Picard Nicolas - coqueluche

UNIVERSITE PARIS NORD XIII
FACULTE DE MEDECINE DE BOBIGNY
« Léonard de Vinci »
ANNEE 2004
N°
THESE
Pour le
DOCTORAT en MEDECINE
(Diplôme d’état)
Par
Monsieur PICARD Nicolas – David
Né le 11 février 1972 à Noisy le Sec
Présentée et soutenue le 2 avril 2004
COQUELUCHE DE L’ADULTE COMPLIQUEE
D’ASTHME AIGU GRAVE.
A PROPOS D’UN CAS. REVUE DE LA LITTERATURE ET DISCUSSION
Président de thèse
Directeur de thèse
Rapporteur de thèse
Membres du jury
Professeur Robineau
Docteur Combes
Professeur Robineau
Professeur Cohen
Docteur Fiacre
Docteur Nekhili
A ma femme Fabienne,
à mes parents, à mon frère, à ma grand- mère,
qui m’ont soient soutenus,
soient supportés,
mais qui ont toujours été présents (trop ?)
à FP, à Philippe, à Laurent, à Nico
à tous mes proches qui se reconnaîtrons
Pour leur soutien, leur patience et leur amitié .
A Monsieur le Professeur Agrégé Robineau
Professeur Universitaire- Praticien Hospitalier
Chef de service
Du service de Maladies Infectieuses et Tropicales
De l’hôpital Avicenne
Qui m’a fait l’honneur de présider cette thèse
A Monsieur le Docteur Combès
Praticien Hospitalier Chef de service
Du service de Réanimation Polyvalente
De l’hôpital de Meaux
Pour m’avoir confié et guidé dans l’accomplissement de ce travail
A Monsieur le Professeur Agrégé Cohen
Professeur Universitaire- Praticien Hospitalier
Du service de Réanimation
De l’hôpital Avicenne
Qui m’a fait l’honneur de participer à ce Jury de Thèse
A Monsieur le Docteur Fiacre
Praticien Hospitalier
Du service de Bactériologie de l’hôpital de Meaux
Pour sa participation à ce travail
A Monsieur le Docteur Nekhili
Praticien Hospitalier
Du SMUR de Gonesse
Pour sa présence en ce jour et son amitié
A notre Jury de Thèse
Que je remercie d’accepter de juger ce travail
A Monsieur le Docteur Sebbah
Praticien Hospitalier- Chef de service
Du SMUR de Gonesse
Pour sa confiance et son endurance
A Jean-Luc, à Nath, à Didier, à Nono, à Dom, à Thierry, à Caro, à Paul, à Fred
Qui m’ont enseignés bien au-delà de la médecine…
A toute la grande famille du SMUR de Gonesse
Etudiants, infirmiers, et pompiers
Qui me supporte et m’accompagne depuis si longtemps
A tous mes collègues du service des Urgences de Gonesse
Qui m’ont aidés à travers ce travail
PLAN
1 INTRODUCTION ......................................................................................................................3
2 RESUME DU CAS CLINIQUE. ...............................................................................................7
3 REVUE DE LA LITTERATURE ET DISCUSSION. ..........................................................14
3-1 LA PATIENTE A PRES ENTE UN ASTHME AIGU GRAVE. .......................................14
3-1-1 Rappels et critères diagnostiques sur l’asthme................................................................14
3-1-2. Compatibilité entre les symptômes présentés par la patiente et les critères d’asthme
aigu grave ........................................................................................................................................25
3-2 LA PATIENTE A PROBABLEMENT PRESENTE UNE COQUELUCHE
AIGUË ..........................................................................................................................................27
3-2-1 Définition.........................................................................................................................27
3-2-2 Rappels sur Bordetella pertussis .....................................................................................28
3-2-3 Hypothèse de coqueluche aiguë chez la patiente. ...........................................................43
3-3 TRAITEMENTS ...................................................................................................................47
3-3-1 De l’asthme conformément aux recommandations .........................................................47
3-3-2. De la coqueluche ............................................................................................................55
3-3-3. Traitement de la patiente ................................................................................................59
3-4 DISCUTER L’HYPOXEM IE. .............................................................................................64
3-5 COMPLICATIONS LIEES AU SEJOUR EN REANIMATION.....................................66
3-6 RAPPORT ENTRE LA COQUELUCHE ET L’ASTHME AIGU GRAVE. ..................68
3-6-1 Coqueluche ......................................................................................................................68
3-6-2 Asthme.............................................................................................................................73
3-6-3 Discussion .......................................................................................................................74
4 CONCLUSION .........................................................................................................................76
5 BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................79
6 RESUME...................................................................................................................................91
7 MOTS CLES .............................................................................................................................93
ANNEXES
2
INTRODUCTION
3
1 INTRODUCTION.
La coqueluche a été considérée comme exceptionnelle en France au cours des années
70 en raison d’une nette diminution de l’incidence et de la mortalité liées à cette
pathologie. Ceci fut interprété comme le résultat du programme de vaccination
développé pendant les années 60. [1]. Cette évolution a eu pour conséquence une
diminution de la vigilance des autorités sanitaires et des professionnels de santé vis à
vis de cette pathologie.
Depuis une dizaine d’années, une réémergence de la coqueluche est décrite. Des
études épidémiologiques confortent ce phénomène. [2]. Il a été mis en évidence une
implication importante de la population des adultes jeunes, qui constitue le principal
réservoir de Bordetella pertussis et parapertussis, dans la contamination des
nourrissons et des nouveau-nés, particulièrement exposés aux complications
dramatiques de cette maladie. [3]. Différentes explications ont été proposées afin de
comprendre ce phénomène commun aux pays industrialisés : mutation de la bactérie
[4], rôle de la population migrante [5], diminution du statut immunitaire des adultes
jeunes (absence de rappels recommandés après l’adolescence…). [6].
Dans les pays en voie de développement, la situation reste difficile à apprécier du fait
du manque de fiabilité des données épidémiologiques, mais différentes études
montrent que la situation est à l’heure actuelle très inquiétante.[7].
En parallèle, on s’aperçoit que l’incidence de la pathologie asthmatique a tendance à
progresser ces dernières années. Là encore, plusieurs facteurs permettent d’expliquer
cette recrudescence : les facteurs environnementaux et les facteurs génétiques. [8].
Nous nous proposons d’illustrer ce problème à travers le cas d’une patiente de 39 ans
asthmatique connue qui a présenté un asthme aigu grave. Sa prise en charge a
nécessité une hospitalisation en réanimation. Parmi l’ensemble des facteurs
étiologiques recherchés, une coqueluche aiguë a été retenue.
4
Ainsi après un rappel succinct de la pathologie asthmatique et de la coqueluche,
illustrées par le cas clinique, nous discuterons des points suivants :
- Evoquer le diagnostic d’asthme aigu grave et discuter sa réalité dans ce cas,
- Savoir évoquer le diagnostic de coqueluche aiguë che z l’adulte et envisager la
fiabilité des outils diagnostiques,
- Evoquer les différentes possibilités actuelles de traitement de la coqueluche, et
apprécier l’application des recommandations concernant la prise en charge de
l’asthme aigu grave,
- Evoquer les problèmes posés par cette patiente de réanimation : hypoxémie et
syndrome
de
détresse
respiratoire
aiguë,
complications
nosocomiales,
polyneuropathie de réanimation,
- Rechercher l’existence d’un lien entre la coqueluche et l’asthme à travers des données
épidémiologiques de la littérature.
5
RESUME DU CAS CLINIQUE
6
2 RESUME DU CAS CLINIQUE.
Madame C. était âgée de trente neuf ans au moment des faits qui nous intéressent,
mesurait 160 centimètres et pesait 130 kilos.
Habitante de Seine-et-Marne, sédentaire, elle était mère de deux enfants, mariée et
sans emploi. Six mois auparavant, elle travaillait comme employée aux Pompes
Funèbres, à proximité de l'hôpital.
Cette patiente présentait depuis une dizaine d'années un asthme peu invalidant, sans
hospitalisation en service de réanimation. Elle se traitait, en fonction de ses besoins,
par des bouffées de Ventoline (VENTODISK*). Ses crises d'asthmes étaient, jusqu'à
ce jour, déclenchées par des allergènes bien connus d’elle : acariens et pollen.
Elle prenait quotidiennement du MODURETIC* pour traiter une hypertension
artérielle.
Durant les semaines précédant le 6 octobre 1997, elle ne s'était pas éloignée de la
région meldoise, où elle demeurait. Elle avait été vaccinée contre la grippe. On
apprendra au décours de son hospitalisation qu’elle n’avait jamais été vaccinée contre
la coqueluche.
Le vingt septembre, elle consultait son médecin traitant pour une bronchite qui
fut traitée par antibiothérapie (ZINNAT*), broncho-dilatateur ainsi que par des
corticoïdes inhalés (PULMICORT*).
Trois semaines plus tard, le 5 octobre, elle présentait une dyspnée asthmatiforme qui
s’aggravait rapidement jusqu’au lendemain.
Le 6 au matin, elle se rendait chez son médecin qui lui prescrivit du BRICANYL*
inhalé, en plus du VENTODISK* déjà utilisé par la patiente. Elle décidait donc de
7
retourner chez celui-ci en milieu d’après midi. Il lui injecta du BRICANYL* en souscutané.
Devant l’évolution défavorable de son état, elle décidait d'appeler le Service d’Aide
Médicale et Urgente 77 (SAMU), qui envoyait une équipe du Service Mobile
d’Urgence et de Réanimation (SMUR) à son domicile en fin d'après midi.
Le médecin trouvait une patiente pâle, en sueurs, avec une fréquence respiratoire
élevée à trente cycles par minute et des signes de tirage. L'auscultation pulmonaire
retrouvait des sibilants dans les deux champs ainsi que des ronchi. La saturation était
à 79% en air ambiant.
La pression artérielle était à 130 mmHg de systolique et 90 mmHg de diastolique, la
fréquence cardiaque était élevée à 140 par minute. Il n'y avait pas de troubles de
conscience, ni de signes d'insuffisance cardiaque droite.
La patiente recevait 160 milligrammes de SOLUMEDROL* en intraveineux, 500
millilitres de RINGER LACTATE* et un premier aérosol de BRICANYL* suivi d’un
second de BRICANYL* et ATROVENT*.
Durant son transport vers l’hôpital, la patiente présentait un état stable avec une
discrète amélioration de sa fonction respiratoire : fréquence respiratoire à 22 par
minute et une saturation à 94% sous oxygénothérapie nasale. L’hémodynamique
n’était pas modifiée.
A l’arrivée aux urgences, madame C. disait se sentir moins gênée. On notait une
disparition des signes de tirage des muscles respiratoires accessoires.
Cependant, elle était toujours polypnéique, et présentait toujours une difficulté à
l’élocution. Elle présentait des sueurs peu importantes, une toux et un frein
expiratoire. Le débit expiratoire de pointe était de 170 litres par minute après le
deuxième aérosol. L’électrocardiogramme était sans particularité en dehors d’une
tachycardie sinusale.
8
Des gaz du sang étaient effectués sous 9 litres par minute d’oxygène. Le pH était à
7,39, la PO2 à 9,59 kPa, la PCO2 à 4,86, la CO2 totale à 22,70 mmol/l, la saturation à
94%. Le ionogramme sanguin mettait en évidence une hypokaliémie à 2,9 mmol/l, et
la numération formule sanguine retrouvait une hyperleucocytose à 15070 avec une
prédominance de polynucléaires neutrophiles (89%) [Annexe N°1]. La radiographie
de thorax initiale retrouvait des images alvéolo- interstitielles bilatérales [Annexe
N°13].
On débutait une thérapeutique par béta-2-mimétiques en intraveineux continu
(SALBUMOL*).
Une heure plus tard, devant l’absence d’amélioration rapide de sa fonction
respiratoire, la pa tiente était admise dans le service de réanimation de l’hôpital de
Meaux.
A son arrivée dans le service de réanimation, elle ne présentait pas de troubles de la
vigilance, mais l’on mettait en évidence une tachypnée à 30 cycles par minute, un
frein expiratoire, une tachycardie régulière à 140 battements par minute, une pression
artérielle à 160/70 mmHg, une température à 38,2°C, et une toux importante non
productive.
Un nouvel électrocardiogramme ne retrouvait pas de modification par rapport à celui
qui avait été effectué antérieurement. Après la poursuite initiale de la thérapeutique
débutée en SMUR puis aux urgences, la patiente présentait, à quatre heures
d’hospitalisation en réanimation, un état d’asphyxie aiguë brutal, nécessitant une
intubation trachéale en urgence et la mise sous ventilation mécanique, après sédation
importante.
Les premiers jours furent marqués par la persistance d’un bronchospasme sévère qui
ne se leva qu’après deux jours, suite à la majoration de la sédation et un recours à la
curarisation.
Une hypoxémie profonde persistait malgré la levée du bronchospasme et nécessitait
une ventilation en FIO2 élevée ( jusqu’à 75% ), une pression positive permanente (
9
jusqu’à 8 cm d’eau ) ainsi que l’adjonction de NO à partir du 13 octobre, associées à
des périodes de ventilation en décubitus ventral [Annexes N°1, 11].
Les radiographies pulmonaires objectivaient des opacités alvéolaires, inhomogènes,
peu denses, des deux bases pulmonaires, prédominant à gauche [Annexe N°12]. Du
fait de l’instabilité respiratoire de la patiente, le scanner thoracique n’était réalisé que
le 17 octobre. Il montrait un syndrome alvéolaire modéré du lobe inférieur gauche
[Annexe N°4].
Les fibroscopies avec prélèvements distaux protégés qui avaient été réalisées les 7, 10
et 14 octobre retrouvaient du matériel inflammatoire mais étaient négatives sur le
plan bactériologique. La patiente était mise d’emblée sous antibiothérapie,
initialement débutée par AUGMENTIN*, puis secondairement, à J 1, modifiée de
façon empiriq ue pour ERYTHROMYCINE* et OFLOCET* dans l’hypothèse d’une
pneumopathie à germes atypiques, non confirmée par les examens sérologiques et
bactériologiques [Annexes N°3, 5, 6, 7, 8, 9].
L’amélioration progressive de l’hématose permettait l’extubation le 23 octobre après
17 jours de ventilation mécanique.
A l’arrêt de la sédation, Madame C. présentait un déficit sensitivo- moteur, exprimé
par une aréflexie tendineuse et un déficit des muscles du tronc. Ce dernier fut
responsable de l’échec d’extubation par encombrement des voies aériennes
supérieures, ce qui motiva une nouvelle intubation en urgence, le 24 octobre.
Un nouveau prélèvement endoscopique bronchique permettait de diagnostiquer une
pneumonie nosocomiale à Streptocoque traitée par AMOXICILLINE.
Le 31 octobre, un nouvel essai d’extubation évoluait cette fois-ci favorablement.
L’électromyogramme du 3 novembre mettait en évidence une polyneuropathie
périphérique, compatible avec une « polyneuropathie de réanimation ».On observait
durant son séjour en réanimation une récupération proximale des membres
supérieurs.
10
Une fièvre comprise entre 38° et 39°C persistait pendant toute son hospitalisation en
réanimation, ainsi qu’une tachycardie sinusale à 120/130 mn. On notait, par ailleurs,
une hyperleucocytose progressivement croissante jusqu’à 43900/mm3 le 16 octobre,
avec prédominance de neutrophiles, sans forme anormale. La recherche de foyers
infectieux profonds abdominaux par échographie et scanner s’avérait négative. Le
drainage d’une sinusite maxillaire, le 14 octobre, et l’ablation du stérilet le 15
n’apportaient aucune modification de la courbe thermique [Annexe N°8], ni de
l’hyperleucocytose. Cette dernière
régressait à partir du 27 octobre et restait
inférieure à 10000/mm3.
Le bilan thyroïdien du 5 novembre était sans particularité. Une échographie
cardiaque, le 10 octobre ne mettait pas d’anomalie notable en évidence.
