Traitement de l`insuffisance cardiaque

Traitement de l’insuffisance cardiaque
I - Traitement non médicamenteux
Importance capitale
A. rechercher et corriger une cause
Cette recherche peut conduire à un traitement spécifique :
correction valvulaire
revascularisation myocardique (pontage chirurgical, angioplastie coronaire
percutanée)
correction d’un trouble du rythme (FA du RM p. ex.)
péricardectomie
B. rechercher et corriger un facteur adjuvant
Peut déclencher, aggraver ou rendre réfractaire l’insuffisance cardiaque
1. Facteurs tenant à la maladie : complication ou maladie associée
Phlébite, embolie pulmonaire
EI
Trouble du rythme : FA
HTA
Hyperthyroïdie
Anémie
Fièvre
Grossesse
2. Facteurs tenant au malade
mauvaise observance
erreurs diététiques (Na, OH)
activité physique excessive
3.Facteurs tenant au médecin
médicaments cardiodépresseurs : BB, AA Ia, Isoptine®
apports liquidiens/sodés : suites de chirurgie
étention hydrosodée : œstrogènes, corticoïdes, AINS
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C. mettre en œuvre les moyens non pharmacologiques
1. Contrôle de l’activité physique
Repos jusqu’au contrôle de l’IC. Activité adaptée ensuite aux capacités.
Bénéfices possibles d’un programme de réentrainement physique : l’incapacité
fonctionnelle de l’IC est due pour une part à une mauvaise utilisation de l’O2 par le muscle
squelettique
2. Régime hyposodé
En règle régime modérément désodé, autour de 6 g/j de sel (ClNa), soit environ
50% de la consommation moyenne.
Dans les formes sévères, régime strict (3 g/j). Prudence chez personnes âgées
(IR)
3. Restriction hydrique
Seulement dans les IC réfractaires avec hyponatrémie de dilution
Jusqu’à 750 et même 500 ml/jour
4. Autres mesures
Ponctions pleurales, ascite
II - Traitement par medicaments
Le point capital est de bien utiliser les armes thérapeutiques à notre disposition.
A. Diurétiques
1. Classification :
diurétiques de l’anse : Lasilix® , Burinex® , Eurelix®
thiazidiques
diurétiques distaux
Associations :
Thiazide et distal
Modurétic®
Isobar®
Prestole®
Aldactazine®
Anse et distal
Logirène®
Aldalix®
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2. Indications
Traitement de base de l’IC symptomatique. Traitement souverain des oedèmes.
Lasilix® dans :
IC aiguë
IC sévère
IC avec insuffisance rénale
Aldactone® : cp 25, 50, et 75 mg. Antialdostérone : diurétique distal. Bénéfice démontré
lorsque prescrit en plus du traitement par autre diurétique. Attention à l’hyperkaliémie si
IEC associé.
3. Effets indésirables
Thiazides et diurétiques de l'anse :
hypokaliémie
hyperglycémie
hyperuricémie
déshydratation, hypovolémie
hypotension orthostatique
insuffisance rénale
Epargneurs du potassium
hyperkaliémie
troubles sexuels (antialdostérone) : pas de trouble de glycémie ni uricémie
B. les IEC
1. Les produits
Lopril®, Captolane® : cp 25 et 50 mg
Rénitec® : cp 5 et 20 mg
Triatec : cp 1,5 2,5 et 5 mg
2. Indications dans l'insuffisance cardiaque
insuffisance cardiaque systolique quel que soit le stade
altération de la FE du VG avec fatigue ou dyspnée d’effort, même sans
signes congestifs
après infarctus du myocarde (prévention du remodelage VG)
à considérer si un diurétique est prescrit
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3. Les effets indésirables
Surtout :
toux
hypotension orthostatique
insuffisance rénale. Prudence si :
> 70 ans
déplétion volumique (diurétique)
sténose de l'artère rénale
hyperkaliémie
Beaucoup plus rarement :
agueusie
protéinurie
neutropénie
4. Précautions d'emploi
Avant traitement
éviter diurèse excessive (stop diurétiques 24 h auparavant si déjà prescrits)
dosage obligatoire de : potassium et créatinine
Petites doses initiales
Hospitalisation si IC sévère(stade IV) ou si DID.
Si diurétique déjà en cours, commencer par un quart du cp le plus faible (6,25 mg de
Lopril® ou 1,25 mg de Rénitec®)
Surveillance TA dans les heures suivantes, surtout si :
> 70 ans
diurétique
suspicion sténose artère rénale
Maintenir PAS >90 debout.
Adaptation posologique et surveillance
Pendant période adaptation posologique, créatinine, sodium, et potassium tous les mois.
Surveillance tous les 3 mois, puis tous les 6 mois quand stabilisation.
Contrôle TA dans les 2 semaines après augmentation de posologie.
Arrêter l’IEC si fonction rénale se dégrade.
