LIVRE COMMUN d`UROLGIE pour les ETUDIANTS du DCEM

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259. Lithiase urinaire
Objectifs généraux
- Diagnostiquer une lithiase urinaire.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Objectifs spécifiques
- Connaître l’épidémiologie et les facteurs favorisant des principales formes de
lithiases, chez l’enfant et chez l’adulte.
- Connaître les circonstances de diagnostiques et les principaux tableaux cliniques
révélateurs de lithiases urinaires.
- Savoir faire le diagnostic positif d’une colique néphrétique à l’interrogatoire et à
l’examen clinique.
- Savoir rechercher une cause obstructive devant toute colique néphrétique.
- Connaître les circonstances ou il convient de pratiquer en urgence des examens
radiographiques et savoir prescrire ces examens
- En dehors de l’urgence, savoir prescrire les examens au décours d’une colique
néphrétique
- Connaître les modalités de la prise en charge thérapeutique en urgence d’une
colique néphrétique lithiasique.
- Devant une colique néphrétique, énumérer et savoir reconnaître les éléments de
gravité qui nécessitent une prise en charge en milieu chirurgical.
- Connaître les principes des traitements médicaux (médicamenteux, prévention,
diététique) des lithiases urinaires.
- Connaître les principes des interventions chirurgicales pour lithiase urinaire.
- Savoir la nécessité d’un bilan phospho calcique sanguin et urinaire savoir comment
le prescrire.
- Citer les principales causes non lithiasiques des obstructions urétérales pouvant
être à l’origine de douleurs lombaires
- Citer les examens complémentaires permettant de les différencier d’une lithiase.

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GENERALITES
FREQUENCE DES CALCULS URINAIRES.
L’incidence de la lithiase urinaire est d’évaluation précise très difficile en l’absence
d’études prospectives ; moins de 20% des crises de coliques néphrétiques sont
hospitalisées ce qui peut faire un biais dans les évaluations statistiques ; les études
de prévalence sur de larges cohortes de malades seraient plus réelles mais sont très
peu nombreuses.
Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes avec un ratio M/F = 2/1. Les
enquêtes radiologiques systématiques ont chiffré la présence de calculs radio-
opaques chez 1,6 à 3, 8% des hommes et seulement 0,7% des femmes. Le pic de
fréquence de découverte de calculs se situe vers 40-49ans chez les hommes et 30-
39 ans chez les femmes.
En France l’enquête de prévalence la plus récente (1994), portant sur plus de 10.000
patients, a permis de chiffrer la prévalence d’antécédents lithiasiques à 9,8% chez
les hommes et à 5,1% chez les femmes. Le taux des récidives a été évalué à plus de
50% des cas. Globalement 4 millions de français auront ou ont présenté au moins un
épisode lithiasique. On définit une lithiase active quand un patient présente 4
épisodes lithiasiques par an. Cette pathologie a donc des conséquences
économiques importantes car elle affecte préférentiellement une population
masculine active avec environ 100.000 cas de coliques néphrétiques par an sachant
que beaucoup de cas restent méconnus. On considère que 20.000 patients
nécessitent une hospitalisation ou une intervention urologique avec une estimation
de un million de journées d’arrêt de travail équivalant à environ 150 millions d’€.
La pathologie lithiasique est encore actuellement responsable de 3,6% d'insuffisance
rénale terminale pouvant nécessiter le recours à l'hémodialyse ou à la transplantation
rénale.
EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUES LITHOGENES.

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L’épidémiologie de la lithiase urinaire s’est modifiée avec le développement
industriel et les habitudes alimentaires. Depuis 30 ans on a constaté une
augmentation constante de la maladie lithiasique dans les pays industrialisés.
Initialement la lithiase vésicale était prépondérante et de nature urique et
phosphatique.
Facteurs alimentaires. L’augmentation de la consommation accrue de produits
laitiers, de protéines animales, de sel et de la charge acide aboutit à la diminution du
taux de citrate urinaire. Le citrate est un facteur inhibiteur de la lithogenèse. L’apport
accru de sel élève la calciurie. La consommation importante de chocolat de plus en
plus fréquente augmente l’oxalurie. L’apport alimentaire accru de purines élève
l’uricurie. L’allongement de la durée de vie et la moindre prise de boissons à cet age
augmente le risque lithogène par la concentration urinaire des solutés lithogènes.
Il reste cependant des populations à risques lithogènes à consommation alimentaire
égale par ailleurs définissant le « lithiasique ».
Facteurs familiaux. Il n’y a pas d’hérédité liée au sexe en dehors de rares
maladies (Dent). Le rôle de la génétique existe pour certaines lithiases (cystine).
Toutefois il existe une composante familiale de la maladie lithiasique calcique par
hyper calciurie avec une probable atteinte polygénique, à pénétrance variable,
entraînant une prédisposition familiale. le caractère polygénique très probable rend
difficile la mise en évidence des gènes responsables.
Actuellement la lithiase est devenue essentiellement rénale et urétérale.
La nature principale est oxalo calcique chez l’adulte. L’oxalate de calcium correspond
à 75% - 80% des calculs de la voie excrétrice supérieure. La lithiase oxalo calcique
représente 85% de calculs chez les hommes et 64% chez les femmes. Chez elles la
diminution de la lithiase d’infection est en rapport avec une meilleure prise en charge
de l’infection urinaire féminine (4%); les calculs de phosphates de calcium
représentent 24% des calculs contre 6,6% chez les hommes exception faite de la
brushite (voir types de calculs) qui est 5 fois plus fréquente chez l’homme que chez
la femme.
La lithiase urique est cependant en augmentation chez les sujets âgés de plus de 60
ans ; le rôle de troubles de l’acidification urinaire avec le vieillissement est probable.