Le bilan étiologique de la pneumopathie permit d’éliminer une infection à germes
intracellulaires (Légionnelle, Mycoplasme et Chlamydiae), à virus (VRS, adénovirus,
HIV), et à parasites (amibiase, hydatidose, aspergillose).
Le seul élément étiologique retrouvé était l ‘existence d’une séroconversion à
Bordetella pertussis entre le 10 et le 29 octobre, compatible avec une coqueluche
aiguë [Annexe N°3].
La patiente sortait de réanimation le 7 novembre vers le service de pneumologie avec
le diagnostic d’état de mal asthmatique sur pneumopathie alvéolo- interstitielle
sévèrement hypoxémiante, contemporaine d’une séroconversion à la coqueluc he,
compliqué d’une polyneuropathie de réanimation avec persistance d’une fièvre à
38°C.
La patiente séjournait ensuite du 7 au 20 novembre en service de pneumologie. Son
hospitalisation était marquée par la mise en évidence d’une nouvelle sinusite
bilatérale qui était drainée et traitée par PYOSTACINE* ainsi que par une
amélioration progressive de la polyneuropathie.
Du 20 novembre au 19 décembre, elle était hospitalisée en service de rééducation
fonctionnelle.
11
L’évolution était progressivement favorable, ce qui permit à la patiente de retourner à
domicile avec une totale autonomie, avec des séances de kinésithérapie en
ambulatoire.
12
REVUE DE LA LITTERATURE
ET DISCUSSION
13
3 REVUE DE LA LITTERATURE ET DISCUSSION.
3-1 LA PATIENTE A PRESENTE UN ASTHME AIGU
GRAVE.
3-1-1 Rappels et critères diagnostiques sur l’asthme et l’asthme
aigu grave.[9],[10].
3-1-1-1
Définition.
La définition de l’asthme la plus récente date de 1991 et a été établie par un panel
d’experts : « L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes
au cours de laquelle de nombreuses cellules jouent un rôle, en particulier les
mastocytes, les éosinophiles et les lymphocytes T. Chez les sujets prédisposés, cette
inflammation provoque des épisodes récidivants de sifflements, de dyspnée, plus
particulièrement au cours de la nuit et au petit matin. Ces symptômes sont
habituellement associés à une obstruction bronchique diffuse, de degré variable et
réversible. Cette inflammation provoque également une augmentation de la réactivité
bronchique à des stimuli variés. »
3-1-1-2
Physiopathologie.
L’asthme est une maladie chronique inflammatoire des voies aériennes qui les rend
hyperréactives à différentes sortes de stimuli ; elles peuvent s’obstruer en raison de
trois phénomènes qui interviennent à des degrés divers en fonction du type de la crise
et de la sévérité de l’asthme :
La broncho-constriction, consécutive à la contraction des muscles lisses
bronchiques. Il s’agit d’un mécanisme de survenue rapide, durant la plupart du temps
une heure, et réversible sous broncho-dilatateurs ;
L’œdème inflammatoire de la muqueuse bronchique qui est d’apparition plus
tardive, de durée plus longue, parfois chronique, et traitée par les corticoïdes (antiinflammatoires stéroïdiens) ;
14
L’hypersécrétion glandulaire bronchique d’un mucus épais, de survenue et de
durée plus longues, sans que l’on possède actuellement de traitement efficace.
3-1-1-2a
Inflammation.
Il s’agit d’un mécanisme précoce dans la maladie. Ce phénomène intéresse
l’épithélium, la sous- muqueuse bronchique et la lumière des voies aériennes.
Elle se traduit classiquement par une abrasion de l'épithélium qui desquame « par
lambeaux ». On retrouve, du fait de ce phénomène, une perte de l’effet protecteur
mécanique de la barrière que représente cet épithélium.
L’inflammation sera alors issue de deux origines conjuguées :
- neurogène, à partir de neurotransmetteurs ; en effet, les terminaisons nerveuses
intra- épithéliales, du fait de la perte de la barrière protectrice mécanique, vont être
exposées aux irritants inhalés ou aux allergènes. De même, il y aura perte de la
protection qui provient de l’épithélium par la sécrétion de substances bronchorelaxantes telles que les prostaglandines PGE2, EpDRF.
- humorale, à partir des cellules effectrices (les mastocytes dans la lumière
bronchique, les éosinophiles et les lymphocytes au niveau de la sous- muqueuse) avec
sécrétion de leurs médiateurs (protéines basiques cytoplasmiques des éosinophiles
comme la major basic protein ou MBP, l’eosinophil cationic protein ou ECP, les
leucotriènes, le facteur d’activation des plaquettes…). On observe aussi une
augmentation du taux des lymphocytes T, des neutrophiles et des macrophages.
3-1-1-2b
Hyperréactivité bronchique.
Elle est toujours présente dans la maladie asthmatique et est probablement
consécutive à un dysfonctionnement du système nerveux autonome. Il existe trois
systèmes nerveux qui régulent le tonus des muscles bronchiques :
Système cholinergique (parasympathique, broncho-constricteur).
L'hyperréactivité parasympathique va entraîner la sécrétion d'acétylcholine stimulant
les
récepteurs
muscariniques
M3
par
l’intermédiaire
de
leur
médiateur
15
l’acétylcholine. Le résultat sera une broncho-constriction par constriction des muscles
lisses bronchiques, ainsi qu'une hypersécrétion glandulaire.
Système adrénergique (sympathique, broncho-dilatateur).
Son médiateur, l'adrénaline, agit sur les récepteurs béta-2 du muscle lisse bronchique,
ce qui entraîne une broncho -dilatation des muscles lisses bronchiques.
Système NANC (non adrénergique et non cholinergique) broncho-dilatateur et
broncho-constricteur.
Ce système comporte des fibres afférentes, dites fibres C, qui proviennent des
terminaisons nerveuses sensitives intra-épithéliales. Il est médié par de nombreux
neuromédiateurs peptidiques.
On distingue le système NANC broncho-constricteur dont les médiateurs sont la
substance P, les neurokinines A et B, le calcitonin gene-related peptide (CGRP) et le
système NANC broncho-dilatateur dont l’action est médiée par le vaso-intestinal
peptide et le NO.
3-1-1-2c
Hypersécrétion bronchique.
La lumière des voies aériennes est obstruée par un mucus visqueux qui provient des
cellules à mucus et des glandes sous-muqueuses, et par les « lambeaux épithéliaux »
desquamés.
Les conséquences sur la mécanique ventilatoire :
L'obstruction bronchique va entraîner une augmentation des résistances à
l'écoulement de l'air, notamment à l'expiration. Ceci induit une captation d'air à
l'inspiration, et une vidange incomplète à l'expiration du fait du collapsus dynamique
des voies aériennes et de l'augmentation de la fréquence respiratoire. Le volume
pulmonaire télé-expiratoire augmente progressivement ainsi que la capacité résiduelle
fonctionnelle, le volume résiduel et le volume courant. C'est l'hyper- inflation
dynamique ou auto-PEEP, responsable en partie de la dyspnée. Cette hyper- inflation
est également due à l'hyperactivité des muscles respiratoires. En effet, lors de
l'expiration, les muscles inspiratoires accessoires restent contractés tout comme, à un
16
moindre degré, le diaphragme. Le travail expiratoire est donc très augmenté du fait de
l'hyperactivité des muscles inspiratoires aux deux temps du cycle respiratoire et des
muscles abdominaux lors de l'expiration. L’hypoxémie est constante. Il existe une
corrélation assez fiable entre le degré d’hypoxémie et le degré d’obstruction
bronchique. Le degré de capnie ne reflète pas l’importance de l’obstruction
bronchique mais une hypercapnie révèle la fatigue des muscles respiratoires. Ces
anomalies gazométriques sont la conséquence des inégalités des rapports ventilation/
perfusion liées à l’obstruction des voies aériennes distales.
Les conséquences hémodynamiques de l'asthme aigu grave :
Elles sont parallèles au degré d'obstruction bronchique. À l'inspiration, la grande
dépression thoracique provoque une augmentation du retour veineux donc une
augmentation du volume télé-diastolique du ventricule droit. De façon simultanée,
cette dépression entraîne une augmentation de la pression transmurale du ventricule
droit, donc une augmentation de la post-charge. La résistance à l'éjection est aggravée
par l'hyper- inflation pulmonaire qui écrase les vaisseaux intra-alvéolaires et par la
vasoconstriction artérielle pulmonaire hypoxique. Le tout aboutit à une dilatation
ventriculaire droite qui induit, du fait de l'interdépendance ventriculaire et du
bombement du septum inter-ventriculaire vers la gauche, une compression du
ventricule gauche en fin d'inspiration. Le volume d'éjection systolique de ce dernier
est donc diminué par baisse de la pré-charge, mais aussi par augmentation de sa postcharge du fait de l'augmentation de sa pression transmurale. À l'expiration, les
phénomènes sont inversés du fait de l'augmentation de la pression intra-thoracique,
aboutissant à une augmentation du volume éjecté. Ainsi, les variations de pression
intra-thoracique entraînent des variations de volume d'éjection systolique déterminant
le pouls paradoxal.
3-1-1-3
Etiologies. [11].
3-1-1-3a
Asthme allergique. [12].
Certains éléments orientent vers un asthme allergique :
- le terrain atopique est défini par : la positivité des tests cutanés aux pneumallergènes
courants (acariens, pollens, poils d'animaux...) ; l’existence d’antécéde nts familiaux
17
d'asthme ; la notion d'eczéma constitutionnel ; la présence d’une rhinite et une
conjonctivite allergiques ; ou d’antécédents d'œdème de Quincke. Chez l’enfant 95%
des asthmes sont d’origine atopique, 70 à 80% chez l’adulte, et ce pourcentage
diminue avec l’âge ;
- un facteur déclenchant identifié (poussière, contact avec un animal, saison
pollinique) et l'efficacité de l'éviction de ce facteur ;
- des données biologiques : hyper-éosinophilie sanguine, augmentation du taux des
IgE sériques totales et/ou positivité du test Phadiatop.
Aspergillose broncho-pulmonaire allergique.
Cette entité associe asthme, hyper-éosinophilie sanguine (> 1 500/mm³), infiltrats
pulmonaires le plus souvent labiles, et « moules bronchiques » dans l'expectoration.
Cette variété d'asthme traduit une double réaction d'hypersensibilité aux spores
inhalées d'un champignon du genre Aspergillus : hypersensibilité immédiate de type I
(IgE sériques totales augmentées, présence d'IgE spécifiques à un taux élevé pour
Aspergillus fumigatus ), et hypersensibilité semi-retardée de type III (précipitines antiaspergillaires).
Asthme à l'aspirine.
Il témoigne d'une intolérance à l'aspirine et à d'autres molécules (anti-inflammatoires
non stéroïdiens). Lié à une inhibition de la cyc lo-oxygénase, il entre fréquemment
dans le cadre d'un syndrome de Widal, caractérisé par une triade : asthme, polypose
nasosinusienne, intolérance à l'aspirine.
Asthme professionnel.
Plusieurs études récentes sur la population générale permettent de situer la fraction
des asthmes attribuables à des origines professionnelles entre 5 et 10%. Cela permet
d’estimer entre 1250 et 5000 le nombre de nouveaux cas d’asthme professionnel
chaque année en France. Les métiers à risque sont la boulangerie, la peinture et la
coiffure.
18
Dans les cas les plus favorables, on constate un déclenchement ou une aggravation
des signes cliniques (toux, dyspnée, sifflements) lors des seules périodes d'exposition
professionnelle, avec amélioration pendant les périodes de repos. Plus la maladie
évolue,
moins
la
chronologie
reste
typée.
Le diagnostic s'appuie sur de multiples données : inventaire des risques «
asthmogènes professionnels », test de suppression réadmission clinique, tests
fonctionnels respiratoires (spirométrie, débitmétrie de pointe sur le lieu du travail et
dans les heures qui suivent l'arrêt de l'exposition), tests cutanés et biologiques.
La notion d'asthme professionnel a deux intérêts :
-diagnostique, chez un sujet exposé à des produits irritants et (ou) sensibilisants au
cours de son travail et présentant des troubles respiratoires ;
- préventif chez le jeune asthmatique, lors de son orientation professionnelle.
Asthme et vascularite : syndrome de Churg et Strauss.
Un asthme sévère, corticodépendant, précède so uvent de plusieurs années les
manifestations
systémiques
hyperéosinophiliques
(cardio-vasculaires,
rénales,
cutanées, neurologiques) dans un contexte d'altération de l’état général.
3-1-1-3b
Asthme non allergique.
Dans cette forme d'asthme, il n'existe pas de terrain personnel ou familial particulier,
pas de facteur déclenchant allergique. Les tests biologiques sont négatifs. Cet asthme
touche des sujets d'âge moyen. L'évolution peut se faire vers la chronicité.
19
Asthme de l'enfant et du nourrisson.
Asthme du nourrisson.
On considère comme asthmatique un enfant qui a eu, au moins, 3 accès de dyspnée
sifflante avant l'âge de 2 ans. On décrit 3 aspects cliniques : bronchiolite aiguë virale,
manifestations respiratoires sifflantes après bronchiolite, accès de dyspnée sifflante
identiques à ceux décrits chez l'enfant.
Asthme de l'enfant.
Il peut revêtir 3 aspects, comme chez l'adulte : asthme paroxystique, asthme à
dyspnée continue, asthme aigu grave. Chez l'enfant, on décrit aussi des « équivalents
d'asthme »: toux chronique à prédominance nocturne ou matinale, foyers récidivants
du lobe moyen.
Asthme d'effort.
Fréquent chez le jeune (enfant ou adolescent), il survient 5 à 10 min après le début
d'un exercice, voire après l’exercice, et concerne plus d’un asthmatique sur deux. Il
est des sports plus asthmogènes (sprint, endurance...) que d'autres (natation...).
Asthme et reflux gastro-œsophagien.
Suspecté devant le rôle déclenchant d'un pyrosis, il est affirmé par la découverte
d'une œsophagite (fibroscopie œsogastrique) ou d'anomalies objectivées par la pHmétrie œsophagienne de 24 h. Le reflux gastro-œsophagien est 3 fois plus fréquent
chez les patients asthmatiques que dans la population générale et cela d’autant plus
que l’asthme est sévère et ancien.
3-1-1-4
Diagnostic.
3-1-1-4a
Diagnostic positif.
L’asthme est une maladie chronique qui se traduit par des symptômes de courte durée
(en général, quelques heures) survenant par accès. Ils sont plus souvent nocturnes
que diurnes et résolutifs spontanément ou bien après traitement. Ces symptômes sont
20
variables et récidivants. On retrouve de façon typique la toux surtout chez l’enfant,
exacerbée la nuit, les sibilants, la dyspnée et l’oppression thoracique.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’un trouble ventilatoire obstructif à un
moment ou à un autre. Il est variable et réversible et peut être mis en évidence par
différentes méthodes : la spirométrie qui mesure le volume expiratoire maximal par
seconde, la mesure du débit expiratoire de pointe.
Les gaz du sang sont pratiqués devant une crise aiguë grave avec un débit expiratoire
de pointe inférieur à 40 % de sa valeur maximale théorique, ou lors de la constatation
d'une baisse de la saturation percutanée en O 2, ou lors de l’absence d’amélioration du
débit expiratoire de pointe après traitement initial. Une crise simple se caractérise par
une hypocapnie donc une alcalose respiratoire. L'asthme aigu grave se caractérise par
une normo ou hypercapnie avec acidose respiratoire ou mixte.
La radiographie pulmonaire est un examen peu rentable en l’absence de signes de
gravité. Elle est pratiquée de façon systématique en cas de signes de gravité cliniques
ou de doute diagnostique. Elle peut montrer une distension thoracique. On
recherchera des signes de complications (pneumothorax ou pneumomédiastin) ou de
facteurs déclenchants (pneumopathie).
