°.
- Angle HTE : H = horizontale qui passe au niveau de la fossette du ligament de la TF
(arrière fond de l’acétabulum = T). c’est l’angle d’obliquité du toit qui est de 10° environ.
- Sur une radio en faux profil (dans l’axe du col), on va mesurer l’angle VCA avec A = le
point antérieur du cotyle d’environ 25°.
1
-
Cintre cervico obturateur : bord supérieur du trou obturateur et corticale inférieure du col.
II.
Etiologie.
A. Dysplasie.
C’est une malformation d’un des angles.
-
1. La dysplasie luxante :
le cotyle couvre mal la tête -> VCE < 25°  obliquité du toit augmentée -> HTE > 10°.
En général, elle est associée à une coxa valga : CC’D > 135°.
Cintre cervico obturateur n’est pas rompu.
Perturbation de l’angle de couverture antérieure : diminution de VCA.
2. Subluxation :
Même chose que la dysplasie au niveau des angles mais le cintre cervico obturateur est
rompu.
3. Luxation congénitale :
La TF vient appuyer quelque part dans la fesse et où elle appuie, on a de l’arthrose.
4. Maladies protrusantes :
Différents stades :
- hanche approfondie.
- Coxa profunda.
- Protrusion acétabulaire.
Coxométrie : exagération de la courbure de la tête. La coxarthrose qui en découlera sera
interne.
-
-
B. Malformations acquises.
les plus fréquentes : séquelles d’ostéochondrite juvénile (inflammation de l’os et du
cartilage pendant l’enfance). La conséquence sera une coxa plana (=hanche plate), on
parle de tête en tampon – wagon.
Glissement épiphysaire fémoral : lors d’un traumatisme chez l’enfant, on peut ne pas
avoir de fracture mais la tête peut glisser vers l’arrière par rapport au col sur le cartilage
de croissance = coxa retrorsa.
C. Traumatismes de la hanche.
Seules les fractures du cotyle ont un retentissement arthrosique important. Les luxations de
la TF et les fractures du fémur ont peu de retentissement sauf si on a une ostéonécrose de la
TF. Les luxations doivent être réduites dans les 6 heures sinon on a un grand risque
d’ostéonécrose.
On a 3 origines d’ostéonécrose :
- un traumatisme.
- Maladie de système : diabète, hyperlipidémie. Les micro vaisseaux qui vascularisent la
TF se bouchent ce qui va provoquer une ostéonécrose de la TF.
- Utilisation de cortisone : même à dose très faible, on peut avoir secondairement une
ostéonécrose.
-
D. Atteintes articulaires.
coxite avec une origine infectieuse.
Spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde.
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-
E. Facteurs divers.
micro traumatismes professionnels ou sportifs (déménageur, cavalier,…).
Malformation des articulations sous jacentes.
III.
Signes cliniques.
A. Signes fonctionnels.
1. La douleur.
Localisation :
- antérieure : douleur inguinale irradiante à la face antérieure de la cuisse, rarement en
dessous du genou.
- Externe trochantérienne irradiant à la face externe de la cuisse.
- Plus rarement interne.
- Genou dans 10% des cas.
Elle a un rythme mécanique, calmée par le repos, rarement nocturne (uniquement dans les
formes très évoluées  douleur mixte), elle nécessite un déverrouillage bref.
2. Gène fonctionnelle.
Elle est la conséquence de l’enraidissement. Elle est variable en fonction de type d’atteinte.
Il y aura une perte des rotations, de l’extension et de l’abduction le plus souvent.
Elle empêchera la position assise sur siège bas, chaussage, habillage, soins d’hygiène.
3. Perturbation de la marche.
On va rencontrer une boiterie.
Dans le plan sagittal :
- par douleur : marche précautionneuse, le pas antérieur est réduit (diminution de longueur
du pas dans l’espace), mise en appui du côté pathologique progressif et bref (diminution
de longueur u pas dans le temps) donc il y a une perte de déroulement du pas.
- Par un perte d’amplitude :
 Par une limitation de l’extension : elle va être compensée par une HLL à chaque
pas, une antéversion de bassin ou une flexion du tronc. On parle alors de
démarche salutante.
 Par une limitation de flexion : elle est rare et entraîne très rarement une boiterie
(que 25° de flexion sont nécessaires). Si on a moins de 25°, la hanche est non
douloureuse car elle est quasiment bloquée. Dans ce cas, les rotations seront
également bloquées.
