Anesthésie du grand vieillard
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Anesthésie du grand vieillard P. Juvin, G. Plantefève Service d'anesthésie-réanimation chirurgicale, centre hospitalier Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France POINTS ESSENTIELS · Après 85 ans, un patient sur deux est classé ASA 3 à 5. · Le vieillissement physiologique se caractérise par une altération des réserves fonctionnelles des organes. Ceux-ci ne peuvent plus faire face à une augmentation brutale des besoins. L'âge chronologique joue probablement un rôle chez le grand vieillard dans l'évolution des états morbides. Le bilan préopératoire doit donc évaluer les capacités d'adaptation restantes de l'organisme. · Les grands vieillards reçoivent souvent de très nombreux médicaments, qui exposent à des risques d'interactions. · La pharmacocinétique et la pharmacodynamie des médicaments de l'anesthésie sont modifiées chez le grand vieillard. La prudence commande de minorer les posologies, d'utiliser des médicaments de délai et de durée d'action courts, de les titrer et de monitorer leurs effets. · Dans une population générale, il n'y a pas d'avantage décisif à utiliser une technique d'anesthésie générale plutôt qu'une technique d'anesthésie rachidienne, et inversement. · L'anesthésie ambulatoire est possible chez le grand vieillard autonome et/ou entouré. · L'analgésie postopératoire est souvent insuffisante chez les grands vieillards. Elle doit répondre aux mêmes impératifs de prescription (minoration des posologies, titration, monitorage) que les autres médicaments de l'anesthésie. · Les troubles cognitifs et les états d'agitation sont fréquents dans la période postopératoire. Ils doivent faire rechercher une cause immédiatement curable. Ils doivent faire l'objet de mesures préventives. · L'âge lui-même est un facteur de risque de troubles cognitifs postopératoires. · L'objectif principal de la prise en charge médico-chirurgicale du grand vieillard est le retour rapide à une autonomie optimale dans un environnement connu. Près de 6,5 millions de français ont plus de 70 ans, 2,1 millions ont plus de 80 ans et quatre cent mille ont plus de 90 ans. Les français âgés de plus de 65 ans représentaient 12,6 % de la population en 1968 et 13,9 % en 1990. En 1998, ils représentent 15,6 % de la population. La sur-représentation des femmes dans les classes d'âge apparaît tôt, dès 60 ans et devient franche à 75 ans : elles représentent 60 % de la classe d'âge 75-79 ans et 75 % des plus de 90 ans. Parmi les personnes âgées, les classes d'âge les plus avancées sont de plus en plus représentées (source Insee). La plupart des auteurs s'accordent pour considérer que 65 ans constitue un tournant dans l'évolution de la santé [1]. En fait, il n'y a pas de consensus sur la définition d'une personne âgée. Certaines études mettent la barre à 65 ans, d'autres plus tardivement. La notion de « grand vieillard » est encore plus floue. Définition chronologique (plus de 80 ans, de 90 ans ?) ou fonctionnelle (personne dépendante ou vivant en institution ?, classe ASA élevée ?). La prise en charge périopératoire de ces patients très âgés (chronologiquement ou fonctionnellement) n'a pas fait l'objet de beaucoup d'études. Faute d'une définition claire, nous bâtirons notre propos sur la littérature disponible, qui concerne souvent des personnes âgées de plus de 65 ou 70 ans, ou présentant un déficit fonctionnel, et, par analogie, nous en tirerons des enseignements à appliquer au « grand vieillard », c'est-àdire à une personne âgée de plus de 80 ans et/ou à une personne âgée ayant un déficit ou un état de santé précaire. En 1996, un tiers des anesthésies était pratiqué chez des patients âgés de plus de 60 ans. Ce chiffre est en nette augmentation par rapport à la période 1978-1982, où les plus de 60 ans représentaient moins de 20 % des opérés. Après 75 ans, le taux annuel d'anesthésies pour les femmes (hors endoscopie) (16,8 anesthésies pour 100 habitantes) est inférieur à celui des hommes (19,6). Après 85 ans, un patient anesthésié sur deux (hors endoscopie et chirurgie ambulatoire) est classé ASA 3 à 5 [2]. Par rapport à la période 1976-1982, l'augmentation du nombre d'anesthésies chez le sujet âgé s'est essentiellement faite au bénéfice de l'endoscopie digestive, de l'orthopédie et de l'ophtalmologie. Actuellement, entre 75 et 84 ans, 30 % des anesthésies (hors endoscopie) concernent l'ophtalmologie, 24 % l'orthopédie, 13 % la chirurgie digestive et 11 % la chirurgie urologique. Après 85 ans, 29 % des anesthésies sont des anesthésies loco-régionales [3], et 20 % des anesthésies sont réalisées en urgence (moins de 10 % entre 45 et 55 ans) [4]. La morbidité et la mortalité périopératoires augmentent avec l'âge [5]. Pourtant, les taux de morbidité et de mortalité périopératoires ne sont pas plus élevés chez les octogénaires en bonne condition physique que chez les adultes jeunes devant bénéficier du même type d'intervention chirurgicale [5] [6]. Il est habituel d'affirmer que, plus que l'âge chronologique, c'est l'âge physiologique, et donc l'état de santé préopératoire, qu'il faut prendre en compte. D'où l'importance de l'évaluation préopératoire. En fait, nous verrons que chez le grand vieillard, le vieillissement physiologique se traduit par une très grande difficulté de l'organisme à faire face à des situations de stress. À ce moment, l'âge chronologique joue probablement un rôle dans l'évolution des maladies. