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UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 200
THESE N°:
Les complications précoces
de la sphincterotomie biliaire endoscopique
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………………………..
PAR
Mr. Abdelilah RADI
Né le 20 Décembre 1982 à Tanger
De L’Ecole Royale du Service de Santé Militaire - Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Complications précoces – Sphinctérotomie – Pancréatite aiguë.
JURY
Mr. A. EL IDRISSI LAMGHARI
PRESIDENT
Professeur de Médecine Interne et
Hépato Gastro Entérologie
Mr. A. BENKIRANE
RAPPORTEUR
Professeur Agrégé d'Hépato Gastro Entérologie
Mr. S. ALKANDRY
Professeur Agrégé de Chirurgie Générale
Mr. J. EL FENNI
Professeur Agrégé de Radiologie
Juges
A Allah
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenu
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde
AU PROPHETE, à sa famille et à ses compagnons.
A feu sa majesté le roi HASSAN II
Que dieu l’accueille dans sa sainte Miséricorde
A Sa Majesté le Roi Mohammed VI
Chef suprême et chef d’état major général des Forces
Royales.
Roi du MAROC et garant de son
intégrité territoriale
Que Dieu le glorifie et préserve son Royaume.
A son Altesse Royale le prince héritier
Moulay Hassan
Que Dieu le garde.
A son Altesse Royale le prince héritier
Moulay Rachid
Que Dieu le garde.
A toute la famille royale …
A Monsieur le Médecin Général de Brigade
ALI ABROUQ
Professeur d’oto-rhino-laryngologie de VAL-DEGRACE
Inspecteur du service de santé des FAR
En témoignage de notre grand respect
et notre profonde considération
A Monsieur le médecin Colonel Major
MOHAMED HACHIM
Professeur de CHU de médecine interne
Médecin chef de l’HMIMV-RABAT
En témoignage de notre respect
et notre profonde considération.
A Monsieur le médecin Colonel Major
M.ATMANI
Professeur d’anesthésie et réanimation
Directeur de l’ERSSM et de l ERMIN
En témoignage de notre respect
et notre profonde considération.
A Monsieur Le LT-Colonel d’administration
A. KRAMDA
Chef de division élèves sous officiers de l’ERSSM.
A Monsieur Le commandant
d’administration k .SAADI
Chef des services administratifs de l’ERSSM
A Monsieur Le commandant d’administration A.RADI
Chef de bureau de sécurité de l’ERSSM
A Monsieur Le Capitaine d’administration
M.LAALOU
Chef de bureau études de l’ERSSM
Remerciements
A Notre Maître Et Président De Thèse
Monsieur Le Professeur A. EL IDRISSI LEMGHARI
Professeur de Médecine Interne
et d’Hépato-gastro-entérologie
A L’Hôpital Avicenne
Nous sommes très sensibles à l'honneur que vous nous faites
en acceptant la présidence de notre jury de thèse.
Votre culture scientifique, votre compétence et vos qualités
humaines ont suscité en nous une grande admiration, et sont pour
vos élèves un exemple à suivre.
Veuillez accepter, cher Maître, l'assurance de notre estime et
notre profond respect.
A Notre Maître Et Directeur De Thèse
Monsieur le Professeur A. BENKIRANE
Professeur Agrégé D’Hépato-gastro-entérologie
Vous nous avez confié ce travail sans aucune réserve. Nous
souhaitons être digne de cet honneur.
Vous nous avez guidés tout au long de notre travail en nous
apportant vos précieux et pertinents conseils. Nous vous
remercions pour votre patience et votre soutien lors de la
réalisation de cette thèse.
Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre gratitude, notre
respect, et notre admiration pour votre compétence et la clarté de
votre raisonnement qui nous ont séduits lors du stage effectué
dans votre unité et durant lequel on a énormément appris.
A Notre Maître Et Juge De Thèse
Monsieur Le Professeur S.D. AL KANDRY
Professeur Agrégé de chirurgie générale
Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous faites
en acceptant de siéger parmi notre jury de thèse.
Nous sommes très sensible à votre gentillesse et à votre accueil
très aimable.
Que ce travail soit pour nous l’occasion de vous exprimer
notre admiration ainsi que notre gratitude.
Veuillez croire, cher maître, en nos sentiments les plus
respectueux.
A Notre Maître Et Juge De Thèse
Monsieur Le Professeur J. El FENNI
Professeur agrégé de radiologie
Vous avez accepté en toute simplicité de juger ce travail et
c'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger parmi notre
jury de thèse.
Nous tenons à vous remercier et à vous exprimer notre respect
et notre grande estime.
Plan
-INTRODUCTION ...................................................................................................... 1
-MATERIEL ET METHODE ................................................................................. 3
-RESULTATS .............................................................................................................. 7
I-Epidémiologie ...................................................................................................... 8
A- Répartition selon les années. ...................................................................... 8
B- Répartition selon l’âge. ................................................................................ 8
C- Répartition selon le sexe. ............................................................................ 8
II-Résultats globaux ............................................................................................. 10
A-succès du geste. .............................................................................................. 10
B-Indications ....................................................................................................... 10
1- Les indications thérapeutiques ............................................................... 11
a- Lithiase de la VBP .................................................................................. 11
b- Cancers bilio-pancréatiques ................................................................. 13
c- Les complications biliaires du KHF ................................................... 17
2- Les indications diagnostiques ................................................................. 18
III-Les complications précoces .......................................................................... 19
-La pancréatite aigue. ........................................................................................... 19
-L’infection. ............................................................................................................ 19
-L’hémorragie. ....................................................................................................... 20
-La perforation duodénale. .................................................................................. 20
-Le décès. ................................................................................................................ 20
-Les autres complications. .................................................................................. 20
-DISCUSSION .............................................................................................................. 22
I- Les complications précoces de la CPRE ................................................... 23
A- La prévalence des complications ......................................................... 23
B- Les types de complications ................................................................... 26
1- La pancréatite aigue .............................................................................. 26
a- Définition.............................................................................................. 26
b- Fréquence ............................................................................................. 28
c- Diagnostic précoce ............................................................................. 28
2- L’hémorragie ......................................................................................... 29
3- L’infection .............................................................................................. 30
4- La perforation duodénale .................................................................... 31
5- Les autres complications .................................................................... 33
6- La mortalité ............................................................................................ 33
D- Les facteurs de risque des complications .......................................... 34
1-La pancréatite aigue .............................................................................. 34
a- Les facteurs liés au malade ........................................................... 35
b- Les facteurs liés à la technique ..................................................... 37
c- Les facteurs liés à l’opérateur ...................................................... 39
2 - Les autres complications .................................................................... 40
D- La prévention des complications .......................................................... 40
1-La pancréatite aigue ............................................................................ 40
a- Les moyens préventifs médicamenteux .................................... 41
b- Le moyen préventif instrumental ................................................ 41
2- Les autres complications ................................................................... 42
II- Les complications tardives de la CPRE ........................................................ 43
-CONCLUSION............................................................................................................ 45
-RESUME. ...................................................................................................................... 47
-BIBLIOGRAPHIE. .................................................................................................... 52
Abréviations
-CPA : Consultation pré-anesthésique.