- par insuffisance musculaire : une énergie faible est nécessaire pour marcher. Elle
n’apparaîtra donc uniquement à la marche rapide ou quand le sujet est fatigué, en côte ou
à
la
montée
d’escalier.
On évaluera la force musculaire qui mettra en évidence une faiblesse du MF en
particulier.
Dans le plan frontal : ce sont les boiteries les plus fréquentes, les plus visibles, les mieux
compensées par un engin de marche (= canne).
- par la douleur : de type mécanique : si on a mal, on va diminuer le temps d’appui et
l’importance de cet appui. Le patient va écarter les deux bras quand le MI lésé est en
appui.
- Par raideur des adducteurs : adductum : on a une fausse jambe courte du côté
pathologique. Pour réaligner le MI, il peut apparaître un genu valgum qui va amener une
3
impression de fausse jambe courte donc il va marcher sur la pointe du pied qui peut
amener un enraidissement en équin. Tout cela va également entraîner une bascule du
bassin et une compensation rachidienne  lombalgie.
- Par raideur en abduction : abductum : on a une fausse jambe longue du côté pathologique
avec une déformation en varum du genou à long terme. On a donc une fausse jambe
courte de l’autre côté donc il va marcher sur la pointe du pied du côté sain et le bassin est
plus élevé du côté du faux raccourcissement qui va amener une courbure compensatrice
 lombalgie.
- Par insuffisance musculaire :
 Insuffisance par une faiblesse des stabilisateurs latéraux par paralysie et parésie 
une modification des bras de levier : si coxa valga, diminution du bras de levier
qui va diminuer la force du MF.
 Insuffisance par raccourcissement des stabilisateurs latéraux : si le muscle est
raccourcit, il y a une perte de la force musculaire.
Conséquence : boiterie d’épaule et de bassin  signe de Trendelenbourg et Duchesne de
Boulogne.
L’insuffisance de force se verra par une attitude statique et en dynamique : boiterie
d’épaule et du bassin.
En cas d’insuffisance des stabilisateurs latéraux, on aura une bascule du bassin du côté
sans appui et une inclinaison des épaules de l’autre côté  signe de Trendelenbourg à la
marche = boiterie de bassin.
Si insuffisance des stabilisateurs latéraux, il y aura une bascule du bassin du côté porteur et
une bascule des épaules du côté porteur  signe de Duchesne de Boulogne  boiterie
d’épaule.
-
-
B. Signes physiques.
limitation des mouvements : signe précoce, ce sont les AA de rotation interne ou externe,
de l’extension, de l’abduction et les mouvements combinés sont également limités.
Attitude vicieuse : elle est un peu plus tardive, elle se fait en flexum puisqu’il y a une
limitation du mouvement d’extension ou en adduction et la hanche s’enraidit en RM ou
RL selon les morphotypes : les longilignes ont un centre de gravité antérieur, une
courbure lombaire effacée dans le plan sagittale, une tendance à la RL, un angle
d’antéversion du col important. Le brèviligne est plutôt statique, le centre de gravité est
postérieur par rapport à la CF, les courbures vertébrales sont accentuées (dans le plan
sagittale)
et
un
angle
d’antéversion
petit
(RM
de
la
CF).
Tendance à la RM  arthrose postérieure (partie postérieure du cotyle).
Tendance à la RL  arthrose antérieure (partie antérieure du cotyle).
Amyotrophie : elle est également assez précoce, conséquence des deux signes au dessus.
Si on a une limitation du mouvement, il y a une non utilisation des muscles dans toute
l’amplitude ce qui va amener une amyotrophie des abducteurs et des extenseurs. Si on a
un flexum de hanche, on doit induire un flexum de genou pour tenir debout donc on a
une amyotrophie du Q et du TS.
C. Signes radiologiques.
On va faire des radiologies debout de face et faux profil.
On va abaisser les signes d’arthrose :
- pincement de l’interligne : il est du à l’usure du cartilage.
- Ostéophytose : prolifération osseuse décrite comme anarchique qui ne se fait que dans les
zones de non contrainte comme pour augmenter les SA. Les principales localisations se
font au niveau du sourcil cotyloïdien (avant toit du cotyle), à la base du cotyle (= seuil du
4
-
cotyle), en double fond (fossette du ligament rond « fermé » par ostéophyte, collerette
ostéophytique autour de la TF, calcification d’insertion tendineuse.
Ostéocondensation  densification de l’os dans les zones d’appui, en général de forme
triangulaire (plus blanc à la radio).
Ostéosclérose : destruction osseuse toujours au-delà du front d’ostéocondensation, qui se
traduit par des géodes et la cause est vasculaire.