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE Bilan préopératoire L'interrogatoire est une étape importante dans l'évaluation du risque anesthésique. Il permet de préciser les antécédents, les traitements, les symptômes et les facteurs de risque en particulier cardiovasculaires (âge, sexe, diabète) [7]. Le mode de vie est un élément fondamental à préciser. En effet, l'absence de symptôme cardiovasculaire ou respiratoire doit être analysée en fonction de l'activité du patient. L'électrocardiogramme de repos et la radiographie thoracique permettent un débrouillage rapide, surtout quand le patient est très sédentaire. Les conséquences du vieillissement peuvent se résumer par une perte des réserves fonctionnelles de tous les organes [8]. Par définition donc, même le grand vieillard asymptomatique est exposé à une rupture de l'équilibre en cas de stress dépassant ses capacités d'adaptation. L'évaluation préopératoire aura donc pour but principal de déterminer les capacités d'adaptation du patient face à une agression. Les résultats de cette évaluation doivent pouvoir être pris en compte dans la décision chirurgicale. Système nerveux Le système nerveux est le principal organe cible de l'anesthésie [9]. La proportion de substance grise, ainsi que l'index craniocérébral, qui est un indicateur grossier de la quantité de tissu cérébral dans la boîte crânienne, diminuent avec l'âge [10]. Au plan microscopique, la quantité de neurones et de synapses diminue considérablement en plusieurs régions (cortex occipital, thalamus antérieur, locus ceruleus, hippocampe). Au plan biochimique, les concentrations locales de neurotransmetteurs et la quantité ou l'activité de plusieurs récepteurs sont plus faibles chez le vieillard que chez le sujet jeune. Cette tendance à une diminution globale de la quantité et de l'efficacité des neurotransmetteurs va de pair avec une augmentation des concentrations tissulaires d'enzymes, comme la monoamine oxydase, connues pour inactiver l'action de certains neurotransmetteurs. Des modifications similaires ont été mises en évidence dans la moelle épinière [9]. Mais le lien entre ces altérations du système nerveux et la réduction des besoins en anesthésiques que nous évoquerons plus loin reste à démontrer [11] [12]. Le fait que les sujets âgés voient leurs besoins diminués en anesthésiques aussi différents que le thiopental ou les halogénés n'est pas en faveur d'un mécanisme unique spécifique d'un médicament. Les modifications pharmacodynamiques et pharmacocinétiques des médicaments de l'anesthésie liées au vieillissement seront étudiées plus loin. Fonctions respiratoires Le vieillissement normal du système respiratoire se traduit par une diminution progressive de toutes les fonctions mesurables. Trois mécanismes concourent à l'altération de la mécanique ventilatoire : réduction de la force de la pompe ventilatoire, par baisse de la force des muscles respiratoires [13], augmentation de la rigidité de la cage thoracique (calcifications des articulations chondrocostales, pincement des espaces intervertébraux et cyphose) et altération des propriétés élastiques du poumon. L'altération de la pompe ventilatoire est responsable d'une diminution de tous les volumes mobilisables et des débits, alors que le volume résiduel augmente. La diminution de l'élasticité pulmonaire altère la stabilité des petites voies aériennes, qui tendent à se collaber plus facilement que chez le sujet jeune [14]. Ces éléments sont responsables d'une augmentation du volume de fermeture [15]. Ainsi chez le sujet âgé, les petites bronches peuvent se fermer même en ventilation normale. Ces faits, associés à des altérations des rapports ventilation-perfusion [16] et de la capacité de diffusion alvéolaire [17], expliquent que l'hypoxémie soit plus fréquente chez le sujet âgé [18]. Le contrôle respiratoire est aussi altéré par le vieillissement puisque les réponses ventilatoires à l'hypoxémie et à l'hypercapnie diminuent chez le sujet âgé [19]. Dans la période postopératoire, la diminution de la clairance mucociliaire [20] et l'altération du réflexe de toux et de la déglutition [21] peuvent entraîner des troubles de la ventilation. Le risque d'apnée postopératoire est aussi augmenté. Mais il est peut-être plus en relation avec des modifications pharmacocinétiques des médicaments de l'anesthésie, qu'avec une « hypersensibilité » du contrôle ventilatoire. Au total, les altérations du