coûts directs publics

REPERAGE – ELIGIBILITE Nom ___/___/___ Prénom ___/___/___
Version 3 oct 2012 Equipe d’amont _____________________
Personne contact ____________________
Id LUCA _______ / _______
Sera renseigné ultérieurement par l’équipe de recherche
Cahier de recueil de données
Volet recherche évaluative « Un Chez Soi d’abord »
1
Le programme « Un Chez soi d'Abord » (LUCA)
Evaluation d’un essai d'intervention randomisé comparant deux stratégies de
prise en charge des personnes sans domicile souffrant d'une pathologie
mentale sévère
REPERAGE – ELIGIBILITE
FORMULAIRE A REMPLIR PAR L’ÉQUIPE D'AMONT
VOUS ETES MEMBRE D’UNE EQUIPE D’AMONT POUR LE PROJET
« UN CHEZ SOI D’ABORD » ?
VOUS AVEZ REPERE UNE PERSONNE QUI POURRAIT ETRE ELIGIBLE
POUR PARTICIPER AU PROJET ?
REMPLISSEZ LE QUESTIONNAIRE SUIVANT ET
FAXEZ-LE A L’EQUIPE DE RECHERCHE AU 01 53 38 21 10
Investigateur coordonnateur
Pr. Pascal Auquier
Dr. Vincent Girard ; Christian Laval ; Cécile Fortanier ; Dr. Aurélie Tinland ; Benjamin Videau ;
Pr. Philippe Birmes ; Dr. Julien Billard ; Dr. Pascale Hérédia-Rodier ; Dr. Pierre Allenou ;
Dr. Jean-Luc Roelandt ; Dr. Patrick Le Cardinal ; Dr. Emma Beetlestone ; Dr. Thierry Danel;
Dr. Jacques Debieve ; Dr. Tomas Bossetti ; Dr. Raphaël Bouloudnine ; Dr. Pierre-Pascal Vandini ;
Dr. D. Flahaut ;
Fanny Olive ; Emilie Labeyrie ; Guillaume Suderie ; Amandine Albisson ;
Jean Mantovani ; Pauline Rhenter ; Achille Djiena ; Géraldine Guétière ;
Dr. Laurent Boyer ; Dr. Karine Baumstarck ; Pr. Christophe Lançon ;
Pr. Jean Naudin ; Pr. Thémis Apostolidis; Pr. Bruno Falissard
Et, à Paris, Dr. A. Mercuel ; Dr. R. Wulfman ; Dr. S. Rampa ;
Tim Greacen ; Emmanuelle Jouet ; Delphine Moreau ; Aurélien Troisoeufs
Promoteur
Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille

REPERAGE – ELIGIBILITE Nom ___/___/___ Prénom ___/___/___
Version 3 oct 2012 Equipe d’amont _____________________
Personne contact ____________________
Id LUCA _______ / _______
Sera renseigné ultérieurement par l’équipe de recherche
Cahier de recueil de données
Volet recherche évaluative « Un Chez Soi d’abord »
2
QUESTIONNAIRE D’ELIGIBILITE
Ce questionnaire doit être transmis à l’équipe de recherche sous forme de fax, et fait
office de « demande d’admission » à l’étude (Numéro de fax : [phone]).
A la réception du fax, l’équipe de recherche prendra contact avec vous pour fixer un
rendez-vous avec la personne que vous nous adressez. Ce rendez-vous aura pour
objectif de vérifier les critères d’inclusion, de délivrer à la personne une information
détaillée, standardisée, orale et écrite sur l’étude et d’obtenir son consentement
éclairé pour sa participation.
L’inclusion de la personne dans l’étude sera effective à ce moment-là uniquement. Elle
sera alors informée immédiatement de son inclusion dans l’un ou l’autre des groupes
« programme chez soi » ou « programme d’offre de soins habituelle » : cette
attribution sera déterminée de façon aléatoire.
Date du jour ____/____/____
Nom ___/___/___ Prénom ___/___/___
Site d’inclusion ___
1 : Lille
2 : Marseille
3 : Paris
4 : Toulouse
Equipe d’amont adressant la personne: _____________________________________
Concernant le membre de l’équipe qui adresse la personne, merci de renseigner les
informations suivantes :
Nom :__________________________________
Profession : _______________________________
Tél : _______________________________
Email :__________________________________
Id. LUCA _______ /_______ sera renseigné ultérieurement par l’équipe de recherche
Vous avez une question ? Vous cherchez un renseignement sur Le programme Un Chez soi
d’Abord (LUCA) ? A Paris, contacter un membre de l’equipe de recherche qui s’occupe du
recrutement et de l’évaluation pour le projet: Tim Greacen, Emmanuelle Jouet ou Aurélien
Troisoeufs au 0153382117 (les matins de 9h à 12h30) ou envoyer un email à : ejouet@ch-maison-
blanche.fr ou [email protected] .