D'autres examens seront pratiqués en fonction de l'état clinique du patient. Ils seront à
visée étiologique et d'évaluation de la gravité potentielle de la crise. On pourra
pratiquer un bilan infectieux avec radio ou scannographie des sinus, une numération
formule sanguine pouvant détecter une hyperleucocytose à polynucléaires ou à
éosinophiles, un ionogramme sanguin à la recherche d'une hypokaliémie, se condaire
à l'administration de bêta 2- mimétiques, ou d'une acidose métabolique,un dosage des
lactates, un bilan hépatique et un dosage des CPK.
L'asthme est décrit classiquement sous trois formes différentes :
Asthme paroxystique.
Il s’agit d’une manifestation de la maladie débutant par une toux sèche après le plus
souvent la survenue de prodromes (rhinite, rhinorrhée…). Cette toux sera suivie d’un
accès de dyspnée sifflante, caractérisée par une expiration laborieuse et prolongée. On
21
note ensuite une repr ise de la toux, cette fois productive avec expectoration d’un
mucus visqueux, peu abondant et grisâtre.
Sur le plan de l’examen clinique, au cours de la crise, on observe une distension
thoracique bloquée en inspiration forcée avec des râles sibilants expiratoires (On
peut parfois les identifier aux deux temps respiratoires, c’est alors un critère de
gravité.). Il est quelquefois noté un tirage des muscles respiratoires.
Sur le plan des examens complémentaires, les explorations fonctionnelles
respiratoires doivent être réalisées en dehors des périodes de crises. Le but de ces
examens est de mettre en évidence l’existence d’un trouble ventilatoire obstructif qui
se traduit par :
-
une diminution du rapport de Tiffeneau (volume expiratoire maximal par seconde sur
capacité vitale) et des valeurs des DEmax50 et 75 (débits bronchiques
périphériques) ;
-
une augmentation du rapport volume résiduel sur capacité pulmonaire totale.
Le volume expiratoire maximal par seconde est amélioré de façon significative
(supérieur à 15%) après l’utilisation de broncho -dilatateurs inhalés.
Certains asthmatiques présentent une fonction respiratoire normale entre les crises.
Asthme à dyspnée continue.
Il peut s’agir d’un asthme paroxystique d’évolution défavorable ou d’un asthme
survenant à l’âge adulte. L’asthme à début tardif est souvent lié à une bronchopneumopathie chronique obstructive dite sifflante. Sa manifestation principale est une
dyspnée permanente mais qui peut être majorée à l’effort, le matin ou la nuit. A
l’auscultation on retrouve des sibilants en période inter-critique. Il existe donc un
trouble ventilatoire obstructif permanent qui est réversible après traitement par
broncho-dilatateurs ou corticothérapie systémique.(amélioration du rapport de
Tiffeneau d’au mo ins 15%).
Asthme aigu grave.
La crise d'asthme aigu grave est une urgence médicale fréquente, environ 2 à 3% des
urgences hospitalières, et représente 25 à 30% des crises d’asthme qui se présentent
22
aux urgences. Il s’agit de la forme clinique la plus sévère, qui tue environ 2000
personnes en France par an. Ces décès sont essentiellement dus à une sous-estimation
de la gravité de la crise, conduisant à un traitement insuffisant voire retardé.
Le risque d’asthme mortel est augmenté dans les familles à conditions de vie socio économique précaires ou présentant des troubles psychiques. La survenue dans
l’année précédente d’une hospitalisation pour un asthme aigu grave ou d’une
intubation, la nécessité de corticothérapie orale au long cours, ou l’existence d’une
pathologie cardiaque ou respiratoire associée constituent des facteurs de risque
d’asthme aigu grave.
L’asthme instable constitue une situation à haut risque. Le syndrome de menace
d’asthme aigu grave est défini par la répétition des crises qui deviennent de moins en
moins sensibles aux broncho-dilatateurs, ainsi que par une augmentation de la
consommation quotidienne de béta-2 mimétiques d’action rapide. On évalue cette
instabilité de l’obstruction bronchique par la pratique d’un débit expiratoire de po inte
qui va mettre en évidence de grandes variations au cours de la journée, supérieures à
20%.
Le diagnostic de crise d’asthme aigu grave est, en général assez simple. Le souci
majeur réside essentiellement dans la recherche des signes de gravité. L’asthme aigu
grave est une crise d’asthme aigu, chez un patient qui présente un ou plusieurs des
signes de gravité qui suivent :
respiratoires
hémodynamiques
neuropsychiques
autres signes
Difficulté à parler ou à tousser
Fréquence respiratoire supérieure à
30/min, orthopnée
Sueurs, contractures des muscles sternocléido-mastoïdiens
Cyanose, silence auscultatoire
Fréquence cardiaque supérieure à
120/min
Pouls paradoxal supérieur à 20 mmHg.
Anxiété, agitation
DEP inférieure à 150 L/min ou VEMS
inférieur à 30% de la théorique
SaO2 inférieure à 85% en air ambiant
PaCO2 supérieure à 40 mmHg
23
L’asthme aigu très grave qui comporte un risque important de décès est défini par la
présence de l’un de ces signes de gravité extrême : trouble de la conscience, pauses
ou arrêt respiratoire, hypercapnie supérieure à 45 mmHg, tableau d’asthme grave ne
répondant pas au traitement initial bien conduit.
La cause la plus fréquente d’asthme aigu grave est la mauvaise observance ou
l’inobservance du traitement médical, ainsi que le traitement insuffisant d’une attaque
d’asthme. On retrouve aussi des causes infectieuses qui sont le plus souvent d’origine
virale, ne nécessitant pas de recours systématique aux antibiotiques. Il faut rechercher
une exposition allergique. Les facteurs pharmacologiques sont aussi responsables de
crises d’asthme aigu grave, notamment les bêtabloquants, l’aspirine, les antiinflammatoires non stéroïdiens. Divers facteurs sont également impliqués, citons par
exemple les facteurs psychosociaux qui sont surtout de composante émotionnelle ;
l’exercice physique qui semble être une des causes les plus fréquentes de
déclenchement de crise d’asthme aigu grave, est le fait de l’association de
l’hyperventilation générée par l’effort et des variations aiguës de la température.
Le pronostic d’une telle crise est fonction de la réponse au traitement initial. Chez les
patients non ventilés, pris en charge en milieu hospitalier, la mortalité est quasi nulle.
Par contre, c’est tout à fait différent pour les patients qui ont nécessité le recours à
une ventilation mécanique. La mortalité chez ce type de patients est de l’ordre de 15 à
25%, surtout s’ils ont dû être intubés avant l’hospitalisation et s’ils ont présenté une
anoxie cérébrale. La plus grande partie des décès liés à l’asthme a lieu en dehors de
l’hôpital.
3-1-1-4b
Diagnostic différentiel. [13], [14].
Chez l'adulte, les quelques pathologies pouvant simuler l’asthme sont peu
nombreuses, il faudra cependant discuter :
- un cancer trachéal ou bronchique, dont le terrain évocateur est un patient fumeur chez
qui l’on découvre un asthme tardif. Le diagnostic sera redressé par la radiographie
pulmonaire et surtout par la fibroscopie bronchique avec biopsie ;
24
- une tumeur bénigne trachéo-bronchiq ue (son diagnostic repose sur la fibroscopie
bronchique) ;
- une
insuffisance
cardiaque
gauche
pour
laquelle
le
contexte
clinique,
l’électrocardiogramme, l’échographie cardiaque, vont permettre d’établir ce
diagnostic ;
- une broncho -pneumopathie chroniq ue obstructive (bronchite chronique, emphysème)
pose un problème diagnostique avec l'asthme à début tardif. Le diagnostic sera
conforté par la réalisation d’explorations fonctionnelles respiratoires qui vont
objectiver un trouble ventilatoire obstructif no n réversible, un scanner thoracique
montrant un emphysème, et l’absence de réponse au traitement antiasthmatique;
- plus rarement est discuté le diagnostic d'embolie pulmonaire.
3-1-2 Compatibilité entre les symptômes présentés par la patiente
et les critères d’asthme aigu grave.
Les critères cliniques et para-cliniques que l’on retrouve chez madame C., sont
compatibles avec une crise d’asthme aigu grave [10], [9] :
La patiente est asthmatique connue sur un terrain atopique. Elle gère cette pathologie
depuis plusieurs années.
Elle présente, dès l’arrivée de l’équipe du SMUR, des signes respiratoires
caractéristiques de l’asthme: un frein expiratoire, des sibilants à l’auscultation.
On note, de même, la présence de signes de gravité caractéristiques d’un asthme aigu
grave: une difficulté à l’élocution, un tirage des muscles accessoires respiratoires.
Elle est tachypnéïque avec une fréquence respiratoire à 30 cycles par minute. Il est
retrouvé la présence de sueurs, une toux non productive (dont le type n’est pas
décrit).
Le débit expiratoire de pointe est de 170 L/min. pour une valeur théorique de 613
L/min. (soit 27% de la valeur théorique). L’évolution du débit expiratoire ne sera pas
possible à suivre du fait de l’aggravation de l’état clinique de la patiente.
25
Les gaz du sang sous oxygène montrent
une hypoxémie, et une hypocapnie
modérées. [Annexe N°1].
Ces signes seront initialement très partiellement améliorés par un traitement
antiasthmatique.
Rapidement, l’évolution sera défavorable et va nécessiter un séjour en service de
réanimation avec une thérapeutique invasive, un recours à une ventilation assistée et
une curarisation de la patiente.
Note discordante, au lieu d’une hypercapnie attendue, la patiente présentait
initialement une normo-capnie qui ne semble pas en corrélation avec le degré
d’hypoxémie et la sévérité du bronchospasme. Cependant, au décours de son
hospitalisation en service de réanimation, la patiente va, après intubation, présenter
une modification de la capnie mesurée par gaz du sang, jusqu’à avoir une
hypercapnie à 10 Kpa dans les heures qui vont suivre la mise sous assistance
respiratoire. Cette hypercapnie contemporaine du bronchospasme sera rapidement
corrigée à la levée du spasme bronchique.
Ces différents éléments nous permettent donc de conclure que Madame C. a bien
présenté une crise d’asthme aigu initiale qui a évolué vers un état de mal asthmatique.
Il est à noter qu’il s’agit d’un premier épisode de crise d’asthme aigu grave chez cette
patiente. Jusqu’à ce jour, Madame C. avait réussi à gérer seule ses crises d’asthme.
Aussi, peut-on se demander s’il n’existe pas un facteur déclenchant inhabituel qui
puisse expliquer, et la gravité de cette crise, et la persistance de la crise malgré le
traitement instauré.
26
3-2
LA PATIENTE A PROBABLEMENT PRESENTE UNE
COQUELUCHE AIGUË.
3-2-1 Définition.
On retrouve, à travers la littérature, plusieurs définitions de la coqueluche qui
évoluent en fonction de différents besoins. Le principal critère d’évolution est de
déterminer une définition suffisamment spécifique et sensible.
Les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé, en 1991, définissent la
coqueluche comme :
Un cas de coqueluche diagnostiqué par un médecin ou une personne atteinte de toux
persistante (de plus de 21 jours) et présentant au moins un des symptômes suivants :
toux spasmodique (quintes) ; sifflements inspiratoire (« chant du coq ») ; toux se
terminant par des vomissements (vomissements survenant immédiatement après les
quintes) sans autre cause apparente.
Critères de confirmation en laboratoire : isolement du germe de Bordetella pertussis
ou mise en évidence des séquences d’ADN par amplification génique (PCR) ou
encore deux prélèvements sérologiques appariés positifs.[7],[22].
La classification du cas retrouve :
Cas clinique : cas qui répond à la définition clinique du cas, mais qui n’est pas
confirmé en laboratoire.
Cas confirmé en laboratoire : cas qui répond à la définition clinique du cas et
confirmé en laboratoire.
Le CDC retient dans sa définition clinique d’un cas probable, une toux d’une durée
supérieure à 14 jours, sans cause identifiée par un professionnel de santé, associée à
l’une des caractéristiques suivantes : quintes ; chant du coq ; suivis de vomissements.
[22].
Ces critères sont ceux retenus par l’Organisation Mondiale de la Santé depuis 2000.
27
C. Mayaud et al. ont écrient en 2001 que la coqueluche de l’adulte doit être évoquée,
en France, chez tout adulte souffrant d’une toux inexpliquée de plus de 21 jours,
quels que soient son âge et son statut vaccinal, dans l’attente d’études reposant sur
des critères microbiologiques plus stricts. [22].
3-2-2 Rappels sur Bordetella pertussis.
3-2-2-1
Physiopathologie. [15], [16], [17], [18].
Bordetella pertussis produit des facteurs de virulence qui interviennent dans la
pathogénicité de la coqueluche. Initialement, il était reconnu, pour cette bactérie, une
pathogénicité essentiellement due à la toxine de pertussis. Depuis, de nombreuses
études nous ont appris que l’expression de la maladie dépend de nombreux facteurs
de virulence qui sont habituellement divisés en adhésines et en toxines. Les
principales adhésines de la bactérie sont les hémagglutinines filamenteuses, la
pertactine, les agglutinogènes fimbriaux et peut-être la toxine de pertussis. Les
principales toxines sont la toxine de pertussis, l’adénylate cyclase, la toxine
dermonécrotique ainsi que les toxines non protéiques. Ces différentes toxines et
adhésines possèdent une activité propre et sont capables d’actions combinées en
synergie afin d’augmenter l’infection à Bordetella pertussis. Récemment, de
nouvelles recherches ont révélé que les mécanismes moléculaires de la virulence de
Bordetella pertussis sont encore plus complexes. Ils font intervenir d’autres facteurs,
dont, pour la plupart, la production dépend d’un système de régulation génétique à
deux composants BvgA/S. Le rôle de ces nouveaux facteurs de virulence n’est pas
encore connu avec précision.
3-2-2-1a
Les adhésines.
Fimbriae ou FIM.
Deux ont été mises en évidence, FIM2 et FIM3. Ce sont deux protéines de 22.5 kDA
et 22 kDA Elles sont sécrétées à la surface de la bactérie et jouent un rôle dans
l’adhésion des bactéries aux cellules épithéliales et phagocytaires.
28
Pertactine ou P.69 ou PRN.
Elle est sécrétée à la surface de Bordetella pertussis et parapertussis. C’est une
protéine de 60.5 kDa qui migre anormalement sur gel comme une protéine de 69 kDa.
Elle joue un rôle important dans l’adhésion de la bactérie aux cellules phagocytaires.
Hémagglutinine filamenteuse ou FHA.
Elle est sécrétée par Bordetella pertussis et parapertussis et peut être considérée
comme l’adhésine majeure. Elle permet l’adhésion de la bactérie aux cellules
épithéliales et aux cellules phagocytaires. Son gène de structure code pour une
protéine de 360 kDa mais seul un fragment de 220 kDa est excrété et peut être
purifié.
Toxine de Bordetella pertussis ou PT.
Elle n’est exprimée que par Bordetella pertussis. C’est une toxine de type A-B
sécrétée et excrétée par la bactérie. En plus d’un certain no mbre d’effets biologiques
observés, cette toxine possède un rôle d’adhésine pour la bactérie. Sa partie B se fixe
spécifiquement sur les cellules eucaryotes et permet ainsi l’entrée de la partie A .
Autres adhésines.
Il existe d’autres adhésines dont le rôle reste encore à préciser. L’analyse du génome
de Bordetella pertussis a révélé la présence de deux autres gènes codant des protéines
qui ressemblent à FHA. Ces gènes sont appelés fhaS et fhaL, et sont respectivement
plus court et plus long que FHA. Leur rôle dans l’adhérence ou dans la pathogénicité
reste encore largement inconnu.
On retrouve aussi plusieurs autres auto -transporteurs différents de la pertactine.
Produits par Bordetella pertussis, seulement trois d’entre eux ont été plus
spécialement étudiés et sont :
le Tcf produit spécifiquement par B. pertussis et impliqué dans la colonisation de la
trachée ;
29
la protéine Brk qui est responsable de la résistance de B. pertussis aux effets
bactéricides du sérum ;
et la protéine Vag8, qui jouerait aussi un rôle dans l’adhésion.
3-2-2-1b
Les toxines.
