cours 8 Insuffisance cardiaque, Cardiomyopathies

Cours n°8 : cardiologie 06/02/2009
INSUFFISANCE CARDIAQUE,
CARDIOMYOPATHIES
DEFINITIONS
 L’insuffisance cardiaque aiguë se définit comme l’incapacité du cœur à assurer un
débit systémique adapté aux besoins métaboliques et fonctionnels de l’organisme.
 Le choc cardiogénique est défini par la défaillance aiguë et sévère de la pompe
cardiaque entraînant une altération profonde de la perfusion tissulaire et une anoxie
tissulaire progressive.
EPIDEMIOLOGIE
 Aux Etats-Unis, chaque année plus d’un million de patients est admis dans les unités
de soins intensifs pour insuffisance cardiaque
 En France, l’insuffisance cardiaque aigue représente 1,4 million de jours
d’hospitalisation par an.
 Le choc cardiogénique apparaît dans 30% des cas (4)
 La mortalité attribuable au choc cardiogénique est très élevée (57,8% à un mois)
pouvant atteindre 80%
INTRODUCTION
Définition : Incapacité du ventricule à assurer un débit systémique adapté aux besoins
métaboliques et fonctionnels de l’organisme
 Augmentation des pressions de remplissage en amont (oreillettes) et/ou diminution du
VES et/ou chute du débit en aval
Insuffisance ventriculaire gauche
Définition- physiopathologie
 Elévation de la pression capillaire pulmonaire
 Due à une anomalie de contraction, une anomalie du remplissage (HVG), troubles du
rythme et ou de la conduction
ETIOLOGIES
 Atteinte des valves
 Atteintes du muscle
 Atteinte en amont (pré charge)
 Atteinte en aval (post charge)
 Atteinte cœur droit et cœur gauche
Surcharge mécanique du VG
 Surcharge de pression : obstacle à l’éjection
• RAC
• HTA
• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
 Surcharge de volume (diastolique)
• IM
• CIV
• - Surcharges mixtes
• IA
Surcharge mécanique du VG
 RAC

• Très fréquente dans les pays industrialisés
• Sujet âgé
 HTA
• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
Surcharge de volume (diastolique)
 IM
• Sujet jeune
• Maladie de barlow
Altération de la fonction contractile du VG et/ ou de la compliance
• Cardiopathies ischémiques
• Myocardite
• Cardiopathies dilatées secondaires et primitives
• Cardiomyopathies restrictives
• Trouble du rythme et de la conduction
Cardiopathies ischémiques :
• 1iere cause en France
• FDR CV
Cardiopathies dilatées secondaires
• Intoxication alcoolique aigue, 2ieme cause
• Toxicité réversible
Causes extra cardiaques : A débit élevé
• Anémie chronique
• Hyperthyroïdie
• Fistules artério-veineuses
• Déficit en thiamine : béri béri
• Maladie de Paget
• Grossesse
CLINIQUE
Symptômes
• Dyspnée d’effort puis de décubitus : 4 stades NYHA
I pas de dyspnée
II pour les efforts importants
III au moindre effort
IV au repos
• Asthénie
• Toux, hémoptysie, asthénie, …
Examen clinique
• HTA ou hypotension
• Désaturation
• Tachycardie, B3 (proto diastolique), B4 (présystolique) = bruit de galop
• Râles crépitants ++++
• épanchement pleural
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• ECG :
– Tachycardie sinusale
– HVG
– en faveur d’une cause: trouble du rythme ou de la conduction, ischémie
myocardique
• RT :
– Cardiomégalie
– Redistribution vasculaire au sommet
– Œdème alvéolaire et interstitiel
ECHODOPPLER CARDIAQUE
• Anomalies de la fonction systolique globale et segmentaire

• Anomalies de la fonction diastolique, pressions de remplissage
• Taille et épaisseur des cavités et parois
• Pressions pulmonaires
• Recherche d’une cause
• Biologiques : enzymes cardiaques, BNP
• Coronarographie fonction contexte
• Holter ECG
EVOLUTION
• Par poussées, facteur déclenchant
- Troubles du rythme
- Pathologies pulmonaires
- Rupture régime sans sel ou traitement
- Hyperthyroïdie
- Poussée ischémique
- HTA
• Complications thrombo emboliques
• Insuffisance cardiaque terminale
TRAITEMENT à distance
• Régime sans sel
• Médicamenteux : Diurétiques, Inhibiteurs de l’enzyme de conversion, Béta bloquants
• Etiologiques
• Transplantation cardiaque
DEUX TABLEAUX
• OAP : aigu, urgence
• Chronique : dyspnée, asthénie
Œdème aigu du poumon
Définition- physiopathologie
• Accumulation d’eau et de solutés dans les espaces extra vasculaires du poumon =
inondation des alvéoles par le plasma
• Causé par une augmentation brutale de la pression dans les capillaires pulmonaires.
Diagnostic = clinique
• Urgence thérapeutique
• Malade assis dans son lit, orthopnéique, sensation d’étouffement
• Polypnée
• Grésillement laryngé, toux avec expectorations mousseuses
• Cyanose +/- sueurs
• Auscultation : râles crépitants
Bilan
• Interrogatoire:
- ATCD cardio vasculaires
- Angor, fièvre, palpitations
- Facteurs favorisants
• Examen clinique
- Tension artérielle
- Souffle
- Signes de gravité = respiratoire / choc circulatoire