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Pas d’AINS
Interactions
diurétiques hypokaliémiants : risque d’insuffisance rénale
diurétiques hyperkaliémiants : risque d’hyperkaliémie
C. Dérivés nitrés
Effets à court terme favorables : chute pressions pulmonaires en qq heures
1. Nitrés par voie transdermique
La trinitrine (TNT) se prête bien à cette modalité d'administration car par voie orale :
demi-vie courte
effet de 1er passage hépatique+++
Ainsi, meilleure biodisponibilité avec patch : taux plasmatiques stables pendant longue
durée en évitant les écarts interindividuels liés à l'effet 1er passage hépatique
Limitations :
atténuation effets hémodynamiques entre 3e et 6e h
échappement au long cours (tachyphylaxie)
----->doses modérées discontinues plus efficaces que doses fortes continues
En pratique :
enlever le patch pendant 8 heures sur 24 (par exemple la nuit)
changer l'endroit d'application pour éviter réaction cutanée
Les spécialités
Toutes celles disponibles délivrent la même quantité de TNT/24 h soit 5 (ou 10 mg
suivant la dimension du patch) :
Nitriderm TTS® (5 ou 10)
Cordipatch® (5 ou 10)
Diafusor® (5 ou 10)
Discotrine® (5 ou 10).
Des dispositifs de 15 mg sont disponibles pour plusieurs de ces marques.
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2. Nitrés par voie orale
IC aiguë
Trinitrine sublinguale : Natispray® (0,15 ou 0,30 mg)
Trinitrine® cp ou Risordan® 5 : 1 cp, croquer, laisser fondre sous la langue,
répéter après 15 mn si besoin
IC chronique
Risordan LP® à 20, 40 ou 60 mg. Posologie moyenne 20 à 40 mg deux fois par jour.
3. Nitrés par voie veineuse
Pour insuffisance cardiaque aiguë en milieu hospitalier (Lénitral®).
D. Digitaliques
" Parmi les malades traités : 1/3 en surdosage et 1/3 insuffisamment traités "
1. Les produits
Par voie orale, la Digoxine® +++. La Digitaline® a une demi-vie longue qui expose trop
au risque d’intoxication. S’aider du dosage de digoxinémie pour adapter la posologie.
Taux cible : 0,8 à 1,2 ng/ml. Contrôles réguliers non nécessaires. Surtout utiles dans 3
cas :
sujet âgé (Cf. infra)
réponse thérapeutique insuffisante
doute pour un surdosage
Hémigoxine® bien adaptée au traitement des personnes âgées (altération de la fonction
rénale fréquente)
2. Indications
Insuffisance cardiaque chronique : même en rythme sinusal
Bonne indication si :
dysfonction systolique VG et FA (+++)
dysfonction systolique VG sévère (stade III ou IV)
VG dilaté
Insuffisance cardiaque aiguë
après un ECG : Digoxine® IV, surtout si FA
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3. Contre-indications
Quatre contre indications absolues :
BAV II et III non appareillé
excitabilité ventriculaire : TV
myocardiopathie obstructive
WPW
CI relatives :
obstacles à l'éjection gauche : RA
myocarde très altéré
hypokaliémie sévère
maladie rythmique de l’oreillette (discuter un stimulateur)
Le PR long n’est pas une contre-indication.
4. Précautions d’emploi
Associations médicamenteuses :
Quinidiniques : éviter car augmente le taux de digoxinémie
Cordarone® : prudence car id si dose > 1cp/j
Dromotropes négatifs : BB, Tildiem® , Isoptine®
Insuffisance rénale
Demi-vie de 36 h et élimination rénale. Digoxinémie augmentée si IR ---->diminuer doses
de digoxine, selon règle générale suivante, avec surveillance de la digoxinémie. :
Taux de créatinine
u mol/l
Dose digoxine
cp/j
100
1 cp / j
200
1 cp / 2j
300
1 cp / 3j
400
1 cp/4j
cardioversion électrique : Arrêt de la digoxine une semaine avant (risque d’hyperexcitabilité
ventriculaire ou de dépression sinusale)
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5. Intoxication digitalique
Signes prémonitoires
Surtout : anorexie, nausées, vomissements
Plus rarement :douleurs abdominales, troubles visuels, troubles psychiques
Troubles cardiaques
hyperexcitabilité myocardique
ESV, TV, FV
tachycardie atriale, FA
Troubles de la conduction AV
Donc risque de décès
Diagnostic
Dosages sériques.
Attention
Digoxinémie
(ng/ml)
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Toxicité
>3
Traitement :
Règle : l'arrêt provisoire d'un digitalique n'est jamais dangereux. L’intoxication est toujours
dangereuse, surtout si personnes âgées, taux sériques très élevés, hyperkaliémie.
Conduite à tenir :
USIC
K
Atropine, EES
Antiarythmiques
DIGIDOT
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E. Bêta-bloquants
KREDEX® et CARDIOCOR®
Patient en IC stade II et III de la NYHA
Sous diurétique + IEC (et éventuellement digitalique)
Stable depuis >4 semaines
KREDEX :
J1 : dose test de 3,125 mg (1/2 c à 6,25 mg). En ville ou à l’hôpital. Surveillance
>3 heures (pouls, PA (couché, debout), clinique, ECG à la 3e heure
J2 : 3,125 mg x 2, pendant >2 semaines. Dans la 1e semaine même surveillance
que à J1.
