Consultation DAnesthesie bis

01/02/2016
EPIDÉMIOLOGIE
MORTALITÉ EN ANESTHÉSIE
CONSULTATION
D’ANESTHÉSIE
ANNE-LAURE SAINT-POL
MAR ORTHOPÉDIE
JANVIER 2016
RISQUE ANESTHÉSIQUE
ENQUÊTE SFAR – INSERM 1999
MORTALITÉ EN ANESTHÉSIE
• EN 1999, PRÈS DE 8 MILLIONS D'ACTES D'ANESTHÉSIE ONT ÉTÉ EFFECTUÉS
CONTRE 3,6 MILLIONS EN 1980.
• LE NOMBRE DE DÉCÈS DIRECTEMENT IMPUTABLES À L'ANESTHÉSIE EN 1999
ÉTAIT DE 53 (SOIT 1 / 145 000 OU 7 / 1 000 000 D'ANESTHÉSIE)
• CELUI DES DÉCÈS INDIRECTEMENT LIÉS A ÉTÉ ÉVALUÉ À 366 (SOIT 1 / 21 000
ANESTHÉSIES).
• LA MORTALITÉ LIÉE À L'ANESTHÉSIE A DIMINUÉ D'UN FACTEUR DE L'ORDRE DE
10 ENTRE LES ANNÉES 1980 ET 2000 ≈ (1 / 13 200 ANESTHÉSIES EN 1983).
ENQUÊTE SFAR-INSERM 1999
TAUX DE MORTALITÉ EN FONCTION DU
SCORE ASA
• LES TAUX ANNUELS DE MORTALITÉ
POUR LA FRANCE MÉTROPOLITAINE,
SOIT 1/145 000 (7 PAR MILLION)
POUR LES TOTALEMENT IMPUTABLES,
ET 1/21 000 (5 SUR 100 000) POUR
LES PARTIELLEMENT.
• TAUX DE MORTALITÉ EN RAPPORT
AVEC L'ANESTHÉSIE EST RÉDUIT D'UN
FACTEUR DE L'ORDRE DE 10 PAR RAPPORT
AUX DONNÉES DES ANNÉES 1980
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TAUX DE MORTALITÉ SELON L'AGE
PRINCIPAUX MÉCANISMES DE L'ÉVÉNEMENT
AYANT CONDUIT AU DÉCÈS ENQUÊTE SFARINSERM 2003
LE PRÉ OPÉRATOIRE
LA PERIODE PERI-OPERATOIRE
• DÉCRET DU 5 DÉCEMBRE 1994:
• « CONDITIONS TECHNIQUES DE FONCTIONNEMENT DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
EN CE QUI CONCERNE LA PRATIQUE DE L’ANESTHÉSIE EN FRANCE »
• → CONSULTATION D’ANESTHÉSIE ET SSPI ++++
• CONSULTATION PRÉOPÉRATOIRE = MAILLON ESSENTIEL ET OBLIGATOIRE DE LA
SÉCURITÉ EN ANESTHÉSIE
RECOMMANDATIONS DE LA SFAR
CONCERNANT LA PÉRIODE PRÉANESTHÉSIQUE 1994
• SE DÉROULER À UNE DATE QUI PERMET DE PRÉVOIR LES INVESTIGATIONS
NÉCESSAIRES À L’ÉLABORATION D’UNE STRATÉGIE
• SEUL LE MÉDECIN ANESTHÉSISTE RÉANIMATEUR EST HABILITÉ
• L’EXAMEN PRÉ-ANESTHÉSIQUE COMPORTE :
• 1. UN EXAMEN DU DOSSIER
RECOMMANDATIONS DE LA SFAR
CONCERNANT LA PÉRIODE PRÉANESTHÉSIQUE 1994
« L’EXAMEN PRÉ-ANESTHÉSIQUE PEUT ET DOIT ÊTRE UN MOMENT PRIVILÉGIÉ DE
LA RELATION MÉDECIN – MALADE. PARFOIS SACRIFIÉS PAR HABITUDE OU MANQUE
DE TEMPS, L’EXAMEN CLINIQUE ET UN INTERROGATOIRE SOIGNEUX RESTENT LA
PIERRE ANGULAIRE DE L’ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE ET PERMETTENT DE NE PAS