système ventilatoire en relation avec le vieillissement physiologique peuvent passer inaperçues dans la période préopératoire. Elles peuvent n'apparaître que dans la période postopératoire ou en situation de stress, quand existe une augmentation brutale des besoins en oxygène. Il est logique de proposer plusieurs types d'interventions susceptibles de contrebalancer tout ou partie de ces anomalies : prévention de l'hypoxémie (préoxygénation systématique, oxygénothérapie postopératoire, induction ou anesthésie en ventilation spontanée en léger procubitus), prévention de la fatigabilité respiratoire (indications « larges » de la ventilation mécanique), protection des voies aériennes (extubation alors que le patient est parfaitement réveillé), prévention de l'altération de la réponse à l'hypoxémie et à l'hypercapnie (utilisation d'anesthésiques de courte durée d'action, titration et monitorage de la curarisation), kinésithérapie respiratoire. Fonctions cardiovasculaires Le vieillissement normal s'accompagne d'altérations progressives du système circulatoire : réduction de l'élasticité artérielle, réduction du nombre de myocytes, diminution de la réactivité aux stimuli bêta-adrénergiques, hypertrophie ventriculaire et baisse du nombre de cellules des voies de conduction [22] [23]. La réduction de la compliance ventriculaire, liée à l'hypertrophie myocardique, rend le débit cardiaque très dépendant du retour veineux. Au repos, les conséquences cliniques de ces modifications restent longtemps mineures, essentiellement représentées par une augmentation de la pression artérielle systémique. Mais la caractéristique principale du système cardiovasculaire du vieillard est sa difficulté à s'adapter à des situations de stress (exercice, frisson, etc.). Par rapport au sujet jeune, la VO2 max est plus faible chez le sujet âgé [24], et la fraction d'éjection et la fréquence cardiaque augmentent moins à l'effort. Parallèlement, la fréquence des maladies cardiovasculaires augmente avec l'âge. L'âge lui-même (> 75 ans) est considéré comme un élément prédictif de risque cardiovasculaire (mort, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque) en période périopératoire d'une chirurgie non cardiaque [7]. Mais, bien que la maladie athéromateuse soit plus fréquente chez le sujet âgé, sa mise en évidence par le simple examen clinique peut être difficile compte tenu d'une activité physique peu importante ou d'une difficulté de communication (déficit intellectuel, auditif ou trouble de l'expression). Dans ces situations où l'interrogatoire ne permet pas de conclure, il faut s'aider largement d'examens non invasifs (scintigraphie, échocardiographie). La calcification des valves est fréquente chez le vieillard [25]. Elle doit être recherchée et, au besoin, son retentissement quantifié par échographie. Les troubles de la conduction et du rythme sont également fréquents. Un enregistrement sur 24 h chez une population asymptomatique a montré qu'à 60 ans, 88 % des sujets présentent des troubles du rythme supraventriculaires et 80 % des troubles du rythmes ventriculaires [26]. Il est logique de penser que ces pourcentages sont au moins aussi importants chez le « grand vieillard ». Dans la période peropératoire, l'absence de réserve cardiaque doit conduire l'anesthésiste à prévenir et à traiter précocement les épisodes d'hypotension artérielle (monitorage « serré » de la pression artérielle, éviter les retards de remplissage, tolérer les élévations modérées de la pression artérielle). Le fait que le débit cardiaque soit très dépendant du retour veineux rend le maintien d'une volémie normale, l'un des objectifs prioritaires de l'anesthésie du vieillard. Enfin, la place des médicaments de l'anesthésie à courts délai et durée d'action (propofol, desflurane, sévoflurane) n'a pas été évaluée sur le plan hémodynamique. Il est cependant logique de penser qu'ils pourraient permettre un meilleur contrôle de la pression artérielle dans des situations d'instabilité volémique. Fonctions rénales La vascularisation rénale, la filtration glomérulaire et les fonctions tubulaires sont altérées chez le vieillard [27]. Les vieillards sont particulièrement exposés à tous les types d'insuffisance rénale aiguë car, comme pour les autres systèmes, les fonctions rénales s'adaptent mal à des situations de stress [28]. Parmi celles-ci, la diminution de la perfusion rénale et l'hypovolémie sont fréquentes dans la période périopératoire. Ces éléments sont une justification supplémentaire pour prévenir et traiter précocement toute baisse de la pression artérielle et de la volémie dans la période périopératoire. Squelette et peau L'ostéoporose et l'arthrose sont banales chez le vieillard [29]. Lors de manipulation du corps sous anesthésie générale, elles exposent à des risques de fractures et de complications à type d'étirements ou de luxations. La peau est fragile et exposée à des risques de nécrose par compression. Au bloc