HEMORRAGIES INTRACRÂNIENNES SPONTANEES T. Roujeau, E. Mireau, M.Zérah Les hémorragies du nouveau-né concernent essentiellement les grands prématurés ; Elles proviennent de la couche germinative sous épendymaire, et entraînent une hémorragie intraventriculaire. Leur gravité (hydrocéphalie et séquelles neuro-cognitives) est fonction de l’importance du saignement et leur traitement difficile. Passée la période néonatale, elles sont beaucoup plus rares que chez l’adulte. Elles révèlent le plus souvent une rupture de malformation artérioveineuse cérébrale. Ces ruptures sont parfois cataclysmiques pouvant entraîner le décès d’un enfant en quelques heures. Elles sont donc des urgences neurochirurgicales absolues pouvant conduire à une intervention dès la réalisation du scanner et avant celle de l’artériographie. Définitions – Terminologie Selon le siège de l’hémorragie, on parlera de : Hématome extra-dural (HED), par hémorragie dans l’espace extra-dural. Hématome sous-dural (HSD), par hémorragie dans l’espace sous-dural. Hémorragie sous-arachnoïdienne, ou méningée (HSA), par hémorragie dans les espaces sous-arachnoïdiens. Hémorragie intraparenchymateuse, dont l’hémorragie sous-épendymaire (HSE). Hémorragie intraventriculaire (HIV), par hémorragie dans les ventricules. Les différentes topographies peuvent être associées. On distingue les hémorragies du nouveau-né d’une part et les hémorragies de l’enfant et du nourrisson d’autre part. Hémorragie intracrânienne du nouveau-né Les lésions hémorragiques intracrâniennes surviennent durant la vie fœtale et la période néonatale avec une fréquence bien plus importante que durant toute autre période de la vie. Par contre les hémorragies par rupture de malformations intracrâniennes sont exceptionnelles à cet âge. Epidémiologie : Il s’agit le plus souvent d’une hémorragie de la zone germinative sous-épendymaire, pouvant diffuser vers les ventricules. Ainsi, 80% des hémorragie intraventriculaires (HIV) du nourrisson sont associées à une hémorragie sous-épendymaire (HSE), le sang ayant diffusé à travers la paroi du ventricule depuis la matrice germinative sous-épendymaire. Une HSE est retrouvée chez 40 à 45% des prématurés avec PN < 1500 g et/ou < 35 SA lorsqu’elle est recherchée de façon systématique. Elle est souvent asymptomatique. Plus rare chez le nouveau-né à terme, elle est retrouvée de façon asymptomatique dans 5% des naissances. La fréquence des formes symptomatiques est de 5.2 cas/10000 naissances. Les autres localisations sont rares, à l’exception de l’hémorragie sous-arachnoïdienne qui est sans gravité sauf à être abondante ou associée à des troubles de l’hémostase. Elles sont le plus souvent traumatiques. Physiopathologie L’augmentation du débit et l’élévation de la pression de perfusion cérébrale (favorisées par l’hypoxie) vont être à l’origine de l’hémorragie dans une zone où le réseau vasculaire est demeuré immature (prématurité) ou a été préalablement lésé (hypoxie-ischémie ou traumatisme obstétrical). La zone marginale sous-épendymaire joue un rôle prépondérant dans le cerveau en développement et, de ce fait, est très richement vascularisée, expliquant qu’elle soit le siège préférentiel de ce type d’hémorragie. Toutes ces hémorragies surviennent dans les 72 premières heures, la très grande majorité avant la 24ème heures et 30% dans les 6 premières heures. Facteurs de risque et étiologies : Prématurité et/ou faible poids de naissance ( < 32 SA ou <1500 g). Les troubles de l'hémostase (hypovitaminose K, hémophilie, Thrombopénie, hyperviscosité en rapport avec une polycythémie ou une cardiopathie congénitale cyanogène…) sont plus souvent des facteurs aggravants que la véritable cause de l’hémorragie Perfusion trop rapide de bolus intraveineux pendant la période néonatale. Traumatisme obstétrical Asphyxie périnatale Malformation vasculaire Elles sont exceptionnellement mises en évidence chez le nouveau-né rendant inutile leur recherche systématique par artériographie cérébrale, d'autant que cet examen est non dénué de risque. Un cas particulier est celui de l'anévrysme de l'ampoule de