cours 8 Insuffisance cardiaque, Cardiomyopathies
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Cours n°8 : cardiologie 06/02/2009 INSUFFISANCE CARDIAQUE, CARDIOMYOPATHIES DEFINITIONS L’insuffisance cardiaque aiguë se définit comme l’incapacité du cœur à assurer un débit systémique adapté aux besoins métaboliques et fonctionnels de l’organisme. Le choc cardiogénique est défini par la défaillance aiguë et sévère de la pompe cardiaque entraînant une altération profonde de la perfusion tissulaire et une anoxie tissulaire progressive. EPIDEMIOLOGIE Aux Etats-Unis, chaque année plus d’un million de patients est admis dans les unités de soins intensifs pour insuffisance cardiaque En France, l’insuffisance cardiaque aigue représente 1,4 million de jours d’hospitalisation par an. Le choc cardiogénique apparaît dans 30% des cas (4) La mortalité attribuable au choc cardiogénique est très élevée (57,8% à un mois) pouvant atteindre 80% INTRODUCTION Définition : Incapacité du ventricule à assurer un débit systémique adapté aux besoins métaboliques et fonctionnels de l’organisme Augmentation des pressions de remplissage en amont (oreillettes) et/ou diminution du VES et/ou chute du débit en aval Insuffisance ventriculaire gauche Définition- physiopathologie Elévation de la pression capillaire pulmonaire Due à une anomalie de contraction, une anomalie du remplissage (HVG), troubles du rythme et ou de la conduction ETIOLOGIES Atteinte des valves Atteintes du muscle Atteinte en amont (pré charge) Atteinte en aval (post charge) Atteinte cœur droit et cœur gauche Surcharge mécanique du VG Surcharge de pression : obstacle à l’éjection • RAC • HTA • Cardiomyopathie hypertrophique obstructive Surcharge de volume (diastolique) • IM • CIV • - Surcharges mixtes • IA Surcharge mécanique du VG RAC • Très fréquente dans les pays industrialisés • Sujet âgé HTA • Cardiomyopathie hypertrophique obstructive Surcharge de volume (diastolique) IM • Sujet jeune • Maladie de barlow Altération de la fonction contractile du VG et/ ou de la compliance • Cardiopathies ischémiques • Myocardite • Cardiopathies dilatées secondaires et primitives • Cardiomyopathies restrictives • Trouble du rythme et de la conduction Cardiopathies ischémiques : • 1iere cause en France • FDR CV Cardiopathies dilatées secondaires • Intoxication alcoolique aigue, 2ieme cause • Toxicité réversible Causes extra cardiaques : A débit élevé • Anémie chronique • Hyperthyroïdie • Fistules artério-veineuses • Déficit en thiamine : béri béri • Maladie de Paget • Grossesse CLINIQUE Symptômes • Dyspnée d’effort puis de décubitus : 4 stades NYHA I pas de dyspnée II pour les efforts importants III au moindre effort IV au repos • Asthénie • Toux, hémoptysie, asthénie, … Examen clinique • HTA ou hypotension • Désaturation • Tachycardie, B3 (proto diastolique), B4 (présystolique) = bruit de galop • Râles crépitants ++++ • épanchement pleural EXAMENS COMPLEMENTAIRES • ECG : – Tachycardie sinusale – HVG – en faveur d’une cause: trouble du rythme ou de la conduction, ischémie myocardique • RT : – Cardiomégalie – Redistribution vasculaire au sommet – Œdème alvéolaire et interstitiel ECHODOPPLER CARDIAQUE • Anomalies de la fonction systolique globale et segmentaire • • • • • • • Anomalies de la fonction diastolique, pressions de remplissage Taille et épaisseur des cavités et parois Pressions pulmonaires Recherche d’une cause Biologiques : enzymes cardiaques, BNP Coronarographie fonction contexte Holter ECG EVOLUTION • • • Par poussées, facteur déclenchant Troubles du rythme Pathologies pulmonaires Rupture régime sans sel ou traitement Hyperthyroïdie Poussée ischémique HTA Complications thrombo emboliques Insuffisance cardiaque terminale TRAITEMENT à distance • • • • Régime sans sel Médicamenteux : Diurétiques, Inhibiteurs de l’enzyme de conversion, Béta bloquants Etiologiques Transplantation cardiaque DEUX TABLEAUX • • OAP : aigu, urgence Chronique : dyspnée, asthénie Œdème aigu du poumon Définition- physiopathologie • • Accumulation d’eau et de solutés dans les espaces extra vasculaires du poumon = inondation des alvéoles par le plasma Causé par une augmentation brutale de la pression dans les capillaires pulmonaires. Diagnostic = clinique • • • • • • Urgence thérapeutique Malade assis dans son lit, orthopnéique, sensation d’étouffement Polypnée Grésillement laryngé, toux avec