Toxine cytotrachéale ou TCT.
Il s’agit d’un peptide de 921 Da sécrété par Bordetella pertussis et parapertussis.
C’est un fragment du peptidoglycane de la bactérie qui agit sur l’épithélium
respiratoire. Il détruit le mécanisme de clairance ciliaire et il empêche sa réparation
de manière durable en inhibant la synthèse d’ADN et en produisant de l’interleukine1 et du NO. Cette action est réalisée en synergie durable avec le lipopolysaccharide
non protéinique qui seul peut induire la production de TNF-alpha.
Toxine de Bordetella pertussis ou PT.
Après fixation du domaine B de cette toxine sur la cellule eucaryote, la sous unité
S1,constituant du domaine A de la toxine va donc pénétrer dans la cellule. Cette so usunité S1 possède une action ADP-ribosyl transférase qui agit en inactivant les
protéines G, impliquées dans les mécanismes de régulation cellulaire. Elle est
responsable de la lymphocytose, avec l’adényl cyclase- hémolysine, que l’on met en
évidence dans cette maladie. Mais PT ne semble pas avoir de rôle dans la toux
typique de la coqueluche puisqu’elle n’est pas synthétisée par Bordetella
parapertussis.
Adényl cyclase-hémolysine ou AC-Hly.
C’est une protéine dite RTX (« repeats in toxins »), sécrétée par Bordetella pertussis
et parapertussis. Cette protéine présente une activité hémolytique et une activité
invasive qui sont calcium dépendantes. De plus, elle possède une activité adényl
cyclase activable par la calmoduline. Cette toxine est responsable de la mort cellulaire
par apoptose des macrophages alvéolaires mis en contact avec Bordetella pertussis.
30
La toxine dermonécrotique.
Ce fut la première toxine à avoir été identifiée. Malgré cela, son rôle dans la
pathogénicité n’est toujours pas connu. Son poids moléculaire est de 140000.
3-2-2-2
Régulation de la virulence. [19].
La régulation de la virulence est dépendante d’un système de régulation
transcriptionnel à deux composants appelé Bvg A/S (« Bordetella virulence gene
activator et sensor ».). Ce système permet de gérer la production des différentes
adhésines et toxines.
Les recherches sur le système Bvg A/S ont permis de mettre en évidence l’existence
de nouveaux gènes de virulence. Les produits de certains de ces différents gènes ont
des séquences qui ressemblent à des facteurs de virulence d’autres bactéries telles que
Escherichia coli.
3-2-2-3
Clinique. [20], [21], [22].
La coqueluche est l'une des maladies infectieuses d'origine bactérienne et contagieuse
de l'enfance les plus dangereuses. Elle est causée par un bacille Gram négatif,
Bordetella pertussis, aérobie strict.
Il s’agit d’une infection respiratoire bactérienne contagieuse dont le réservoir est
strictement humain.
Deux bactéries sont responsables de syndrome coquelucheux, Bordetella pertussis,
coqueluche stricto sensu, et Bordetella parapertussis, moins fréquente en France et
responsable de la para-coqueluche, assimilée à la coqueluche en pratique clinique. Ce
sont deux petits coccobacilles à Gram négatif, à coloration bipolaire et asporulés.
Leur membrane a une structure tri- laminaire classique. Elles sont immobiles.
Le symptôme principal de cette infection est la toux, caractéristique dans la forme
typique et aisément reconnaissable, mais souvent moins typique et alors fréquemment
31
responsable de retard ou d’errance diagnostique. Son expression clinique est variable
en fonction de l’âge et du statut immunitaire anticoquelucheux.
Il est désormais acquis que plusieurs formes cliniques de la maladie peuvent être
distinguées en fonction de l’âge et de l’immunité protectrice anticoquelucheuse du
sujet.
On décrit classiquement trois entités cliniques. Il faut garder en tête que ceci est
schématique et que bien des variantes peuvent en fait être rencontrées.
La manifestation clinique typ ique est généralement décrite en trois phases successives
dans le temps : une phase catarrhale, puis une phase paroxysmale et enfin une phase
de convalescence.
3-2-2-3a
Forme clinique du nourrisson et du nouveau-né.
Cette forme est classiquement décrite comme caractéristique.
Elle débute par la phase catarrhale aspécifique d’une semaine, autorisant la confusion
avec une infection banale virale, après une incubation silencieuse. Puis, va suivre la
phase paroxysmale avec une toux quinteuse, prolongée, cyanosante et accompagnée
souvent de vomissements. Les quintes sont alors décrites comme atypiques car il
n’est pas rare que manque le « chant du coq ». Cependant, elles restent
caractéristiques par le caractère spasmodique et sévère de la toux. En effet, les accès
hypoxiques prolongés et sévères (quintes asphyxiantes), les apnées et les
bradycardies profondes font partie des symptômes rencontrés dans cette pathologie.
Dans les formes de coqueluche de l’enfant de moins de trois mois, on ne retrouve pas
le chant du coq dans 69% des cas, tandis que les vomissements sont présents dans
60% des cas, les accès de cyanose dans 46 %, les apnées dans 23% et les
bradycardies dans 6% des cas.
La coqueluche néonatale est plus rare mais souvent sévère. On retrouve les quintes de
toux dans 94% des cas, les accès de cyanose dans 85%, et les apnées dans 41%. A cet
âge de la vie, l’hospitalisation s’impose et dure en moyenne 3 semaines; les passages
32
en réanimation sont fréquents afin d’optimiser la surveillance des apnées et des
bradycardies, avec quelquefois recours à la ventilation artificielle.
3-2-2-3b
Forme de l’enfant non vacciné.
Elle représente la forme typique de la coqueluche de l’enfant non encore scolarisé,
avant l’apparition et l’extension de la couverture vaccinale dans notre pays. C’est
actuellement, dans les pays à forte couverture vaccinale, la forme la plus rare.
La contamination se fait par l’intermédiaire des voies aériennes, après contact avec un
sujet malade qui tousse.
L’incubation dure de 7 à 10 jours (extrêmes de 5 à 15 jours). Ensuite, débute la
période d’invasion pendant environ 10 jours. Elle se manifeste par une toux avec
rhinorrhée, des éternuements, une discrète injection conjonctivale ainsi qu’une fièvre
inconstante et généralement inférieure à 38,5°C. C’est durant cette période
aspécifique que le sujet est le plus contagieux.
La toux va progressivement se transformer jusqu'à devenir insistante avec la survenue
de quintes. Ces quintes sont caractérisées par : leur caractère émétisant, des accès
répétitifs, de violentes secousses expiratoires sans inspiration efficace, entraînant un
aspect congestif du visage, pouvant devenir cyanosé. Ces accès se terminent par une
reprise inspiratoire sonore, évoquant le «chant du coq ». Entre les quintes de toux, le
sujet est parfaitement asymptomatique. Mais, après un accès de quinte,
habituellement nocturne, le malade est exténué. Il existe de nombreux stimuli
pouvant déclencher ces quintes, comme un cri, un pleur, un examen pharyngé, une
pression sur le cartilage cricoïde, la déglutition, un effort. Le nombre de quintes va
augmenter durant environ une dizaine de jours et peut atteindre la fréquence de 50 par
jour, et quelquefois plus. Cette phase va durer de 3 à 4 semaines en moyenne.
Pour finir, la phase de convalescence est caractérisée par une diminution progressive
des quintes qui vont laisser place à une toux non quinteuse, persistante, spontanée ou
déclenchée par l’effort, le froid, les cris. Ceci résulte d’une possible hyperréactivité
bronchique.
33
Au total, la toux dure de 1 à 3 mois.
3-2-2-3c
Formes cliniques de l’enfant et de l’adulte
immuns.
Il s’agit de personnes qui ont déjà acquis une immunité, la plupart du temps postvaccinale dans des pays à forte couverture vaccinale, ou naturelle si le sujet a déjà été
en contact avec la bactérie.
Chez les enfants vaccinés, on est le plus souvent en présence de formes atténuées. La
maladie est rare chez les enfants de moins de 6 ans, si la vaccination a été
correctement effectuée. Plus tard, les symptômes se résument à une toux plus ou
moins quinteuse, la plupart du temps prolongée au delà de 8 jours. Le chant du coq
est, en général, absent et l’existence de formes frustres entraîne des erreurs de
diagnostic. La coqueluche est souvent bien plus grave et plus longue si elle est
contractée par un sujet qui présente un état de santé fragilisé par une hyperréactivité
bronchique de base et l'évolution se rapprochera alors de celle d'un sujet non immun.
De façon générale, la coqueluche de l'adulte est une pathologie très largement sousestimée, notamment dans le cadre des toux chroniques. La fréquence de cette maladie
chez l'adulte, en France, serait de l'ordre de 10 à 30% des toux chroniques.
Il faut donc l’évoquer plus facilement devant un adulte qui aurait été en contact avec
un cas confirmé et devant un sujet qui présente une toux aiguë de plus de 7 jours, et
ce d'autant plus que la toux est supérieure à 15 jours, rebelle au traitement par
antibiotique (béta- lactamine) et par antihistaminique.
Le « Center for Disease Control and Prevention » retient une durée de plus de 14
jours sans cause identifiée, et l’association à au moins un des éléments suivants:
quintes, chant de coq (c'est-à-dire toux bitonale), caractère émétisant de la toux.
34
3-2-2-4
Complications.
La sévérité et les complications liées à la coqueluche sont d'autant plus grandes que le
sujet est en bas âge. Dans les pays industrialisés, la mortalité est estimée à 0,2%.
Une complication grave de la coqueluche est la coqueluche maligne qui se manifeste
par une détresse respiratoire majeure imposant le recours à la ventilation mécanique
et qui évolue le plus souvent vers le décès de l'enfant en service de réanimation. On
retrouve associée à la dyspnée, une tachycardie très importante de l'ordre de 200
battements par minute, une hypoxémie réfractaire (syndrome de détresse respiratoire
aiguë), et quelquefois une défaillance multi- viscérale. Les examens complémentaires
biologiques peuvent mettre en évidence une hypo-natrémie, une hyper- lymphocytose
majeure (supérieure à 50.000/mm3), et une hyperplaquettose (supérieure à
600.000/mm3).Ces signes, quoique peu spécifiques, sont souvent «annonciateurs »
d'une aggravation de la fonction respiratoire et doivent donc être recherchés
systématiquement chez le nourrisson porteur d'une coqueluche.
En France, une étude récente montre que la coqueluche est la première cause de décès
de l'enfant de moins de 2 mois par infection bactérienne en réanimation pédiatrique.
La coqueluche est aussi responsable de mort subite du nourrisson à domicile par
apnée du sommeil : une étude allemande a montré par PCR (polymerase chain
reaction) que la coqueluche pourrait être responsable de 18% des décès par mort
subite du nourrisson sur 51 cas.
Les autres complications sont d’ordre respiratoire, neurologique et nutritionnel.
Les complications respiratoires ont sensiblement diminué avec les progrès en terme
d’hygiène, et de conditions de vie dans les pays industrialisés. Ainsi les
bronchopneumonies ne touchent plus que 20% des enfants de moins de 1 an et les
grands enfants ne sont concernés qu’à hauteur de 5% par cette pathologie. Les
bronchectasies, qui compliquaient la coqueluche de façon redoutable, ont à peu près
disparu du fait du diagnostic précoce des atélectasies par obstruction bronchique et
de leur prise en charge efficace.
35
Les pneumopathies de surinfection sont devenues rares et sont facilement traitées par
les antibiotiques (anti- streptocoques et haemophilus).
Les otites moyennes aiguës favorisées par les vomissements itératifs sont fréquentes
chez le petit nourrisson (10 à 17%).
Les complications neurologiques sont, semble-t- il, essentiellement dues à l’hypoxie,
qu’elle soit liée aux quintes de toux ou silencieuse lors d’apnées du sommeil par
exemple. Avant l’âge de 2 mois, on se trouve confronté surtout aux convulsions
(4,1%). Les encéphalopathies touchent 1,40% des enfants avant 2 mois.
Les complications nutritionnelles sont devenues, dans les pays industrialisés,
exceptionnelles du fait de la prise en charge hospitalière des nourrissons les plus à
risque. La situation est différente dans les pays en voie de développement où les
enfants atteints de coqueluche se trouvent déjà dans un état nutritionnel précaire. Ceci
explique en grande partie la forte mortalité liée à cette maladie dans ces pays.
3-2-2-5
Diagnostic différentiel. [13].
La fréquence de la coqueluche est sans aucun doute fortement sous -estimée. En effet,
la grande variabilité de son expression clinique, comme nous l’avons vue
précédemment, peut facilement expliquer ce fait. A l’inverse, il est probable qu’un
certain nombre de toux soit étiqueté, à tort, comme coqueluche.
De ce fait, nombre d’infections virales qui entraînent une toux quinteuse peuvent être
classées comme coqueluche. Le diagnostic pourra être corrigé en fonction de
l’évolution rapidement favorable de la maladie, de l’anamnèse qui va éliminer un
contage de la coqueluche, de l’isolement du virus responsable de l’infection.
Les diagnostics différentiels les plus fréquents de la coqueluche du nourrisson sont :
- L’asthme, première cause dans les pays industrialisés, de toux chronique de l’enfant,
quelque soit l’âge. La prévalence, chez l’enfant en âge scolaire, de cette maladie est
de l’ordre de 6 à 10%. La toux est le symptôme le plus fréquent (92 à 96%),
36
classiquement décrite comme une toux sèche, nocturne, exaspérante et souvent
déclenchée par l’effort. Les épisodes de sifflements sont retrouvés dans 75 à 86% des
cas et la dyspnée dans 25 à 79% des cas.
Le diagnostic sera porté par le test thérapeutique de réversibilité des symptômes après
utilisation de broncho -dilatateurs inhalés. De plus, on retrouve souvent la notion de
périodicité dans l’année.
- Le tabagisme passif est une cause fréquente de toux chronique chez l’enfant, encore
large ment sous-estimée. Les symptômes liés au tabac sont variables. On retrouve des
bronchites, des problèmes ORL, de l’asthme, des toux isolées, des céphalées, des
troubles digestifs, des difficultés scolaires. Les problèmes respiratoires sont d’autant
plus importants que l’enfant présente un terrain fragilisé par une pathologie
respiratoire sous-jacente telle que la mucoviscidose, l’asthme, la dysplasie bronchopulmonaire, les suites de bronchiolite. Le diagnostic est bien évidemment basé sur
l’interrogatoire des proches de l’enfant.
- Les bronchectasies (dilatation des bronches) et états apparentés (bronchite chronique
de l’enfant) peuvent entraîner des toux chroniques isolées de l’enfant. La
mucoviscidose est une des causes en général facilement diagnostiquée en pédiatrie
(test de la sueur). Chez le nourrisson, elle se révèle parfois par une toux
« coqueluchoïde ». On évoquera une dilatation des bronches en cas de bronchorrhée
chronique, avec déformation du thorax, hippocratisme digital et anomalies
radiologiques persistantes d’un cliché à l’autre.
- Les troubles de la déglutition du nourrisson sont en général évoqués en présence
d’épisodes de toux durant la tétée. On peut aussi voir des enfants dont le réflexe
tussigène est absent, présenter un encombrement bronchique chronique avec des
infections respiratoires itératives. Dans ce cas, l’endoscopie fera le diagnostic de
fausses routes.
- Le corps étranger des voies respiratoires. Toute toux chronique chez un enfant âgé de
9 à 36 mois doit faire évoquer ce diagnostic. En effet, on ne retrouve la notion de
syndrome de pénétration que dans 60% des cas. La radiographie pulmonaire doit
37
rechercher des anomalies telles que des atélectasies, un foyer pulmonaire, un
emphysème unilatéral. L’examen de référence pour cette pathologie sera la bronchofibroscopie exploratrice, suivie d’une bronchoscopie au tube rigide, si le diagnostic
est confirmé, pour l’extraction du corps étranger.
- La toux psychogène de l’adolescent. Elle est exclusivement diurne et disparaît
totalement pendant le sommeil. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination.