CÉDER AU MIRAGE DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES NOMBREUX ET SOUVENT
INUTILES »
• 2. UN INTERROGATOIRE
• 3. UN EXAMEN PHYSIQUE
2
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LES OBJECTIFS DE CETTE CONSULTATION
SONT:
• AU PRÉALABLE, L’ANESTHÉSISTE DOIT CONNAÎTRE:
• SA STRUCTURE: POSSIBILITÉ DE PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE, ADMISSION LE MATIN
POUR CHIRURGIE L’APRÈS-MIDI… LES SI, ET SERVICES DE RÉANIMATION
• LES DIFFÉRENTES CHIRURGIES PROPOSÉES PAR L’ÉQUIPE CHIRURGICALE,
• LES COMPLICATIONS ATTENDUES, LES RISQUES DE SAIGNEMENT
• LES DIFFÉRENTES MODALITÉS ANESTHÉSIQUES POSSIBLES EN FONCTION DES GESTES
CHIRURGICAUX
• LE PARCOURS DU PATIENT (AVANT, APRÈS LA CONSULTATION)
• FICHE NAVETTE ENTRE L’OPÉRATEUR ET LE MAR:
1.
D’INFORMER LE PATIENT ;
2.
D’OBTENIR SON CONSENTEMENT ;
3.
DE PRÉCISER L’ENSEMBLE DE SES ANTÉCÉDENTS ET SES PATHOLOGIES AVÉRÉES;
4.
D’ADAPTER ÉVENTUELLEMENT LE/LES TRAITEMENT(S) ;
5.
DE DÉTECTER ET DE PRÉVENIR LES FACTEURS DE RISQUE LIÉS:
• TYPE D’INTERVENTION
• DATE
• RISQUE ESTIMÉ DE SAIGNEMENT
• DURÉE DE L’INTERVENTION
• NIVEAU DE DOULEUR ATTENDUE
6.
• POSSIBILITÉ D’AL OU ALR?
• NÉCESSITÉ DE SURVEILLANCE EN USC OU RÉANIMATION
7.
1.
AUX PATIENTS (ASA, ALLERGIQUE, VMD, ID, NUTRITIONNEL, NVPO, DENTAIRE…)
2.
À LA CHIRURGIE (SAIGNEMENT, DOULEUR, SURVEILLANCE POST OPÉRATOIRE)
3.
À L’ENVIRONNEMENT (AMBULATOIRE?)
DE DÉFINIR LA MEILLEURE STRATÉGIE ANESTHÉSIQUE ET LA PRISE EN CHARGE
PÉRIOPÉRATOIRE OPTIMALE
DE RÉPONDRE À D’ÉVENTUELLES QUESTIONS DU PATIENT ET/OU DE SON ACCOMPAGNANT
• GRADES NUTRITIONNELS
SCORES,CLASSIFCATIONS
• GN1: PATIENT NON DÉNUTRI
ET PAS DE RISQUE ASSOCIÉ
• GN2: PATIENT NON DÉNUTRI
MAIS RISQUE VIA CHIRURGIE
OU COMORBIDITÉ
• SCORE D’APFEL (RISQUE NVPO):
• PREVENTION RECOMMANDÉ À PARTIR DE 2/4
• GN3: PATIENT DÉNUTRI SANS
RISQUE CHIRURGICAL
ASSOCIÉ
• CLASSIFICATION DENTAIRE
• GN4: PATIENT DÉNUTRI ET
CHIRURGIE À RISQUE
• SCORE ASA
• ASA 1: « PATIENT EN BONNE SANTÉ »
• PAS D’ANTÉCÉDENT
•
•
IMC < 30 KG/M²
ASA 2: « ATTEINTE MODÉRÉE D’UNE GRANDE
FONCTION »
• TABAC
• HTA SOUS 1 OU 2 TTT
•
DIABÈTE CONTRÔLÉ
• ANÉMIE NON SYMPTOMATIQUE
• DYSLIPIDÉMIE
•
ASA 3: « ATTEINTE SÉVÈRE D’UNE GRANDE
FONCTION, PAS D’INCAPACITÉ »
• HTA SOUS ≥ 3 TTT
• IDM < 1 AN
• OBÉSITÉ (IMC > 35 KG/M²)
• GLYCÉMIE > 2 G/L
• INS. RÉNALE SÉVÈRE À TERMINALE
• ASA 4: « ATTEINTE SÉVÈRE D’UNE