-CPP : Canal pancréatique principal.
-CPRE : Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique.
-dlr abd : douleur abdominale
-DNB : Drain naso-biliaire
-DSO : Dysfonction du sphincter d’oddi.
-FDR : Facteurs de risque.
-KHF : Kyste hydatique du foie.
-LVBP : Lithiase de la voie biliaire principale.
-PA : Pancréatite aigue.
-PT : Pancréatitis test.
-SBE : Sphincterotomie biliaire endoscopique.
-SE : Sphincterotomie endoscopique.
-SO : Sphincter d’oddi
-SP : Sphincterotomie pancréatique.
-VBP : Voie biliaire principale.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Introduction
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Le cathétérisme endoscopique des voies bilio-pancréatiques(CPRE) et la
sphinctérotomie
endoscopique
(SE)
ont
représenté
l’un
des
progrès
thérapeutiques majeurs de l’endoscopie digestive [1].
Depuis sa première réalisation qui remontait à 1974, les possibilités
techniques de la SE se sont diversifiées grâce à l’ingéniosité des endoscopistes
et à l’étroite collaboration avec l’industrie pharmaceutique permettant le
développement
de
matériels
endoscopiques
facilitant
le
cathétérisme
endoscopique bilio-pancréatique [1].
Les indications de la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique
(CPRE)
initialement
diagnostiques,
sont
maintenant
essentiellement
thérapeutiques en raison de l’apparition de méthodes d’imagerie moins invasives
comme
l’écho-endoscopie
ou
non
invasives
comme
la
cholangio-
pancréatographie par résonance magnétique nucléaire (Bili-IRM) [2-7].
Du fait que les indications de la CPRE et de la sphinctérotomie sont
devenues de plus en plus fréquentes, une évaluation des risques et des
complications de cette technique est indispensable, permettant leur prévention.
Notre travail est une étude monocentrique rétrospective à propos de 455 cas
de CPRE ; menée au sein du service de médecine « A » de l’Hôpital Militaire
d’Instruction Mohammed V de Rabat (HMIMV) sur une période de 7 ans allant
d’avril 2002 à septembre 2008.
Le but de notre travail est d’évaluer les complications précoces de la CPRE
et de la sphinctérotomie biliaire endoscopique dans notre série avec comparaison
aux données de la littérature.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Matériel et méthode
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective réalisée au niveau du
service de médecine « A » de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de
Rabat (HMIMV), sur une période de 7ans, allant d’avril 2002 à septembre 2008.
Ont été inclus dans cette étude, les patients admis pour indication de la CPRE,
cette indication était basée le plus souvent sur un diagnostic déjà établi sur des
données cliniques, biologiques et morphologiques.
Dans notre série, l’étude des données est faite selon une fiche
d’exploitation standard (voir fiche d’exploitation).
Tous les malades ont été hospitalisés au moins depuis la veille de l’acte
endoscopique.
L’examen est réalisé chez un patient à jeûn, après réalisation d’une
consultation pré-anesthésique (CPA), et d’un bilan biologique standard. Un
antispasmodique
et
une
antibiothérapie
à
base
d’Amoxicilline-Acide
clavulanique, sont administrés par voie veineuse, une heure avant l’examen et
poursuivis cinq jours après.
Tous les examens se sont déroulés au bloc opératoire, par le même
opérateur avec l’aide d’un infirmier endoscopiste et d’un technicien de
radiologie.
Tous les malades ont bénéficié d’une anesthésie générale et d’une
intubation systématique avec la présence d’un médecin anesthésiste.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Une surveillance de 24 heures au moins, a été préconisée chez tous les
patients, portant essentiellement sur la prise de pouls, de la tension artérielle, et
de la température, ainsi que l’apparition de douleur abdominale.
La réalimentation n’a été autorisée que le lendemain du geste et après
accord médical.
Les complications précoces de la CPRE sont celles survenant dans les 30
jours suivant le geste.
Le diagnostic et la gravité des complications, ont été basés sur les critères
de Cotton. [8,9]
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Fiche d’exploitation
CPRE .n°
Identité :
Age
Sexe :
ATCD :
Indication :
Résultats de la CPRE :
Duodenoscopie :
Diverticule :
Type de la papille :
Autres :
Succès : Oui : Non
Cholangiographie rétrograde :
Wirsungographie rétrograde
Gestes instaurés
SBE : Oui Nom
Extraction de calculs
Dilatation cholédocienne : Ballon Bougie
Mise en place de prothèse : Plastique Métallique
Autres : Précoupe Infundibulotomie
Suivi :
Durée d’hospitalisation
Complication
Précoces :
Pancréatite aiguë: -Délai d’apparition -Gravité (mineure,
modérée, sévère)
Hémorragie : -Concomitante -A distance
Infection : -Cholécystite -Angiocholite
Perforation duodénale :
Autres
Tardives :
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Résultats
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
I.EPIDEMIOLOGIE
A. Répartition selon les années :
Dans notre série 413 malades ont fait l’objet de 455 CPRE (voir tableau cidessous) sur une période de 7 ans allant d’avril 2002 à septembre 2008.
Année
Nombre de
CPRE
Nombre de
malades
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
20
42
68
74
78
86
87
19
39
63
68
70
76
78
Tableau : Répartition du nombre de CPRE et de malades dans notre série
selon les années.
B. Répartition selon l’âge :
L’âge moyen est de 55 ans avec des extrêmes allant de 14 ans à 96 ans.
C. Répartition selon le sexe :
Parmi les 413 malades il y a 233 femmes (57%), 180 hommes (43%), soit
un sexe ratio de 1,3.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
F emmes
43%
Hommes
57%
Figure 1 : Répartition selon le sexe dans notre série
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
II.RESULTATS GLOBAUX :
A. Succès du geste :
Le succès du cathétérisme de la voie biliaire principale (VBP), est obtenu
dans 411 cas (91%).
La sphinctérotomie biliaire endoscopique (SBE) est réalisée dans 391, soit
86% des patients cathétérisés, avec recours à la précoupe dans 3 cas (0,5%).
L’opacification rétrograde de la VBP a confirmé le diagnostic initial dans
373 cas (82%), et a redressé le diagnostic dans 82 cas (18%).
B. Indications :
Les indications de la CPRE et de la SBE dans notre série sont comme suit :
-
La lithiase de la VBP constitue l’indication la plus fréquente de la
CPRE dans 308 cas (74%).