IV.
Evolution.
Evolution inéluctable vers l’aggravation.
- diminution du périmètre de marche.
- AA diminuées.
- Attitudes vicieuses de plus en plus marquées.
- Bilatéralisation fréquente.
Chez les femmes de plus de 60 ans, on a un autre type de coxarthrose avec une évolution
rapide, sur 6 mois  coxarthrose destructive rapide = CDR.
V.
-
Bilan.
A. Anamnèse.
poids, taille  éventuelle surcharge pondérale.
Antécédents ostéo articulaires de l’articulation + éléments sous jacents en particuliers le
train porteur.
Antécédents cardio vasculaires (attention lors du renforcement du quadriceps).
Etat veineux : souvent terrain variqueux mauvais.
Activités socio professionnelles.
Etiologie : pas que PA.
Type d’habitat.
-
B. Attitude générale et du membre lésé.
morphotype.
On regarde la marche à l’entrée du cabinet  type de boiterie.
Déshabillage  donne une idée des limitations articulaires.
Sur les autres articulations, regarder la possibilité d’un pied équin.
-
C. Trophique.
On a pratiquement toujours des troubles veineux avec une explication simple : on a une
boiterie car l’appui est esquivé et il n’y a pas un bon déroulement du pas. Il n’y a donc pas de
starter
du
retour
veineux
et
une
amyotrophie
générale
du
MI.
Il peut également y avoir des infiltrats cellulalgiques : on va effectuer un palper rouler au
niveau des MI.
-
-
D. Douleur.
subjective : douleur mécanique qui apparaît aux changements de position, à la mise en
charge. Après une longue évolution, il peut décrire une douleur mixte. On cotera par une
EVA.
Objective : c’est la douleur réveillée par la palpation, en aval ou en amont : le long de la
bandelette de Maissiat, du TFL, point douloureux fréquent à 4 travers de doigt au dessus
de l’interligne du genou, au sein du quadriceps, immédiatement au dessus de la rotule, au
niveau du ligament collatéral latéral du genou, au niveau des adducteurs.
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On a également des points douloureux au niveau des sacro iliaques, des EIPS, au
niveau latéraux des dernières vertèbres lombaires.
-
E. Orthopédique.
local et des articulations sus et sous jacentes.
Train porteur : pied, genou : varus, valgus, longueur des MI, équilibre du bassin.
Statique de la colonne vertébrale.
F. Articulaire.
Goniométrie bilatérale active et passive de la hanche et des articulations sous jacentes
(flexum, équin). On aura souvent une perte d’extension, abduction et rotation.
-
G. Musculaire.
perte d’extension donc amyotrophie du GF.
Flexum de hanche entraîne un flexum de genou donc une amyotrophie du quadriceps
(centimétrie) et du TS.
Perte de l’abduction donc fonte du MF.
On va également rechercher les contractures notamment au niveau des PT et du
piriforme.
Abductum donc hypo extensibilité des adducteurs.
Flexum donc hypo extensibilité des fléchisseurs.
D’un des groupes rotateurs.
Evaluation dynamométrique de la force musculaire uniquement en statique pour éviter le
balayage articulaire douloureux.
H. Dynamique.
Utilisation fonctionnelle du MI :
- appuis unipodaux possibles, stable ou instable.
- Les accroupissements sont-ils possibles ? (beaucoup plus difficile de remonter).
- Possibilité de marche : périmètre, avec ou sans engin de marche.
- Avec douleur, amplitudes, marche : cotation de Merle d’Aubigné par 3 chiffres de 0 à 6.
Pour une hanche normale, on a 6/6/6. Il y a un chiffre pour la douleur, un pour les AA et
un pour la possibilité de marche. Il existe d’autres cotations qui visent à l’avis
chirurgical.
La cotation de Merle d’Aubigné permet de voir le résultat du traitement.
VI.
-
Traitement.
A. Coxarthrose non opérée.
traitement médicamenteux.
Traitement :
 Conseils d’hygiène de vie : définition de Pauwells, il y a un excès de sollicitations
mécaniques :
 Diminuer la surcharge pondérale.
 Port de la canne du côté opposé à la hanche pathologique, diminuer la boiterie
et les contraintes, augmenter le polygone de sustentation. Le patient ne doit
jamais réveiller sa douleur.
 Eviter les stations debout inutiles.
 Diminuer les ports de charge.
 Entretien de la mobilité articulaire : dans le sens de l’extension, de
l’abduction,…en
fonction
du
bilan

exos
de
confort.
