Anesthésie du vieillard

Anesthésie du vieillard
Dr CHOUHA.M
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Introduction :
 La vieillesse est une vulnérabilité associée à une réduction croissante des capacités de
réserve de l’organisme qui s’adapte de plus en plus difficilement aux situations de stress
 Selon l’oms :
- Jeune vieillard : 60 à 75 ans
- Vieillard : 75-90 ans = ASA II
- Grand Vieillard > 90 ans
 L’âge est associé à une fréquence plus élevée de comorbidités et donc de risque
d’événement clinique.
 Le vieillard est un terrain particulier nécessite une anesthésie adapté
Problèmes posé par le malade
Modifications physiologiques
*SNC :
 ↓ poids du cerveau
 ↓ DSC mais maintien de l’autorégulation cérébrale
 ↓ du sommeil profond, insomnie
 ↓ de la vue et de l’audition
 Troubles de la thermorégulation
*SNA :
 ↓ de la réponse chronotrope / inotrope à la stimulation béta-adrénergique
 ↓ de la réponse cv au stress, à l’effort, aux catécholamines
 ↓ du baroréflexe : hypota exagérée si vasodilatation anesthésique ou hypovolémie (pas
d’accélération de la fréquence cardiaque)
*Fonctions cardiovasculaires :
 Réduction de l'élasticité artérielle
 Réduction du nombre de myocytes
 Diminution de la réactivité aux stimuli bêta-adrénergiques
 Hypertrophie ventriculaire => ↘ du dédit cardiaque, de la fraction d’éjection, moindre ↗ de
la Fc à l’effort : difficulté à s'adapter à des situations de stress
 Compliance ventriculaire ↘, => débit cardiaque très dépendant du retour veineux
 Troubles de la fonction diastolique, ↘ de la tolérance au remplissage vasculaire
 Rigidité artérielle (HTA, ↗ RVS, altération de la fonction du VG)
 Troubles du rythme fréquents (BAV 1)
*Fonctions respiratoires :
 ↓ de la force de la pompe ventilatoire, par diminution de la force des muscles respiratoires
 Augmentation de la rigidité de la cage thoracique
 ↓ de l’élasticité pulmonaire, collapsus de petites voies aériennes => diminution progressive
de toutes les fonctions mesurables : ↓ CV, ↓ VEMS (300ml/10 ans), ↓VEMS/CV
 Diminution pao2
 Baisse réflexes laryngés
 Augmentation risque d'inhalation

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*le rein :
 Diminution débit sanguin rénal
 Perte progressive des glomérules fonctionnels => diminution filtration glomérulaire
*le foie :
 Diminution taille du foie
 Diminution baisse clairance hépatique par :
- Diminution métabolisme hépatique
- Diminution débit sanguin hépatique
Modifications pharmacocinétiques
 Absorption :
- Diminution de l'acidité gastrique
- Ralentissement de la vidange gastrique
- Diminution de la motilité gastro-intestinale
- Diminution de la surface d'absorption
- Diminution du débit sanguin splanchnique
- Peu de modification de l'absorption des médicaments
 Distribution :
- Modification du débit cardiaque
- Diminution des débits régionaux (foie, rein, cerveau)
- Diminution de l'albumine
- Délai et durée d'action allongés
- Augmentation du pic de concentration plasmatique après un bolus
- Augmentation de la durée d'action par accumulation si perfusion
 Métabolisme :
- Diminution de la masse hépatique
- Diminution du débit sanguin hépatique (- 40% à 90 ans)
- Diminution des capacités métaboliques du foie
- Titration, réinjection après un délai
- Monitorage de l’effet pharmacodynamique
- Réduction des doses si perfusion continue
 Excrétion :
- Diminution de la filtration glomérulaire
- Diminution des fonctions tubulaires rénales
- Diminution de l’élimination de certains médicaments
- Accumulation des métabolites actifs
- Durée d’action allongée
- Effets secondaires exagérés