Gallien. En effet, rarement responsable d'une hémorragie intracrânienne, qui, quand elle survient, est exceptionnellement révélatrice et ne survient jamais en période néonatale. Il se manifeste le plus souvent sous la forme d'une insuffisance cardiaque néonatale. Clinique Elle est souvent asymptomatique. Les signes le plus souvent retrouvés sont : Tension de la fontanelle antérieure Augmentation trop rapide du périmètre crânien (PC) Pâleur associée à une chute de l’hématocrite Nouveau-né hypotonique, aréactif Ou à l’inverse nouveau-né hypertonique, douloureux Examens complémentaires ETF (Echographie transfontanellaire) Elle est de réalisation systématique chez tout prématuré né avant la 32ème semaine. Elle permet le diagnostic, en néonatologie. Elle peut être facilement répété pour la surveillance. Elle permet de déterminer la localisation de l’hémorragie, sa taille, ses limites et de détecter une hydrocéphalie. En l’absence de signes aigüs néonataux, on la réalisera entre le 3ème et le 7ème jour. L’hémorragie est classée en 4 stades de gravité croissante : GRADE I II III IV DESCRIPTION Hémorragie isolée de la zone germinative Hémorragie intraventriculaire sans dilatation ventriculaire Hémorragie intraventriculaire avec dilatation ventriculaire Hémorragie intraparenchymateuse Scanner cérébral Atraumatique, il est plus précis que l’ETF dans la détermination du siège, de la taille et des limites de l’hémorragie. Le sang est spontanément hyperdense dans les 24-72 premières heures, puis évolue ensuite vers l’isodensité. Il ne doit pas être de réalisation systématique. Les informations qu’il fournit devant être pondéré par le risque à transporter un nouveau-né prématuré jusqu’ au scanner. IRM Son intérêt en urgence est en cours d’évaluation. Il semblerait que les séquences en perfusion et diffusion permettrait une évaluation précoce de l’importance des lésions cérébrales et serait d’un intérêt pronostique majeur. Bilan d’hémostase Systématique, à la recherche d’un déficit en facteurs vitamine K dépendants, en facteurs VIII et IX, à la recherche d’une thrombocytopénie. Angio-IRM Remplace de plus en plus l’angiographie conventionnelle dans ses indications car permet la visualisation de malformation vasculaire de façon atraumatique. Complications L’hémorragie intraventriculaire peut conduire à 3 complications majeurs Décès La mortalité est directement en rapport avec la gravité de l’hémorragie. GRADE I II III IV MORTALITE 5 à 10% 25 à 35% 50 à 65% 90 à 100% La gravité des grades IV (mortalité immédiate et séquelles à long terme) quel que soit le traitement entrepris doit faire discuter les modalités de la réanimation néo-natale. Hydrocéphalie post-hémorragique C’est la complication immédiate principale de l’hémorragie intraventriculaire. Son traitement est difficile et il n’existe pas de consensus actuel à sa prise en charge. Les différentes solutions thérapeutiques proposées peuvent être résumées en : Mesures anténales - Accouchement dans une maternité attenante à un service de réanimation néonatale Différentes études ont montré une surmortalité et une surmorbidité chez les grands prématurés transportés en néonatal de leur lieu d’accouchement vers une réanimation néonatale - Corticostéroides L’administration anténatale de corticostéroïdes à la mère diminue de façon significative le risque d’hémorragie chez le nouveau-né - Lutte contre l’infection en cas de rupture de la poche des eaux L’administration anténatale d’antibiotique à la mère diminue de façon significative le risque d’hémorragie chez le nouveau-né Mesures postnatales - Prévention de l’hémorragie Aucune des mesures préconisées (VitK anténatale, césarienne, plasma frais congelé, VitE, Indométacine…) n’a fait la preuve d’une réduction de la fréquence et de la gravité de l’hémorragie - Traitement de l’hydrocéphalie - Furosémide et Acétazolamide Leur utilisation systématique est maintenant abandonnée, les complications du traitement étant supérieure au bénéfice escompté - Ponction lombaire soustractive C’est souvent la première mesure utilisée. Elle permet de contrôler initialement