REPERAGE – ELIGIBILITE Nom ___/___/___ Prénom ___/___/___
Version 3 oct 2012 Equipe d’amont _____________________
Personne contact ____________________
Id LUCA _______ / _______
Sera renseigné ultérieurement par l’équipe de recherche
Cahier de recueil de données
Volet recherche évaluative « Un Chez Soi d’abord »
3
CRITERES D’ELIGIBILITE
Un Non coché à l’une des questions suivantes signifie que la personne n’est pas éligible
 âgé de 18 ans ou plus Oui Non
 sans enfants à charge Oui Non
 en situation régulière (titre de séjour en cours de validité)
Les demandeurs d’asile ne sont pas éligibles dans l’étude car ils relèvent de dispositifs d’hébergement
spécifiques (CADA) Oui Non
 en situation d'itinérance absolue ou de logement précaire tels que définis ci-dessous
Oui Non
- L’itinérance absolue est définie par le fait d’être « sans domicile fixe » depuis au
moins 7 nuits et d’avoir peu de chances de se trouver un logement au cours du mois
suivant. Le fait d’être « sans domicile fixe » regroupe les endroits publics ou privés dont un
être humain ne se sert pas d’habitude pour dormir régulièrement (par exemple, à
l’extérieur, dans la rue, dans les parcs ou sur la plage, dans des entrées de portes, dans des
véhicules stationnés, des squats ou des garages).
Les patients qui séjournent depuis moins de 1 mois à l’hôpital qui seront sans endroit où
aller au moment de leur sortie et qui étaient en situation d’itinérance absolue avant leur
séjour, sont considérés en situation d’itinérance absolue. (Les patients de ce type mais
séjournant plus d’un mois, faute d’endroit pour vivre, ne sont pas éligibles).
- Etre en situation de logement précaire est définie comme le fait d’avoir pour
résidence principale un centre d’hébergement d’urgence, un hôtel ou un hôtel meublé
autonome, et d’avoir connu :
SOIT : au moins deux épisodes d’itinérance absolue au cours des 12 mois précédents
SOIT : un seul épisode d'itinérance absolue mais d'une durée d'au moins quatre
semaines au cours des 12 mois précédents.
 présentant un diagnostic de schizophrénie ou de trouble bipolaire au sens du DSM-IV
Oui Non
Noter le diagnostic Schizophrénie Trouble bipolaire
 si la personne a été hospitalisée sur les 12 derniers mois, la durée cumulée de ses séjours à
l’hôpital sur cette période n’a pas dépassé 6 mois
Oui Non
 capable de lire et d’écrire en français ou capable de comprendre et de s’exprimer en langue
française
Pour participer à un projet de recherche, le chercheur doit être convaincu que la personne participe
en connaissance de cause, qu’elle a bien compris les informations qu’on lui a données sur la
recherche ainsi que les éventuels risques.
Oui Non