6
-
Les exos se feront selon les AA à récupérer, avec des bras de levier courts
(genou fléchi), ils vont augmenter le débit circulatoire (diminuer la stase veineuse
donc diminution de la douleur). Ces exos peuvent être réalisés dans l’eau : crawl
pour l’extension, brasse pour l’abduction. On va alors recommander la natation, le
vélo (mieux que la marche pour se déplacer), cycloergomètre avec la selle le plus
haut possible pour travailler l’extension et le minimum de résistance pour éviter
les contraintes au niveau de la hanche.
 Prévention des attitudes vicieuses : flexum, adductum et une rotation. On
conseillera des postures tenues pendant 20 à 30 minutes sans bouger en abduction
(bilatérale pour éviter les compensations), le procubitus sur un plan dur dans la
position
inverse
de
la
rotation
vicieuse.
Le patient devra éviter les sièges trop bas (favorise le flexum), de croiser les
jambes (favorise le flexum et l’adductum). La nuit, il devra éviter la position en
chien
de
fusil.
Il faut faire attention à ne pas favoriser le flexum de hanche et de genou en
plaçant une serviette sous le genou pour soulager la douleur (à na pas faire).
 Informer le patient sur l’évolution, l’intérêt du traitement : retarder l’intervention,
entretenir sa possibilité fonctionnelle : meilleures elles seront, meilleures seront
les suites opératoires.
traitement MK :
 lutter contre la douleur :
 massage de la région de la hanche mais également de la région fessière,
lombaire, de l’ensemble du MI compte tenu de la stase veineuse.
On installera le patient
o en procubitus (effet de posture contre le flexum et bon accès pour la
région postérieure mais le patient est souvent obèse avec des problèmes
cardio respiratoires donc procubitus difficile).
o En latérocubitus (avec un coussin entre les jambes pour ne pas favoriser
l’adductum et bonne accessibilité postérieure).
o En décubitus : mauvais accès de la région postérieure.
Le massage sera à visée décontracturant + drainage à cause de la stase
veineuse sur les infiltrats : technique de palper rouler jusqu’à un certain
ramollissement de la zone (8 à 10 passages) qui va s’accompagner d’une
rubéfaction (rougeur) de la peau.
 Physiothérapie :
o plutôt le réchauffement donc la fangothérapie (boue) +/- la paraffine.
Le patient est en décubitus se couche sur le cataplasme sur la région
postérieure et latérale ou en latérocubitus.
o les ondes courtes peuvent être faites : pénétration de la chaleur en
profondeur (8 à 10 cm) mais attention, il faut se renseigner sur la
présence de matériel.
o Ionisations : avec un montage transversal ou longitudinal (une au
niveau de la hanche et une au niveau de l’extrémité inférieure de la
cuisse). On peut faire passer du chlorure de Ca ++, des anti
inflammatoires. Durée mini d’une séance = 30 minutes.
o Courants antalgiques = TENS : on place une électrode en regard de L3
et l’autre au niveau du pli de l’aine à un travers de doigt en dedans de
l’artère fémorale (c'est-à-dire au niveau de l’émergence du nerf crural)
 polarité sans incidence. Durée mini de 30 minutes, plusieurs
séances.
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o Les ultra sons : la puissance doit être suffisante : de 2,5 à 3 watt par cm2
(pas loin du maxi de l’appareil). La durée devra être de 10 minutes sur
les muscles contracturés au moment du bilan.
o Kiné balnéothérapie : température au moins de 35°C  effet
antalgique.
o Massage au jet possible : entre 2 et 4 kg au cm2 en fonction de la
tolérance : massage au niveau des points d’insertion musculaires, au
niveau des zones contracturées. Il peut donner des gains d’AA
instantanés d’une dizaine de degrés.
 Attitude face aux limitations d’AA :
 Mobilisation passive : attitude vicieuse entraîne des rétractions musculaires et
capsulo ligamentaire qui peuvent s’accompagner de décoaptation qui, en
fonction du type d’arthrose, se feront soit dans l’axe du fût fémoral, soit dans
l’axe
du
col.
On a une technique manuelle en tirant une vingtaine de kilo sur un sujet sain.
On se place en décubitus, avec une flexion de hanche et de genou, on fait une
contre prise au niveau du cou de pied et on fait une traction par l’intermédiaire
de l’extrémité supérieure de la jambe (si genou sain). On aura une ouverture
d’au
moins
50%
chez
le
sujet
sain.