l’hydrocéphalie. Sa fréquence est appréciée en fonction de l’évolution clinique et l’échographie. Son efficacité s’épuise rapidement et impose de passer à des traitements plus agressifs. Parmi ses complications à long terme, il faut citer le risque de kyste dermoïde intradural. Pour limiter ce risque, il est impératif d’utiliser des aiguilles à mandrin (aiguille à PL) pour réaliser ces ponctions. - Ponction ventriculaire Elle est contrindiquée. La fragilité cérébrale et la pression intraventriculaire entraînent des cavités porencéphaliques sur le trajet de la ponction. - Mise en place de réservoir intraventriculaire La pose d’un réservoir intraventriculaire limite le risque de porencéphalie et permet la réalisation de ponction quotidienne si nécessaire. Son risque infectieux majeur (jusqu’à 40% de méningite) l’a fait abandonner par de nombreuses équipes. L’injection de fibrinolytiques par le réservoir pour diminuer le risque d’hydrocéphalie est encore en cours d’évaluation - Dérivation externe Elle permet une soustraction de liquide continue, plus régulière que le réservoir. Par contre le risque infectieux est identique à celui du réservoir et son management souvent difficile chez un grand prématuré. - Dérivation ventriculo-sousgaléale Préconisée par certaines équipes, elle permet de diriger le LCR en extracrânien sans avoir les risques infectieux des deux précédentes techniques. Son principal inconvénient est son épuisement rapide. Elle devient en règle inefficace au bout d’une quinzaine de jour - Dérivation ventriculo-péritonéale C’est théoriquement le traitement de choix. Elle présente néanmoins des risques infectieux et des risques de lésions cutanées sur le trajet du cathéter. Elle est au mieux réalisée quand le nouveau-né pèse plus de 2000g. Cependant l’utilisation de cathéter sans valve permet dans certaines équipes de proposer cette dérivation dès un poids de 1000g. La multiplicité de ces traitements prouve l’absence de solutions idéales actuellement. La philosophie actuelle peut être résumée ainsi : - Vérification de l’absence de souffrance cérébrale à l’IRM. - Ponction lombaire soustractive tant qu’elle permet de contrôler l’hydrocéphalie. - En cas d’augmentation excessive du PC ou apparition de signes de souffrance clinique, discussion d’un traitement neurochirurgical fonction de l’expérience des équipes concernées. Séquelles neurologiques et neuro-cognitives L’existence d’une hémorragie intraventriculaire majore le risque de séquelles chez les nouveaux-nés prématurés. Il est directement lié à la gravité de l’hémorragie initiale GRADE SEQUELLES NEURO-COGNITIVES Pas d’HIV 10 à 20% I 15 à 35% II 35 à 65% III & IV > 75% Naissance antérieure à la 30ème semaine SIGNIFICATIVITE NS S S Les hémorragies spontanées du nouveau-né à terme sont beaucoup plus rares. Leur peaucisymptomatologie contraste avec des hématomes volumineux, le plus souvent sus-tentoriels. Il sont en règle bien supportés, l’évolution se faisant vers la résorption spontanée. Dans quelques cas, une ponction de l’hématome permettra d’en hâter l’évolution. Les séquelles neurologiques (déficit, épilepsie, retard psycho-moteur) sont rares et sont fonction de la taille et de la topographie de l’hématome. Hémorragie intracrânienne spontanée de l’enfant Elles sont beaucoup plus rares que les hémorragies traumatiques. Elles sont dominées par les ruptures de malformations artérioveineuses (MAV). Elles représentent souvent une véritable urgence neurochirurgicale Présentation Clinique Deux tableaux cliniques peuvent se rencontrer : Rupture suraiguë Il s’agit typiquement d’un enfant dont l’âge est supérieur à 5 ans. Aucun antécédent, ni aucun signe prémonitoire ne sont retrouvés à l’interrogatoire. Le premier signe est souvent une céphalée brutale ou une crise comitiale, suivie en quelques minutes ou au plus en deux ou trois heures de troubles de conscience et de l’apparition d’un déficit neurologique. L’évolution clinique ensuite très rapide et se fait vers le décès en quelques heures si l’évacuation chirurgicale de l’hématome n’est pas réalisée en extrême urgence. Il