- Les infections bactériennes à Mycoplasma pneumoniae et à Chlamydia pneumoniae
peuvent aussi entraîner des tableaux de coqueluche aussi bien chez l’enfant que chez
l’adulte avec la présence de toux persistante, quinteuse, émétisante , avec quelquefois
un chant du coq.
3-2-2-6
Critères biologiques de la coqueluche.
[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30].
3-2-2-6a Isolement du germe par diagnostic direct ou identification
de la bactérie.
Il existe trois méthodes de diagnostic direct permettant de mettre en évidence
Bordetella pertussis et de l’identifier : la culture, l’immunofluorescence, et la réaction
de polymérisation en chaîne (PCR).
Pour ces trois méthodes, il est nécessaire de pratiquer une aspiration nasopharyngée
douce recueillie sur tube sec.
Elle doit être pratiquée le plus précocement possible après le début de la maladie,
c’est-à-dire dès l’apparition des premiers symptômes peu évocateurs de la
coqueluche. Le résultat de la culture peut être faussement négatif si le prélèvement est
effectué plus de 20 jours après le début de la maladie, si le patient a reçu une
antibiothérapie préalable ou s’il a été vacciné dans l’enfance. En conclusion, une
38
culture négative ne permet pas d’exclure le diagnostic de coqueluche. Ce prélèvement
doit être mis en culture immédiatement ou transporté au laboratoire de bactériologie
dans les deux heures suivant sa réalisation, à température ambiante.
Culture.
La culture, méthode de référence pour isoler la bactérie, est une méthode peu sensible
(au mieux 50 à 60% dans le meilleur des cas) et délicate. Elle est effectuée à partir
d’un écouvillonnage nasal ou d’une aspiration douce nasopharyngée qui devra être
amené au plus vite au laboratoire. Il s’agit cependant de la seule méthode actuelle
permettant de différencier les infections dues à Bordetella pertussis, Bordetella
parapertussis ou Bordetella bronchiseptica. Cette méthode permet de conserver,
d’analyser et de comparer les souches afin notamment de les surveiller et de les
analyser sous l’effet des stratégies vaccinales.
Les milieux de culture utilisés pour l’isolement de la bactérie sont des milieux à base
d’infusion de pommes de terre (milieu de Bordet Gengou) ou de charbon (milieu de
Reagan Lowe), additionnés de sang de cheval ou de mouton. Les deux milieux ont la
même sensibilité.
Sur le milieu de Bordet Gengou, Bordetella pertussis forme en 5 à 6 jours des
colonies lisses, brillantes, dites en « goutte de mercure », hémolytiques à 36°C en
aérobiose. Bordetella parapertussis présente les mêmes caractéristiques, les colonies
sont plus larges et entraînent un noircissement du milieu, tandis que Bordetella
bronchiseptica forme des colonies identiques à Bordetella pertussis en 24 heures
seuleme nt.
La croissance des autres micro-organismes du prélèvement nasopharyngé est limitée
par l’addition de céphaléxine.
L’identification de la bactérie est effectuée par le test de l’oxydase qui est positif pour
Bordetella pertussis et Bordetella bronchiseptica mais négatif pour Bordetella
parapertussis, et par le test de l’uréase (positif pour Bordetella parapertussis et
Bordetella bronchiseptica et négatif pour Bordetella pertussis).
39
Immunofluorescence.
Cet examen direct pratiqué, lui aussi sur prélèvement par aspiration douce
nasopharyngée, à l’aide de sérums spécifiques anti-Bordetella pertussis et antiBordetella parapertussis, est rapide. Il est cependant limité par un manque de
spécificité et de sensibilité.
Ce test n’est pas retenu par le Centre National de Référence devant la difficulté de
reproductibilité et d’interprétation, qui entraîne de nombreux faux positifs et faux
négatifs.
Réaction de polymérisation en chaîne.
Réalisée à partir d’un prélèvement nasopharyngé, elle permet d’identifier la bactérie.
Son procédé consiste à amplifier une séquence d’acide nucléique (ADN) spécifique
de la bactérie à identifier. Cette technique utilise l’amplification du promoteur de la
toxine de pertussis.
Elle est aussi spécifique (95%) que la culture mais plus sensible (jusqu’à 94% dans
certaines études.). Le résultat est obtenu en trois jours. Cependant sa réalisation est
coûteuse et demande de nombreuses précautions. Cette méthode de diagnostic n’est
pas remboursée par la Sécurité Sociale et doit donc être réservée à l’usage hospitalier.
40
3-2-2-6b
Diagnostic indirect ou sérologique.
Techniques utilisant des suspensions bactériennes inactivées.
Agglutination ou détection d’anticorps agglutinant Bordetella
pertussis.
Cette technique, de pratique aisée, peut être facilement utilisée en routine. Cependant,
sa sensibilité est mauvaise avec de nombreux faux négatifs et des faux positifs.
Le principe de ce moyen diagnostique est de dénombrer des anticorps agglutinant les
bactéries exprimant des agglutinogènes à leur surface.
Son intérêt semble limité à détecter des anticorps anti-agglutinogènes, après
vaccination par les vaccins à germes entiers.
Tests immuno-enzymatiques ou détection d’anticorps anti-Bordetella
pertussis.
Ces méthodes diagnostiques ne sont pas utilisées du fait de leur manque de
spécificité. En effet, elles ne permettent pas de distinguer les différentes espèces de
Bordetella.
Ce sont des méthodes quantitatives, rapides, qui utilisent des suspensions de
bactéries.
Techniques utilisant des facteurs purifiés de Bordetella pertussis.
Les nouvelles techniques de diagnostic indirect de Bordetella pertussis ont vu le jour
à la suite de recherches sur des facteurs impliqués dans la virulence de Bordetella
pertussis. Ces recherches ont aussi permis l’élaboration de nouveaux vaccins.
Ces nouvelles techniques sérologiques sont plus sensibles et plus spécifiques que
l’agglutination et que la détection d’anticorps anti-Bordetella pertussis.
41
Afin de détecter les anticorps spécifiques des toxines (PTX) et des adhésines
(adénylcyclase hémolysine) de Bordetella pertussis dans les sérums des patients, deux
méthodes sont utilisables. Ces deux techniques sont sensibles et spécifiques, mais
surtout utilisées, du fait de leur coût, pour des études épidémio logiques ou des essais
cliniques.
Le Western blot ou immunoemprunte, est une technique semi-quantitative, donc
moins coûteuse que la méthode Elisa, ou dosage immuno-enzymatique, qui est une
technique quantitative et qui nécessite plus de protéines.
Pour différencier Bordetella pertussis de Bordetella parapertussis, on utilise la
détection d’anticorps spécifiques de la PTX, exclusivement sécrétée par Bordetella
pertussis.
Pour valider un diagnostic sérologique, il est nécessaire de réaliser un dosage
comparatif à quatre semaines d’intervalle afin d’apprécier la cinétique des anticorps
spécifiques et de s’assurer de l’absence de vaccination récente (depuis moins de 6
mois) ou de vaccination entre les deux prélèvements.
Les deux méthodes retenues en France sont l’agglutination et l’immuno-empreinte.
Au total, il n’existe pas pour la coqueluche de test diagnostique rapide, peu coûteux,
unique, précis, et quantitatif.
Aussi, a-t-on a recours à la PCR ou à la culture afin d’isoler ou d’identifier la
bactérie, à la condition que le prélèvement soit effectué assez tôt après le début de la
maladie.
Pour réaliser un diagnostic rétrospectif, on effectue une sérologie comparative de
deux sérums à un mois d’intervalle, sans omettre lors de l’interrogatoire la recherche
de la notion de contage.
42
3-2-2-6c
Autres moyens diagnostiques.
Les autres moyens diagnostiques ne permettent pas d’objectiver d’élément spécifique
de la maladie.
La radiographie pulmonaire est en général sans particularité, ou montre un syndrome
bronchique uni ou bilatéral. Son utilité réside dans l’élimination d’un diagnostic
différentiel.
La numération formule sanguine prélevée en phase aiguë permet, au mieux, de
montrer une hyperlymphocytose, évocatrice lorsqu’elle est supérieure à 10.000 /
mm3. Elle est de courte durée et peut donc ne pas être retrouvée. Elle est absente lors
d’une infection à B. parapertussis.
3-2-3 Hypothèse de coqueluche aiguë chez la patiente.
Afin de poser le diagnostic de coqueluche aiguë, il nous faut nous rapporter à une
définition de cette maladie. Or, on s’aperçoit, à travers la littérature, qu’il existe, en
fonction des sources (Organisation Mondiale de la Santé, Centers diseases of Control
and Prevention…), plusieurs définitions différentes.
Ces différentes définitions associent à la fois des éléments cliniques et des éléments
biologiques.
3-2-3-1
Contage.
Le premier élément important est fourni par l’interrogatoire, à posteriori, de la
patiente qui ne retrouve pas de notion de vaccination antérieure contre cette
pathologie. La patiente est née en 1958, tandis que la première vaccination, en
France, a débuté en 1957 et s’est généralisée en 1966 avec le vaccin combiné de la
coqueluche, de la diphtérie et du tétanos, ce qui peut expliquer l’absence de
vaccination contre Bordetella pertussis. [31].
43
Par ailleurs, la patiente ne se souvient pas d’avoir souffert de coqueluche aiguë lors
de son enfance. On sait que la coqueluche aiguë peut chez l’adulte, même non
immun, se manifester par une forme frustre, notamment sans le « chant du coq »
caractéristique de cette maladie. Madame C. a pu déjà avoir été en contact avec cette
bactérie sans que le diagnostic n’est été posé. Une autre hypothèse est que la patiente
ait développé au cours de cet épisode une primo-infection. [3],[32],[33],[34].
On retrouve une notion de bronchite traînante depuis environ trois semaines,
constatée par son médecin traitant. Ce diagnostic fait partie de ceux qui sont le plus
souvent posés par erreur devant une toux traînante de l’adulte. [31],[34].
Cette errance diagnostique contribue sans doute à la persévérance de la bactérie qui
trouve dans la population d’adolescents et d’adultes jeunes le réservoir humain dont
elle a besoin pour subsister. En effet, le retard ou l’absence de diagnostic de
coqueluche aiguë a pour conséquence le retard voire l’absence de traitement adapté
permettant de diminuer la contamination par Bordetella pertussis.
Nous retrouvons dans la littérature de nombreux articles relatant la fréquence
importante de cas d’adultes atteints par Bordetella pertussis qui ne se manifeste que
par une toux persistante.
L’interrogatoire réalisé a posteriori ne retrouve pas de notion de contage récent à la
coqueluche.
Un autre argument en faveur de ce diagnostic est le fait qu’il avait été débuté, dès le
début de cet épisode infectieux, une antibiothérapie par ZINNAT*, céphalosporine de
2°génération, que l’on sait inefficace sur Bordetella pertussis. L’état de santé de la
patiente, malgré l’utilisation de cet antibiotique, ne fut pas amé lioré.[35],[36]. On
peut alors se demander si cet épisode infectieux est réellement lié à une bronchite,
peut-être d’origine virale, ou bien s’il est dû à une infection bactérienne, traitée par
une antibiothérapie inadaptée, qui pourrait alors être une coq ueluche aiguë avec une
présentation incomplète chez cette femme.
44
D’autres signes cliniques ou paracliniques nous ont aidés à étayer ce diagnostic. On
observe une fièvre modérée, une hyperleucytose, certes non caractéristiques, mais
décrites dans la coqueluche.
De même, de nombreux examens paracliniques nous ont permis d’éliminer beaucoup
de diagnostics possibles. [20].
Les différents examens bactériologiques pulmonaires réalisés sous fibroscopie
bronchique étaient négatifs notamment ceux à la recherche d’une tuberculose.
Les différentes sérologies réalisées étaient toutes négatives à l’exception de la
sérologie à la recherche de la coqueluche.
3-2-3-2
Fiabilité des outils diagnostiques.
La méthode de référence pour déterminer la présence de Bordetella pertussis est
l’isolement du germe. La culture représente le «gold standard »pour cette bactérie.
Cependant, nous pouvons voir à travers ce cas que cet examen n’est pas celui qui a
été choisi pour poser le diagnostic de coqueluche aiguë. La patiente est, en effet, prise
en charge en réanimation avec un délai de plusieurs jours depuis l’apparition des
premiers symptômes de la maladie et après avoir reçu plusieurs antibiotiques. Or, afin
d’optimiser la sensibilité de cette recherche il aurait fallu avoir recours à ce
prélèvement bien plus tôt dans l’évolution de la maladie et avant d’utiliser des
antibiotiques. La sensibilité de cet examen est de 50 à 60% lorsque celui-ci est réalisé
dans des conditions « idéales ».
La PCR n’a pas non plus été réalisée. Cet examen reste un examen encore rarement
effectué pour différentes raisons. Tout d’abord les techniques d’amplification ne sont
pas standardisées d’un laboratoire à l’autre, et sont en cours d’évaluation. De plus, il
s’agit d’une technique très coûteuse qui n’est pas réalisée en routine. Cet examen est,
lui aussi, d’autant plus sensible qu’il est demandé précocement dans la maladie.
45
L’examen complémentaire qui semblait le plus adapté à cette situation était donc le
dosage sérologique. Il est recommandé et utilisé dans la recherche de Bordetella
pertussis à posteriori. Des différents tests possibles pour identifier cette bactérie, celui
utilisé chez cette patiente a été la recherche des anticorps anti- toxine pertussique par
la méthode ELISA. Il s’agit d’un des tests les plus sensibles et spécifiques. En effet, il
est actuellement possible de mettre en évidence plusieurs anticorps dirigés vers
plusieurs protéines constituantes de Bordetella pertussis. Mais, il a été prouvé
l’existence de réactions croisées en fonctions des anticorps recherchés, notamment les
anticorps anti FHA et Fimbriae qui peuvent réagir avec Haemophilus et Chlamydiae.
Là encore, le critère de positivité de la sérologie est fonction des équipes. Pour
certaines, il faut une augmentation significative du taux d’anticorps après deux
mesures différentes à 15 jours d’intervalle alors que pour d’autres il faut un taux
d’anticorps suffisamment important en comparaison avec un taux d’anticorps de
référence déterminé par un échantillon témoin de personnes sans antécédent de
contact avec Bordetella pertussis. [31], [34].
Au total, au vu de l’état actuel de la littérature, nous pouvons conclure, au vu des
éléments cliniques et paracliniques que Madame C. a très probablement présenté une
coqueluche aiguë.
46
3-3 TRAITEMENTS. [9], [10], [37], [38].
3-3-1 De l’asthme conformément aux recommandations.
3-3-1-1
Intérêt d’un traitement précoce.
La baisse globale de la mortalité de l’asthme en France depuis les années 20 est
vraisemblablement multifactorielle. L'une des raisons pourrait être la plus grande
précocité du traitement médicalisé de la crise. L'exemple en est fourni par l'étude de
Barriot et Riou dans la phase pré-hospitalière. Cette étude a été réalisée en deux
parties : rétrospective analysant sur une période de 32 mois la mortalité mensuelle par
asthme ; prospective sur 6 mois. Les auteurs constatent que pendant la phase
rétrospective, 9 % des patients sont morts avant de recevoir un traitement médicalisé.
Ce dernier intervenait dans un délai de 28 minutes à partir de l'appel au centre 15.
L'analyse de la gravité de la crise faisait constater que lorsqu’un patient appelait le
15, la crise était sévère et pouvait être fatale. L'étude prospective a consisté à essayer
de prévenir ces morts en envoyant de façon systématique sur les lieux à la fois une
équipe paramédicale et une équipe médicale, dont le délai d'arrivée sur les lieux était
cette fois d'environ 10 minutes. Pendant cette deuxième phase, seulement 1,5 % de
mortalité a été constaté soit une réduction d'environ 6 fois par rapport à la phase
rétrospective. Les auteurs en concluent que les patients appelant pour crise d'asthme
nécessitent l'envoi systématique d'équipes médicalisées, afin de démarrer un
traitement bien codifié permettant de prévenir l'asthme fatal.