-
L’ictère cholestatique associé ou non à une dilatation des voies
biliaires intra et / ou extra hépatique sans obstacle décelable aux
examens morphologiques dans 56 cas (13%).
-
Les cancers bilio-pancréatiques dans 37 cas (10%).
-
Et enfin les complications biliaires des kystes hydatiques du foie
dans 12 cas (3%).
En reprenant ces indications de façon plus détaillée, elles étaient
essentiellement thérapeutiques dans notre série :
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
1-Les indications thérapeutiques :
Représentent 87 % des cas et sont comme suit :
a- Lithiase de la VBP :
Elle constitue l’indication dans 308 cas (74%), 57% de ces malades sont
cholécystectomisés (176 malades) :
- Dans 96 cas (31%), la CPRE est indiquée chez des patients en
angiocholite, dont 4 cas (4%) présentent des signes de gravité. Ces
malades ont bénéficié de la mise en place de drain naso-biliaire
(DNB), ou d’une prothèse plastique. [Figure 2]
Figure 2 : Cholangiographie montrant un drain naso-biliaire
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
- Dans 175 cas (57%), la CPRE est indiquée pour calcul résiduel. La
SBE avec extraction de calcul, est effectuée dans 157 cas (90%) ; avec
nécessité d’une lithotritie mécanique dans 5 cas (3%). [Figure 3]
Figure 3 : Cholangiograpie rétograde montrant un calcul résiduel après opacification par
drain de Kehr
-
La pancréatite aiguëbiliaire représente 12% des indications de la
CPRE (37 cas). Chez 17 malades, il s’agit de PA grade D ou E de
Balthazar, et une SBE a été réalisé dans les 72 premières heures chez
ces malades, avec évolution favorable.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
- Les autres patients (20 cas) ont une PA grade A, B ou C, et la CPRE
n’est réalisée qu’après mise en évidence de la lithiase de la VBP par
les examens morphologiques ou si présence de signes d’obstruction
biliaire [Figure 4].
Figure4 : Vue endoscopique montrant un calcul enclavè
b- Les cancers bilio-pancréatiques :
Ils constituent l’indication de la CPRE dans 37 cas (10%), le but de
l’examen est de réaliser un drainage biliaire palliatif endoscopique .Les
différentes indications sont comme suit :
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
-19 malades ont un cholangiocarcinome (51 %). Dont 5 hilaires (tumeurs de
Klatskin). [Figure 5]
-13 malades ont un cancer de la tête du pancréas avec envahissement de la
voie biliaire principale (35%). [Figure 6]
-2 cancers vésiculaires envahissant la voie biliaire principale (6%).
-3 ampullomes Vatériens (8%).
Le succès du drainage biliaire est obtenu dans 28 cas (76%) avec mise en
place de prothèses plastiques [Figure 7] dans 19 cas (67%) et métalliques autoexpansibles dans 9 cas (33%). [Figure 8].
Les échecs de drainage sont constatés dans 9 cas (24%) ; chez des patients
ayant un cholangiocarcinome du hile avec envahissement des voies biliaires
intra-hépatiques, ou une sténose infranchissable par le fil guide.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Figure 5 : Cholangiographie montrant un cholangiocarcinome
Figure6 : Cholangiographie montrant un cancer de la tête du pancréas avec
envahissement de la VBP (Flèche) .
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Figure7: Vue endoscopique montant une prothèse plastique
Figure 8 : Vue endoscopique d'une prothèse métallique auto-expansible
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
c- Les complications biliaires du KHF :
Elles constituent l’indication de la CPRE dans 12 cas (3%). Huit malades
(67%) ont une fistule biliaire externe persistante après chirurgie, ils ont bénéficié
d’une SBE simple avec tarissement de la fistule entre 10 et 15 jours. Chez 4
patients, il s’agit d’une angiocholite par rupture du KHF dans la VBP, ces
patients ont bénéficié également d’une SBE avec extraction de vésicules filles.
[Figure 9]
Figure9: Vue endoscopique montrant du matériel hydatique
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
2-Les indications diagnostiques :
La CPRE à visée diagnostique a été réalisée dans 56 cas (13%). Elle a été
réalisée devant :
- Un ictère cholestatique.
- Une dilatation de la VBP sans obstacle.
- Elle a permis de poser le diagnostic de :
- Choledochocèle dans 24 cas (43%).
- Oddite dans 14 cas.
Elle s’est avérée normale dans 18 cas.
3%
13%
LVBP
C ancer
BP
Autres
10%
K HF
74%
Figure 10 : Les indications la CPRE dans notre série
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
III. LES COMPLICATIONS PRECOCES :
Les complications précoces survenues dans le mois (< 30 jours) suivant le
geste sont comme suit :
La pancréatite aiguë:
En se basant sur les critères de Cotton pour le diagnostic de la PA postCPRE, c’est la deuxième complication par ordre de fréquence (1,1%), avec 5
cas. Il s’agit d’une PA de gravité minime (3 cas), modérée (1 cas) et sévère (1
cas).
L’infection :
C’est la complication la plus fréquente avec 9 cas (2%) :
- 5 cas d’angiocholite (4 cas sur prothèses biliaires, 1 cas sur
empierrement cholédocien.)
- 4 cas de cholécystite (avec 2 cas après ablation du drain nasobiliaire)
Ces complications infectieuses sont enregistrées au cours des deux
premières années du cathétérisme dans notre formation. L’évolution est
favorable dans tous les cas sous antibiothérapie.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
L’hémorragie :
-
Un saignement minime est fréquent au cours de la SBE généralement
maitrisé par lavage au sérum, compression au ballon ou par coagulation.
- 5 cas d’hémorragie à distance du geste (24 à 48h) sont enregistrés
(1,1%), et extériorisés sous forme de méléna avec déglobulisation dont 2 cas ont
nécessité une transfusion sanguine. L’évolution est favorable sans avoir recours
à un geste hémostatique endoscopique ou chirurgical.
La perforation duodénale : aucun cas n’est observé dans notre série.
Un décès : a été déploré dans notre série, suite à une migration de prothèse
avec perforation duodénale, chez un patient dont la CPRE a été indiqué pour
cholangiocarcinome avec mise en place d’une prothèse biliaire plastique.