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 affilié à un régime de protection sociale ou affiliation en cours
Oui en cours d’obtention Non
Selon la loi en vigueur, toute recherche biomédicale sur une personne qui n'est pas affiliée à un
régime de sécurité sociale ou bénéficiaire d'un tel régime est interdite. Si l’affiliation est en cours
d’obtention, merci de cocher la case en conséquence. Cette personne ne pourra néanmoins être
incluse qu’une fois que l’affiliation aura été effective ; il suffira dans ce cas de nous adresser à
nouveau cette fiche complétée en cochant le « oui ».
 ayant déclaré être dans la ville depuis 6 mois et ayant déclaré vouloir y rester pendant au
moins 24 mois après entrée dans l’étude
Ce critère a pour objectif de limiter les « perdus de vue », c'est à dire les personnes dont on perd la
trace au cours de l'étude. Cela nuit gravement à la qualité des résultats de l’étude. Par exemple, une
personne qui serait de passage dans votre ville serait un mauvais candidat pour la recherche.
Oui Non
 ayant déclaré désirer un logement
Oui Non
 ayant accepté le principe de l’étude
Sachant qu’une information complète, claire, loyale sur l’étude lui sera délivrée par la suite par
l’enquêteur et le médecin investigateur, pour que tous soient convaincus que la personne a bien
compris les enjeux.
Oui Non
AUTRES CRITERES D’ELIGIBILITE DITS DE ‘BESOINS SANITAIRES ET SOCIAUX ELEVES’
En plus des critères d’éligibilité ci-dessus, la personne doit présenter au moins 1 des 3 critères ci-
dessous (donc au moins un OUI), dits « critères de besoins sanitaires et sociaux élevés ». En
effet, l’étude s’adresse aux personnes qui ont des critères de gravité supplémentaires tels que
définis ci-dessous, justifiant une prise en charge « intensive » telle que proposée par l’équipe
d’intervention. Avec trois NON, la personne n’est pas éligible.
 Combien de fois la personne a-t-elle été hospitalisée (que ce soit en psychiatrie ou ailleurs)
les 12 derniers mois ? …………….
Ce nombre est-il supérieur ou égal à 2 ?
Oui Non
 La personne a-t-elle été incarcérée au cours des 24 derniers mois ?
Oui Non
 La personne est-elle en situation d’abus ou de dépendance à des substances
psychoactives ?
Y compris l’alcool, et en dehors du tabac
Oui Non

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Volet recherche évaluative « Un Chez Soi d’abord »
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CRITERES DE NON ELIGIBILITE
Un Oui coché à une seule de ces questions suivantes signifie que la personne n’est pas éligible
 enceinte, parturiente ou allaitante
Oui Non
 participant à une autre étude simultanément conformément à l’article L1121-12 du code de
la santé publique
Oui Non
Information déclarative (la personne dit qu’elle ne fait pas partie d’autres études) et l’équipe a
vérifié dans le dossier médical qu’il n’y aucune trace de participation à une autre étude.
 ne répondant pas aux critères d’itinérance absolue ou de logement précaire tels que définis
plus haut, soit les personnes qui :
- se retrouvent parfois sans abri, c’est-à-dire ceux dont le logement régulier ne répond
pas aux normes de base (comme être trop nombreux dans un logement ou vivre dans
des conditions dangereuses) ;
- sont à risque de devenir sans-abri comme ceux qui restent de manière officieuse et non
permanente chez des amis ou des membres de leur famille (ex: partage de logement,
ou « dormir sur le sofa ») ;
- sont en transition (ex: femmes ou jeunes qui se rendent dans des foyers de transition
afin de fuir de la violence familiale, demandeurs d'asile en attente de place en CADA);
- sont temporairement sans logement (ex: logement perdu durant une relativement
courte période en raison d’un désastre comme un incendie ou d’une modification de
leur situation économique ou personnelle comme une séparation ou une perte d’emploi)
;
- vivent dans des établissements au long cours (centre de stabilisation, CHRS, maison
relais, résidence accueil, MAS, centre de stabilisation, maison de retraite, appartement
thérapeutique, post-cure…) ;
- sont hospitalisées depuis plus de 1 mois. Oui Non
 en fugue d’une hospitalisation sans consentement, sortie sans autorisation
Oui Non
 présentant des troubles sévères de la compréhension au moment où il est adressé pour
inclusion dans l’étude ; troubles par exemple qui seraient liés à l’exacerbation de son état.
En vertu de la loi sur la recherche biomédicale, clause nécessaire pour la compréhension de
l’information et du consentement nécessaires à son inclusion.
Oui Non
 ayant un score MCAS > 62
L’échelle MCAS (voir page suivante) évalue le fonctionnement social de la personne. Une personne
qui a un bas niveau de fonctionnement social (= un score <63) a un niveau élevé de besoins. Cela
justifie une prise en charge « intensive » pour les personnes qui seront prises en charge dans le
groupe expérimental.
Oui Non