s’agit toujours de la rupture d’une malformation artérioveineuse. C’est dans ces formes que l’enfant doit être intubé et ventilé sur les lieux de l’accident puis conduit directement en neurochirurgie où seulement un scanner sera réalisé avant la décompression chirurgicale. Il s’agit de la plus extrême urgence neurochirurgicale où chaque minute compte. Rupture subaiguë Le début est également souvent brutal, marqué par une céphalée violente ou une crise comitiale. Puis vont s’installer des troubles de conscience moins profonds et/ou un déficit neurologique sur quelques heures. Le tableau clinique va ensuite souvent se stabiliser permettant une étape diagnostique plus complète. Plus rarement en cas d’hémorragie méningée pure, le tableau est marqué par un simple syndrome méningé peu ou pas fébrile. Examens complémentaires Scanner cérébral C’est l’élément majeur du diagnostic. En cas de forme suraiguë, ce sera le seul examen réalisé. o Sans injection Il met en évidence le siège de l’hémorragie, son abondance et son retentissement (effet de masse, hydrocéphalie associée) L'hémorragie méningée apparaît sous la forme d'une hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens. L'existence d'une hémorragie méningée isolée de la base doit faire évoquer le diagnostique exceptionnel de rupture anévrysmale. L'aspect d’hémorragie intracérébrale associée à une hémorragie intraventriculaire ou méningée doit faire évoquer une MAV rompue. Hématome intracérébral Hématome intracérébral avec hémorragie intraventriculaire Innondation ventriculaire pure o Avec injection Il peut mettre en évidence une malformation vasculaire sous-jacente, une thrombophlébite cérébrale ou une tumeur. Ponction lombaire En cas d’hémorragie méningée pure (rare chez l’enfant), la valeur prédictive négative du scanner n'est pas absolue (80 à 90% selon les séries), et est d'autant plus faible que l'examen est réalisé à distance de l'épisode de saignement. Elle sera réalisée en cas de doute diagnostique (toujours penser à une méningite), de tableau évocateur avec scanner normal ou de scanner non accessible. Un aspect hémorragique franc à la phase aiguë ou la présence d'un liquide xanthochromique et/ou de pigments en phase subaiguë feront le diagnostic. IRM et Angio-IRM L'examen par résonance magnétique ne sera pas réalisé à visée diagnostique mais étiologique. L’IRM peut s'accompagner de séquences "vasculaires" permettant de visualiser les réseaux artériel et veineux. En raison de son caractère atraumatique, elle tend à s'imposer dans le bilan étiologique avant l'artériographie, qu'elle permet, dans certain cas d'éviter (cavernomes par exemple). Elle ne peut être réalisée que chez un enfant stabilisé dont l’évolution clinique permet de supporter la durée de l’examen. IRM. Coupe sagittale. Séquence pondérée en T2. Hématome intracérébelleux vermien. AngioIRM. Vue axiale. Malformation artérioveineuse vermienne alimentée par la PICA (artère cérébelleuse postéroinférieure) Artériographie cérébrale Chez l'enfant, qu'il s'agisse d'une hémorragie méningée isolée ou d'une hémorragie cérébroméningée, l'examen sera réalisé à la recherche d'une malformation vasculaire. Lorsqu'une telle malformation existe, cette artériographie peut alors, outre un rôle diagnostique, s'intégrer dans la démarche thérapeutique. Dans le cadre d'une hémorragie cérébro-méningée suraiguë avec hématome compressif ou volumineux elle sera réalisée après l'évacuation chirurgicale et ne doit, en tout état de cause, pas retarder le geste. Sa négativité initiale n’élimine pas le diagnostic de MAV. Elle devra être répétée à distance du saignement (3 mois en moyenne) Même enfant. Artériographie cérébrale de profil Evolution/Pronostic La mortalité globale liée aux accidents vasculaires cérébraux (hémorragiques et ischémiques) a diminué de façon significative ces 20 dernières années chez l'enfant. La mortalité par hémorragie intracrânienne demeure cependant élevée, de 7 à 20% selon les séries et les étiologies. Les malformations vasculaires cérébrales de l’enfant Malformations artério-veineuses (MAV) Points Clés