[Figure 10]
Autres complications :
Il s’agit d’une complication rarissime à type d’enclavement de la sonde de
Dormia dans le cholédoque après lâchage du câble au cours d’une tentative de
lithotritie mécanique ce qui a imposé la conversion en laparotomie sous costale
droite avec cholédochotomie et extraction du calcul qui était fixé dans le panier
de la Dormia.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Prothèse
plastique
Extravasation
d'air
Figure 11 : TDM abdominale montrant une perforation duodénale
après migration de prothèse
25
21
20
15
9
10
5
5
5
1
1
0
Globales
Infection
PA
Hémorragie
Décés
Autres
Figure12 : Les complications précoces de la CPRE dans notre série
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Discussion
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) a changé
ces dernières années la prise en charge des pathologies du carrefour biliopancréatique. Cependant cet examen n’est pas anodin et comporte un risque
opératoire non négligeable d’où l’importance de l’évaluation des complications
précoces en vue de les prévenir [2-7].
De nombreuses études prospectives multicentriques ont évalué le risque de
la sphinctérotomie endoscopique [10-12]. Alors que d’autres travaux ont été
consacrés essentiellement à la prévention de la principale complication de la
CPRE qui est la pancréatite aiguë[13-15].
I. LES COMPLICATIONS PRECOCES DE LA CPRE :
Les complications précoces de la CPRE sont celles survenant dans les 30
jours suivant le geste.
Les critères de définition des complications précoces de la CPRE ont
longtemps posé un problème. Mais la classification établie par Cotton [8,9] en
1994 est considérée actuellement comme la référence en matière de définition, et
les séries récentes ainsi que notre série s’y rapportent désormais.
A. La prévalence des complications :
En revue de la littérature la morbidité globale de la CPRE est comprise
entre 1% et 40%. Nous nous sommes basés essentiellement sur trois études qui
ont l’avantage d’être multicentriques, prospectives et incluant un nombre de
malades dépassant toujours 2000. [10-12,16]
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Ainsi dans l’étude de Freeman [10] intégrant toutes les complications
quelque soit la gravité ; la morbidité globale était de 9,8% (voir tableau I), dans
l’étude de Loperfido [11] elle est de 5,4% mais elle prenait seulement en compte
les complications modérées à sévères. Dans l’étude américaine de Masci [12] les
complications sévères représentaient 1,6% des cas. La morbidité sévère n’était
précisée que dans les 2 premières études, elle était de 1,6% et 2,5%
respectivement [10,11].
Dans notre série sur les 455 CPRE réalisées, la morbidité globale est
de 4,4%.
L’influence du siège biliaire ou pancréatique de la sphinctérotomie
endoscopique (SE) sur la morbidité a été discutée. Ainsi la morbidité de la
sphinctérotomie pancréatique (SP) varie entre 4,2% et 12,6% selon les séries
[17-22]. Elle dépend des autres traitements endoscopiques comme la mise en
place de prothèses pancréatiques ou la dilatation de sténose [17]. Elle dépend
également, dans certaines séries de l’inclusion de malades présentant des crises
de PA récidivantes attribuées à une dysfonction du sphincter d’Oddi (DSO)
[21,22]. Dans ce cas la morbidité est plus élevée atteignant 12 ,5% [22].
La sphinctérotomie bilio-pancréatique est un paramètre qui était pris en
compte par certains auteurs, avec des résultats qui n’étaient pas toujours
concordants.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Ainsi, Sherman [20] rapporte dans son étude incluant 118 malades atteints
de pancréatite chronique ayant bénéficié d’une SE, une morbidité de 4,2%. Cet
auteur conclue que la morbidité de la SP est plus faible que celle de la SBE [20].
Alors que dans une série de Barthet comportant 658 SE, dont 66 SP, la
morbidité de la SP est comparable à celle de la SBE, la SP n’est donc ni plus ni
moins dangereuse que la SBE [23].
Auteur, année [réf]
Nombre de malades
Morbidité
Mortalité
Freeman et al. 1996 [10]
2347
9,8%
0,4%
Loperfido et al. 1998[11]
2769
5,4%
0,5%
Masci et al. 2001[12]
2103
4,9%
0,12%
Notre série
413
4,4%
0,2%
Tableau I : Comparaison de la morbidité et de la mortalité de la CPRE
dans les trois principales études multicentriques prospectives
par rapport à notre série.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
B. Les types de complications :
Les principales complications précoces de la SBE sont, par ordre de
fréquence, la pancréatite aiguë(PA), l’hémorragie, l’infection et la perforation
duodénale. Le tableau II résume la fréquence de ces complications dans les trois
études de référence ainsi que dans notre série :
Auteurs, année [réf]
Freeman et al. 1998 [10]
Pancréatite
aigue
Hémorragie Perforation
Infection
5,4%
2%
0,3%
1,5%
1,6%
1,1%
1,4%
1,1%
Masci et al. 2001 [12]
1,8%
1,2%
0,6%
0,8%
Notre série
1,1%
1,1%
0%
2%
Loperfido et al. 1998
[11]
Tableau II : Types de complications de la SE dans les trois études
multicentriques prospectives et notre série.
1-La pancréatite aiguë: C’est la complication la plus fréquente, elle est
imprévisible et peut être sévère.
a- Définition :
La PA post-CPRE est définie selon Cotton [8,9] comme toute douleur
abdominale associée à une ascension de l’amylasémie et/ou de la lipasémie à
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
plus de 3 fois la limite supérieure de la normale, et qui nécessite au moins une
nuit à l’hôpital.
Cette PA est classée selon la durée d’hospitalisation et la survenue de
complications (tableau III), comme mineure si la durée d’hospitalisation est de
2-3 jours, modérée si elle est de 4-10 jours et sévère si elle est supérieure à 10
jours ou en cas de nécrose avec pseudokyste, abcès nécessitant un drainage
percutané ou chirurgical, ou encore si le malade décède en partie à cause de la
PA iatrogène. En cas de PA présente avant la CPRE, on ne retiendra cette
complication qu’en cas d’exacerbation de la douleur associée à une remontée de
l’amylasémie.
Définition
Classification
Hospitalisation
(jours)
Traitement/complication
Mineure
1-3
Aucun
Modérée
4-10
Aucun
Sévère
>10
Chirurgie ; drainage
radiologique Décès
Tableau III : classification des pancréatites aiguës post-CPRE.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
b- Fréquence :
La fréquence de la PA post-CPRE varie entre 0 et 39,5 % selon les études
[24]. En fait cette fréquence est comprise entre 0,9 et 7,6 % après opacification
diagnostique et entre 1,7 et 10,8 % en cas de SBE [13,25-28].
Parmi 229 complications, Freeman trouve un taux de PA de 5,4 %, dont 38
sévères (1,6 %) avec 10 décès (4,8 %) dont un par PA [10]. Loperfido trouve un
taux global de complications de 4% dont 1,3 % de PA de modérées à sévères
[11].
Dans notre série la fréquence de la PA post-CPRE était de 1,1% avec 3
formes minimes, 1 modérée et 1 sévère. Elles étaient toutes jugulées par
traitement médical. Aucun décès n’est attribué à la PA.
c- Diagnostic précoce :
Le diagnostic précoce de la PA post-CPRE était toujours un objectif dans la
surveillance des malades après le geste. En plus d’une prise en charge précoce, il
va permettre la sélection du groupe de malades pouvant bénéficier du geste en
ambulatoire [29].
