Anesthésie du vieillard
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Anesthésie du vieillard Dr CHOUHA.M Introduction : La vieillesse est une vulnérabilité associée à une réduction croissante des capacités de réserve de l’organisme qui s’adapte de plus en plus difficilement aux situations de stress Selon l’oms : - Jeune vieillard : 60 à 75 ans - Vieillard : 75-90 ans = ASA II - Grand Vieillard > 90 ans L’âge est associé à une fréquence plus élevée de comorbidités et donc de risque d’événement clinique. Le vieillard est un terrain particulier nécessite une anesthésie adapté Problèmes posé par le malade Modifications physiologiques *SNC : ↓ poids du cerveau ↓ DSC mais maintien de l’autorégulation cérébrale ↓ du sommeil profond, insomnie ↓ de la vue et de l’audition Troubles de la thermorégulation *SNA : ↓ de la réponse chronotrope / inotrope à la stimulation béta-adrénergique ↓ de la réponse cv au stress, à l’effort, aux catécholamines ↓ du baroréflexe : hypota exagérée si vasodilatation anesthésique ou hypovolémie (pas d’accélération de la fréquence cardiaque) *Fonctions cardiovasculaires : Réduction de l'élasticité artérielle Réduction du nombre de myocytes Diminution de la réactivité aux stimuli bêta-adrénergiques Hypertrophie ventriculaire => ↘ du dédit cardiaque, de la fraction d’éjection, moindre ↗ de la Fc à l’effort : difficulté à s'adapter à des situations de stress Compliance ventriculaire ↘, => débit cardiaque très dépendant du retour veineux Troubles de la fonction diastolique, ↘ de la tolérance au remplissage vasculaire Rigidité artérielle (HTA, ↗ RVS, altération de la fonction du VG) Troubles du rythme fréquents (BAV 1) *Fonctions respiratoires : ↓ de la force de la pompe ventilatoire, par diminution de la force des muscles respiratoires Augmentation de la rigidité de la cage thoracique ↓ de l’élasticité pulmonaire, collapsus de petites voies aériennes => diminution progressive de toutes les fonctions mesurables : ↓ CV, ↓ VEMS (300ml/10 ans), ↓VEMS/CV Diminution pao2 Baisse réflexes laryngés Augmentation risque d'inhalation 1 Anesthésie du vieillard Dr CHOUHA.M *le rein : Diminution débit sanguin rénal Perte progressive des glomérules fonctionnels => diminution filtration glomérulaire *le foie : Diminution taille du foie Diminution baisse clairance hépatique par : - Diminution métabolisme hépatique - Diminution débit sanguin hépatique Modifications pharmacocinétiques Absorption : - Diminution de l'acidité gastrique - Ralentissement de la vidange gastrique - Diminution de la motilité gastro-intestinale - Diminution de la surface d'absorption - Diminution du débit sanguin splanchnique - Peu de modification de l'absorption des médicaments Distribution : - Modification du débit cardiaque - Diminution des débits régionaux (foie, rein, cerveau) - Diminution de l'albumine - Délai et durée d'action allongés - Augmentation du pic de concentration plasmatique après un bolus - Augmentation de la durée d'action par accumulation si perfusion Métabolisme : - Diminution de la masse hépatique - Diminution du débit sanguin hépatique (- 40% à 90 ans) - Diminution des capacités métaboliques du foie - Titration, réinjection après un délai - Monitorage de l’effet pharmacodynamique - Réduction des doses si perfusion continue Excrétion : - Diminution de la filtration glomérulaire - Diminution des fonctions tubulaires rénales - Diminution de l’élimination de certains médicaments - Accumulation des métabolites actifs Durée d’action allongée Effets secondaires exagérés 2 Anesthésie du vieillard Dr CHOUHA.M Modifications pharmacodynamiques ↗ sensibilité de l’effet des médicaments expliquée par deux mécanismes différents : Modifications pharmacocinétiques Modification de la réactivité de l'organe cible. Démontrée pour le propofol, les morphiniques, les benzodiazépines et les anesthésiques volatils (diminution de la MAC) Poly médication : est la règle chez le patient âgé augmente le risque d’interactions médicamenteuse Problèmes posé par l’anesthésie Les agents anesthésiques : le principe est Start slow go slow Titration et adaptation des doses Réduire les doses et d’augmenter les intervalles de réinjections. Thiopental : La sensibilité accrue du sujet âgé au thiopental Pour une dose identique, le pic de concentration plasmatique est augmenté chez le sujet âgé. Réduction de 25 a75 % de la dose Propofol : ↗ de la sensibilité cérébrale chez le sujet âgé Injection unique : ↘ bolus de 30 à 50% une dose de 0.9mg/kg Perfusion : ↘ posologie de 30 à 75% En perfusion ≥ 4h, le délai de réveil double à 80 ans L'effet sur la pression artérielle est plus important que chez l'adulte jeune. L’AIVOC permet de maintenir un effet pharmacodynamique en limitant l’instabilité hémodynamique péri opératoire Etomidate : Conseiller pour l'induction chez le sujet fragile. A 80 ans : dose réduite en moyenne 0,15 à 0,20 mg/kg Midazolam : La sensibilité cérébrale est augmentée chez le sujet âgé. Les doses doivent être réduites de 50 à 75 %. Les métabolites s'accumulent chez le sujet âgé, surtout si la filtration glomérulaire rénale est diminuée. 