Malformation artérielle et veineuse Artères et veines dilatées / parois vasculaires dysplasiques / absence de lit capillaire Réseau vasculaire pelotonné en Nidus Communication artério-veineuse à haut débit-haute pression Révélation : hémorragie > épilepsie Risque de ressaignement 2 à 4% par an ( risque cumulatif) Visible en artériographie, IRM et parfois scanner (avec injection) Physiopathologie-Angioarchitecture Malformations constituées d'un amas de vaisseaux dysplasiques, regroupées en peloton ou nidus. A ce niveau, le sang artériel se jette directement dans le réseau veineux sans interposition ni de lit capillaire ni de tissu cérébral à ce niveau. Ce sont des malformations évolutives : initialement à débit et pression moyennes, elles évoluent vers des fistules à haut débit et haute pression ( d'où augmentation du volume du nidus, dilatations veineuses et augmentation du risque hémorragique avec l'âge) Epidémiologie Prévalence 2 cas / 1000 habitants Modes de révélation Hémorragie dans 50 à 60 % des cas chez l’enfant. Le risque annuel de saignement est de 2 à 4 % (cumulé sur l'espérance de vie, le risque de saignement est, pour une MAV découverte entre 0 et 15 ans, compris entre 50 et 90%). Il est inversement corrélé à la taille de la MAV. Le risque de resaignement est de 10 à 20% dans les 6 mois qui suivent un épisode hémorragique, il rejoint le risque annuel au delà de 6 mois. Epilepsie Le risque annuel de développer une épilepsie est de 3% pour un âge de découverte compris entre 10 et 20 ans (soit dans les 20 ans qui suivent, un risque cumulé de 44%). Il est diminué de moitié chez les sujets dont la première manifestation est hémorragique. Autres Effet de masse pseudo-tumoral (hypertension intracrânienne, déficit neurologique), ischémie par vol artériel, céphalées, hydrocéphalie, insuffisance cardiaque (chez le nourrisson), dilatation des veines du scalp par hyperpression veineuse. Evolution / Pronostic La mortalité liée à une malformation artério-veineuse est de 7 à 15% et augmente en cas de saignement itératif, principal risque de ce type de malformation. La mortalité des épisodes suraigus est supérieur à 70%. En cas d'exérèse ou d’exclusion totale, ce risque disparaît. Les résultats sont bons dans 70 à 85% des cas et les récidives rares, inférieures à 3%. Les principales séquelles sont une épilepsie, des troubles sensoriels ou de l'équilibre ainsi que l'hydrocéphalie. Examens complémentaires Scanner et IRM Angio-IRM Artériographie cérébrale Principes du Traitement Il dépend du mode de révélation : Hématome intracrânien menaçant le pronostic vital Bilan radiologique initial minimum par scanner cérébral sans et avec injection Evacuation chirurgicale de l'hématome en urgence Bilan radiologique (artériographie cérébrale) secondaire Autre mode de révélation Il impose un bilan lésionnel précis et une stratégie thérapeutique définit de façon multidisciplinaire pour chaque enfant. Il vise à l’éradication complète de la malformation, seul garant de la disparition du risque de resaignement. Le traitement peut associer 3 moyens thérapeutiques : - Exérèse chirurgicale Elle a l’avantage d’une guérison définitive et immédiate. Elle ne peut s’appliquer à toutes les malformations (zone fonctionnelle, MAV profonde et/ou multiple, MAV géante) et présente un risque de morbidité ou de mortalité supérieure aux autres traitements. - Embolisation par voie endovasculaire Elle vise à obstruer la malformation à l’aide d’embol injecté au cours de l’artériographie. Elle est souvent réalisée au cours de séances successives et espacées de quelques semaines ou plusieurs mois. Elle peut être le traitement unique de la malformation ou précéder le geste chirurgical ou la radiothérapie. - Radiothérapie multifaisceaux Son principe est différent de la radiothérapie conventionnelle. Elle se déroule en une seule séance et la dose délivrée vise à thromboser la malformation. Son efficacité est grande et ses complications rares. Elle ne peut traiter que les MAV dont le diamètre est inférieur à 3cm et son efficacité est progressive est n’est en règle atteinte qu’au