expectorations mousseuses Cyanose +/- sueurs Auscultation : râles crépitants Bilan • Interrogatoire: - ATCD cardio vasculaires - Angor, fièvre, palpitations - Facteurs favorisants • Examen clinique - Tension artérielle - Souffle - Signes de gravité = respiratoire / choc circulatoire Signes de gravité • Signes de choc : - chute tensionnelle - marbrures, - oligurie (< 50cc/h), - troubles de conscience • Signes respiratoires : - épuisement, - cyanose, - troubles de la conscience Bilan • • • • Biologiques : gaz du sang (effet shunt, hypercapnie = signe de gravité), enzymes cardiaques, BNP, ionogramme sanguin Radio de thorax : œdème alvéolaire = opacités floconneuses bilatérales, base et hilaires, redistribution vasculaire aux sommets ECG: HVG, ischémie, trouble du rythme Echographie cardiaque +++ Causes • Cardiopathies ischémique, hypertensive, valvulaire, dilatée… • Facteur déclenchant - Syndrome coronaire aigu - Trouble du rythme - Erreur thérapeutique - Endocardite bactérienne - Si prothèse: dégénérescence. TRAITEMENT • • • • • • • • USIC, scope, VVP, sonde urinaire, position ½ assise O2 à fort débit Diurétiques IVD +/- K+ Trinitrine à la seringue électrique HBPM au - préventif Surveillance: PA, FC, diurèse, satO2, conscience, auscultation pluri quotidienne TTT de la cause +++ Voire ventilation en pression positive de fin d’expiration ou ventilation mécanique, inotropes positifs Insuffisance ventriculaire droite Définition- physiopathologie • • Elévation de pression dans les veines caves puis dans la circulation veineuse systémique Due à une défaillance ventriculaire droite ETIOLOGIES Surcharge mécanique du VD - Surcharge de pression : • IVG ++ • Rétrécissement mitral • Insuffisance respiratoire chronique • Embolie pulmonaire • CIA ancienne • HTAP primitive - Surcharge de volume (diastolique) • IT: RAA ou fonctionnelle • Altération de la fonction contractile du VD et/ ou de la compliance • - Infarctus du VD • - Péricardite constrictive CLINIQUE Symptômes • Asthénie, OMI, hépatalgies Examen clinique • Turgescence jugulaire et reflux hépato jugulaire • Œdèmes des membres inférieurs, parfois jusqu’aux lombes, blancs, mous, prenant le godet • foie cardiaque : hépatomégalie sensible • Auscultation : tachycardie, éclat de B2 au foyer pulmonaire (HTAP),… EXAMENS COMPLEMENTAIRES • • • • • • • Biologie : bilan hépatique, rénal, enzymes cardiaques, GDS ECG : – Tachycardie sinusale – infarctus VD, signes de CPA ou CPC, HVD (grandes ondes R en V1- V2, BID, rotation axiale droite) – en faveur d’une cause RP : – cardiomégalie – Saillie arc inf droit (HAD), convexité à bord relevé de l’arc inf gauche (HVD). Echographie cardiaque trans thoracique+++ +/- coronarographie selon le contexte Bilan thrombo embolique Bilan respiratoire TRAITEMENT • • • • • Traitement de la cause Régime sans sel Diurétiques IEC voire celui de l’insuffisance cardiaque globale +++ INSUUFFISANCE CARDIAQUE GLOBALE • Signes cliniques d’IVG + IVD Choc cardiogénique Définition- physiopathologie • • • • Etat de choc ou bas débit = effondrement des débits périphériques entraînant une hypo perfusion sévère de la peau, du cerveau, du foie et du rein. Du à une défaillance primitive de la pompe cardiaque. Risque : évolution vers une défaillance poly viscérale (foie, rein….) URGENCE +++ ETIOLOGIES • • • Infarctus du myocarde Décompensation d’une insuffisance cardiaque sévère (sur CMD,….) Trouble du rythme ventriculaire ou supra ventriculaire • • • • Embolie pulmonaire massive Valvulopathie aigue : IM ou IA Myocardite Tamponnade CLINIQUE • • • • • • • Malade agité ou comateux, polypnéique, en sueurs Marbrures des genoux Extrémités froides et cyanosées Pouls filant, hypotension arterielle Oligurie < 20cc/h Signes congestifs Examen clinique cardio vasculaire complet+++ EXAMENS COMPLEMENTAIRES • • • • • Biologie : bilan hépatique, rénal, enzymes cardiaques, GDS (lactates) ECG : recherche d’une cause RP Echographie cardiaque Coronarographie si IDM phase aigue TRAITEMENT : deux volets 1/ Traitement étiologique: Revascularisation, thrombolyse, chirurgie en urgence, CEE 2/Traitement symptomatique TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE • Prise en charge en USIC ou en réanimation médicale • Scope, O2, bon abord veineux voire KT central • Sonde urinaire • Intubation et ventilation mécanique • Inotropes positifs : Dobutamine, adrénaline • Assistance circulatoire