GRANDE FONCTION, MENACE
VITALE PERMANENTE »
• TROUBLE DU RYTHME RÉFRACTAIRE
• INS. RESPIRATOIRE SÉVÈRE
• ASTHME SÉVÈRE
• HÉPATITE FULMINANTE
• ASA 5: « PATIENT MORIBOND DONT
L’ESPÉRANCE DE VIE < 24H »
• ASA 6: « PATIENT EN MORT
ENCÉPHALIQUE »
• RAJOUT CRITÈRE « U » POUR
URGENCE
Borsali et al. Ann Fr Anesth Reanim 2013
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CF COURS SPÉCIFIQUES POUR:
• ÉVALUATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE:
• SCORE DE DUKES (MET)
• SCORE DE LEE
RELATION MAR-PATIENT
• DANS DIFFÉRENTS DOMAINES: ATTENTES DIFFÉRENTES
• OBSTÉTRIQUE ≠ DOULEUR ≠ CANCÉRO ≠ CHIRURGIE FONCTIONNELLE
• DANS LE DIALOGUE:
• LANGAGE SIMPLE ET ADAPTÉ AU PATIENT
• RISQUES DE VMD, ID
• DANS LES ATTITUDES:
• AMBULATOIRE
• EMPATHIE: JUSTE DISTANCE AFFECTIVE
• ALLERGIE
• PERCEPTIONS ET CRAINTES DES PATIENTS:
• PROFESSIONNALISME DE L’ANESTHÉSISTE, EXPÉRIENCE ET QUALIFICATIONS, PRÉSENCE AU BLOC
OPÉRATOIRE
• DOULEUR ET PRISE EN CHARGE
• PEUR DE NE PAS SE RÉVEILLER OU DE SE RÉVEILLER PARALYSÉ
• DURÉE DE L’INTERVENTION, DURÉE DE L’ANESTHÉSIE, DURÉE DE SÉJOUR
LES DONNÉES DE L’INTERROGATOIRE =
90% DES INFORMATIONS
• LES ANTÉCÉDENTS, MEDICAUX (APPAREIL PER APPAREIL), CHIRURGICAUX,
GYNÉCO-OBSTÉTRIQUE, FAMILIAUX
• TRAITEMENT++++
• HABITUDE DE VIE: TABAC….
• SIGNES FONCTIONNELS: RESPI, CARDIAQUE, TBL COGNITIF….
EXAMEN PHYSIQUE
• CV, RESPIRATOIRE, ARTICULATION (POSITION), ÉTAT CUTANÉ LOCAL (ALR)
• DÉPISTAGE
• VENTILATION AU MASQUE DIFFICILE
• INTUBATION DIFFICILE
• ÉTAT DENTAIRE
• PROTHÈSES, PEARCING
• ACCÈS VEINEUX
• NIVEAU D’ANXIÉTÉ
GESTION DES TRAITEMENTS EN COURS
LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
• RISQUES:
• INTERFÉRENCES, DÉFAUT D’ADAPTATION CV,
• DÉSÉQUILIBRE DE L’AFFECTION TRAITÉE
• SYNDROME DE SEVRAGE, REBOND..
• RISQUE MTE (PILULE, TSH)
• SAIGNEMENT (AVK), ANTI-AGRÉGEANT
• EN PRATIQUE:
• ARRÊT
• POURSUITE
• RELAIS
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CE QUE LA CONSULTATION
FAIT BIEN ACTUELLEMENT
CE QUE LA CONSULTATION
FAIT BIEN ACTUELLEMENT
• VISION SYNTHÉTIQUE GLOBALE++
• INFORMATION SUR LES RISQUES EN PRÉCISANT LES RISQUES SPÉCIFIQUES
• RELATION BÉNÉFICE/RISQUES: PERTINENCE DES INDICATIONS
• GESTION DES MÉDICAMENTS QUI INTERFÈRENT AVEC L’ANESTHÉSIE
• ORGANISATION
• PROGRAMME (PLUTÔT EN DERNIER?/EN 1ER?)