bout de 2 ans. Angiome veineux Points Clés Fréquent Malformation veineuse Dilatation ectasique de parois veineuses drainant un territoire cortical sain Habituellement quiescent Saignement et épilepsie exceptionnelle Traitement très rarement indiqué Visible en artériographie, IRM et scanner (avec injection) association possible avec des cavernomes à rechercher systématiquement IRM axiale. Séquence pondérée en T1. Angiome veineux protubérentiel Même enfant. IRM axiale. Séquence pondérée en T2*. Cavernome associé Cavernome Points Clés Sporadique ou héréditaire à transmission autosomique dominante (cavernomatose familiale) Epilepsie > hémorragie Si traitement indiqué : exérèse chirurgicale Visible en IRM et scanner (avec injection) ; angiographiquement occulte Physiopathologie-Angioarchitecture Hamartome vasculaire bien circonscrit, constitué de vaisseaux sinusoïdes formant un lac vasculaire au sein du parenchyme cérébral qu'il repousse en périphérie. Des microsaignements au sein de l'hamartome sont responsables d'une augmentation progressive de volume (effet de masse, épilepsie chronique). Le saignement est parfois brutal à l'origine d'un hématome. Epidémiologie 5 à 15 % des malformations vasculaires. Multiple dans 10% à 20% des cas. Prédominant en sus-tentoriel; 15 à 25% sont localisés dans la fosse postérieure, avec une prédominance dans le tronc cérébral. Modes de révélation chez l’enfant Epilepsie 60% des cas Déficit neurologique progressif 10% des cas Hémorragie 30% des cas On estime le risque de saignement entre 1 et 3% par an. Il s’agit le plus souvent d’hémorragie minime, ne mettant pas en jeu le pronostic vital (en dehors des formes profondes ou du tronc cérébral) Examens complémentaires IRM en séquence T2* caractéristique (lésion arrondie, bien limitée, de signal mixte au centre et hyposignal en périphérie). L’artériographie est un examen inutile en cas de cavernome. Principes du Traitement Chez l’enfant, l’attitude est résolument chirurgicale dans les formes sporadiques isolées en dehors des lésions profondes (noyaux gris centraux) ou du tronc cérébral. La décision thérapeutique est plus difficile dans les formes multiples. Elles ne visera à traiter que la lésion symptomatique ou hémorragique récidivante. IRM axiale. Séquence pondérée en T2. Cavernome frontal gauche Même enfant. Séquence pondérée en T2* IRM axiale. Séquence pondérée en T2*. Cavernomatose multiple familiale Anévrysmes de l'ampoule de Gallien Points Clés Rare Malformation artério-veineuse Drainage veineux par un persistence embryologique de la veine du prosencéphale qui devient éctasique (anévrysme veineux) Révélation : cardiaque > hydrodynamique > hémorragies Diagnostic anténatal possible Physiopathologie-Angioarchitecture Il s’agit d’une malformation artério-veineuse composée d’afférences artérielles, d’un nidus et de drainage veineux. Les afférences artérielles sont bilatérales et symétriques (réseaux choroïdiens), le nidus est médian et le drainage veineux est unique, médian par une persistence embryologique de la veine du prosencéphale (associée à l’absence de sinus droit). Initialement à haut débit/ faible pression, elle évolue vers un shunt artério-veineux à haute pression. Histoire naturelle des anévrysmes de l’ampoule de Gallien (d’après P. Lasjaunias) Nouveau-né Nourrisson Shunt artério-veineux à haut débit Hypoperfusion cérébrale Insuffisance cardiaque congestive Défaillance multiviscérale Encéphalomalacie Enfant < 5 ans Troubles hydrodynamiques Enfant > 5 ans Ischémie veineuse chronique (LCR) Macrocrânie Hydrocéphalie Thromboses veineuses durales Hyperpression veineuse Pseudo-chiari (prolapsus des amygdales cérébelleuses) Retard de développement neuro-cognitif Atrophie (pseudo dilatation ventriculaire) Calcifications Circulation veineuse collatérale faciale Réduction du périmètre crânien Convulsions Déficit neurologiques Hémorragies intracrâniennes Epidémiologie Rare, ce type de malformation peut être diagnostiqué en anténatal. Il s’agit de la malformation vasculaire la plus fréquente chez le nouveau-né et le nourrisson. Modes de révélation