3-3-1-2
Différentes catégories médicamenteuses. [39].
L’asthme grave est une urgence thérapeutique médicale qui ne doit souffrir d’aucun
retard à sa mise en œuvre. Ce traitement médical repose sur l’utilisation des bronchodilatateurs et des anti- inflammatoires cortisoniques. Le recours à la ventilation
mécanique ne doit être envisagé que dans les cas les plus sévères, d’emblée ou lors
d’échecs au traitement médical.
47
Oxygénothérapie.
Son utilisation doit être systématique. Elle doit être débutée à fort débit et ce quelle
que soit la capnie du patient. La saturation de l’hémoglobine en oxygène doit être au
moins de 92%.
Bêta 2-agonistes.
Ils constituent le traitement de première intention essentiel de la crise d’asthme aigu
grave en raison de leurs effets broncho-dilatateurs majeurs, de leur facilité
d’utilisation et de la grande marge thérapeutique.
Ils sont de loin les plus utilisés. Ils sont broncho-dilatateurs par stimulation directe de
récepteurs spécifiques situés sur le muscle bronchique. Ils augmentent également la
clairance mucociliaire, diminuent la perméabilité vasculaire donc, l'œdème, et
inhibent la libération de médiateurs par les mastocytes et les basophiles. Ils
augmenteraient aussi la contractilité diaphragmatique.
Les bêta 2- mimétiques sélectifs comme la terbutaline ou le salbutamol sont
d'efficacité comparable. Ils sont utilisés en première intention du fait de leur court
délai d'action et de leur longue durée d'action (4 à 6 heures). Au cours de crise
d’asthme aigu sévère, il convient d’utiliser de fortes doses de bêta 2- mimétiques.
L'adrénaline, bêta 2-mimétique non sélectif, par son effet alpha + vasoconstricteur
associé, diminuerait l'œdème de la muqueuse bronchique en diminuant la vasoplégie
bronchique. Sa durée d'action est plus courte et ses effets secondaires plus nombreux
(arythmies, bronchospasme paradoxal). Elle peut être utilisée en deuxième intention
après échec de fortes doses de bêta 2- mimétiques purs. Elle est surtout indiquée de
première intention en cas de bronchospasme suraigu associé à un choc
anaphylactique, ou après intubation du patient par voie intra trachéale, (à des doses
variant de 0,1 mg à 1 mg) ou encore en cas d’arrêt cardio-circulatoire.
La voie nébulisée représente la voie d’administration de première intention des bêta
2-mimétiques. En effet, cette voie dans l’asthme aigu grave semble aussi efficace,
voire plus efficace, que la voie intraveineuse, réservée aux échecs de la voie inhalée.
48
D’autres voies d’administration sont possibles, comme la voie sous-cutanée en cas
d’urgence devant l’impossibilité du recours à la voie inhalée et en attente de la mise
en place d’une voie veineuse.
Les effets secondaires observés sont divers. En l’absence de cardiopathie préalable, la
toxicité cardiovasculaire est exceptionnelle. La tachycardie sinusale est habituelle.
Les arythmies cardiaques graves supra-ventriculaires ou ventriculaires sont très
rarement observées, même en cas d’utilisation de très fortes doses de bêta 2mimétiques sélectifs y compris par voie parentérale. Les tremblements sont fréquents.
L’hypokaliémie est constante et peut être sévère en fonction des doses utilisées. On
note de même une augmentation de la glycémie et une hyperlactatémie par
glycogénolyse.
Anticholinergiques.
Le principal anticholinergique est le bromure d'ipratropium. Il ne doit pas être utilisé
seul. C’est un ammonium quaternaire dont la solubilité dans les lipides est faible.
Aussi, traverse-t-il difficilement les membranes biologiques et est très faiblement
absorbé par voie digestive. C'est un inhibiteur compétitif de l'acétylcholine agissant
sur les récepteurs muscariniques M1, M2 et M3. Il induit une broncho -dilatation et
une inhibition de la broncho-constriction provoquée par les irritants. Son délai
d'action est plus long que celui des bêta 2-agonistes, sa durée d'action aussi, de
l’ordre de 4 à 9 heures, mais son effet broncho -dilatateur moins puissant. Les
concentrations sériques après nébulisation sont faibles et le délai d’élimination est de
l’ordre de 3 à 4 heures. L’augmentation des posologies n’entraîne pas d’amélioration
de l’effet broncho -dilatateur. Il existe de plus, une grande variabilité d’un individu à
l’autre quant aux effets de cette molécule. De nombreuses études ont analysé son
impact chez des patients en crise aiguë d'asthme. En pratique, le bromure
d'ipratropium est utilisé uniquement en nébulisation, toujours associé aux bêta 2mimétiques, en première intention chez l'enfant, en première ou deuxième intention
chez l'adulte.
49
Les effets secondaires sont rares avec des effets systémiques exceptionnels et des
effets locaux possibles. On peut retrouver une sécheresse buccale, un goût amer, une
toux. La majoration de la tension oculaire chez certains patients porteurs de glaucome
peut être prévenue par le port de lunettes protectrices.
Corticoïdes.
Ils ont une place incontestable dans le traitement de l'asthme aigu grave. Leur mode
d'action passe par l'inhibition de la phospholipase A2, l'augmentation de l'affinité des
récepteurs aux bêta-2-mimétiques, ainsi que l’augmentation de leur nombre à la
surface des membranes cellulaires, la diminution de la perméabilité vasculaire et de
l'hypersécrétion bronchique. Les anti- inflammatoires cortisoniques nécessitent un
délai de 6 à 12 heures po ur apporter une amélioration de la fonction respiratoire
significative. Ils doivent donc être administrés le plus précocement possible.
Les molécules retenues dans cette pathologie sont des substances à effet antiinflammatoire puissant et à faible effet minéralocorticoïde. Dans le cadre de
l’urgence, la voie intraveineuse est la plus volontiers utilisée. En fait, il n’existe pas
d’argument pour la préférer à la voie orale. Par voie veineuse, il est recommandé
d’utiliser la méthylprednisolone ou l’hydrocortisone. Par voie orale, on recommande
le prednisone. Dans les deux cas de figure, la posologie utilisée est de 1 mg/kg/j
pendant environ 7 jours.
Les effets secondaires, en plus de ceux largement connus, sont les risques de
myopathie, surtout chez le sujet ventilé.
Xanthines.
La théophylline inhibe les phosphodiestérases, induisant un faible effet bronchodilatateur. Elle aurait également un rôle anti-inflammatoire et stimulerait les centres
respiratoires. Par son antagonisme de l'adénosine, elle diminuera it la fatigue
diaphragmatique. Du fait de son index thérapeutique très faible, son indication dans
l'asthme aigu grave est très discutée. Il semble raisonnable de la réserver aux crises
résistantes à l'association de bêta 2-mimétiques et de corticoïdes, à condition d'avoir
50
la possibilité de doser facilement la théophyllinémie. Son administration dans
l’asthme aigu grave a été remise en cause par des études cliniques qui n’ont pas
retrouvé de bénéfice à l’adjonction de la théophylline à l’association de bêta 2mimétiques avec des corticoïdes. Plusieurs conférences de consensus recommandent
cependant son recours en deuxième intention par voie parentérale.
Sulfate de magnésium.
Il a un effet broncho-dilatateur par une action anticalcique. Il a été testé en
nébulisation de façon randomisée et en double aveugle chez 84 patients en crise aiguë
modérée à sévère, en période pré- hospitalière. Il a été observé une amélioration
significative du débit expiratoire de pointe, du pouls paradoxal, de la fréquence
respirato ire et du score clinique chez les patients ayant reçu l'association
salbutamol/magnésium comparés aux patients n'ayant reçu que du salbutamol .
Cependant, d'autres études qui l'ont analysé par voie nébulisée ou intraveineuse ont
des résultats inhomogènes. Ce produit ne peut donc être préconisé en première
intention.
Anesthésiques halogénés.
Ils sont connus depuis longtemps pour avoir un effet broncho-dilatateur dont le
mécanisme d'action n'est d'ailleurs pas très clair. Ils sont indiqués en cas de résistance
au traitement chez des patients qui ont nécessité une ventilation contrôlée. Leurs
inconvénients sont la vasoplégie entraînant une hypotension artérielle, une
hépatotoxicité surtout avec l'halothane et leur courte durée d'action.
Hélium.
C'est un gaz inerte de bas poids moléculaire. Bien que le mélange oxygène/hélium
(héliox) ou air/hélium n'ait aucune action broncho-dilatatrice, il a certains avantages.
Tout d'abord, sa densité, égale au quart de celle de l'air, permet de diminuer les
résistances des voies aériennes et ainsi de maintenir un flux laminaire bronchique,
d'améliorer l'inhomogénéité des rapports ventilation/perfusion, d'augmenter la
diffusion gazeuse et le dépôt distal des médicaments inhalés. Cependant, en cas de
51
ventilation contrôlée, il oblige à des ajustements techniques, afin de surveiller de
façon fiable la fraction inspirée en oxygène et le volume courant. De plus, son coût
est élevé. Des études sont en cours pour tester son efficacité, chez des patients en
crise, en ventilation spontanée.
3-3-1-3
Conduite à tenir.
3-3-1-3a
Prise en charge pré-hospitalière médicalisée.
Elle est fondamentale dans le traitement de la crise aiguë. Elle doit être la plus
précoce possible, car tout patient appelant le 15 pour une crise inhabituelle est
potentiellement en situation grave.
Après évaluation de la gravité clinique de la crise, le traitement initial est institué.
Celui-ci comprend deux parties.
- Le traitement par inhalation comporte l'oxygénothérapie, afin d'obtenir une saturation
percutanée en O2 de l’ordre de 90 % chez l'adulte. L'oxygène sera le gaz utilisé pour
la nébulisation de bêta 2- mimétiques, éventuellement associés à du bromure
d'ipratropium dans la même nébulisation. Il a été montré que 8 à 10 bouffées de
bêta 2-mimétiques, administrées en spray par l'intermédiaire d'une chambre
d'inhalation, ou en poudre, avaient la même efficacité qu'une nébulisation.
- Le traitement systémique comprend l'administration systématique de corticoïdes par
voie IV. La voie sous-cutanée peut être utilisée en raison de sa simplicité, en
attendant la mise en place de la nébulisation par les bêta 2-mimétiques. Le problème
de la voie sous-cutanée est que la résorption y est variable, donc le délai et la durée
d'action sont variables.
Au bout de deux cycles de nébulisation (soit environ 30 min.), un bilan est
rapidement effectué.
- Soit il existe une nette amélioration clinique avec retour à la normale. Le patient peut
être laissé sur place. Mais il faudra vérifier la disponibilité du médecin traitant qui
doit pouvoir venir le consulter le jour même.
- Soit, l'amélioration est incomplète (DEP compris entre 60 et 80 % de la valeur
maximale théorique). Le transport se fera alors par moyen médicalisé sur les urgences
52
de l'hôpital de secteur tout en continuant le traitement initialement institué, c'est-àdire : oxygénation, nébulisation de bêta 2-mimétiques et de bromure d'ipratropium.
- Soit, il n'y a pas d'amélioration, voire aggravation du patient (DEP < 50 % de la
valeur théorique, persistance de signes de gravité), ce dernier sera transporté de façon
médicalisée directement en réanimation. Le traitement inhalé sera poursuivi en
associant du bromure d'ipratropium aux bêta 2-mimétiques. La non-réponse au
traitement inhalé pourra justifier l'adjonction de salbutamol IV, ou de terbutaline . Le
cas de l'asthme aigu très grave justifiera l'intubation et la ventilation contrôlée.
3-3-1-3b
Traitement de la crise à l'hôpital.
Il peut être soit dans la continuité de celui déjà institué en période pré-hospitalière,
soit être initial si le patient arrive aux urgences par un moyen non médicalisé.
Il comporte tout d'abord une estimation clinique rapide de la gravité de la crise, à
laquelle succède la mise en place d'un traitement initial identique au traitement préhospita lier. Au bout d'1 heure, un bilan clinique et, éventuellement, para-clinique est
effectué, permettant de distinguer deux situations.
- Soit il existe une amélioration, traduisant une crise initiale modérée, le DEP étant
alors compris entre 60 et 80 % de la valeur théorique, l'examen clinique est peu
symptomatique. Les bêta 2- mimétiques inhalés seront poursuivis toutes les heures
pendant 1 à 3 heures. Les corticoïdes pourront être introduits ou continués per os ou
par voie IV.
- Soit les signes de gravité persistent, avec un DEP < 60 % de la valeur théorique. La
crise est alors grave. Les bêta 2- mimétiques seront alors poursuivis 3 fois par heure
ou de façon continue, éventuellement associés au bromure d'ipratropium, le tout en
nébulisation à partir d'oxygène.
Un nouveau bilan est effectué 1 à 2 heures plus tard. Ainsi, au deuxième bilan :
- L'amélioration clinique apparaît et persiste. Une bonne réponse au traitement se
définit par une amélioration clinique persistant au moins 1 heure après la dernière
inhalation, un examen clinique revenu à la normale, un DEP > 70 % de la valeur
53
théorique et une saturation percutanée en oxygène > 90 % chez l'adulte et >95 %
chez l'enfant. On peut alors envisager le retour au domicile du patient ;
- L'amélioration est incomplète, avec un DEP compris entre 50 et 70 %, le patient est
alors hospitalisé en salle ou dans l'unité d'hospitalisation des urgences, ce d'autant
qu'il est à haut risque ;
- Il n'y a toujours pas d'amélioration, avec persistance de symptômes sévères, d'un DEP
< 50 %, de gaz du sang retrouvant une hypercapnie > 45 mmHg et une hypoxémie <
60 mmHg. Le patient est admis en réanimation pour la poursuite étroitement
surveillée de la thérapeutique. Les bêta 2- mimétiques inhalés, associés au bromure
d'ipratropium, seront poursuivis de façon très rapprochée, ainsi que les corticoïdes IV
administrés toutes les 4 heures. Le passage à la voie intraveineuse et l'éventuelle
association à l'aminophylline IV seront envisagés en cas de non efficacité de la voie
inhalée. La présence de signes d'alarme signe le recours à la ventilation contrôlée
après sédation. Celle-ci utilisera les médicaments les moins histaminolibérateurs. La
kétamine, par son effet broncho-dilatateur propre ainsi que son absence de
retentissement hémodyna mique, est le médicament anesthésique de choix.
L'étomidate et les benzodiazépines sont également utilisables. L'adaptation du patient
au respirateur pourra se faire par l'introduction d'anesthésiques halogénés aux effets
broncho-dilatateurs, de curares ou encore d'hélium. Pour ce qui est des modalités
ventilatoires, c'est la ventilation/minute qui semble être le principal facteur
déterminant de l'hyper- inflation. Le but de la stratégie ventilatoire est de minimiser
les risques de barotraumatisme et de répercussion hémodynamique qui sont plus
importants que celui de l'hypercapnie permissive souvent induite.
Les patients pouvant rentrer chez eux sont ceux dont le DEP redevient le plus proche
possible de 70 % de la valeur théorique.
- Si les patients viennent des urgences, l'amélioration clinique devra persister au moins
1 heure après la fin de la dernière inhalation.
- S'ils étaient hospitalisés, l'état clinique doit être stable pendant au moins 12 à 24
heures, sous traitement bien mené. Les bêtas 2-mimétiques inhalés ne doivent pas être
utilisés plus de 6 fois par jour, le patient ne doit pas avoir de symptômes nocturnes,
l'examen clinique doit être normal, la variabilité du DEP doit être inférieure à 20 %.
Le traitement comprendra la prescription de bêta 2-mimétiques de courte durée
d'action par voie inhalée, celle de corticoïdes oraux sur 8 à 15 jours en doses
54
dégressives. Il faudra prévoir une consultation rapprochée avec le médecin traitant, et
commencer le traitement d'un facteur déclenchant.
3-3-1-3-c Conclusion.