opératoire, les soins les plus minutieux (mobilisation lente, pas de position forcée, pas de point de compression) sont nécessaires pour prévenir ces complications. Prises médicamenteuses préopératoires La polymédication est la règle chez le vieillard, puisque moins de 5 % des patients âgés ne prennent aucun médicament à domicile [30]. Les médicaments les plus prescrits sont les antibiotiques, les médicaments à effet cardiovasculaire, les antalgiques, les benzodiazépines et des médicaments à visée intestinale. Un tiers des personnes de plus de 65 ans pratiquerait l'automédication [31]. Cette polymédication peut avoir plusieurs conséquences. Par exemple, un traitement préopératoire par les benzodiazépines est un facteur de risque de troubles des fonctions cognitives dans la période postopératoire [32] ou de chute et de fracture de hanche. La polymédication, l'augmentation de la fréquence des maladies associées, les modifications méconnues [33] et très variables d'un patient à l'autre [34] de la pharmacologie des médicaments et les difficultés d'adaptation des fonctions vitales à un stress [8] augmentent les risques d'interactions médicamenteuses chez le vieillard [35]. Par exemple, comme le débit de filtration glomérulaire chute de 50 % entre 20 et 80 ans, une altération même minime de celuici, lors de l'administration d'AINS, peut provoquer une insuffisance rénale aiguë qui ne serait pas apparue chez le sujet jeune [31]. INFLUENCE DU VIEILLISSEMENT SUR LA PHARMACOCINÉTIQUE DES MÉDICAMENTS Considérations générales Les sujets âgés nécessitent des quantités d'anesthésiques moindres que les sujets jeunes [36]. Cette observation est en relation avec un effet de l'âge sur le comportement pharmacocinétique et pharmacodynamique des médicaments de l'anesthésie. Distribution des médicaments La composition de l'organisme se modifie avec l'âge et peut altérer la pharmacocinétique des médicaments. Chez le vieillard, la masse maigre et la quantité d'eau totale diminuent, et la masse grasse augmente [37]. Les agents très liposolubles (diazépam, midazolam, nitrazépam) ont donc un plus grand volume de distribution à l'équilibre, ce qui tend à prolonger leur effet, alors que le volume du compartiment central diminue [38]. Parallèlement, les concentrations de protéines plasmatiques varient avec l'âge (la concentration de l'albumine plasmatique diminue, alors que celle de l'alpha-1-glycoprotéine augmente [39]). Les fractions libres actives des médicaments liés à celles-ci varient donc. Ainsi, les besoins du vieillard en propofol (fixé à l'albumine) diminuent et ceux de la lidocaïne (liée à l'alpha-1-glycoprotéine) augmentent. Ces données doivent être toutefois tempérées par le fait que l'âge altère aussi les capacités de fixation des médicaments aux protéines. Élimination des médicaments Les fonctions hépatiques et rénales sont altérées chez le vieillard. Le débit sanguin hépatique diminue [40] et est responsable d'un allongement de la demi-vie d'élimination des médicaments à fort coefficient d'extraction hépatique comme l'étomidate [41]. Par ailleurs, les métabolismes de phase I sont altérés [42], alors que les métabolismes de phase II ne le sont pas [36]. Ainsi, la clairance intrinsèque du midazolam (qui subit une hydroxylation) diminue [38] alors que celle de dérivés conjugués (propofol, morphine, naloxone) ne varie pas avec l'âge. Curieusement l'âge n'altère pas les clairances du flunitrazépam [38] ou du fentanyl [43], qui pourtant sont le fait de métabolismes de phase I. En fait, des facteurs environnementaux (tabagisme ou médications chroniques) expliqueraient que les constatations cliniques ne soient pas toujours en accord avec les mécanismes pharmacocinétiques élémentaires pourtant décrits [34]. Les altérations de la fonction rénale observées avec le vieillissement expliquent en partie une prolongation des effets de la morphine [44] et du pancuronium [45]. Considérations pratiques L'application des règles décrites plus haut ne rend compte qu'incomplètement du comportement des médicaments chez le vieillard. Le vieillissement et ses conséquences sur les comportements pharmacologiques des médicaments de l'anesthésie ne sont pas constants et identiques d'un sujet à l'autre [46]. En pratique, la titration prudente des médicaments et si possible le monitorage de leurs effets est donc souhaitable. Thiopental Le cerveau des vieillards n'est pas plus sensible au thiopental que celui des jeunes [47]. Pourtant la dose de thiopental nécessaire pour produire l'induction de l'anesthésie générale est réduite jusqu'à 75 % chez le vieillard [11] [34], et de façon d'autant plus importante que l'injection est lente [48]. Pour une même quantité de thiopental administrée, la baisse du volume du compartiment central tend à augmenter la concentration plasmatique chez le vieillard [47] [48] [49]. Propofol Le débat semble être similaire pour le propofol. Les besoins en propofol sont réduits chez le vieillard. Moins