Néonat Initiation aux soins de développement I / Généralités Les

Néonat
Initiation aux soins de développement
I / Généralités
Les soins de développement sont issus :
- des réflexions du Dr ALS (1982) suite aux observations sur le pronostic neurodéveloppemental des enfants prématurés et sur les facteurs de risque
- des travaux de Brazelton
Définition
- ensemble des techniques environnementales et comportementales dont le but est
d’aider le développement harmonieux de l’enfant né avant terme
- philosophie de soins
- basés sur la reconnaissance des compétences de l’enfant et de sa famille : « le NN
prématuré est considéré comme l’acteur principal de son développement et sa mère
comme son co-régulateur »
Buts
- visent à réduire le stress de l’enfant, à favoriser son développement
- favoriser son bien-être : utilisation de techniques spécifiques précoces, individualisées
et intégrées dans la globalité des soins
Moyens
- Observer puis analyser le comportement de l’enfant (état de vigilance, tolérance au soin…)
- Adapter l’organisation des soins : regrouper, fractionner…
II / Rythme du bébé prématuré
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Les stades d’éveil et de sommeil, ou « états de vigilance »
Brazelton a décrit 6 états
Etat I : sommeil calme
- assimilé au sommeil lent chez l’adulte
- c’est un sommeil profond d’environ 20mn (durée stable)
- durant cette période, le NN est :
o immobile, il n’a aucune activité spontanée
o son visage est peu expressif
o ses yeux sont fermés, sans aucun mouvement oculaire
o sa respiration est régulière, à peine audible
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Etat II : sommeil agité
- assimilé au sommeil paradoxal chez l’adulte
- sommeil moins stable : de 10 à 45 mn (25 mn en moyenne)
- durant ce sommeil le NN présente :
o de fréquents mouvements corporels
o un visage très expressif, animé par de multiples mimiques
o des mouvements oculaires rapides
o une respiration plus rapide et plus irrégulière qu’en sommeil calme
Etat III : transition
- somnolence à moitié endormi
- les yeux sont ouverts ou fermés
- le regard est « hébété », et les paupières lourdes
- grimaces au niveau du visage
- geignements ou période de vocalisation
- activité motrice variable
- respiration irrégulière
Etat IV : veille calme
- état d’éveil où l’enfant a une attention soutenue
- période limitée à quelques minutes, 2 ou 3x dans la journée
- les yeux sont grand ouverts, brillants, vifs
- l’enfant est conscient de son environnement, il est concentré sur un stimulus (auditif, visuel…)
- il bouge peu
Etat V : l’agitation
- yeux ouverts
- agitation motrice considérable (avec des mouvements énergétiques des extrémités
- des petits cris peuvent être entendus
Etat VI : les pleurs
- pleurs intenses
- activité motrice importante
- il est important d’essayer de calmer l’enfant, le rassurer car il se fatigue beaucoup dans cet état
III / L’environnement du bébé prématuré
Principes
- L’environnement influence le développement du cerveau de l’enfant prématuré
(immature) via les fonctions :
o visuelle, auditive, tactile
o gustative, olfactive, vestibulaire
- Selon Als, l’enfant est divisé en 5 sous-systèmes
- Il faut donc essayer de modifier les évènements environnementaux générant un stress
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Adapter la luminosité
- protections sur les incubateurs pour diminuer les intensités lumineuses
- protéger les yeux du bébé lorsque l’on doit diriger une source lumineuse vers lui pour
un soin (avec une de nos mains ou un lange, doudou…)
Adapter le niveau sonore
- les bruits de fonds (difficiles à diminuer)
o la climatisation
o les sons continus : incubateur, ventilation
o les clapotements de l’eau dans les tubes
o les conversations auprès des berceaux
- les bruits soudains (qui génèrent du stress et souvent des réactions de Moro)
o le claquement d’une porte, tiroirs, éclats de voix, téléphone…
o chaque alarme qui se déclenche (scope, pompe de nutrition…)
Respect des rythmes de l’enfant lors des soins
- privilégier l’état de veille calme (état IV) pour intervenir : l’enfant peut ainsi participer
activement aux soins, on ne les réveille pas
- bien observer le comportement de l’enfant (les sous-systèmes)
- essayer de garder des rythmes : bains, tétés, change, rythme jour/nuit (rôle de synchronisateur)
L’installation : favoriser les postures en flexion et la contenance
- pesée enveloppée, bain enveloppé, etc…
- Intérêts
o encourager les compétences et une bonne organisation neuro-motrice en
libérant sa motricité volontaire
o favoriser un environnement sécurisant (position fœtale) et enveloppant
o encourager les interrelations avec son entourage et son environnement en
favorisant les temps d’éveil et de relâchement musculaire
o faciliter les soins pour l’entourage (bébé plus calme, détendu, moins excitable
au change, bain, etc.) en procurant au bébé un confort de vie, un apaisement et
le rassurer
o lutter contre les déformations posturales : respect des positions physiologiques
des articulations du corps
o éviter l’apparition de rétractions et de déformations acquises
o éviter ou corriger les risques de torticolis, ou de déformations crâniennes
(plagiocéphalie) entretenus par une position asymétrique de la tête
- Principes d’une bonne installation
o respect de l’axe corporel tête/tronc
o les genoux et le bassin ne doivent jamais se trouver alignés sur le même plan
que le tronc, que le NN soit couché sur le dos ou sur le ventre
o favoriser la flexion, le regroupement du corps rappelant la position fœtale
o ne pas empêcher l’instauration d’un contact main-main / main-bouche / pieds/pieds
o la présence d’un contact plantaire
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Conséquences d’une mauvaise installation à plus ou moins long terme
o douleur, inconfort, stress, mauvaise respiration, raccourcissement musculaire
o retard de l’acquisition du contrôle dela tête, des premières préhensions et des
coordinations
o diminution de l’interaction visuelle nécessaire à l’instauration du lien parents/enfants
o l’opisthotonos
 contracture généralisée prédominant au niveau des muscles extenseurs
du plan postérieur
 conséquences
raccourcissement musculaire (trapèze)
douleurs
portage difficile
pas de contact œil-main possible
retard des acquisitions (perturbe le retournement)
o bras en chandelier
 raccourcissement des muscles postérieurs de la nuque (trapèzes)
 attitude maintenue d’hyperextension de la nuque du bébé
 stress, douleurs
Décubitus dorsal
o épaules enroulées
o mains près du visage, succion non nutritive
o membres inférieurs en triple flexion
o cocon qui l’entoure
IV / Bénéfices des soins de développement
Pour l’enfant
- meilleure organisation physiologique et neuro-comportementale
- diminution des complications médicales
- amélioration des scores de développement
Pour les parents
- diminution du stress
- plus grande autonomie dans la PEC de leur bébé
- développement d’une meilleure estime d’eux-mêmes
Pour l’équipe soignante
- amélioration de l’environnement de travail
- satisfaction professionnelle
- meilleure compréhension du NN
Pour le système de santé
- diminution des coûts d’hospitalisation
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V / Pour soutenir l’organisation comportementale…
Il faut aussi :
- favoriser la lutte contre la douleur (solutions sucrées pendant les soins, succion non
nutritive...)
- favoriser le peau à peau
- encourager le massage par les parents
- encourager l’allaitement maternel
Limites
- matérielles et logistiques
- résistance au changement
- formation du personnel
- protocoles et politique du service
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