Puis 6,25 mgx2 par j pendant >2 semaines
Puis 12,5 mg x 2 par jour pendant >2 semaines
Puis 25 mg x 2 par jour
A chaque palier surveillance pendant >2 heures : comme à J1.
Ultérieurement 25 mg x 2 par jour à renouveler si poids < 85 kg (on peut aller jusqu’à 50
mg x 2 par j si poids > 85 kg).
L’augmentation des doses doit être faite par les soins d’un cardiologue ou interniste, à
l’hôpital ou en ville. Le renouvellement peut être fait par le généraliste si la dose maximale
tolérée est établie et le patient stabilisé.
Donc : prudence ! Grosse différence de pratique entre essais cliniques et exercice
courant de la médecine. En 2000, les BB dans l’IC = encore une affaire de spécialiste.
II - Traitement chirurgical
A. traitement étiologique
Résection d’anévrisme du VG ou réparation ou remplacement valvulaire, par exemple
B. Assistance ventriculaire implantable
Place très réduite en France actuellement. Ne constitue pas une solution au problème de
masse posé par l’IC. Peuvent être utiles en attente de greffe (" bridge ") :
système implantable (Novacor®)
dispositif extra-corporel
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Problème de la durée d’attente d’un greffon, souvent plusieurs mois.
C. Greffe cardiaque
Assez au point mais moins de donneurs:
opposition des familles (information+++)
diminution des traumatismes crâniens (c’est un bien !)
législation contraignante liée à la prévention de l’hépatite C et du SIDA ->
allongement des délais techniquement incompatibles avec le prélèvement du
greffon.
D. Cardiomyoplastie
E. Réduction de la taille du ventricule
III - Stimulation cardiaque multisite
Stimulation cardiaque à visée hémodynamique (et non rythmique). Sondes OD, VD, et
VG (sonde placée par voie endoveineuse dans une branche du sinus coronaire).
IV - Conduite du traitement
A. Insuffisance cardiaque aiguë
Asthme cardiaque, OAP ----> Hospitalisation
En attendant l’hospitalisation :
Lasilix® 40 mg IV
Nitré sublingual : Natispray® : 1 à 4 bouffées
Si rythme supraventriculaire rapide (surtout FA) : Cédilanide® 1 amp IV
Si HTA : Adalate® sublingual
Hospitalisation :
repos strict
O2
nitrés IV
inotropes+ (digitaliques, dobutamine, dopamine, inhib PDE)
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B. Insuffisance cardiaque chronique
1. Formes sévères
Trithérapie : Lasilix®+ IEC + Digoxine®
A discuter : anticoagulants, antiarythmiques
2. Formes a- ou paucisymptomatiques de dysfonction VG
IEC ?
3. Pour les formes modérées : débat
si FA rapide : digitalique
si stase : diurétique
IEC seul et d'emblée ?
C. Insuffisance cardiaque réfractaire
Hospitalisation, repos strict
Restriction hydrique.
Lasilix à fortes doses (jusqu’à 500 mg/j) + IEC + nitrés (surveiller TA)
Cures d’inotropes IV (Dobutamine® , Dobutrex® )
D. Insuffisance cardiaque diastolique prédominante
FE > 50% à l’écho
Presque toujours VG hypertrophié : cardiopathie hypertensive, myocardiopathie
hypertrophique.
Pas de médicament spécifique du remplissage ventriculaire
1. traiter la stase pulmonaire
Diurétiques, nitrés.
2. ralentir la fréquence cardiaque
BB, digoxine (uniquement dans ce cas)
3. rétablir le rythme sinusal
Notamment si FA : la perte de la systole atriale diminue encore le
remplissage ventriculaire
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4. traiter l’ischémie myocardique
BB, antagonistes calciques
5. traiter HTA
E. Personnes âgées :
Problèmes fréquents liés à :
observance inadéquate
prescriptions multiples
seuils de toxicité abaissés
se méfier d’un RAC ou d’un adénome toxique thyroïdien
D’où mesures prudentes :
RHS modéré (risque d’inappétence, amaigrissement)
repos (mais attention à grabatisation)
digitaliques : intoxication fréquente. Pas de dose de charge : 1c/j 3 ou 4 fois par
semaine ou Hémigoxine
diurétiques : hypovolémie, hypotension orthostatique. Attention à hypokaliémie :
associer un épargneur du K
prostate...
Surveillance
clinique : poids, TA, hydratation
biologique : iono, créatinine
V - Education des malades
observance du traitement
mesures diététiques (sel)
surveillance du poids
activité physique (sans transformer en invalide qqn qui ne l’est pas !)
VI - Prevention de l’IC
Lutte contre les facteurs de risque de l’athérosclérose :
tabac
dyslipidémies
HTA (qui est aussi un facteur direct d’IC par surcharge barométrique chronique)
Vaccination antigrippale
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