Pour faire une traction dans l’axe du col, on peut utiliser un système de sangle
au niveau du 1/3 supérieur de la cuisse, sur la face médiale de la cuisse et
autour du MK et on fait une contre prise sur la partie inférieure de la cuisse.
Elle intéresse le fond du cotyle et la partie supérieure.
 Mobilisation passive sous forme de posture avec une suspension et une traction
dans l’axe du fémur ou dans l’axe du col fémoral.
 Etirement musculaire : rétraction des fléchisseurs, des adducteurs. On utilise
des techniques d’étirement et de contracté-relâché.
 Kiné balnéothérapie : effet antalgique et diminution du poids permet la
décontraction musculaire qui va permettre un gain d’amplitude. On peut
également avoir recours à des flotteurs qui permettent des postures dans l’eau.
 Mouvement pendulaire : un temps moteur puis on relâche et on pendule. On
peut obtenir du relâchement musculaire mais on fait du balayage articulaire
donc on peut être pire qu’au départ.
 Attitude face à l’insuffisance musculaire :
 On va faire essentiellement du travail statique qui va éviter le balayage
articulaire, ce renforcement est suffisant (technique d’Hettinger) + relâchement
musculaire après la contraction  travail du MF, GF, Q et TS.
 Exos globaux : très peu évitent le balayage articulaire, seul le Q Charleston qui
mobilise essentiellement le genou peut être utilisé lors de la coxarthrose.
 Kiné balnéothérapie : la poussée d’Archimède soulage le poids mais si on
rajoute des palmes, on va augmenter la résistance ou on peut augmenter la
vitesse.
 Attitude face aux boiteries : les techniques de mobilisation passive et d’étirement
vont permettre l’amélioration de l’extension + travail de renforcement musculaire.
B. Coxarthrose opérée.
1. Chirurgie préventive.
Elle s’utilise pour éviter que la pathologie ne s’aggrave.
Tectoplastie : intervention de Salmont : butée :
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Dysplasie : insuffisance de couverture de la tête donc on place un greffon au dessus et en
avant.
Principes mécaniques : les contraintes sont très ponctuelles. Si on étale la surface d’appui, on
diminue
l’appui. Cette intervention est surtout faite chez les personnes jeunes.
Une fois les drains retirés, la mobilisation peut commencer mais on ne sollicitera pas en
flexion
et
abduction
maximale.
On va travailler les synergies : releveurs, Q,…
La remise en charge débutera avec un appui partiel avec 2 CA pendant 4 à 6 semaines. Le
critère d’abandon des CA sera la fusion de la butée avec le reste du bassin.
Ostéotomie fémorale :
Elle s’intéresse à l’angle cervico diaphysaire : on retire un coin à base médiale pour variser
le
col
du
fémur.
L’inconvénient sera un raccourcissement du MI avec une diminution des bras de levier donc
une diminution de la force musculaire. On arrive à éviter le raccourcissement par des
techniques chirurgicales mais il y a quand même une diminution des bras de levier.
Au niveau de la rééducation, elle sera précoce. On effectue cette opération généralement
chez le sujet jeune avec une arthrose débutante. C’est un montage stable et non solide et la
synthèse va guider la rééducation.
- mobilisation d’entretien.
- L’ostéotomie a modifié les insertions basses du MF donc une diminution de force
musculaire qui va entraîner une boiterie qui peut durer très longtemps (1 année).
- Certains préconisent de posturer pour entraîner une rétraction musculaire du MF. Pour
être efficace, il faudrait 4 heures en abduction bilatérale.
- Déambulation d’abord en décharge puis avec un appui partiel (vers 2 mois) puis remise
en charge complète (vers 3 mois).
Ostéotomie du bassin : intervention de Chiari :
Ostéotomie transversale, sus cotyloïdienne, extra articulaire avec une translation interne de
l’hémi bassin inférieur.
Au niveau de la rééducation, Chiari propose une immobilisation par plâtre pelvi pédieux en
abduction
de
15
à
30°
pendant
3
semaines.
D’autres préconisent une ostéosynthèse par vis qui permet de marcher sans appui dans les
premiers jours. Ils préconisent l’appui à partir du 45ième jour. Il restera une boiterie qui durera
longtemps (pendant 1 an) mais soulage la douleur. Des limitations d’amplitude et des
diminutions de la force musculaire vont également durer longtemps. A 5 ans, pus de
séquelles.
Ostéotomie de flexion et d’extension :
Elles sont pratiquées quand il y a une ostéonécrose en zone portante donc on va effectuer
une ostéotomie qui va chercher à mettre la zone d’ostéonécrose en zone non portante.
