Cas clinique 1 - E

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Cas clinique 1
Patient de 35 ans adressé par son médecin traitant pour sevrage d’alcool.
Antécédents :
- Asthme
- Fracture du radius dans l’enfance
- Absence d’allergie
Situation familiale : marié / 3 enfants en bonne santé.
Profession : cadre dans le BTP
Tabac : 1 paquet / j depuis 20 ans
Essais de cannabis dans l’adolescence. Quelques joints par an actuellement.
Séjour :
- Sevrage mettant en évidence un syndrome de sevrage modéré bien calmé
par benzodiazépines.
- Consultations médico-psychologiques et prise de rendez vous pour suivi
en ambulatoire.
- Participation aux groupes de parole alcool et diététique.
- Conseil minimal tabac et refus d’arrêt de la consommation.
- Examen clinique normal hormis la symptomatologie de manque dont bilan
ORL systématique normal.
- Biologie mettant en évidence une augmentation des transaminases et GGT
à X2 la normale sans signes biologiques d’un début de fibrose hépatique.
- Echo abdominale : stéatose isolée.
Durée du séjour : 8 jours.
Sortie de service : avec rendez vous de consultations médico-psychologiques et
ordonnance pour 15 jours comprenant uniquement Aotal.

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Codage du cas clinique 1
DP : Z502
DAS :
F102
F103
K701
F172
Sevrage simple 8 jours – niveau 1.
Commentaires :
1. Il existe un code étendu pour le tabagisme actif: F 17.24 utilisation actuelle avec
dépendance.
Idem pour l'utilisation épisodique du cannabis F12.26, à noter si on veut être complet
en code documentaire (pas d'intérêt pour le groupage mais intérêt si on veut faire
une recherche).
L’utilisation des codes étendus est recommandée mais pas obligatoire. Certains
logiciels groupeurs commerciaux les refusent car ils n’ont pas été mis à jour.
2. Z 714 : En principe les codes Z 714 ou 5 de conseil et surveillance ne sont pas
utilisables avec les codes Z502 ou 3 (cf. notes d’exclusion de la CIM10).

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Cas clinique 2
Homme de 58 ans admis dans le service pour sevrage d’alcool en secteur
programmé suite à des consultations préalables en addictologie.
Antécédents :
- Dépression il y a 5 ans
- HTA
- Absence d’allergie.
Traitement en cours : B-bloquant
Situation familiale : célibataire divorcé / 2 enfants.
Profession : chauffeur routier
Tabac : arrêt depuis 10 ans
Pas de consommation d’autres produits.
Séjour :
- Sevrage mettant en évidence un syndrome de sevrage modéré bien calmé
par benzodiazépines.
- Consultations médico-psychologiques et IDE addictologue.
- Examen clinique :
o symptomatologie de manque
o bilan ORL systématique normal
o TA normale
o Hépatomégalie avec hépatalgie
o Trouble de l’humeur avec symptomatologie associant tristesse,
pleurs, ralentissement général, fatigue, insomnie, absence d’idées
noires.
- Biologie mettant en évidence une augmentation des transaminases et GGT
à X3 la normale sans signes biologiques d’un début de fibrose hépatique.
- Echo abdominale : stéatose isolée.
Durée du séjour : 3 jours.
Sortie de service par fugue.

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Codage cas clinique 2
DP : Z502
DAS :
F102
F103
K701
F321 (épisode dépressif moyen)
I10 = HTA
Commentaires :
Par l’effet des listes d’exclusion des CMA avec le DP Z50.2, le GHM est classé en
niveau de sévérité 1.
Mais la durée de séjour est inférieure à la borne basse (4 j), le GHS est alors celui
qui correspond au GHM de très courte durée.

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Cas clinique 3
Homme de 43 ans admis dans le service pour sevrage d’alcool en secteur
programmé suite à des consultations préalables en addictologie.
Antécédents :
- Dépression il y a 5 ans
- HTA
- Absence d’allergie.
Traitement en cours : B-bloquant
Situation familiale : célibataire divorcé / 2 enfants.
Profession : chauffeur routier
Tabac : arrêt depuis 10 ans
Pas de consommation d’autres produits.
Séjour :
- Sevrage mettant en évidence un syndrome de sevrage modéré bien calmé
par benzodiazépines.
- Consultations médico-psychologiques et IDE addictologue. Prise de rendez
vous pour suivi en ambulatoire.
- Participation aux groupes de parole alcool et diététique.
- Examen clinique :
o symptomatologie de manque
o bilan ORL systématique normal
o Absence de troubles cognitifs
o TA normale
o Hépatomégalie avec hépatalgie
o Trouble de l’humeur avec symptomatologie associant tristesse,
pleurs, ralentissement général, fatigue, insomnie, absence d’idées
noires.
- Biologie mettant en évidence une augmentation des transaminases et GGT
à X3 la normale sans signes biologique d’un début de fibrose hépatique.
- Echo abdominale : stéatose isolée.
Durée du séjour : 8 jours.
Sortie de service : avec rendez vous de consultations médico-psychologiques et
ordonnance pour 15 jours.