Les paramètres les plus étudiés pour le dépistage précoce de la PA postCPRE sont le dosage sérique des enzymes pancréatiques (amylase, lipase), le
dosage urinaire de la trypsinogène-2 (Pancreatitis test (PT)) et l’apparition de
douleur abdominale (dlr abd).
Des études ont comparé la fiabilité de ces paramètres avec des résultats pas
toujours concordants [24, 29, 30,31].
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Ainsi, Gottlieb a évalué prospectivement l’intérêt du dosage de
l’amylasémie et de la lipasémie, 2h après la CPRE : ainsi une amylasémie
<276u/l et une lipasémie <1000 u/l ont des valeurs prédictives négatives
respectives de 0,97 et 0,98 selon cette étude [24].
Kemppainen montre que la recherche par bandelette urinaire, du
trypsinogène-2 semble intéressante (sensibilité et spécificité à 81% et 95%
comparables aux dosages de l’amylasémie et de l’amylasurie) [30]. La valeur
prédictive négative de ce test approche 100% pour le diagnostic de PA [31]. Les
résultats de cette étude ont permis aux auteurs de proposer ce test comme un
moyen diagnostique des PA aux urgences.
Enfin, Benkirane dans son étude prospective comparant les trois
paramètres : clinique (dlr abd), le dosage de l’amylasémie, ainsi que le dépistage
urinaire du trypsinogène-2 (PT) ; l’auteur conclue que la clinique est le meilleur
moyen du dépistage précoce et que l’absence de douleur 6 heures après
l’examen éliminera une PA et autorisera une sortie rapide des malades [29].
2- L’hémorragie :
Cette complication est définie par la survenue d’une hématémèse ou d’un
méléna associé à une chute de plus de 2g/dl du taux d’hémoglobine ou à une
nécessité de transfusion [8,9]. Elle est séparée en hémorragie concomitante à la
SBE et en hémorragie retardée 24-48h après la CPRE.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Dans une série de Barthet, parmi 23 saignements immédiats survenus au
cours de la SE, un seul correspondait à une hémorragie vraie selon la définition
de Cotton [8,9]. L’hémorragie après la SE est généralement retardée dans les
trois jours suivant l’intervention [32].
Dans les trois études multicentriques de référence, le taux de complication
hémorragique varie entre 1,1 et 2 %. [10-12].
Dans notre série parmi les 4 saignements concomitants à la SBE aucun ne
correspondait à une hémorragie vraie selon la définition de Cotton. Ils ont été
tous maitrisés par un lavage au sérum, une compression au ballon ou par une
coagulation. Cinq cas d’hémorragie vraie ont été enregistrés, extériorisés sous
forme de méléna dont 2 ont nécessité une transfusion sans avoir recours à un
geste hémostatique endoscopique ou chirurgical, avec un taux de 1,1%.
3- L’infection :
Cette complication peut se manifester sous forme de cholécystite ou
d’angiocholite. Son taux varie entre 0,6 et 1,5% dans les séries de référence [1012], comprenant des angiocholites ou plus rarement des cholécystites.
Les cholécystites étaient deux fois moins fréquentes avec un taux de 0,2 à
0,5% dans les 30 jours suivant la SBE ; Le délai d’apparition des cholécystites
post-CPRE varie entre 6 jours et 3 semaines [10-11].
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Dans notre série l’infection est la complication la plus fréquente avec un
taux de 2%, comprenant :
- 5 cas d’angiocholite (1,1%), sur prothèses biliaires pour 4 cas et sur
empierrement cholédocien pour un cas.
- 4 cas de cholécystites (0,9%) dont 2 cas après ablation du drain nasobiliaire.
Ces complications infectieuses sont survenues au cours des deux premières
années du cathétérisme dans notre formation.
4- La perforation duodénale :
Elle est définie par la présence d’air ou de produit de contraste dans
l’espace rétropéritonéal ou péritonéal [8,9]. Le risque de perforation est
diversement apprécié. En effet, les perforations rétropéritonéales peuvent être
minimes et de ce fait passer inaperçues sous forme d’un tableau de douleurs
abdominales plus ou moins fébriles, régressant sous antibiothérapie ou devant
des radiographies simples de l’abdomen ininterprétables en raison de
l’insufflation aérique du tube digestif.
Une série israélienne recherchant par scanner systématique un rétropneumopéritoine observait un taux de 1,13% [33].
Freeman et Masci dans leurs études multicentriques prospectives ont
retrouvé un taux de perforation inferieur à 1%.(0,3 et0, 6% respectivement
[10,12]), mais celui-ci atteignait 1,4 % dans l’étude de Loperfido. [11]
(Perforation duodénale 0,6% et rétropéritonéales 0,8%). La prise en charge
chirurgicale était nécessaire dans 3 cas sur 8 et 15 cas sur 27, respectivement
dans les études de Freeman et Loperfido [10,11]. Les perforations sont des
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
complications graves avec respectivement un décès sur 8 cas et 4 décès sur 27
cas dans ces 2 études [10,11].
Dans notre série aucune perforation duodénale n’a été enregistrée.
Stapfer [34] a établi une classification de la perforation duodénale postCPRE en 4 types (voir tableau IV) pour mettre en place une stratégie
thérapeutique adéquate à chaque type.
Type 1
Perforation duodénale latérale ou médiale
Type 2
Lésion péri-ampullaire
Type 3
Lésion distale de la VBP
Type 4
Présence d’air en rétropéritonéales
Tableau IV : Classification de la perforation duodénale selon Stapfer.
Effectivement la perforation duodénale ne constitue pas toujours une
urgence chirurgicale. Les indications de la chirurgie ont récemment été codifiées
incluant: un tableau d’abdomen aigu et/ou de sepsis, une extravasation
documentée de produit de contraste, la présence de collection liquidienne en
intra ou rétropéritonéal, une perforation avec rétention de matériel (calcul ou fil)
[34]. En absence de ces indications un traitement conservateur peut être
envisagé comportant une sonde naso-gastrique, un remplissage, une
antibiothérapie et un traitement par inhibiteur de la pompe à proton et analogue
de la somatostatine.