Ostéotomie de flexion : on va tourner la TF vers l’arrière.
Ostéotomie d’extension : on va tourner la tête fémorale vers l’avant.
= intervention de Sujioka.
2. Chirurgie de remplacement.
Par des implants prothétiques, des endoprothèses.
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Classification :
- les implants fémoraux.
- Prothèse de Moore : toujours posée, uniquement un implant fémoral posée chez les PA
avec un pronostic médiocre.
- Prothèse totale : on a nécessairement un implant fémoral et un implant cotyloïdien. Au
niveau de l’implant fémoral, on a la queue de la prothèse en intra médullaire au niveau du
fût fémoral. Au dessus de la queue, on a l’embase qui est la partie qui vient s’appuyer sur
la tranche du col. L’embase se prolonge par le col puis la TF, soit en un bloc, soi séparé.
En face, on a un implant cotyloïdien en général plastique qui est placé dans le cotyle
osseux préalablement perforé, fraisé. Il existe des prothèses cimentées et des prothèses
réhabilitables.
 Prothèse cimentée : espèce de colle à os. Dans tous les cas, l’implant fémoral est
toujours en métal. A l’inverse, en face, le cotyle sera la plus part du temps en
polyéthylène (renforcé par un fil de fer). Le cotyle peut également être en métal.
Le cotyle peut être en polyéthylène entouré de métal : cotyle blindé. Au niveau
du polyéthylène, il peut exister du fluage. Il y a des frottements qui vont
provoquer des débris et on ne sait pas à long terme ce qu’ils peuvent devenir.
 Prothèse réhabilitable : elles ont toujours une surface irrégulière qui va provoquer
un effet de surface. La prothèse tient car elle est enfoncée dans l’os et les travées
osseuses viennent dans les aspérités de l’os (surface madéporique). Le cotyle peut
être imponcté  cotyle à pointe.
 Cotyle intermédiaire : l’implant fémoral est cimenté et le cotyle prothétique vient
s’implanter. Quand le col vient appuyer contre le cotyle, il va entraîner le cotyle
dans son mouvement.
 Prothèse céramique : coefficient de friction très bas. Elles ont été abandonnées car
le moindre accident au niveau de la TF ou du cotyle va produire du sable. Elles
peuvent être abîmées avant d’être posées (par un choc) et risque de cassure en cas
de chute.
Précaution en fonction de la voie d’abord :
- prothèse par voie antérieure ou antéro-externe (par rapport au grand trochanter) : en
général entre le TFL ou sartorius, opération en dedans. En général, le chirurgien préfère
la voie postérieure mais l’opération se fait en DL et l’anesthésiste peut interdire le DL en
cas
de
problème
cardio
respiratoire.
Les mouvements lésant seront : extension, RL et abduction (+/-).
- Prothèse par voie strictement externe : elle était très utilisée mais elle est maintenant
exceptionnelle. Elle nécessite une trochantérotomie pour arriver au col puis on fera une
synthèse chirurgicale après la pose de la prothèse. Cette opération permettait de retendre
les fessiers par une modification de la hauteur d’insertion du grand trochanter
(maintenant, prothèse avec tête non soudée au col).
- Prothèse par voie d’abord postérieure : la plus utilisée. Elle nécessite la section des PT et
en
général
le
carré
fémoral
est
oté.
On a une voie de fragilité postérieure : flexion, adduction et RM (jambes croisées).
- Prothèse par voie trans glutéale : elle est centrée sur le grand trochanter entre le MF et le
VL. Elle avait la réputation de ne pas être luxante mais on a quand même eu des
luxations donc on est revenu à la voie postérieure.
3. Rééducation des prothèses totales de hanche.
a. Phase post opératoire immédiate.
Il sera important de récupérer la mobilité.
10
-
-
-
-
Elle commence le 2ième jour (voir le 1ier) avec les drains de redon. On fera une
mobilisation active aidée en flexion et en abduction systématiquement au maximum des
possibilités du patient. Il faudra faire attention aux mouvements combinés.
On va apprendre la contraction statique du Q.
Le flexum de hanche va entraîner un flexum de genou donc on va commencer par
empêcher les flexum de s’enraidir.
Si on a des limitations des AA, on peut retarder la mise au fauteuil car on ne doit pas
posturer la hanche en flexion en mettant le patient au fauteuil.