• BLOC (PLUTÔT CETTE SALLE, CE RESPI...)
• USI ENSUITE OU PAS…..
• GESTION DES VAS – INTUBATION DIFFICILE PRÉVUE
• PRISE EN COMPTE DU RISQUE ALLERGIQUE
• PRISE EN COMPTE D’UNE ÉVENTUELLE ANÉMIE OU ANTICIPATION D’UN SAIGNEMENT
• ANTICIPATION DE L’ ANXIÉTÉ
• INFORMATION ADAPTÉE
• CONSEIL, PRÉMÉDICATION
• ± AVIS SPÉCIALISÉ
QUALITÉ DU DOSSIER D’ANESTHÉSIE, ASPECT
JURIDIQUE
• CSP (DÉCRET N°92-329 DU 30 MARS 1992, ARTICLE R 710- 2-1) PRÉCISE QUE LE
DOSSIER MÉDICAL CONTIENT:
• FICHE DE CONSULTATION PRÉ ANESTHÉSIQUE AVEC SES CONCLUSIONS ET LES RÉSULTATS
DES EXAMENS DEMANDÉS
• FEUILLE DE SURVEILLANCE ANESTHÉSIQUE
• DÉCRET N°94-1050 DU 5 DÉCEMBRE 1994:
• DATE DE CONSULTATION (PLUSIEURS JOURS AVANT L’INTERVENTION) ET DATE DE LA
VISITE (HEURE) (DANS LES HEURES PRÉCÉDANT LE MOMENT PRÉVU DE L’INTERVENTION)
• NOMS DES MAR
• RÉSULTATS DES EXAMENS ET CONSULTATIONS DEMANDÉS
• PREUVE DE L’INFORMATION ET DU CONSENTEMENT DU RESPONSABLE LÉGAL EN CAS DE
MINEUR
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• DOSSIER D’ANESTHÉSIE:
• OUTIL ADMINISTRATIF ET D’AUDIT
• CONFORMITÉ DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
• DÉMARCHE D’AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ
CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
ART.L.1111-2
• MÉDICO-LÉGAL
• ET EN CAS DE LITIGE:
• UN DOSSIER « BIEN TENU » DOIT PERMETTRE DE PRODUIRE LES DOCUMENTS
NÉCESSAIRES POUR RECONSTITUER LE PASSÉ MÉDICAL DU PATIENT VICTIME, PREUVE
DE LA GESTION DU RISQUE
• ÉLÉMENT D’EXPERTISE: TÉMOIN DE L’ « OBÉISSANCE » AU DEVOIR PROFESSIONNEL
ÉLÉMENTAIRE
• OBJECTIF: ÉVITER:
• MAUVAISE TENUE DU DOSSIER
• DIALOGUE INSUFFISANT AVEC LE PATIENT
• TOUTE PERSONNE A LE DROIT D’ÊTRE INFORMÉE SUR SON ÉTAT DE SANTÉ. CETTE
INFORMATION PORTE SUR LES DIFFÉRENTES INVESTIGATIONS, TRAITEMENTS OU ACTIONS DE
PRÉVENTION QUI SONT PROPOSÉS, LEUR UTILITÉ, LEUR URGENCE ÉVENTUELLE, LEURS
CONSÉQUENCES, LES RISQUES FRÉQUENTS OU GRAVES NORMALEMENT PRÉVISIBLES QU’ILS
COMPORTENT AINSI QUE SUR LES AUTRES SOLUTIONS POSSIBLES ET SUR LES CONSÉQUENCES
PRÉVISIBLES EN CAS DE REFUS (...).
• EN CAS DE LITIGE, IL APPARTIENT AU PROFESSIONNEL OU À L’ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
D’APPORTER LA PREUVE QUE L’INFORMATION A ÉTÉ DÉLIVRÉE À L’INTÉRESSÉ DANS LES
CONDITIONS PRÉVUES AU PRÉSENT ARTICLE. CETTE PREUVE PEUT ÊTRE APPORTÉE PAR TOUT
MOYEN. »
• ABSENCE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
• DÉFAUT DE COMMUNICATION INTERPROFESSIONNELLE
QUAND DOIT-ON INFORMER ?