Dans l’étude d’Enns [35] incluant 33 patients avec perforation duodénale
post-CPRE confirmée, seulement 7 ont nécessité le recours à la chirurgie.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
5- Les autres complications :
a-Complications cardio-pulmonaires :
Elles sont rares (< 1%), néanmoins elles constituent la première cause de
mortalité post-CPRE et sont dues le plus souvent à une cardiopathie préexistante
décompensée ou aux médicaments utilisés dans la sédation. Ces complications
peuvent être évitées par une évaluation préopératoire stricte et une collaboration
étroite avec les anesthésistes pour les patients qui présentent un risque
anesthésique élevé.
b-Complications diverses :
Une grande variété de complications a été rapportée incluant, un iléus, une
diarrhée liée aux antibiotiques, un abcès hépatique, pneumothorax/pneumo
médiastin, un hématome duodénal, une surinfection de pseudo kyste.
Dans notre série une complication à type d’enclavement de la sonde de
Dormia dans le cholédoque après lâchage du câble a été marquée au cours d’une
tentative de lithotritie mécanique, ce qui a imposé la conversion en laparotomie
sous costale droite dans le même temps anesthésique.
6- La mortalité :
Elle est faible, généralement inférieure à 1%, mais non nulle .La mortalité
varie de 0,12 à 0, 5% en considérant la mortalité immédiate, directement liée à
la procédure endoscopique (perforation, infection, pancréatite aiguënécrosante)
[11,12]. La mortalité à 30 jours est plus importante : passante de 0,4 à 2,3% dans
l’étude de Freeman [10].
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Dans notre série, on a déploré un décès, ce qui implique un taux de
mortalité de 0,2%. Il s’agit d’un patient chez qui la CPRE a été indiquée pour
cholangiocarcinome avec mise en place endoscopique d’une prothèse biliaire
plastique. Le décès est survenu à la suite d’une perforation duodénale après
migration de prothèse.
C. Les facteurs de risque des complications :
De nombreux facteurs de risque de complications de la SE ont été identifiés
à travers des différentes études dont les résultats ne sont généralement
disponibles que pour l’ensemble des complications ou pour la PA.
1- La pancréatite aiguë:
La physio-pathogénie de la PA post-CPRE reste incomplètement élucidée
et semble multifactorielle associant :
- Les traumatismes répétés de la papille (cannulations multiples).
- L’œdème thermique papillaire par l’électrocoagulation.
- L’agression hydrostatique (la pression d’injection du produit de
contraste).
- -L’action chimique du produit de contraste hyperosmolaire.
- L’activation intracanalaire des zymogènes.
- Et la possible contamination bactérienne des endoscopes.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Ces facteurs peuvent agir indépendamment ou en association pour induire
une PA [36].
Les différentes études ont rapporté des facteurs de risque (FDR) liés aux
malades, à la technique et à l’expérience de l’opérateur. [10, 11, 37-66]
a- Facteurs liés au malade :
L’âge :
Il s’agit d’un FDR indépendant dans plusieurs études. Freeman montre
qu’un âge <30 ans, comparativement à un âge de 70 ans, comporte un risque
relatif de 2,14 [10]. De même Loperfido trouve ce FDR chez des malades <70
ans [11]. L’effet délétère du jeune âge s’explique par l’absence d’atrophie
glandulaire et pancréatique, comparativement au sujet âgé suggérant que le
jeune âge joue un rôle important dans la PA post-CPRE [37].
Dans notre série l’âge moyen était de 55 ans avec des extrêmes allant de 14
ans à 96 ans. Les cinq cas de PA post-CPRE avaient moins de 40 ans.
Le sexe :
Plusieurs études montrent que la femme est plus exposée au risque de PA
post-CPRE que l’homme avec pour Freeman un risque relatif (RR) de 3,1 [3842].
Dans notre série, les cinq cas de PA post-CPRE enregistrés étaient de sexe
féminin.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Le dysfonctionnement du sphincter d’oddi (DSO) :
10 à 20% des malades ayant un DSO présentent des PA post-CPRE [4347]. Chez les malades présentant à la fois un DSO et une VBP non dilatée, le
taux de PA approchait les 40% [44,46] et les complications précoces de la SBE
sont plus fréquentes quand elle est réalisée en cas de suspicion de DSO qu’en
cas de LVBP [44-49]. Freeman montre que le DSO est un FDR indépendant de
PA post-SBE [10].
L’antécédent de PA :
Freeman montre qu’un antécédent de PA post-CPRE est un FDR
indépendant de PA en analyse multivariée avec un RR de 6,7 [38]. Cet
antécédent est associé à une moindre sévérité de PA en raison de la fibrose intra
lobulaire et/ou péricanalaire secondaire à la PA antérieure [50].
La voie biliaire non dilatée :
Elle constitue pour certains auteurs un FDR de PA post-CPRE, surtout
lorsqu’elle est associée à un DSO [44]. Dans l’étude de Freeman une voie
biliaire de petit calibre n’augmente le risque de PA que dans le sous groupe de
malades présentant un DSO (12% si VBP>10 mm, 18% entre 6et10mm et 31%
si VBP<5mm) [10]
Dans notre série, trois parmi les cinq patients ayant présenté une PA postCPRE avaient une VBP fine avec difficulté de cathétérisme.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Le pancréas divisum :
IL est incriminé comme un FDR indépendant de PA [42] avec un RR de
8,2 dans l’étude prospective de Rabenstein [42].
b- Les facteurs liés à la technique :
La cannulations papillaire :
Elle fait intervenir un facteur mécanique, le traumatisme direct de la
papille par l’endoscope [50]. Le cathétérisme traumatique de la papille peut
causer un spasme du sphincter d’oddi (SO) et/ou un œdème péri-papillaire
entrainant une PA par gène à l’évacuation du suc pancréatique. Plusieurs séries
ont montré que les cannulations répétées sont un FDR majeurs dans le
déclenchement de la PA post-CPRE [44,51]. Plus récemment, Freeman a montré
que l’incidence de la PA suivant une SBE est reliée au nombre ou à la difficulté
du cathétérisme. Moins de 5 tentatives qualifiaient le cathétérisme de facile,
6à15 de modérément difficile et plus de 15 de difficile [10].
La pancréatographie :
Elle est définie par l’opacification du canal pancréatique principal (CPP).
L’incidence de l’hyperamylasémie et de la PA est augmentée après
pancréatographie obtenue sans ou avec cholangiographie, comparativement à la
cholangiographie seule [52,53]. La pancréatographie témoigne le plus souvent
de la difficulté de cathétériser sélectivement la VBP, évaluée par le nombre
d’essais réalisés pour obtenir son cathétérisme et/ou par le nombre de
pancréatographie obtenues. De nombreuses études ont montré que la
pancréatographie diagnostique constitue un FDR indépendant de PA [10,11, 30,
40, 55,56].
Dans notre série, parmi les cinq cas de PA post-CPRE, trois cas seulement
avaient une opacification accidentelle du CPP.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
L’acinarisation :
C’est la conséquence d’une pancréatographie trop poussée et survient
quand le volume de liquide injecté dans le canal pancréatique principal (CPP)
dépasse approximativement 2 ml pour un canal non dilaté. Elle peut donc être
facilement évitée lors de la CPRE par le contrôle sous scopie de l’obtention de la
pancréatographie.