Education du patient : on va apprendre au patient les mouvements interdits. En général,
lors des voies d’abords postérieur, le patient ne peut pas faire d’adduction (coussin
d’abduction). Lors d’une voie antérieure, on fait attention à la RL  coussin anti RL,
sacs de sable,…
Le lendemain de la mise au fauteuil, on va commencer la rééducation à la marche
d’abord entre les barres parallèles et, une fois qu’ils sont assez autonomes (de 3 heures à
3 jours), on peut passer avec les 2 CA (marche en 3 temps : 2 CA, MI lésé, MI sain).
Les principaux défauts seront un enraidissement en rotation et un perte du pas
postérieur à cause de la coxarthrose, un perte du déroulement du pas, un appui
précautionneux. Il faudra faire attention à la longueur du pas (pas avec longueur égale par
une diminution de longueur du bon côté et un allongement de l’autre), le déroulement du
pas (veiller à l’attaque du talon, plante, pointe du pied et Hallux quitte en dernier), la
giration
du
bassin
sera
difficilement
réalisable
avec
les
CA.
Le patient a toujours un flexum (rétraction musculaire) donc il ne peut pas avoir un bon
pas
postérieur.
Avec les CA, on aura le même travail avec une stabilité moindre.
On règle les CA à partir des plis de flexion du poignet plutôt qu’avec le grand
trochanter.
On va également travailler la force musculaire et les AA : on peut travailler l’extension
et l’abduction à l’espalier.
 Normalement, pour récupérer l’extension, on place le patient en procubitus mais
celui-ci est mal supporté par les PA. Par contre, on peut les placer debout face à
l’espalier pour travailler l’extension mais dans ce cas, ils doivent être
particulièrement surveillés afin que le mouvement se fasse au niveau de la hanche
et pas au niveau du dos.
 Pour l’abduction, on se met de profil par rapport à l’espalier, la main du côté
opéré sur l’aile iliaque et on demande une abduction du côté prothésé. Il ne doit
pas avoir d’ascension de l’hémi bassin sous la main.
 Dès le lendemain de l’intervention, on peut réaliser des mobilisations sur le plan
du lit.
 Pour travailler le MF, on peut réaliser le hanché résisté : on place une résistance
au niveau de la hanche à travailler, au début manuellement puis on peut placer une
sangle. Les deux ceintures doivent rester parallèles. On doit effectuer une poussée
latérale du bassin contre résistance sans aucune inclinaison du tronc. .
 On peut également travailler par irradiations : en DD, les MS au zénith, les
doigts entrecroisés et on exerce une résistance au niveau des mains pour travailler
la
chaîne
latérale.
En position assise, on aura un mouvement de déséquilibre dans deux plans
orthogonaux mais également en oblique  exos plutôt de stabilité et sensori
moteurs.
 Exos sur la planche à bascule en DD, en DL avec un coussin pour empêcher la
luxation de la prothèse  travail du deltoïde fessier.
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On va réaliser des séries de 10 à 15 mouvements avec un temps de repos long.
après une semaine, on va vérifier la longueur des MI avec l’équilibre du bassin (niveau à
branche). En cas de raccourcissement, on ne doit jamais compenser complètement, à la
moitié ou au 2/5 pour faciliter le passage du pas. Cette compensation sera provisoire :
elle peut être placée seulement sous une chaussure et après on regarde si le
raccourcissement était lié à la prothèse ou à un flexum (compensation jusqu’à 6 – 8
semaines). On a tendance à compenser de moins en moins.
Conseils d’hygiène de vie : pour une voie postérieure :
 Eviter de croiser les jambes.
 Eviter les sièges trop bas.
 Les mouvements isolés ne sont pas à prohiber.
 Les mouvements de torsion du tronc en position assise sont l’équivalent des
rotations de hanche.
 Pour se relever d’un siège, on ne doit pas le faire en amenant la hanche en
adduction mais en abduction donc on va écarter les genoux pour que le
mouvement de rotation ne se combine pas avec l’adduction.
 Pour entrée dans la baignoire, on s’assoie d’abord sur le bord de la baignoire, on
tend les genoux, on passe dans la baignoire et on fait la même chose de l’autre
jambe et on descend avec les MS.
après une huitaine de jours, en général, c’est le retour à domicile. Si il y a des escaliers au
domicile, on apprendra préalablement au patient à les monter et les descendre : pour la
montée, on commence par la bonne jambe, les 2 CA et la jambe pathologique (marche
par marche) et pour la descente, on commence par descendre les CA puis la jambe
pathologique puis la jambe saine (marche par marche).
Rééducation à la marche : une étude a été réalisée sur 200 sujets avec des prothèses de
hanche avec une hanche cotée à 6/6/6 selon Merle d’Aubigné mais, avec une machine, on
a
relevé
un
certain
nombre
de
problèmes.