et présentation clinique Ils varient avec l’âge (cf histoire naturelle). Anténatal : Le diagnostic est fait à l’échographie (le plus souvent entre la 24ème et la 28ème semaine). Le bilan visera à dépister une défaillance cardiaque ou multiviscérale. Lorsqu’elle existe, elle entraîne toujours à un pronostic post-natal catastrophique et conduira le plus souvent à une interruption médicale de grossesse. Dans les formes sans retentissement cardiaque, les progrès de la prise en charge thérapeutique permettent d’espérer une guérison sans séquelles ou avec des séquelles mineures. Nouveau-né : C’est la période de l’insuffisance cardiaque congestive qui va se manifester dès les premières heures de vie. Nourrisson : C’est la période des désordres hydrodynamiques avec macrocranie et hydrocéphalie. Enfant C’est durant cette période que vont apparaître épilepsie, déficit neurologique et retard mental chez les enfants non traités. Principes du Traitement Seul le traitement endovasculaire (en règle par voie artérielle) permet de guérir ces enfants. Il est le plus souvent réalisé en plusieurs étapes dont les objectifs doivent être clairement définis (contrôle de la défaillance cardiaque par réduction du shunt, lutte contre les désordres hydrodynamiques par baisse de la pression veineuse, occlusion du shunt). Il est fondamental de choisir le traitement optimal du traitement et de dépister les formes qui même traitées conduiront à des séquelles neurologiques et intellectuelles majeures contrindiquant la prise en charge thérapeutique initiale. Chez le nouveau né, Il est fondamental d’apprécier le retentissement neurologique et général de la malformation. Ce bilan s’appuie sur un score développé par P.Lasjaunias et l’équipe de Bicêtre. Score 5 4 3 2 1 0 Coeur Cerveau Foie Normal Normal __ Surcharge non Anomalies EEG __ traitée isolées infracliniques Défaillance Signes neurologiques Pas d’hépatomégalie. cardiaque stable intermittents non Fonctions sous traitement convulsifs biologiques normales Défaillance Convulsions isolées Hépatomégalie. cardiaque instable Biologie normale sous traitement Ventilation assistée Convulsions. Signes Atteinte modérée ou neurologiques transitoire permanents Résistance au __ Troubles de la traitement coagulation. Augmentation des enzymes Poumon Rein Normal Polypnée. Mais finit son biberon Polypnée. Ne finit pas son biberon __ __ Ventilation assistée, Saturation normale, FiO2 < 25% Ventilation assistée, Saturation normale, FiO2 > 25% Ventilation assistée, Désaturation, Normal Anurie transitoire Diurèse instable sous traitement Anurie Un score inférieur à 8 signe une atteinte au delà de toute solution thérapeutique et conduit à ne pas traiter ces enfants. Un score entre 8 et 12 conduit à une prise en charge endovasculaire en urgence. Au delà de 12, il convient de laisser grandir et grossir ces enfants en prenant en charge l’insuffisance cardiaque (traitement digitalo-diurétique : Furosémide : 2 à 4 mg/kg/j ; Digoxine : 10mg/kg/j après une dose de charge de 30mg/kg)). Le traitement endovasculaire sera indiqué entre 3 et 6 mois. Chez le nourrisson Passé la période néonatale, ce sont les désordres hydrodynamiques qui dominent le tableau clinique. La réduction de la pression veineuse intracérébrale est le meilleur traitement de l’hydrocéphalie que présente ces enfants. Si une hydrocéphalie persiste après embolisation, on pourra évoquer une sténose extrinsèque de l’aqueduc de Sylvius par la malformation et proposer une ventriculocisternostomie. La dérivation ventriculo-péritonéale est formellement déconseillée chez ces enfants. Elle conduit toujours à des complications graves (hématomes sous-duraux, augmentation de la malformation, état de mal convulsif …) Evolution et Pronostic Sans traitement, l’occlusion spontanée est possible mais rare (5%). Elle est imprévisible, et conduit à 75% d’enfants déficitaires. La mortalité spontanée est de 66% (dont 22% en période néonatale). Mortalité spontanée globale 66%. Mortalité périnatale 22%. Après traitement , la mortalité est de 6%, 9% des enfants présenteront des séquelles neurologiques