Plusieurs
études
ont
montré
une
corrélation
entre
l’augmentation des enzymes sériques et le degré d’opacification canalaire [54,
57,58]. Une injection rapide et sous haute pression augmente le risque
d’acinarisation [58,59].
Dans notre série, l’acinarisation était incriminée chez un seul malade ayant
présenté une PA post-CPRE.
La précoupe :
Elle permet l’accès à la VBP, en cas d’échec de la cannulation, dans plus de
90 % des cas [60]. Sa fréquence d’utilisation varie selon les études de 4,7 % à
26, 5 % [61]. Les taux de complications varient également de 5 % [62] à 20%30% [11,63]. Les 2 études multicentriques américaine et italienne, montrent
clairement que la précoupe augmente le risque de complication globale et
notamment de PA surtout en cas de suspicion de dysfonctionnement du
sphincter d’oddi (DSO) [10,11].
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Le courant de section :
Son rôle dans le déclenchement des PA post-SBE reste débattu.
L’utilisation d’un courant de coagulation semble influencer la fréquence de la
PA post-SBE en causant plus d’atteintes tissulaires et d’œdème que le courant
de section [64].
Les produits de contraste:
Ce sont les produits utilisés pour la pancréatographie, ils peuvent provoquer
une PA. Les produits de contraste actuellement utilisés sont ioniques et
d’osmolarité élevée (environ 1500mosm /kg d’eau). Plus récemment, 3 études
prospectives randomisées n’ont pas montré de différence significative dans
l’incidence et la sévérité des PA post-CPRE selon l’utilisation d’agents
conventionnels ou non ioniques [43, 56,65].
c- Les facteurs liés à l’opérateur :
Le nombre de cannulation des canaux biliaires et pancréatiques ainsi que le
nombre d’injections pancréatiques ont été rapportés comme autant de FDR de
PA post-CPRE [66]. Le nombre de CPRE requis pour atteindre et maintenir
l’expérience de l’endoscopiste a été défini dans plusieurs études .
Pour Dickinson [42], il faut avoir réalisé 70 CPRE pour obtenir une
cannulation rapide et sélective des voies biliaires et du pancréas par contre aux
USA un nombre de 180 à200 est nécessaire. L’effet centre (un petit centre
réalisant moins de 200 CPRE par an) a été rapporté comme un FDR avec une
morbidité multipliée par 3 (2 vs 7%) et une mortalité plus élevée (0,18 vs0,
75%) [11]. De même, le taux de complications sévères est plus élevé si
l’endoscopiste effectue moins d’une sphinctérotomie par semaine par rapport à
un endoscopiste plus entrainé (2,3 vs 0,9%) [10].
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
2- Les autres complications :
Les facteurs de risque (FDR) des autres complications plus rares
(hémorragie, infection, perforation duodénale) sont moins souvent identifiés. Le
risque d’hémorragie est associé en analyse multivariée, et par ordre de
fréquence, à la réalisation d’une précoupe, à l’inexpérience de l’opérateur, à une
coagulopathie, à un obstacle oddien ou à une angiocholite [10-12, 32,42].
Les FDR d’infection ou de perforation n’ont été analysés de façon
multivariée que dans une seule étude [11]. Ainsi l’angiocholite est associée à la
présence d’un ictère ou à l’inexpérience de l’opérateur, alors que la perforation
s’associe à la réalisation d’une précoupe, d’une injection sous muqueuse ou à
une anastomose gasto-jéjunale de type Finsterer [11].
La présence de calcul vésiculaire est le principale FDR de cholécystite
post-CPRE [10].
D. La prévention des complications :
La CPRE a l’étiquette d’un examen agressif ou invasive d’où des mesures
préventives des complications précoces de la SBE sont fondamentales.
1- La pancréatite aiguë :
Du fait que la PA post-CPRE représente une complication fréquente et
imprévisible, des mesures préventives sont indispensables.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
a- Les moyens préventifs médicamenteux :
Plusieurs études ont été réalisées pour tester différentes molécules afin de
diminuer l’incidence de la PA post CPRE :
- L’inhibition de la sécrétion pancréatique exocrine par la
somatostatine [68-70] et l’octréotide [71-77].
- L’inhibition des protéases par le gabexate [81].
- La levée du spasme du sphincter d’oddi par la nifédipine [85].
- Et
l’inhibition
du
facteur
d’activation
plaquettaire
pro-
inflammatoire par Lexipafant [89,90].
Plusieurs études ont été faite pour vérifier l’efficacité préventive de ces
diverses molécules [13,67-90] et la récente conférence de consensus sur la PA a
permis de faire le point dans ce domaine [91] : en effet peu de médicaments ont
en réalité prouvé ou confirmé leur efficacité de façon clair dans les études
ultérieures, et le texte de la conférence de consensus ne propose aucun
traitement prophylactique validé sur un plan scientifique bien que le gabexate et
la somatostatine aient donné des résultats encourageants [91].
b- Le moyen préventif instrumental :
Les moyens préventifs non médicamenteux ont aussi été évalués. La
méthode principale consiste à mettre en place une prothèse pancréatique après
SBE pour limiter le risque de spasme ou de sténose du sphincter pancréatique
[22,45].
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
L’efficacité de cette technique reste difficile à évaluer. Tarnasky [92] a
conduit une étude randomisée incluant 80 malades traités par SBE pour DSO.
Les prothèses pancréatiques étaient mises en place pour une durée
moyenne de 4,3 jours. 7% seulement des malades chez lesquels avaient été mis
en place une prothèse ont présenté une PA contre 26% des malades sans
prothèse pancréatique [92].
Ce moyen est validé par la société française d’endoscopie digestive (SFED)
et recommandé dans l’ampullectomie endoscopique.
2- Les autres complications :
Il n’ya pas d’études randomisées s’attachant à limiter le risque
hémorragique. Compte tenu du faible taux de ce type de complication, le
nombre de sujets nécessaire pour montrer une différence significative serait trop
important. Les seuls facteurs préventifs demeurent donc la connaissance des
FDR développés précédemment. L’utilisation des nouveaux bistouris électriques
et en particulier des courants type « endocoupe » est probablement utile pour
limiter le risque d’hémorragie.
La CPRE est considérée comme une endoscopie à haut risque infectieux.
L’indication d’une antibioprophylaxie se pose donc mais la démonstration
statistique de son efficacité est difficile.
La meilleure prévention pourrait être de connaitre et d’éviter les FDR.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
II- LES COMPLICATIONS TARDIVES DE LA CPRE
Les complications à long terme la CPRE sont celles survenant au-delà
de 30 jours après le geste.