On a mis en évidence une absence du déroulement du pas, un appui précautionneux,
une translation latérale plus importante due à une absence de giration du bassin.
 Si le patient a un appui précautionneux et qu’il appui moins sur la prothèse, on
peut lui proposer quelques exercices : le patient est debout, les pieds légèrement
écartés, on place une résistance sur la bassin et on lui demande de pousser. On
peut
placer
des
balances
pour
évaluer
l’appui.
L’appui peut également être précautionneux de l’autre côté sur l’autre hanche
est également arthrosique.
 Si le patient a une absence du pas pelvien, de giration pelvienne, on peut lui
proposer comme exo : on a la même position de départ, entre les barres parallèles
pour sécuriser le patient, on exerce une résistance sur l’EIAS d’un côté et sur
l’EIPS
de
l’autre.
En progression, on va mettre un pied devant l’autre avec d’abord le pied
prothésé devant puis derrière : exo considéré comme acquis quand le talon se
décolle.
 Exo de mise en charge sur la côté prothésé + hanché résisté : on peut fixer un fil à
Plomb au niveau de la taille avec un point de départ sur l’EIAS. Quand on a un
appui bilatéral symétrique, il tombe au niveau de l’articulation de la cheville. En
appui sur la jambe, il passe sur la cheville ou en dehors.
 Pour le déroulement du pas : on attaque par le talon puis la plante du pied se pose
entièrement, roulement sur la tête des métatarsiens puis sur la pulpe des orteils
avant
de
quitter
le
sol.
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A l’attaque, on a roulement sur le talon et quand la plante se pose au sol, on a un
roulement sur le talus. L’attaque se fait en légère RL.
 Travail des PT : on va demander de pousser dans l’axe du MI sans sollicitation du
carré fémoral.
On peut donner un document écrit sur les précautions d’une prothèse de hanche.
on peut également travailler en pouliethérapie avec une SAE + un système résistant à
l’abduction : avec une résistance de 2 kg à vitesse lente, on développe une force de 700N
alors qu’en appui bipodal, on a besoin de 176N. Avec 4 kg et une vitesse rapide, on
développe 1 750N alors qu’en appui unipodal 1 500N. Il faut donc être prudent avec la
pouliethérapie.
Le patient devient de plus en plus autonome, les AA sont de 100 en Flexion et 70 – 80
d’abduction. On arrive à une rééducation plus proprioceptive, sensori motrice :
- on peut changer le type de marche : marche latérale avec un poids à pousser (travail
proprioceptif + renforcement musculaire) avec le poids du côté de la hanche prothésée.
- Auto mobilisation en quadrupédie : descendre les fesses sur les talons : travail bilatéral et
symétrique de la flexion de hanche.
- En fente : travail du Q :
 Si le MI antérieur est prothésé, on va travailler la force de mise en charge.
 Si MI postérieur prothésé : travail de l’extension du genou = verrouillage avec une
action des muscles par l’intermédiaire du paradoxe de Lombard.
- en fente avec le pied surélevé :
 si le MI prothésé est en arrière, on travaille la force de mise en charge.
 Si MI postérieur sain tendu : travail de mise en charge du MI controlatéral et
travail de force du MI sur le tabouret.
- marche à genoux dressés : excellent exercice pour le pas pelvien.
- Sujet debout avec le MI prothésé sur une planche de Freeman et le MK se place derrière.
Avec l’âge, on a une perte des informations tactiles et sensori motrices au niveau du pied.
Cette rééducation sera plus importante chez les PA mais on va toujours laisser un pied
sur un plan stable.
- On peut réaliser le même genre d’exercice avec une planche à roulette : on va travailler
les AA et on fera en même temps un travail sensori moteur pour la F/E et l’ABD.
- Monter sur un escalier : travail sur un marche pied, de profil sans rampe  exo de
rééducation sensori motrice.
On va abandonner une CA au bout de 2 mois environ (de 6 à 8 semaines). Pour l’abandon
de la CA restante, c’est au sujet de décider. En général, tant qu’il reste une boiterie du MF, on
garde une CA.
Pour la conduite automobile, en tant que passager, il faut compter 6 semaines et en tant que
conducteur environ deux mois.
Pour certains, les sports à risque de chute sont à prohiber mais, selon les articles, les sports
seront différents en fonction des régions, des activités précédentes mais, globalement, il n’y a
pas de problème pour effectuer une activité physique.
Par contre, l’activité physique est à conseiller.
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