• AVANT L’ACTE, EN COURS DE RÉALISATION SI UN INCIDENT SURVIENT, APRÈS SI
DES COMPLICATIONS APPARAISSENT
• UNE INFORMATION ÉVOLUTIVE, CONTINUE ET ADAPTÉE À L’ÉTAT DU PATIENT
• IL FAUT RESTER EN CONTACT AVEC LE MALADE MÊME APRÈS L’ACTE,
L’INFORMATION ÉTANT INDISPENSABLE À TOUT MOMENT DANS LA CHAÎNE DES
SOINS ET INCIDENTS ÉVENTUELS ; DES RÉORIENTATIONS DE TRAITEMENT
PEUVENT ÊTRE POSSIBLES ET L’OBLIGATION D’INFORMATION S’APPLIQUE AUSSI
DANS LE CHOIX DE CELLES-CI : LE NIVEAU D’INFORMATION SERA FONCTION DE
L’ÉTAT DU PATIENT À CET INSTANT
COMMENT APPORTER LA PREUVE DE
L’OBLIGATION D’INFORMATION ?
• LA PREUVE PEUT ÊTRE APPORTÉE PAR TOUS MOYENS :
• PRÉSOMPTIONS : LE NOMBRE DE CONSULTATIONS, LE DÉLAI DE RÉFLEXION ENTRE LA DATE
DE L’INDICATION D’UN ACTE ET SA RÉALISATION, LE COURRIER DE LIAISON ADRESSÉ AU
CORRESPONDANT, ANNOTATIONS DANS LE DOSSIER (ANXIEUX..., VEUT RÉFLÉCHIR...)
• TÉMOIGNAGES : AVIS D’ÉVENTUELS CONSULTANTS EXTÉRIEURS
• ÉCRITS : L’ÉCRIT REMIS AU PATIENT PEUT CONSTITUER UNE PREUVE MAJEURE MAIS IL NE
DOIT QUE CORROBORER L’EXISTENCE D’UN DIALOGUE ORAL (ANAES)EN TOUT ÉTAT DE
CAUSE, UN ÉCRIT NE VAUT JAMAIS DÉCHARGE GÉNÉRALE DE RESPONSABILITÉ
• IMPORTANCE DE LA BONNE TENUE DU DOSSIER MÉDICAL
QUI DOIT PROUVER LA RÉALITÉ DE L’
INFORMATION ?
• COUR DE CASSATION : LE MÉDECIN DOIT PROUVER QU’IL A REMPLI SON
OBLIGATION D’INFORMATION, PERMETTANT AINSI DE DONNER UN
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
• SI LE MÉDECIN N’A PAS DONNÉ D’INFORMATION (OU EN A LIMITÉ L’ÉTENDUE)EN
FONCTION DE L’URGENCE OU DE L’ÉTAT PSYCHOLOGIQUE FRAGILE DU PATIENT,
IL DOIT APPORTER LES PREUVES DE LA RÉALITÉ DE EXCEPTIONS INVOQUÉES
• LE MÉDECIN DOIT AVOIR LE MOYEN D’APPORTER LA PREUVE QU’IL A REMPLI SON
OBLIGATION D’INFORMATION : COMMENT ?
CONCLUSION
• CONSULTATION D’ANESTHÉSIE: OBLIGATOIRE, DANS LES DÉLAIS IMPARTIS
• AVEC LE DOSSIER DU PATIENT, INTERROGATOIRE PRÉCIS, EXAMEN CLINIQUE
• INFORMATIONS BIEN COLLIGÉES, POUR LA BONNE PRISE EN CHARGE ET C’EST
MÉDICO-LÉGAL
• INFORMATION ADAPTÉE AU PATIENT, CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
• RELATION DE CONFIANCE ESSENTIELLE
• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES PRESCRITS EN FONCTION DU PATIENT, DE LA
CHIRURGIE, DES PRATIQUES D’ÉQUIPE
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