de 0,9 mg · kg-1, administrés en deux minutes, suffisent pour induire l'anesthésie générale sans modification hémodynamique chez des sujets âgés [50]. Cette réduction des besoins n'est pas expliquée par une modification des propriétés pharmacodynamiques du propofol, c'est-à-dire par une sensibilité particulière des cerveaux des sujets âgés. Les diminutions des clairances et du volume du compartiment central conduiraient à des concentrations plasmatiques plus élevées, et donc à un effet plus prononcé, pour une même quantité administrée [51]. En fait, l'âge affecte surtout les temps précoces de la distribution : après deux heures de perfusion continue, les doses de propofol nécessaires pour maintenir une concentration-cible donnée sont identiques quel que soit l'âge. Parallèlement, comme la quantité initiale de propofol utilisée pour atteindre une concentration-cible donnée est plus basse chez le vieillard, le temps nécessaire pour voir diminuer la concentration-cible à l'arrêt de la perfusion est probablement plus longue chez le sujet jeune que chez le sujet âgé [34]. Ceci a trois conséquences sur l'utilisation du propofol chez le vieillard : a) une diminution de la vitesse d'administration à l'induction (plus de deux minutes) permet de diminuer les posologies (moins de 1 mg · kg-1) et de minorer les effets hémodynamiques [50] ; b) quand un système d'AIVOC est utilisé, les concentrations-cibles sont inchangées par rapport au sujet jeune ; c) les doses utilisées étant moindres, le sujet âgé se réveille probablement plus vite que le sujet jeune après une perfusion continue de propofol. Étomidate Compte tenu de la discrétion de ses effets hémodynamiques [52], l'étomidate est souvent utilisé pour l'induction de l'anesthésie générale chez le vieillard. Toutefois, les posologies doivent être diminuées. Comme avec le thiopental, une administration plus lente permet d'administrer des doses moins importantes et donc probablement de minimiser encore les variations hémodynamiques à l'induction [53]. Halogénés L'altération de la fonction cardiaque et des modifications dans le rapport ventilation-perfusion observée chez le vieillard est susceptible d'influer sur la diffusion, la distribution et l'élimination des anesthésiques par inhalation [54]. La résultante de ces modifications induites par l'âge est souvent un allongement du délai d'action des halogénés. Parallèlement, l'augmentation relative de la masse grasse chez le vieillard explique le réveil plus rapide observé avec un halogéné peu soluble (le desflurane) qu'avec l'isoflurane ou même le propofol [55]. De plus, ces modifications pharmacocinétiques s'accompagnent aussi de modifications pharmacodynamiques : les concentrations alvéolaires minimales (CAM) des halogénés sont plus faibles chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes. À 80 ans, la CAM de l'halothane est de 0,6 [56], 1,05 pour l'isoflurane à 64 ans [57], 5,2 pour le desflurane à 70 ans [58] et 1,4 pour le sévoflurane à 80 ans [59]. Les raisons de la diminution des CAM restent méconnues. Il a seulement été constaté que les diminutions des CAM avec l'âge s'accompagnaient d'une baisse quasi proportionnelle de la consommation d'oxygène par le cerveau, du nombre de neurones et du débit sanguin cérébral [36]. Curares La sensibilité aux curares, définie par la dose unique de pachycurares nécessaire pour produire une baisse du twich de 95 %, n'est pas différente entre sujets âgés et vieillards [45] [60]. Toutefois, une diminution des posologies des pachycurares, en particulier en cas de réinjection, reste nécessaire chez le vieillard. L'effet du pancuronium est très prolongé. L'altération de la fonction rénale induite par la vieillesse explique que sa demi-vie d'élimination passe de 107 minutes à 44 ans à 204 minutes à 79 ans et que sa clairance soit réduite de 35 % [45]. D'une façon moins caricaturale, les besoins pour l'entretien de la curarisation sont aussi diminués avec le vécuronium, le rocuronium et le mivacurium, et la récupération plus lente [61] [62] [63]. La durée d'action de l'atracurium ne semble pas influencée par l'âge [64]. Le délai d'action de la succinylcholine et des pachycurares est allongé chez le vieillard [65]. Ainsi, 8 minutes ont été nécessaires pour obtenir une curarisation permettant l'intubation dans de bonnes conditions, après l'administration de 0,1 mg · kg-1 de vécuronium. Une réinjection avant ces huit minutes aurait exposé à un risque de surdosage et de curarisation très prolongée [34]. Compte tenu de la prolongation des effets des pachycurares, la prudence recommande donc de minorer les doses lors des réinjections, de monitorer la curarisation et d'utiliser largement les anticholinestérasiques. Les doses de néostigmine doivent aussi être majorées chez le vieillard. Après 0,08 mg · kg-1 de vécuronium, 0,31 mg · kg-1 de néostigmine étaient nécessaires pour décurariser des patients de 78 ans, alors que 0,19 mg · kg-1 avaient suffit