3 Anesthésie du vieillard Dr CHOUHA.M Morphiniques : Augmentation de la sensibilité aux effets centraux du fentanyl et de ses dérivés (sufentanil, rémifentanil) justifie une réduction des doses de près de 50 % Morphine SC : doses diminuées de 40 à 50 % Anesthésiques halogénés: La MAC des anesthésiques volatils diminue avec l'âge (↘ 4 % par décennie au-delà de 40 ans). Les curares Pancuronium, rocuronium, mivacurium: diminuer les doses. Risque de decurarisation prolongée. Atracurium, cisatracurium: curares de choix. Durée d'action non modifiée, délai d'action prolongé. Succinylcholine : pas de modification. Anesthésiques locaux : Une sensibilité accrue à la bupivacaïne par voie péridurale Délai d'action plus court Niveau du bloc plus élevé Durée du bloc prolongée. La durée d'un bloc périphérique est prolongée alors que le délai d'installation est comparable à celui des sujets jeunes. L’AG : -Risque d’intubation difficile et d’inhalation -Effet délétère de la ventilation mécanique -Effet hypotenseur des agents anesthésiques -risque de retard de réveille L’ALR : -problème de difficulté de communication : surdité, sénilité -problème de positionnement : arthrose, scoliose… -rachi anesthésie = hypota modification cardio-vasculaire chez la personne âgée -diminution réponse stimulation béta-adrénergiquefréquence hypovolémie préexistant -baisse volumes thoraciques si le bloc monte un peu haut -Modifications anatomiques (scoliose, calcification des ligaments vertébraux) => réalisation plus difficile des anesthésies rachidiennes. Problèmes posé par la chirurgie Durée : position Risque hémorragique Risque infectieux Risque thromboembolique 4 Anesthésie du vieillard Dr CHOUHA.M Evaluation préopératoire Évaluation des fonctions vitales Classification ASA Ajustement thérapeutique Prémédication Informé le patient et/ou ses proches des risques anesthésiques spécifiques Le choix de la technique Pas de différence en termes de morbi-mortalité entre les deux si elles sont correctement réalisées. L’anesthésie plexi que, tronculaire ou locale ont un avantage considérable La période per opératoire : Installation Matériel d’intubation difficile Le sujet âgé est très sensible aux compressions, élongations cutanées, musculaires, ostéoarticulaires et nerveuses Eviter les positions extrêmes La protection du revêtement cutané au niveau des points d'appui Prévention de l’hypothermie système à air pulsé, réchauffement des perfusions, monitorage de la T Monitorage Standard scope PNI spo2 capnoraphe T° curarimetre diurèse ETO swan ganz PAI BIS AVS Pré remplissage pré oxygénation +++ Induction Le principe start slow go slow - Titration et adaptation des doses - Réduire les doses et d’augmenter les intervalles de réinjections. Entretien AIVOC, les gaz Complications per opératoires : Instabilité hémodynamique Trouble du rythme cardiaque, ischémie myocardique Surcharge pulmonaire Hypothermie+++ Complications respiratoires Réveil : Oxygénothérapie 5 Anesthésie du vieillard Dr CHOUHA.M Réchauffement ++ Traitement antalgique Aspiration trachéale douce Extubation effectuée chez le patient normo therme ayant récupère tous ces reflexes protecteurs stable sur le plan hémodynamique Le réveil est souvent retarde chez le sujet âgé SSPI Complications Respiratoires ; effet résiduel de l’anesthésié (hypoxémie) - Obstruction des voies aériennes - Inhalation Cardiovasculaires ; hypotension, hypertension, trouble du rythme, ischémie myocardique Retard de réveil Frisson hypothermie Nausée et vomissement Insuffisance rénale post opératoire Période postopératoire Confusion mentale = état confusionnel = delirium postopératoire. C’est une perturbation transitoire, fluctuante et réversible de l'état de conscience. Fréquence de 5 à 52% des patients selon les critères retenus Dysfonction cognitive Elle concerne la mémoire, l'attention, la concentration, la rapidité des réponses mentales et motrices, et les difficultés d'apprentissage puis amélioration jusqu’à 6 mois Maladie thromboembolique risque x10 a 20 après 65 ans Traitement de la douleur Réhabilitation rapide Conclusion La prise en charge des patients très âgés doit tenir compte de très nombreux facteurs Il existe au moins 5 règles d’or dans la gestion de l’anesthésie Tenir compte de la grande fragilité et de la vulnérabilité au stress Evaluer en préopératoire les grandes fonctions, dont la fonction rénale afin d’anticiper la réduction de l’élimination de certains médicaments Privilégier le monitorage invasif cardio-vasculaire, neurologique et de la curarisation Titrer, réduire les doses, voire augmenter l’intervalle entre les injections Organiser la réhabilitation précoce, avec un retour rapide au milieu habituel 6