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Certains calculs sont en rapport avec des anomalies anatomiques des voies
urinaires. Ce sont des malformations et/ ou des anomalies de la voie excrétrice qui
sont des facteurs de risque lithogène. Elles posent des problèmes particuliers sur le
plan diagnostic et thérapeutique. Le calcul sera extrait dans le même temps que le
geste visant à corriger la malformation si le rein est conservable. Dans le cas
contraire la néphrectomie règlera le problème si le rein contro-latéral assurant la
fonction rénale en permet la réalisation.
Certaines de ces anomalies sont décrites ici :
Ectasie canaliculaire pré- calicielle : maladie de Cacchi et Ricci (rein en éponge des
anglo-saxons : medullary sponge kidney)
Cette anomalie de cause inconnue encore appelée "rein en éponge" est très
lithogène. Elle correspond à la dilatation congénitale des tubes collecteurs des
papilles. Elle touche en général les deux reins mais peut être unilatérale. Les
ectasies des tubes réalisent des images d'addition sur le fond de la ligne des petits
calices (ligne de Hodson) pouvant contenir des calculins réalisant une véritable
néphrocalcinose médullaire.
Polykystose Rénale et Kystes rénaux acquis .
La polykystose rénale autosomique dominante familiale de l'adulte se complique
assez souvent de calculs. Ils sont classiquement calciques mais il a été constaté très
souvent la présence d'acide urique pur ou calcifié parfois responsable d'épisodes
d'anurie pouvant aggraver et accélérer la dégradation de la fonction rénale. Les
kystes rénaux par un effet de compression seraient incriminés dans la formation de
ces calculs.
Les kystes rénaux bénins sont rarement responsables à eux seuls de calculs. La
survenue de calculs est plus une association où il faudra rechercher une cause plus
classique en fonction du résultat de l'analyse du calcul et des données du
laboratoire.
Reflux vésico rénal et calculs.
Malgré l'infection urinaire et les fréquentes dilatations de la voie excrétrice qu'il
entraîne, le reflux est très rarement associé à des calculs ( 8%). Il n'y a que dans les
calculs coralliformes d'infection que le reflux a pu être constaté plus fréquemment.
Le reflux y serait la conséquence de l'infection urinaire chronique due à la présence
du calcul et non la cause de ce calcul.

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Syndrome de la jonction pyélo-urétérale.
Le syndrome de jonction pyélo- urétérale est la cause la plus fréquente d'obstacle
congénital à l’écoulement des urines. On y observe des calculs dans 12% des cas ce
qui peut aller à 22% en cas de rein unique porteur de l'anomalie. Seule la correction
de l'anomalie d‘écoulement des urines diminuera le risque de récidive lithiasique.
Méga uretère congénital et urétérocèle.
Le méga-uretère de l'adulte est le plus souvent séquellaire de celui de l'enfant qui a
évolué de façon favorable anatomiquement. Sur le plan fonctionnel la stase
résiduelle est un facteur lithogène. Il en est de même de l'urétérocèle sur uretère
simple ou dans une duplicité urétérale qui favorise le développement de calculs.
Rein en Fer à Cheval( RFC) et reins ectopiques.
Le rein en fer à cheval (RFC) est un rein ectopique fusionné par les pôles inférieurs.
Comme les reins ectopiques croisés ou non, ils peuvent être le facteur favorisant de
développement de calculs. Il peut s'y ajouter une anomalie d’écoulement des urines
par implantation non déclive de l'uretère sur le bassinet qui est mal roté vers l'avant
avec possibilité de vaisseaux aberrants pouvant comprimer la voie excrétrice.
Les autres anomalies de la voie urinaire.
Le haut appareil et la vessie peuvent être touchées par des affections neurologiques
congénitales (spina bifida et myélo méningocèle) ou acquises (traumatismes
rachidiens), inflammatoires, infectieuses (tuberculose) ou parasitaires (bilharziose)
qui favorisent la stase et l'infection urinaire favorisant la formation de calculs d’autant
plus que les malades peuvent être alités ou très sédentaires et ne buvant pas
suffisamment.
Il en est de même de systèmes de dérivations urinaires du haut appareil pour lésions
neurologiques ou tumorales de la vessie : ces montages (Bricker, entérocystoplastie)
sont facteurs de calculs par les troubles métaboliques qu'elles induisent auxquels se
surajoutent la possibilité de stase et d'infection urinaire.
Les calculs médicamenteux.
Ils représentent 0,1% des calculs recensés mais sont sûrement sous-estimés car
dans une série récente ils atteignaient 2% des calculs rencontrés sur plus de 10.000
calculs. Les plus fréquents en France sont les calculs à base : d'antalgiques comme
la floctafénine , (glafénine :Glifanan R, retiré du marché)de triamtérène (Cycloteriam R
, Prestole R , Isobar R ),de piridoxilate (Pyridoxine R ),sulfamides (sulfadiazine :