L'asthme aigu grave nécessite une prise en charge rapide sous peine d'évolution vers
un asthme aigu très grave. Celle-ci passe par la reconnaissance des signes de gravité
et d'alarme. La mortalité de l’asthme semble diminuer grâce à un traiteme nt
maintenant bien codifié. La nébulisation constitue la base du traitement de l'asthme
aigu grave chez l'adulte comme chez l'enfant. Les médicaments de première intention
sont les bêta2-agonistes, éventuellement associés aux anticholinergiques. Les
corticoïdes intraveineux sont indiqués d'emblée.
3-3-2
De la coqueluche.
3-3-2-1
Traitement curatif. [26], [35], [36].
Le traitement de la coqueluche repose essentiellement sur un traitement
symptomatique basé sur les soins de nursage du petit nourrisson. Le recours à
l’hospitalisation de l’enfant de moins de 6 mois permet une surveillance plus efficace.
Les possibilités de monitorage en continu aussi bien des fonctions cardiaque que
respiratoire ont permis de diminuer les principales complications.
Sur le plan respiratoire, notamment, l’oxygénothérapie, l’aspiration bronchique
répétée, la kinésithérapie, et le traitement médical anti-reflux ont permis de voir très
nettement diminuer les complications respiratoires.
Sur le plan diététique, le fractionnement des repas, le gavage gastrique, permettent de
diminuer les complications liées à la dénutrition consécutive aux vomissements et à
l’épuisement du nourrisson.
Dans les cas les plus préoccupants, on peut aussi recourir à la ventilation assistée qui
permet de diminuer les complications consécutives à l’anoxie.
55
Le traitement antibiotique est indiqué à la condition qu’il soit utilisé dans les 3
premières semaines d’évolution de la maladie. Le « gold standard » de l’antibiotique
sur B. pertussis est l’érythromycine. La posologie recommandée est de 50mg /kg/j
répartie en 3 ou 4 prises sur une durée de 14 jours. D’autres macrolides peuvent
également être utilisés à la condition que la concentration minimale inhibitrice soit
suffisamment basse, c’est le cas de la josamycine. Les béta-lactamines ( pénicillines,
céphalosporines) sont quant à elles inefficaces sur B. pertussis. En cas d’allergie aux
macrolides, le cotrimoxazole peut être utilisé.
Cependant, des études récentes montrent que les nouvelles quinolones sont au moins
aussi efficaces que les macrolides.
L’intérêt des antibiotiques dans cette pathologie réside dans la diminution de la
période de contagiosité du malade. Cela permet de réduire le risque de diffusion de la
maladie dans l’entourage. Le retour en collectivité peut être envisagé après seulement
5 jours de traitement au lieu des 30 jours recommandés en dehors de traitement
antibiotique adapté. Quelquefois, lors d’une administration très précoce, dès le début
de la phase catarrhale, cela peut permettre de diminuer la maladie voire d’éviter la
phase des quintes. Mais une fois cette phase des quintes débutée, l’antibiothérapie n’a
plus aucune influence sur la toux.
Les traitements antitussifs ne montrent qu’une activité très limitée sur la
symptomatologie et sont le plus souvent contre- indiqués chez l’enfant de moins de 30
mois.
Les béta-2-mimétiques ne semblent utiles que dans les formes sévères chez le petit
nourrisson.
Les corticoïdes oraux sont controversés au cours de la coqueluche.
56
3-3-2-2
Prophylaxie.
3-3-2-2a- Vaccins anticoquelucheux à germes entiers. [40],
[41], [42].
Ce sont des vaccins préparés à partir de suspension de bactéries inactivées par la
chaleur. Ils présentent une efficacité excellente. Celle du vaccin français est proche de
95%. Cependant, une polémique a vu le jour depuis les années 70 du fait d’une
réactogénicité trop importante. On reprochait à ce type de vaccins d’être responsable
de morts subites, de complications neurologiques et d’autres effets indésirables
graves.
De nombreuses études ont été réalisées afin de faire le point sur les effets délétères de
ces vaccins. Il a été établi qu’il n’existe aucune relation de causalité avec les cas de
mort subite du nourrisson.
Une étude anglaise a mis en évidence l’extrême rareté des décès ou des complications
neurologiques graves avec les vaccins à germes entiers.
Cependant, il existe réellement une réactogénicité importante aussi bien locale que
générale.
On retrouve une réaction locale inflammatoire douloureuse au point d’injection avec
induration et érythème dans 30 à 50% des cas. Une réaction générale fébrile est
observée dans 30 à 45% des cas. Une hyperthermie supérieure à 40°C, pouvant
entraîner une convulsion hyperthermique, peut être observée avec une fréquence
comprise entre 1/2000 et 1/13.400 injections. D’autres complications peuvent aussi
être observées, sans toutefois être spécifiques de ce type de vaccin. On note le
syndrome des cris persistants ( 1 à 3%), la réaction d’hyporéactivité- hypotonie (
1/1751 à 1/9500), les convulsions avec ou sans fièvre et les réactions allergiques.
Toutes ces réactions peuvent être retrouvées avec les vaccins combinés diphtérie
tétanos et diphptérie-tétanos-polio mais avec une fréquence plus faible.
57
3-3-2-3b
Vaccins anticoquelucheux acellulaires. [43], [44],
[45].
Ces vaccins sont de composition plus complexe avec différents procédés de
fabrication. Tous les vaccins actuels contiennent au moins une des cinq protéines
connues, susceptible à la fois : d’induire une protection efficace, d’être stable une fois
isolée et préparée et d’être facilement purifiable en grande quantité.
Ces antigènes :
-
sont deux toxines, la toxine pertussique (PTX) et l’adénylcyclase- hémolysine (ACHly) ;
-
des adhésines, telles que l’hémagglutinine filamenteuse (FHA), la pertactine ( PRN)
et certains agglutinogènes fimbriaux (AGG).
La PTX est présente dans tous les vaccins. Si elle est seule présente dans les vaccins,
ils sont dits monovalents. Les autres vaccins contiennent, en plus de la PTX, une ou
plusieurs adhésines FHA, PRN, AGG. Ce sont les vaccins dits bivalents, trivalents ou
pentavalents. De plus, la concentration et les conservateurs varient selon les
préparations.
Ces différents vaccins ont été progressivement combinés à d’autres composants
comme les anatoxines diphtérique, et tétanique, les 3 souches vaccinales atténuées
polio injectables(IPV), le polyoside capsulaire d’Haemophilus influenzae conjugué à
une protéine, et l’antigène HBs de l’hépatite B.
Au total, en Europe sont disponibles les combinaisons tétravalentes (DTCa-IPV ),
pentavalentes (DTCaIPV-Hib) et héxavalentes (DTCaIPV-Hib-HB).
La tolérance de ce type de vaccins semble meilleure que celle des vaccins à germes
entiers. En effet, les essais comparatifs montrent des réactions générales
moins
importantes avec une fréquence de fièvre intense (supérieure à 39°C) de l’ordre de 2 à
5% et des réactions douloureuses beaucoup moins fréquentes. Ces résultats ont été
mis en évidence pour toutes les combinaisons de vaccins acellulaires mais les vaccins
combinés avec des anatoxines diphtérique et tétanique et les 3 souches vaccinales
58
atténuées polio sont plus réactogènes que les vaccins non combinés du fait de la
présence des anatoxines, elles-mêmes réactogènes.
Une réaction immunitaire humorale est obtenue avec les vaccins acellulaires dès l’âge
de 2 mois et semble supérieure à celle obtenue avec les vaccins à germes entiers.
L’efficacité des vaccins acellulaires est de l’ordre de 86%. Mais la signification
clinique reste à déterminer.
Préventio n vaccinale en France.
[Annexe N°2].
3-3-3 Traitement de la patiente.
3-3-3-1
Asthme.
Le traitement antiasthmatique de Madame C. nous semble pouvoir être discuté sur
plusieurs points.
Tout d’abord, nous nous apercevons qu’il s’agit d’une patiente asthmatique depuis de
nombreuses années, qui gère seule avec l’aide de son médecin traitant sa maladie.
Nous ne notons, depuis l’apparition de ses crises d’asthme, aucune complication
majeure liée à cette maladie.
Cette patiente n’avait jamais consulté de pneumologue avant son hospitalisation.
L’asthme de cette personne n’avait pas été exploré de façon adaptée. Elle n’avait pas
eu recours aux explorations fonctionnelles respiratoires qui sont, semble-t- il, un
moyen efficace pour déterminer le degré de gravité initiale de la maladie. Elles lui
auraient permis, aussi, d’instituer une thérapeutique adaptée à son état respiratoire.
De plus, la réalisation répétée de ces examens aurait permis de suivre l’évolution de
la pathologie et d’adapter le traitement de manière plus fiable. [46].
Un autre point de discussion est l’absence d’éducation de la patiente vis-à-vis de la
pathologie asthmatique, ou, la mauvaise connaissance qu’elle en a. Le débit
59
expiratoire de pointe lui était inconnu (aucune mesure de référence connue, incapacité
à surveiller l’efficacité du traitement à domicile, difficulté à réaliser un examen
nouveau pour la malade en période de crise.). On peut relever la méconnaissance des
signes d’alerte et de gravité de l’asthme par Madame C., méconnaissance encore une
fois liée à son manque d’éducation. Pour illustrer ce problème, il suffit de souligner le
délai de trois semaines entre sa première et sa deuxième consultation en médecine de
ville, alors qu’elle n’avait ressenti aucune amélioration. [9].
Se pose, ensuite, le problème de la sous-estimation du degré de gravité des crises
d’asthme par le corps médical. La conséquence de ce problème est un retard à une
prise en charge adaptée.
Nous pouvons, à nouveau souligner le délai entre les deux avis médicaux. La
première consultation avec son médecin habituel a eu lieu trois semaines avant la
seconde, sans qu’il ne se soit décidé à revoir sa patiente afin d’estimer l’efficacité du
traitement. [37].
C’était devant l’aggravation de la dyspnée que la patie nte allait, d’elle-même, décider
de contacter le SAMU.
Une équipe SMUR était dépêchée au domicile de Madame C.. Elle présentait
d’emblée des signes de gravité cliniques et paracliniques. Nous ne retrouvons pas de
mesure du débit expiratoire de pointe, ce qui peut s’expliquer par l’impossibilité de
mesurer ce paramètre du fait de la précarité de son état. Un traitement était débuté
sans retard. Malgré la persistance de plusieurs signes de gravité, la patiente était
dirigée en service d’accueil et d’urgences. L’hospitalisation en service de réanimation
aurait, peut-être, été nécessaire sans plus attendre.
Aux urgences, il était débuté un traitement par salbutamol intraveineux en continu. La
mesure du débit expiratoire de pointe était effectuée dès son arrivée retrouvant une
valeur basse malgré les traitements déjà entrepris et ne pouvait plus être effectuée
ensuite en raison de l’aggravation de la difficulté respiratoire. La patiente avait eu un
temps de passage très court et était, en moins d’une heure, adressée en service de
réanimation.
60
En réanimation, Madame C. était intubée devant l’apparition d’une détresse
respiratoire avec hypoxémie majeure, après 4 heures d’inefficacité du traitement
débuté aux urgences.
Nous pouvons aussi discuter l’instauration d’un traitement adapté.
Dans le cas présent, la première consultation avait permis de débuter les corticoïdes
inhalés qui constituent le traitement de fond des crises d’asthme sans signes de
gravité, en plus du VENTODISK*, et l’introduction d’une antibiothérapie
probabiliste après que le diagnostic de bronchite ait été posé.
Cependant, lors de la deuxième consultation, la patiente est mise sous double
traitement à base de béta-2-mimétiques inhalés. Puis, elle va recevoir une nouvelle
dose de béta-2-mimétique s, cette fois en injection sous-cutanée, le soir même au
cours d’une troisième consultation chez son médecin traitant.
En conclusion, nous pouvons vérifier que les constats effectués par l’intermédiaire de
l’enquête ASUR sont toujours d’actualité. [46]. Il nous reste des progrès à effectuer
afin d’optimiser la prise en charge globale de la maladie asthmatique et les efforts de
mesure de qualité doivent être poursuivis.
Pour mémoire, l’enquête ASUR a été réalisée d’avril 1997 à mars 1998, sur 37
services d’urgences répartis en France. Elle a été élaborée conjointement par un
comité scientifique des urgentistes et des pneumologues. Son objectif était de
connaître le profil des patients, les caractéristiques des crises vues aux urgences et
leur prise en char ge aux urgences en fonction de la gravité à l’arrivée. Les résultats de
cette étude montrent à la fois la gravité des crises d’asthme vues aux urgences et
l’inadaptation de leur prise en charge. Les principales déviations, par rapport aux
recommandations actuelles, objectivées sont la sous-utilisation des corticoïdes et la
sous- hospitalisation en fonction de la gravité.
61
3-3-3-2
Coqueluche :
Nous avons vu précédemment que le traitement de la coqueluche aiguë peut se
décomposer, schématiquement, en deux axes principaux.
Le premier est la prophylaxie, représentée par la vaccination [40], [41] ; le second est
la thérapeutique curative qui consiste en la mise en route de l’antibiothérapie et des
traitements adjuvants. [35],[36].
Madame C. est née en 1958, soit 8 ans avant le développement de la politique de
vaccination française contre la coqueluche. Elle fait donc partie d’une génération
d’adultes qui n’a pu être en contact avec Bordetella pertussis que de façon naturelle.
Or, nous savons que le type d’immunité engendré par la maladie naturelle n’est pas
définitif. Cependant, au cours de l’interrogatoire de la patiente, nous ne retrouvons
pas de notion de coqueluche aiguë dans l’enfance. Il est décrit, dans la littérature
médicale, des cas de coqueluche à forme frustre surtout chez l’adulte, y compris chez
ceux qui n’avaient jamais été en contact avec la bactérie auparavant. La conséquence
de ce fait, en terme de santé publique, est que cette population, adolescents et adultes
jeunes, constitue le réservoir humain dont a besoin Bordetella pertussis pour
perdurer.[31],[34],[47],[48],[49],[50],[51],[52]. Cet élément est responsable de la
contamination des enfants en bas âge avec une immunité acquise non encore efficace
contre Bordetella pertussis. Ceci pose la question d’un rappel de vaccination à
l’adolescence, voire chez l’adulte jeune. Le vaccin acellulaire doit être préféré au
vaccin à germe entier, en raison de son efficacité et surtout de sa meilleure tolérance.
La conséquence espérée de cette nouvelle politique de vaccination serait, non pas
l’éradication de la bactérie, ce qui apparaît utopique au vu de la couverture vaccinale
de certains pays notamment des pays en voie de développement, mais bien une nette
régression des cas de coqueluche aiguë avec complications graves que l’on connaît
déjà chez l’enfant. [7].
Les éléments mis en évidence à travers ce travail semblent montrer qu’une
coqueluche aiguë chez un adulte susceptible de présenter une complication
respiratoire sévère peut évoluer de façon défavorable pour le malade. Aussi, le
62
recours à la vaccination contre la coqueluche de Madame C. avant cet épisode
n’aurait- il pas permis d’éviter cette évolution ?
Nous pouvons aussi mettre en avant la méconnaissance du diagnostic de coqueluche
aiguë chez l’adulte qui peut entraîner une utilisation inadaptée d’antibiotiques. Ce qui
a pour conséquence, outre de retarder le diagnostic, de favoriser la dissémination du
germe, d’engendrer des complications chez l’enfant, comme chez l’adulte.
La patiente avait été mise sous céphalosporine de 2° génération. Nous savons que
cette molécule est inefficace sur Bordetella pertussis. L’évolution de la coqueluche
aiguë de Madame C. ne sera donc pas améliorée par le ZINNAT*. De même
l’utilisation de cet antibiotique ne va pas diminuer la contagiosité de la patiente vis-àvis de son entourage. Le bénéfice de cette prescription est donc nul.
En service de réanimation, la malade était initialement traitée par AUGMENTIN*.