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Modifications pharmacodynamiques
 ↗ sensibilité de l’effet des médicaments expliquée par deux mécanismes différents :
 Modifications pharmacocinétiques
 Modification de la réactivité de l'organe cible.
 Démontrée pour le propofol, les morphiniques, les benzodiazépines et les anesthésiques
volatils (diminution de la MAC)
 Poly médication : est la règle chez le patient âgé augmente le risque d’interactions
médicamenteuse
Problèmes posé par l’anesthésie
 Les agents anesthésiques : le principe est Start slow go slow
 Titration et adaptation des doses
 Réduire les doses et d’augmenter les intervalles de réinjections.
Thiopental :
 La sensibilité accrue du sujet âgé au thiopental
 Pour une dose identique, le pic de concentration plasmatique est augmenté chez le sujet
âgé.
 Réduction de 25 a75 % de la dose
Propofol :
 ↗ de la sensibilité cérébrale chez le sujet âgé
 Injection unique : ↘ bolus de 30 à 50% une dose de 0.9mg/kg
 Perfusion : ↘ posologie de 30 à 75%
 En perfusion ≥ 4h, le délai de réveil double à 80 ans
 L'effet sur la pression artérielle est plus important que chez l'adulte jeune.
 L’AIVOC permet de maintenir un effet pharmacodynamique en limitant l’instabilité
hémodynamique péri opératoire
Etomidate :
 Conseiller pour l'induction chez le sujet fragile.
 A 80 ans : dose réduite en moyenne 0,15 à 0,20 mg/kg
Midazolam :
 La sensibilité cérébrale est augmentée chez le sujet âgé. Les doses doivent être réduites de
50 à 75 %.
 Les métabolites s'accumulent chez le sujet âgé, surtout si la filtration glomérulaire rénale
est diminuée.

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Morphiniques :
 Augmentation de la sensibilité aux effets centraux du fentanyl et de ses dérivés (sufentanil,
rémifentanil) justifie une réduction des doses de près de 50 %
 Morphine SC : doses diminuées de 40 à 50 %
Anesthésiques halogénés:
 La MAC des anesthésiques volatils diminue avec l'âge (↘ 4 % par décennie au-delà de 40
ans).
Les curares
 Pancuronium, rocuronium, mivacurium: diminuer les doses. Risque de decurarisation
prolongée.
 Atracurium, cisatracurium: curares de choix. Durée d'action non modifiée, délai d'action
prolongé.
 Succinylcholine : pas de modification.
Anesthésiques locaux :
 Une sensibilité accrue à la bupivacaïne par voie péridurale
 Délai d'action plus court
 Niveau du bloc plus élevé
 Durée du bloc prolongée. La durée d'un bloc périphérique est prolongée alors que le délai
d'installation est comparable à celui des sujets jeunes.
L’AG :
 -Risque d’intubation difficile et d’inhalation
 -Effet délétère de la ventilation mécanique
 -Effet hypotenseur des agents anesthésiques
 -risque de retard de réveille
L’ALR :
 -problème de difficulté de communication : surdité, sénilité
 -problème de positionnement : arthrose, scoliose…
 -rachi anesthésie = hypota modification cardio-vasculaire chez la personne âgée
 -diminution réponse stimulation béta-adrénergiquefréquence hypovolémie préexistant
 -baisse volumes thoraciques si le bloc monte un peu haut
 -Modifications anatomiques (scoliose, calcification des ligaments vertébraux) =>
réalisation plus difficile des anesthésies rachidiennes.
Problèmes posé par la chirurgie
 Durée : position
 Risque hémorragique
 Risque infectieux
 Risque thromboembolique

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Evaluation préopératoire
 Évaluation des fonctions vitales
 Classification ASA
 Ajustement thérapeutique
 Prémédication
 Informé le patient et/ou ses proches des risques anesthésiques spécifiques
Le choix de la technique
 Pas de différence en termes de morbi-mortalité entre les deux si elles sont correctement
réalisées.
 L’anesthésie plexi que, tronculaire ou locale ont un avantage considérable
La période per opératoire :
Installation
 Matériel d’intubation difficile
 Le sujet âgé est très sensible aux compressions, élongations cutanées, musculaires,
ostéoarticulaires et nerveuses
 Eviter les positions extrêmes
 La protection du revêtement cutané au niveau des points d'appui
 Prévention de l’hypothermie système à air pulsé, réchauffement des perfusions,
monitorage de la T
Monitorage
 Standard scope PNI spo2 capnoraphe T° curarimetre diurèse ETO swan ganz PAI BIS
AVS
 Pré remplissage pré oxygénation +++
Induction
 Le principe start slow go slow
- Titration et adaptation des doses
- Réduire les doses et d’augmenter les intervalles de réinjections.
Entretien
 AIVOC, les gaz
Complications per opératoires :
 Instabilité hémodynamique
 Trouble du rythme cardiaque, ischémie myocardique
 Surcharge pulmonaire
 Hypothermie+++
 Complications respiratoires
Réveil :
 Oxygénothérapie