à des patients de 32 ans [66]. Morphinomimétiques Les posologies de morphinomimétiques doivent être réduites chez le sujet âgé. Chez le vieillard, la demi-vie d'élimination de la morphine est allongée et, pour une même quantité de morphine administrée, les concentrations plasmatiques mesurées sont augmentées [67]. De fait, l'intensité et la durée d'action de la morphine sont plus importantes chez les sujets âgés. Les concentrations de fentanyl et d'alfentanil nécessaires pour obtenir un même effet EEG sont plus faibles chez le sujet âgé que chez le sujet jeune sans que l'âge n'ait pourtant d'influence significative sur la pharmacocinétique de ces produits [68]. La situation est similaire pour le sufentanil [69]. Pour le rémifentanil, bien que le volume du compartiment central et la clairance diminuent, ce sont aussi surtout des modifications pharmacodynamiques (diminution de l'EC50 et du keo) qui rendent compte de la nécessité de diminuer les posologies chez le vieillard [70]. L'ANESTHÉSIE AMBULATOIRE EST-ELLE POSSIBLE ? La multiplication des pathologies et des handicaps acquis lors d'une hospitalisation suggère que la chirurgie ambulatoire est souhaitable chez le grand vieillard [71]. Néanmoins, les critères de sélection doivent être très stricts. L'existence d'un entourage familial fiable et l'absence de gêne aux mouvements de la vie habituelle à la sortie de l'hôpital (pansements ou attelles gênant la mobilité, la préhension, la vision ou l'audition) sont des conditions sine qua non de sécurité. ANESTHÉSIE GÉNÉRALE OU ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE ? Anesthésie générale versus anesthésie rachidienne Il a longtemps été écrit que la mortalité postopératoire était moindre après anesthésie rachidienne qu'après anesthésie générale [72] [73]. Cependant, outre les biais méthodologiques, il apparaissait que si gain de mortalité il y avait, celui-ci était très transitoire. En fait, il est maintenant accepté que, lorsque l'on compare deux prises en charge anesthésiques qui ne diffèrent que par le type d'anesthésie donnée (anesthésie rachidienne ou anesthésie générale), mais dont l'évaluation préopératoire, la surveillance peropératoire et les soins postopératoires sont réalisés avec application de façon identique, aucune différence de mortalité ou de morbidité cardiovasculaire n'est mise en évidence entre les deux techniques [74] [75] [76]. Autrement dit, les deux types d'anesthésie se valent quand ils sont correctement réalisés. De plus, une technique d'anesthésie rachidienne imparfaite peut aussi augmenter la morbidité voire la mortalité par rapport à une technique d'anesthésie générale réalisée correctement. Ainsi, un préremplissage systématique avant anesthésie rachidienne, sans prévenir la survenue d'hypotensions et sans diminuer la consommation en vasopresseurs [77], peut être responsable de rétentions urinaires ou favoriser une décompensation d'insuffisance cardiaque [78]. Enfin, pour des raisons de confort, l'anesthésie générale peut être préférée à l'anesthésie rachidienne quand la durée prévisible du geste chirurgical est anormalement longue, surtout quand la position imposée par le chirurgien n'est pas physiologique. De même, il n'y a ni plus ni moins d'épisodes confusionnels postopératoires [79] ni de meilleure ou de moins bonne récupération fonctionnelle après réparation chirurgicale d'une fracture de hanche avec une technique ou une autre [80]. Les fonctions intellectuelles évoluent également de façon identique après anesthésie rachidienne et anesthésie générale [76] [81]. Les effets comparés des deux types d'anesthésie resteraient toutefois à étudier dans des sous-groupes de patients particulièrement exposés à des épisodes confusionnels ou déficitaires postopératoires. Anesthésie générale versus anesthésie locorégionale non rachidienne La littérature est très pauvre quand il s'agit de comparer anesthésie générale et anesthésie locorégionale non rachidienne ou anesthésie locale. En France, 16 % de toutes les anesthésies locorégionales, tous âges confondus, sont des anesthésies péribulbaires [82]. La proportion est évidemment beaucoup plus importante chez le vieillard. L'anesthésie locorégionale ou topique en ophtalmologie a probablement permis à des patients très âgés de bénéficier de techniques chirurgicales jusque-là réservées à des patients plus jeunes. L'absence ou la quasi-absence, dans les conditions normales d'utilisation et de sécurité, d'effets systémiques de l'anesthésie plexique, tronculaire ou locale est probablement un avantage considérable chez le grand vieillard qui est, dans plus d'un cas sur deux, porteur de pathologies associées graves [2]. ÉCONOMIE DE SANG En 1997, selon les recommandations de l'Agence française du sang, la transfusion autologue programmée n'était pas justifiée si l'espérance de vie du patient concerné était inférieure à 10 ans. Or en France en 1998, à 85 ans, l'espérance de vie d'une femme est de six