graves, mais 66% des enfants traités seront neurologiquement normaux. Artériographie cérébrale. Malformation de l’ampoule de Galien. Fistule directe à partir de l’artère cérébrale antérieure IRM. Séquence sagittale pondérée en T1. Malformation de l’ampoule de Galien. Malformation de l’ampoule de Galien. Correction de la macrocranie après embolisation. Anévrysmes sacculaires congénitaux Points Clés Rares moins de 2% des anévrysmes rompus sont diagnostiqués avant 15 ans Malformation artérielle Dilatation ectasique de la paroi artérielle Révélation : hémorragie méningée +- intracérébrale Risque de ressaignement élevé 50% à 6 mois Visible en artériographie, en IRM et au scanner (angio-scanner) Physiopathologie-Angioarchitecture Anévrysme Un défect dans la couche musculaire de la paroi artérielle est à l'origine de la dilatation ectasique de l'adventice évoluant vers l'anévrysme sacculaire. L'augmentation progressive du volume de l'anévrysme s'accompagne de l'amincissement de sa paroi, évoluant vers la rupture. Hémorragie méningée La présence de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens va être responsable, à la phase aiguë, d'une augmentation de la pression intracrânienne et d'une limitation des capacités de réabsorption du liquide cérébro-spinal (LCS) pouvant conduire à une hydrocéphalie. Enfin, cet HSA peut conduire à un vasospasme artériel et à une épilepsie. Hydrocéphalie Soit précoce, obstructive, potentiellement réversible, conséquence de la présence de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens ou en intraventriculaire. Soit retardée, non obstructive ou communicante, non réversible conséquence de l'hyperproteinorachie liée à la dégradation de l'hémoglobine. vasospasme artériel Il fait suite à l'hémorragie sous-arachnoïdienne ; consécutif à la présence d'oxyhémoglobine en périphérie de la tunique des vaisseaux ; survient de façon précoce -il serait alors un des mécanismes à l'origine de l'arrêt de l'hémorragie en cas de rupture anévrysmale- ou de façon retardée. Il a pour conséquence une augmentation de la pression artérielle moyenne systémique à l'origine d'une hypoperfusion cérébrale (selon la relation PPC = PAM – PIC). Epidémiologie Rarement découvert dans l'enfance (2% des anévrysmes intracrâniens) Modes de révélation Hémorragie intracrânienne dans 90% des cas Il peut s’agir d’une hémorragie sous arachnoïdienne isolée ou associée à une hémorragie intraventriculaire (15-30%) ou à une hémorragie intracérébrale (20-40%). Autres Effet de masse (anévrysme géant), accident vasculaire cérébral ischémique (embol ou vol vasulaire), épilepsie, céphalées. Evolution / Pronostic La mortalité par rupture anévrysmale est de 20% , plus faible que chez l'adulte (30%). Soixante-dix neuf pour cent des enfants survivant ont, après traitement, une évolution favorable. Treize pour cent des survivants présentent une hydrocéphalie à la phase aiguë mais seuls 3% nécessitent une dérivation permanente du liquide céphalo-rachidien. Principes du Traitement en Urgence Révélation hémorragique - Prévenir le resaignement : exclusion de l'anévrysme (chirurgie ou embolisation) - Prévenir / traiter les convulsions - Traiter l'hydrocéphalie aiguë (dérivation externe) - Prévenir le Vasospasme (inhibiteurs calciques) Fistules artério-veineuses durales Points Clés Exceptionnelle Anomalie vasculaire de la dure-mère Trouble du drainage veineux > hémorragie Visible en artériographie et IRM Physiopathologie Fistule directe entre les branches des artères carotide ou vertébrale et un sinus veineux. Epidémiologie Rarement découvert dans l'enfance Modes de révélation Hypertension intracrânienne d'origine veineuse Hémorragie intracrânienne (rare) Hémorragie sous-durale isolée ou associée à Hémorragie intracérébrale Autres Effet de masse, accident vasculaire cérébral ischémique (embole ou vol), épilepsie, céphalées, acouphène. Examens complémentaires IRM et angio-IRM Artériographie cérébrale Principes du Traitement Exclusion de la fistule. Chirurgie (risque hémorragique important) ou de plus en plus souvent embolisation et/ ou radiochirurgie.