Signes de gravité
• Signes de choc :
- chute tensionnelle
- marbrures,
- oligurie (< 50cc/h),
- troubles de conscience
• Signes respiratoires :
- épuisement,
- cyanose,
- troubles de la conscience
Bilan
• Biologiques : gaz du sang (effet shunt, hypercapnie = signe de gravité), enzymes
cardiaques, BNP, ionogramme sanguin
• Radio de thorax : œdème alvéolaire = opacités floconneuses bilatérales, base et
hilaires, redistribution vasculaire aux sommets
• ECG: HVG, ischémie, trouble du rythme
• Echographie cardiaque +++
Causes
• Cardiopathies ischémique, hypertensive, valvulaire, dilatée…
• Facteur déclenchant
- Syndrome coronaire aigu
- Trouble du rythme
- Erreur thérapeutique
- Endocardite bactérienne
- Si prothèse: dégénérescence.
TRAITEMENT
• USIC, scope, VVP, sonde urinaire, position ½ assise
• O2 à fort débit
• Diurétiques IVD +/- K+
• Trinitrine à la seringue électrique
• HBPM au - préventif
• Surveillance: PA, FC, diurèse, satO2, conscience, auscultation pluri quotidienne
• TTT de la cause +++
• Voire ventilation en pression positive de fin d’expiration ou ventilation mécanique,
inotropes positifs
Insuffisance ventriculaire droite
Définition- physiopathologie
• Elévation de pression dans les veines caves puis dans la circulation veineuse
systémique
• Due à une défaillance ventriculaire droite
ETIOLOGIES
Surcharge mécanique du VD
- Surcharge de pression :
• IVG ++
• Rétrécissement mitral
• Insuffisance respiratoire chronique
• Embolie pulmonaire
• CIA ancienne
• HTAP primitive

- Surcharge de volume (diastolique)
• IT: RAA ou fonctionnelle
• Altération de la fonction contractile du VD et/ ou de la compliance
• - Infarctus du VD
• - Péricardite constrictive
CLINIQUE
Symptômes
• Asthénie, OMI, hépatalgies
Examen clinique
• Turgescence jugulaire et reflux hépato jugulaire
• Œdèmes des membres inférieurs, parfois jusqu’aux lombes, blancs, mous, prenant le
godet
• foie cardiaque : hépatomégalie sensible
• Auscultation : tachycardie, éclat de B2 au foyer pulmonaire (HTAP),…
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Biologie : bilan hépatique, rénal, enzymes cardiaques, GDS
• ECG :
– Tachycardie sinusale
– infarctus VD, signes de CPA ou CPC, HVD (grandes ondes R en V1- V2,
BID, rotation axiale droite)
– en faveur d’une cause
• RP :
– cardiomégalie
– Saillie arc inf droit (HAD), convexité à bord relevé de l’arc inf gauche (HVD).
• Echographie cardiaque trans thoracique+++
• +/- coronarographie selon le contexte
• Bilan thrombo embolique
• Bilan respiratoire
TRAITEMENT
• Traitement de la cause
• Régime sans sel
• Diurétiques
• IEC
• voire celui de l’insuffisance cardiaque globale +++
INSUUFFISANCE CARDIAQUE GLOBALE
• Signes cliniques d’IVG + IVD
Choc cardiogénique
Définition- physiopathologie
• Etat de choc ou bas débit = effondrement des débits périphériques entraînant une hypo
perfusion sévère de la peau, du cerveau, du foie et du rein.
• Du à une défaillance primitive de la pompe cardiaque.
• Risque : évolution vers une défaillance poly viscérale (foie, rein….)
• URGENCE +++
ETIOLOGIES
• Infarctus du myocarde
• Décompensation d’une insuffisance cardiaque sévère (sur CMD,….)
• Trouble du rythme ventriculaire ou supra ventriculaire