années. Les décisions de transfusion per- ou postopératoires dépendent du type de chirurgie, de la présence ou non de maladies associées (insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque) et du seuil transfusionnel. En l'absence d'antécédent cardiovasculaire, un seuil de 9 g · dL-1 d'hémoglobine peropératoire a été toléré sans incident chez un groupe de patients âgés de 66 à 88 ans [83]. Chez des patients de plus de 75 ans opérés d'une chirurgie cardiaque, un taux d'hémoglobine de 10 g · dL-1 était la limite en deçà de laquelle la mortalité et la morbidité augmentaient [84]. PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE Analgésie postopératoire Dans une étude réalisée dans un hôpital universitaire, seulement 19 % des patients âgés de plus de 80 ans recevaient des antalgiques (50 % des patients de 18 à 45 ans). Dans un très faible nombre de cas (20 %) ces antalgiques étaient des antalgiques majeurs (88 % dans le groupe 18-45 ans) [85]. Une autre étude a confirmé que la fréquence de prescription d'antalgiques dans la période postopératoire était inversement proportionnelle à l'âge [86]. Même si ces travaux sont relativement anciens, il est probable que les praticiens continuent encore à méconnaître la douleur postopératoire chez le sujet âgé. Une notion déjà ancienne selon laquelle les vieillards seraient plus tolérants à la douleur [87], le fait que l'expression de la douleur par le patient soit minorée en cas de détérioration intellectuelle [88] et la crainte d'effets secondaires des antalgiques expliquent cette attitude. En fait, l'évaluation et l'expression de la douleur sont plus difficiles chez les sujets âgés. Des handicaps sensoriels (surdité, troubles de la vue, déficits intellectuels) peuvent rendre inefficaces l'utilisation d'échelle de mesure de la douleur, surtout dans la période postopératoire où se mêlent à ces déficits les effets rémanents de l'anesthésie. L'utilisation d'échelles comportementales a ainsi été proposée, bien que non évaluée, chez le sujet âgé [89]. Concernant la crainte de survenue de complications graves de type dépression respiratoire dans la période postopératoire, l'administration de 10 mg de morphine cause effectivement plus d'apnées chez le vieillard que chez le sujet jeune [90]. Mais cette observation n'est pas surprenante compte tenu des modifications pharmacologiques décrites plus haut. La morphine reste indiquée dans la période postopératoire au prix d'une réduction et d'une titration des doses. Toutes les méthodes d'administration de la morphine sont utilisables. Même la PCA, bien qu'en pratique plus d'un patient âgé sur deux ne l'utilise pas correctement [91]. L'utilisation de la PCA est évidemment déconseillée chez le sujet âgé confus. Les techniques d'analgésie morphinique par voie rachidienne, en association ou non avec des anesthésiques locaux, sont aussi utilisables chez le vieillard. Les quelques travaux qui avaient montré un meilleur contrôle de la douleur postopératoire avec la voie péridurale par rapport à la voie veineuse souffraient de biais méthodologiques [89]. De plus, la voie péridurale expose aussi à des dépressions respiratoires [92] et à des épisodes de rétention urinaire [93]. Le paracétamol est largement utilisé dans le traitement de la douleur postopératoire. La quasiabsence d'effets secondaires est précieuse chez le vieillard. Son délai d'action long (jusqu'à une heure après administration intraveineuse) justifie son administration précoce peropératoire. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens exposent à des complications : hémorragie digestive et insuffisance rénale. L'insuffisance rénale est d'autant plus à craindre que la fonction rénale de base est souvent altérée, que les patients sont souvent déshydratés ou hypovolémiques, ou reçoivent déjà des médicaments néphrotoxiques. De plus, pour une même quantité administrée, la clairance des AINS est plus basse chez les vieillards que chez les sujets jeunes [94]. Compte tenu de l'existence d'alternatives thérapeutiques, les AINS ne sont donc pas conseillés chez le grand vieillard. Réveil postopératoire Malgré les arguments théoriques développés plus haut, le réveil après anesthésie est en fait parfois plus long et de moins bonne qualité chez le sujet âgé que chez le sujet jeune [95]. Il faut donc minorer et titrer les posologies dans la période peropératoire. Les surveillances de la profondeur de l'anesthésie et de la curarisation facilitent la titration. L'utilisation de médicaments peu liposolubles (desflurane), surtout si l'anesthésie est prolongée, permet un réveil plus rapide et de meilleure qualité chez le vieillard [55]. L'avantage du desflurane est certes transitoire (première heure) mais précieux, puisqu'il se manifeste au moment où les effets rémanents des morphinomimétiques et des curares sont théoriquement maximum. L'âge en soi ne semble pas être un facteur de risque de survenue de complications respiratoires