Evaluation du Risque Opératoire Techniques d`Anesthésie Critères
publicité
Evaluation du Risque Opératoire Techniques d’Anesthésie Critères Décisifs du Choix Pr Gilles Dhonneur CHU (APHP) Henri Mondor, Créteil Faculté de Médecine Paris 12, Créteil Evaluation du Risque Opératoire • Définition du Risque Opératoire – Somme des risques: Anesthésique et Chirurgical • Risque Anesthésique – Proche du risque de l’aviation civile • 1 / 1 000 0000 d’anesthésies • Risque Chirurgical – Hors chirurgie cardiaque • 2% Evaluation du Risque Opératoire en Chirurgie Vasculaire • Risque Anesthésique – Fonction du statut ASA (1 à 6) – Mortalité ? • Risque Chirurgical – Fonction du type de chirurgie • Chirurgie de l’Aorte: 2 à > 5% – Intermédiaire à élevé » 50 % des patients dans les chirurgies complexes Estimation du Risque Anesthésique Mortalité périopératoire ASA 4 5% ASA 3 ASA 2 10-5 ASA 1 Estimation du Risque Chirurgical Faible <1% Sein Stomato/dentaire Endocrine Yeux Gynéco Plastique reconstructrice Orthopédie mineure périph Urologie Mineure Intermédiaire 1 à 5% Abdominale Carotide Angioplastie artérielle périphérique Chirurgie anévrisme endovasculaire (stricte) Chirurgie tète et cou Neurochirurgie Orthopédie majeure Urologie majeure Chirurgie pulmonaire Chirurgie transplantation rénale/hépatique Elevé >5% Chirurgie aortique et vasculaire majeure Chirurgie vasculaire périphérique Risque opératoire en chirurgie de l’Anévrysme de l’Aorte • Lié à la Chirurgie – Intermédiaire a élevé • De 2 à > 5% • Lié à l’Anesthésie – ASA 3 et 4 • Proche ou > à 5% • Lors de la chirurgie des Anévrysme de l’Aorte les risques Anesthésique et Chirurgical ont un ordre de grandeur semblable Conséquences des risques partagés • Les Techniques – De Chirurgie et d’Anesthésie vont affecter l’outcome des patients • La réduction des risques opératoires - Moins de risque chirurgical - Moins de risque anesthésique Techniques de Chirurgie • Conséquences et risques pour les patients – Chirurgie ouverte Ce qui fait mal ! • Lieu de l’incision – Mécanique ventilatoire, analgésie postopératoire » Outcome est fonction du terrain (Obésité, IRC…) » Sevrage ventilatoire • Hauteur/durée du ou des « clampages » – Phénomènes hémodynamiques – Phénomènes d’ischémie viscérale ou organique – Phénomènes de re-perfusion • Nécessité d’assister les débits régionaux – Phénomènes inflammatoires et risques infectieux – Chirurgie fermée » La quantité de produit de contraste injecté (rein) » Phénomènes d’ischémie (couverture ou emboles) » Phénomènes inflammatoires transitoires (ramonage) Technique d’Anesthésie • Conséquences et risques pour les patients – Anesthésie générale Ce qui est dangereux ! – Anesthésie générale profonde de longue durée avec ses conséquences vasculaires, cardiaques et neurologiques (dysfonction cognitive postopératoire) – IOT et ventilation mécanique prolongée, curarisation prolongée – Remplissage vasculaire majeur, les variations volémiques, la transfusion sanguine – La nécessité d’utiliser des agents vasodilatateurs, vasoconstricteurs, et inotropes positifs » Réanimation Intra-opératoire » Besoin de monitorer les débits systémiques & régionaux » Besoin de monitorer l’utilisation de l’02 systémique et régionale – Hypnosédation – Sédation à objectif de concentration » Moindre nécessité d’utiliser des vasoconstricteurs » Peu de dysfonction cognitive postopératoire – Hypnose – Anesthésie locale Comment on fait ? On évalue le risque La consultation d’Anesthésie • Approche par étapes successives – Notion d’Urgence de la chirurgie ! – Stabilité/ Instabilité de la fonction cardiaque (Statut ASA 1-2 ou 3-4 ) - Syndrome de menace, angor instable - IDM récent - Cardiopathie décompensée - Trouble du rythme/conduction préoccupants - Pathologie valvulaire sévère – Risque Elevé de la chirurgie ou pas • Examens complémentaires – – – • – Réserve cardiaque fonctionnelle < 4 eqMET Traitements – – – • ECG EchoCoeur Scintigraphie/DobuStress B Bloquants IEC Statines PEC Multidisciplinaire – ATCD significatifs du patient - ATCD de cardiopathie ischémique - ATCD d’IDM - ATCD d’insuffisance cardiaque - ATCD d’accident vasculaire cérébral ischémique - Diabète insulinodépendant -Insuffisance rénale Créat > 170 mMol/l Clear Créat < 60ml/min -Age > 70 ans « Serial Calculator » du risque opératoire Chirurgie Ouverte AA s-r De Serial Calculator à Serial Killer! • L’équipe multidisciplinaire doit trancher – Quelle mortalité prévisible acceptable? – Comment prendre une décision ? – Rapport bénéfice/ risque ? – Espérance de vie sans chirurgie? – Degré d’urgence ? – Volonté du patient? Critères Décisifs du choix Critères Décisifs • Estimation/ Evaluation/Calcul des risques • Choix : – – – – Type de chirurgie Type d’Anesthésie Type de monitoring peropératoire Circuit postopératoire du patient Circuit postopératoire du patient • • • • • Anticipé Balisé Spécialisé Patient et famille informés en préopératoire Ressources systématiquement disponibles Actualité sur la mortalité postopératoire 4% (2012) 2% (2000) • • • • • • • Age > 65 ans ASA 3 et 4 Obésité Chirurgie à risque Chirurgie urgente Métastases Cirrhose Stratégie de réduction du risque opératoire • Pour les risques élevés – 1- Proposer la chirurgie la moins invasive • Endovasculaire – 2- Réduire le risque anesthésique • L’anesthésie à faible retentissement – Hypnosédation ou Hypnose + TAB block – 3- Baliser le circuit patient postopératoire • Médicalisée: SSPI/USC/Réanimation • « Prefense program » for specialized Nurse Units » – Non Invasive monitors (intelligence in trending and alarms) » Telemetry Merci pour votre attention