La morbidité à long terme de la SBE est moins bien connue, malgré les
nombreuses publications dans ce sens. De façon générale la récidive des
symptômes bilio-pancréatiques est estimée entre 4 et 24% [93]. Elles sont plus
fréquentes chez les patients non cholécystectomisés, en raison du pourcentage
plus important de lithiases résiduelles et de cholécystites.
La lithiase résiduelle est notée dans 3,5% des cas chez les patients
cholécystectomisés et dans 5,8% des cas chez les patients avec vésicule en place
[25]. La présence d’un diverticule duodénal, la vésicule en place lithiasique, un
empierrement cholédocien, une sténose secondaire de la sphinctérotomie
pourraient être des facteurs favorisants. Le traitement est endoscopique [25].
La sténose secondaire de la sphinctérotomie est notée dans 3,2% des cas
[25]. Elle est plus fréquente en cas d’oddite ou en cas de section incomplète du
sphincter. Le traitement repose sur la recoupe de la sphinctérotomie. Un risque
d’hémorragie et de perforation est plus important que lors de la sphinctérotomie
initiale.
L’angiocholite par reflux duodéno-biliaire est exceptionnelle en cas de
sphinctérotomie large et perméable [27].L’angiocholite est en principe toujours
secondaire à une lithiase résiduelle ou à une sténose de la sphinctérotomie.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
La cholécystite aiguë, est observée dans 6,6% des cas [27]. Chez les
patients à haut risque, l’antibioprophylaxie permet d’obtenir la guérison dans
80% des cas. Cette complication justifie une cholécystectomie de principe après
sphinctérotomie endoscopique chaque fois que cela est possible.
Les cancers bilio-pancréatiques : Aucune étude n’a démontré à présent
de taux élevés de cancers des voies biliaires chez les patients ayant eu une SBE.
En revanche, le taux de cancers vésiculaires est de 0,7 à 2,7% [94] selon les
séries et constitue un argument supplémentaire pour la pratique d’une
cholécystectomie complémentaire chez les sujets jeunes.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Conclusion
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Avec le développement des CPRE thérapeutiques, les gastroentérologues
doivent apprendre à reconnaître les complications et connaître leurs facteurs de
risque afin d’essayer de les prévenir. Ils doivent également pouvoir fournir une
information claire, intelligible et loyale au malade selon les termes de la loi. Une
information spécifique à ce type d’endoscopie interventionnelle est donc
nécessaire pour contrôler tous ces points, en particulier accélérer l’expérience de
l’opérateur, facteur de risque majeur de complications de la SE, comme le
montre la littérature. L’évaluation des résultats et des complications de la CPRE,
constitue également une étape essentielle pour la diffusion et la mise en œuvre
de cette technique.
Dans notre série, l’infection biliaire représente la complication la plus
fréquente, elle était à 2%, alors que la pancréatite aiguë post-CPRE qui dans la
littérature représente la complication la plus fréquente est la deuxième
complication dans notre série et un taux à 1,1% ; le même taux a été retenu pour
l’hémorragie post-CPRE, par contre nous n’avons noté aucun cas de perforation
duodénale. Parmi les complications rares voire exceptionnelles nous avons
rapporté un cas d’enclavement de la sonde de Dormia dans le cholédoque.
Par rapport aux données de la littérature et concernant les complications
précoces post-CPRE nos résultats sont encourageants. Cependant, ceci ne peut
être confirmé qu’avec un recrutement plus important des malades.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Résumés
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Le cathétérisme endoscopique des voies bilio-pancréatiques et la
sphinctérotomie
endoscopique
(SE)
ont
représenté
l’un
des
progrès
thérapeutiques majeurs de l’endoscopie digestive.
Les indications de la CPRE initialement diagnostiques, sont maintenant
essentiellement thérapeutiques en raison de l’apparition de méthodes d’imagerie
moins invasives comme l’écho-endoscopie ou non invasives comme la
cholangio-pancréatographie par résonance magnétique nucléaire.
L’objectif de notre travail est d’évaluer les complications précoces de la
sphinctérotomie biliaire endoscopique, à travers l’analyse des résultats obtenus
dans notre série avec une revue de la littérature.
Notre travail est une étude monocentrique rétrospective réalisée au niveau
du service de médecine « A1 » de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V
de Rabat (HMIMV), sur une période de 7ans, allant d’avril 2002 à septembre
2008 ; il recouvre 413 patients dont l’âge moyen est de 55 ans avec des extrêmes
allant de 14 ans à 96 ans. Il y avait 233 femmes et 180 hommes, soit un sexe
ratio de 1,3.
La CPRE est réalisée dans un but thérapeutique dans 87%.Les indications
étaient : la pathologie lithiasique (74%), les cancers bilio-pancréatiques (10%) et
les kystes hydatiques du foie compliqués dans les voies biliaires (3%).
L’infection biliaire représentait la complication la plus fréquente dans
notre série avec un taux de 2%, alors que la pancréatite aiguë post-CPRE venait
en deuxième position avec 1,1 % bien que dans la littérature elle représente la
complication la plus fréquente.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
L’hémorragie post-CPRE avait un taux de 1,1 % comparable à la
littérature. Par contre nous n’avons noté aucun cas de perforation duodénale.
Parmi les complications rares voire exceptionnelles nous avons rapporté un
cas d’enclavement de la sonde de Dormia dans le cholédoque.
Par rapport aux données de la littérature concernant les complications
précoces post-CPRE nos résultats sont encourageants. Cependant, ceci ne peut
être confirmé qu’avec un recrutement plus important des malades.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
Summary
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is an important tool in
the diagnosis and treatment of pancreaticobiliary disorders, but it has significant
rates of complications. As advances continue to be made in less invasive
technologies, it remains important to inderstand the complications of ERCP and
how best to ovoid them.
The objective of our study is to evaluate the short term complications of
ERCP.
Our study is retrospective performed in single center (Military Hospital
Med V ) during 7 years period from april 2002 to September 2008 including 413
patients (233 women, 180 men;mean age: 55 years; range: 14-96 years).
The therapeutic ERCP was performed in 87%, the indication were:
choledocholithiasis (74%), pancreaticobiliary malignancies (10%) and biliary
complications of hydatid cyst of the liver (3%).
The biliary infection was the most common ERCP-related complicatin in
our study with 2%, but the pancreatitis wich was the most common complication
in literature was the second complication in our study with 1, 1%. This same rate
was occurred for hemorrhage.One exceptional complication was occurred:
impaction of dormia in common bile duct.
In conclusion our results was encourageant but it needs more patients to be
confirmed.
Les complications précoces de la sphinctérotomie biliaire endoscopique
87%
74%
10%
(3%)
2%
1.1%
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