postopératoires [96] alors qu'il est un facteur prédictif de survenue de complications coronariennes en chirurgie non cardiaque [7]. En chirurgie cardiaque, des besoins transfusionnels supérieurs à 10 culots globulaires, une durée de circulation extracorporelle supérieure à 140 minutes et une anémie postopératoire sont des facteurs prédictifs de mortalité et de morbidité cardio-vasculaire chez le sujet de plus de 75 ans [84]. Les sujets âgés sont plus exposés que les jeunes à l'hypothermie postopératoire [29]. Celle-ci peut être responsable d'une augmentation parfois délétère de la la survenue d'une confusion postopératoire [29]. au réveil et peut favoriser Les épisodes confusionnels postopératoires sont fréquents chez le vieillard, même sans pathologie associée (7 à 72 % des cas selon les études) [32]. Certains terrains (syndrome dépressif préopératoire, maladie neurologique évolutive (maladie de Parkinson, démence), alcoolisme, traitements anticholinergiques, troubles de l'audition ou de la vue) peuvent y exposer [32] [97]. Un facteur favorisant per- ou postopératoire peut parfois être incriminé [32]. Ont été proposés parmi ceux-ci la douleur postopératoire [98], les troubles du sommeil [97] (favorisés par un environnement inadéquat ou un sevrage en benzodiazépines), l'hypoxémie, l'hypothermie, les infections, les troubles métaboliques, les médicaments, le sevrage en alcool et les rétentions urinaires [32]. Si elle se poursuit, la confusion postopératoire est elle-même source de complications (chute, traitements sédatifs ou neuroleptiques inadaptés) et peut être responsable d'une prolongation des durées d'hospitalisation [32]. En fait, la confusion postopératoire est plurifactorielle et sa prévention passe par l'identification des sujets à risque et la prévention des facteurs les plus souvent en cause. L'oxygénothérapie postopératoire, le réchauffement, la prescription d'antalgiques, une salle de réveil silencieuse, la mise à disposition des lunettes ou des prothèses auditives dès le réveil permettent de diminuer la fréquence et la gravité des épisodes confusionnels chez le patient âgé [32] [97]. DEVENIR DES GRANDS VIEILLARDS APRÈS HOSPITALISATION L'hospitalisation d'une personne âgée représente souvent une rupture dans son existence. Près du tiers des patients très âgés, hospitalisés pour une maladie aiguë et venant de leur domicile, développent une altération de leur vie de relation à leur sortie de l'hôpital. La moitié de d'entre eux garderont un handicap définitif : impossibilité de se laver, de s'habiller ou de se déplacer seuls en dehors de leur domicile [71]. La pathologie induite par l'hôpital est plurifactorielle. La polymédication et l'absence de lever précoce durant l'hospitalisation sont des facteurs de risque très forts d'apparition d'un déficit à la sortie de l'hôpital [99]. Une des préoccupations des praticiens dans la période postopératoire devra être de favoriser le lever précoce et la mobilisation des patients, et de réévaluer régulièrement tous les traitements, afin d'éliminer ceux qui seraient devenus inutiles. La priorité de l'équipe médicochirurgicale doit être le retour rapide du sujet dans son environnement habituel, avec le moins possible de pertes fonctionnelles. La connaissance des conditions habituelles de vie, de l'entourage familial [100] et de voisinage permettent d'évaluer les possibilités de prise en charge après la sortie de l'hôpital. CONCLUSION Les grands vieillards représentent une part de plus en plus importante des patients confiés aux soins de l'anesthésiste-réanimateur. L'âge physiologique est un élément important à prendre en compte dans l'évaluation du risque périopératoire. Mais tous les patients, même ceux dont l'âge physiologique est inférieur à l'âge chronologique, risquent de développer des complications liées à l'hospitalisation. Un travail récent a ainsi montré que l'âge lui-même est le facteur de risque majeur d'altération des fonctions cognitives trois mois après la chirurgie [101]. Les pathologies induites par l'hôpital, chez des sujets âgés préalablement bien portants, illustrent encore cette l'importance de l'âge chronologique. L'âge chronologique induit une baisse des réserves fonctionnelles des organes et peut, dans des conditions d'agression mal contrôlées, devenir aussi important que l'âge physiologique dans l'évolution des états morbides. Même un sujet en bonne santé (physiologiquement « jeune ») peut se retrouver dans une situation de déséquilibre telle, que son état physique et mental se détériore brutalement. Mais l'âge auquel ce palier, s'il existe, est franchi, varie évidemment d'un individu à l'autre. Des soins méticuleux apportés à toutes les étapes de la prise en charge du patient, une connaissance précise des pathologies préexistantes et des modifications physiologiques induites par le vieillissement doivent, dans les situations les plus favorables, permettre le retour rapide dans un environnement habituel.