Ce choix était rapidement modifié par l’introduction de macrolide et de
fluoroquinolone. Le changement d’antibiotiques était destiné à étendre le spectre
d’activité vis à vis des germes intra-cellulaires ainsi que des bactéries atypiques.
Nous savons, cependant, que l’utilisation des antibiotiques adaptés à Bordetella
pertussis, est sans effet bénéfique sur l’évolution de la maladie lorsqu’elle est débutée
après la phase catarrhale. L’état clinique de Madame C. n’a d’ailleurs pas été
amélioré de façon spectaculaire par cette attitude thérapeutique. [20], [35].
Au total, nous nous apercevons, au vu de la revue de la littérature, que le traitement le
plus efficace de la coqueluche aiguë serait de développer la vaccination de la
population d’adultes jeunes. Le but étant de diminuer le réservoir humain de la
bactérie. Cela permettrait d’éviter les complications, redoutables chez l’enfant, de
cette pathologie, ainsi que celles qui semblent concerner la population adulte.
63
3-4
DISCUTER L’HYPOXEMIE.
Ce cas clinique pose le problème de l’hypoxémie que la patiente a développée lors de
son hospitalisation.
Initialement, la déplétion en oxygène, mise en évidence chez Madame C., s’explique
par l’hypoventilation alvéolaire. Celle-ci est liée à la crise d’asthme aigu grave
développée par la patiente. La pathologie asthmatique est caractérisée par une baisse
de la saturation en oxygène. Nous estimons la gravité de cette maladie par
l’importance de l’hypoxémie, entre autres critères.
Cette hypoxémie était mesurée par la gazométrie ainsi que par saturomètre dès
l’arrivée du SMUR au domicile de la patiente. Cet épisode initial sera corrigé au
décours de son hospitalisation.
L’hypoxémie mise en évidence dans un deuxième temps est d’interprétation plus
difficile.
Une première explication peut être le shunt intra-pulmonaire.
La patiente présente une surcharge pondérale importante (le « body mass index » de
Madame C. est de 50, ce qui représente une obésité morbide). La fréquence de
troubles de ventilation par syndrome restrictif chez le sujet obèse est plus importante.
Si les radiographies pulmonaires de la patiente sont peu contributives, les résultats du
scanner thoracique retrouvent des images évocatrices de troubles de ventilation
compatibles avec un shunt intra-pulmonaire [Annexe N° 4].
L’autre hypothèse pour expliquer cette hypoxémie est le shunt extra-pulmonaire.
La crise d’asthme initiale sévère, définit par une hypoxémie sévère a nécessité le
recours à une pression expiratoire positive (PEP) importante. L’association de
l’hypoxémie et de la PEP importante auraient pu être à l’origine de l’ouverture du
foramen ovale et donc de la constitution d’un shunt droit-gauche. Cependant, cette
64
hypothèse restera non prouvée. Il n’a pas été pratiqué d’échographie avec épreuve de
contraste, examen qui aurait permis de documenter ce mécanisme.
L’obésité de Madame C. , qui malgré son importance comme nous l’avons vue
précédemment, ne suffit pas, à elle seule, à expliquer l’hypoxémie. Nous ne
retrouvons, à travers la littérature médicale, aucun élément qui établisse un lien de
causalité direct entre une obésité morbide et une hypoxémie sévère.
La pneumopathie nosocomiale à streptocoque contractée par la patiente au décours de
son séjour en service de réanimation est peu hypoxémiante et ne permet pas
d’expliquer ce déficit en oxygène. De plus, cette complication est apparue
précocement pendant l’hospitalisation dans le service.
L’échec d’extubation est plus lié à la neuropathie de réanimation qu’à la
pneumopathie nosocomiale.
65
3-5
COMPLICATIONS
LIEES
AU
SEJOUR
EN
REANIMATION.
L’évolution de la maladie de Madame C. durant son hospitalisation en service de
réanimation va poser le problème des complications propres à ces patients.
La première complication de la patiente sera une pneumopathie nosocomiale
hypoxémiante. [53]. En effet, après une amélioration progressive de son état général,
il est décidé de sevrer Madame C. du ventilateur mécanique et de l’extuber. Or,
quelques heures après cette tentative, la malade va présenter un épisode de détresse
respiratoire aiguë qui va motiver une nouvelle intubation orotrachéale en urgence. Cet
épisode de décompensation respiratoire aigu va entraîner la réalisation d’une
fibroscopie bronchique avec des prélèvements bactériologiques qui mettront en
évidence la présence à taux significatif de Streptocoques.
Il s’agit là d’une complication fréquemment rencontrée chez des patients sous
assistance respiratoire mécanique. La fréquence de cette complication est d’ailleurs
d’autant plus grande que le malade est intubé et ventilé depuis longtemps.
La deuxième pathologie, décrite en tant que complication d’un séjour en service de
réanimation, est la mise en évidence chez Madame C. d’une poly-neuropathie de
réanimation. [54]. En effet, des troubles de la sensibilité et surtout du tonus
musculaire vont entraîner la réalisation d’un électromyogramme révélant le
diagnostic d’une atteinte neuromusculaire très probablement liée à l’utilisation des
curares et des corticoïdes à forte dose chez cette patiente. Là encore, il s’agit d’une
complication liée à un séjour en service de réanimation avec recours à la ventilation
mécanique et surtout à l’utilisation des curares et des corticoïdes sur une période
prolongée. Ce problème est relativement bien connu des réanimateurs et est décrit à
travers la littérature médicale.
Nous pouvons, de plus, évoquer le retentissement psychologique qu’a dû ressentir
Madame C., au décours de cet épisode douloureux de sa vie : une prise en charge pré66
hospitalière, une hospitalisation en service de réanimation, un réveil avec un déficit
sensitiv o- moteur, puis un séjour en service de rééducation fonctionnelle, doivent être
des évènements difficiles à affronter.
67
3-6 RAPPORT
ENTRE
LA
COQUELUCHE
ET
L’ASTHME AIGU GRAVE.
3-6-1 Coqueluche.
3-6-1-1
Historique. [55].
Les premières descriptions de la coqueluche apparaissent en Europe vers la fin du 16 e
siècle avec celle de Guillaume de Baillou au cours d’une épidémie en 1578.Au 17e
siècle, Willis et Sydenham décrivent le syndrome coquelucheux sous le nom de
pertussis (toux sévère). Les descriptions, au 19e siècle, vont être riches et précises
notamment celle de Marquezy, médecin français.
Le terme français de coqueluche vient du caractère bruyant de la reprise inspiratoire
qui ressemble au chant du coq. Dans le monde, d’autres appellations stigmatisent le
principal symptôme de la maladie qui est la toux : « toux convulsifiante » en
Espagne, « toux des 100 jours » en Chine…
L’agent de la coqueluche, Bordetella pertussis a été découvert par Bordet et Gengou
dès 1900. Mais so n isolement n’a été réalisé par ces mêmes médecins bactériologistes
qu’en 1906, après la mise au point du milieu de culture à base de pommes de terre
(milieu de Bordet et Gengou). Bordetella parapertussis n’a été isolée que plus tard, en
1938, par Eldering et Kendrick. Ces deux espèces, strictement humaines, sont
responsables d’infections respiratoires particulières sur le plan clinique avec survenue
d’une toux prolongée et cyanosante à prédominance nocturne. L’infection due à
Bordetella parapertussis est cependant plus courte et moins sévère que celle due à
Bordetella pertussis. On appelle donc « coqueluche » la maladie à Bordetella
pertussis et « para-coqueluche » celle liée à Bordetella parapertussis.
Les premiers vaccins ont été mis au point aux Etats-Unis dans les années 1940.Ils
étaient constitués de fractions purifiées par extraction à partir d’un surnageant de
culture ou bien après ultrasonication des bactéries en culture. Ces différents vaccins
68
ont été progressivement abandonnés pour des raisons multiples : réactogénicité trop
grande, protection insuffisante, difficulté importante de production. Finalement, ce
sont les vaccins préparés plus simplement, à partir de suspension de plusieurs souches
de Bordetella pertussis inactivées par la chaleur (vaccins coquelucheux dits à germes
entiers) qui seront développés. Ces types de vaccins ont été utilisés en premier lieu
aux Etats-Unis en 1943 et introduits en France pour la première fois en 1959 sous
forme simple ( Vaxicoq ) , puis combinés avec les fractions anatoxiniques purifiées
diphtérique et tétanique et les trois composants polio inactivés ( DTCP et Tétracoq ) à
partir de 1966.
3-6-1-2
Epidémiologie.
[1],[2],[5],[7],[56],[57],[58],[59],[60].
Les estimations de l’Organisation Mondiale de la Santé répertorient environ 60
millions de cas de coqueluche chaque année dans le monde, responsables de 400.000
décès. L’incidence de la coqueluche est très variable d’un pays à l’autre du fait de la
différence de la couverture vaccinale.
En effet, dans les pays où la couverture vaccinale est faible donc peu efficace, la
coqueluche continue de sévir sur un mode endémique rythmé par de sévères
épidémies tous les 2 à 5 ans.
A l’opposé, on note, dans les pays à forte couverture vaccinale, une nette diminution
de la morbidité et de la mortalité liées à la coqueluche. Cependant, après une période
de 25 ans, il est décrit, dans la plupart de ces pays, une réémergence de cas de
coqueluche. Elle s’accompagne d’une modification de l’épidémiologie qui consiste
en une répartition bipolaire avec une augmentation des cas chez le grand enfant et
l’adulte anciennement vaccinés et chez le très jeune nourrisson non encore vacciné.
Ceci paraît possible du fait de la baisse progressive de l’immunité liée au vaccin avec
le temps, en l’absence de rappel vaccinal ou de rappel naturel.
La coqueluche est une maladie infectieuse ubiquitaire. Son épidémiologie au niveau
mondial peut être schématiquement divisée en quatre périodes successives.
69
3-6-1-2a
La phase d’introduction.
Elle reste, comme la phase d’expansion, relativement mal connue. La coqueluche
semble être une maladie relativement récente dont l’origine serait liée à l’adaptation à
l’homme d’une bactérie d’origine animale. Il est classique de situer l’origine de la
maladie vers 1500 et ce d’après des études phylogénétiques et historiques. On
retrouve certaines évocations d’épidémies survenues en 1414 en France par Rabelais,
en Perse au début du 16° siècle par Baha ad-Dawla, en Corée comme maladie des
enfants avec une compilation des prescriptions médicales en 1433, en Inde en 1512.
3-6-1-2b
La phase d’expansion.
Elle correspond à une transmission très probablement interhumaine. Elle semble
dépendre de nouvelles modalités de transmission avec l’apparition de nouveaux
modes de vie : augmentation de densité de la population, apparition de nouveaux
moyens d’échanges tels les voyages par train et bateau. La coqueluche est devenue
endémique à la fin du 19° siècle sur l’ensemble des continents avec des cycles
épidémiques tous les trois à quatre ans. Sa gravité était, et est toujours, liée à son
association avec la malnutrition ainsi qu’avec la promiscuité, ce qui en fait à cette
période, avec la rougeole, la première cause de mortalité par maladies infectieuses en
Europe.
3-6-1-2c
La phase de contrôle différencié.
Une baisse de la mortalité due à la coqueluche a été observée dès le début du 20°
siècle dans les pays développés. Mais une baisse bien plus significative de l’incidence
de la maladie et de la mortalité qui lui est due, a été associée au développement des
politiques de vaccination.
L’évolution des incidences annuelles de la coqueluche a pu être étudiée dans les pays
industrialisés qui bénéficiaient de données. De 1926 à 1950, des niveaux d’incidence
annuelle étaient de 200 à 1000 pour 100000 dans des pays comme l’Angleterre, la
Finlande, le Danemark, ou la Norvège. Dans les années 70 à 80, elle était estimée à
moins de 10 pour 100000 dans les pays possédant une couverture vaccinale élevée
par au moins trois doses de vaccin. A l’opposé, pour les pays qui ont interrompu ou
70
diminué leurs efforts de vaccination pour des raisons de mauvaise tolérance, tels le
Japon, la Suède ou l’Angleterre, on retrouve des taux d’incidence annuelle de l’ordre
de 100 pour 100000 ou plus en quelques années.
En France, le contrôle de la coqueluche suite au programme de vaccination a abouti à
l’arrêt de la surveillance de cette pathologie, considérée alors comme une curiosité
médicale.
Sous l’égide de l’Organisation Mondiale de la Santé, des programmes de vaccination
ont été mis en place dans des pays en voie de développement au cours des années 70.
Le résultat de ces campagnes de vaccination a été une nette diminution de l’incidence
et de la mortalité liées à la coqueluche.
Les données épidémiologiq ues y sont très rares, surtout en Afrique, mais quelques
marqueurs ont permis d’estimer l’impact d’une telle politique, comme le nombre
d’hospitalisations des cas de coqueluche.
Cette phase de contrôle différencié met en évidence une situation de contrôle dans les
pays industrialisés et une situation de persistance dans les pays en voie de
développement avec une faible couverture vaccinale.
Les problèmes de surveillance globale de la coqueluche ont abouti à une consultation
de l’Organisation Mondiale de la Santé en octobre 2000. Les conclusions en sont
qu’il faut :
-
standardiser les moyens diagnostiques de la coqueluche ;
-
développer des laboratoires référents de ce diagnostic ;
ce qui permettrait d’améliorer la surveillance globale de ce problème de santé
publique et de pouvoir optimiser le développement des moyens à mettre en œuvre
contre cette pathologie.
71
3-6-1-2d
Phase de réémergence.
Cette réémergence de la maladie peut s’expliquer par différentes raisons. Elle a été
observée dans différents pays où la couverture vaccinale est restée satisfaisante.
L’âge médian de survenue de la coqueluche est modifié. En effet, les jeunes enfants
sont protégés efficacement contre la maladie, or en parallèle, il existe une baisse de la
protection au cours du temps. Cette baisse de l’immunité vaccinale est expliquée par
l’absence de rappel naturel du fait de la raréfaction des contacts avec des sujets
malades. Ceci va entraîner l’apparition d’épidémies.
La baisse de la protection vaccinale au cours du temps va entraîner l’augmentation de
cas de coqueluche chez l’adulte jeune qui va devenir un facteur important de
transmission de la maladie au nouveau- né. Cet aspect souvent évoqué lors de la
dernière décennie, et souvent mal accepté, commence à être mieux documenté.
L’efficacité des vaccins peut aussi jouer un rôle dans cette explication. Avec la
diminution du rapport bénéfice/risque liée directement au succès de la vaccination,
des réactions de rejet des vaccinations ont eu lieu. A la suite de ces rejets, il a été
développé des vaccins acellulaires ainsi que de nouveaux vaccins à germes entiers,
moins réactogènes, mais aussi moins efficaces.
De plus, des bactéries plus résistantes aux vaccins ont pu apparaître. Ceci a peut-être
été favorisé par l’apparition de vaccins avec une simplification antigénique.
Les Pays-Bas ont proposé récemment, à la suite de l’épidémie de 1996-1997,
l’hypothèse d’une inadéquation entre les souches cliniques et les souches vaccinales
de la bactérie.
Pour finir, le brassage des populations vaccinées des pays industrialisés et des
populations issues de pays en voie de développement, à faible couverture vaccinale,
ne pourra pas permettre une éradication de la maladie.
72
Ainsi, il apparaît essentiel de développer les moyens efficaces d’une sur veillance
globale de cette maladie.
3-6-2
Asthme.
3-6-2-1
Epidémiologie. [8], [61], [62], [63], [64].
Dans le monde, de 100 à
150 millions d’individus souffrent de la maladie
asthmatique, ce qui représente environ 3 à 4% de la population mondiale. Ce chiffre
est en constante augmentation. On évalue, de part le monde, le nombre de décès dû à
cette pathologie à 180.000 par an. En Europe occidentale, par exemple, l’Institut de
l’Allergologie l’UBC (institut belge) retrouve un nombre de patients asthmatiques qui
a doublé en dix ans. Cependant, l’asthme n’est pas un problème propre aux pays
industrialisés mais représente aussi un problème de santé publique dans les pays en
voie de développement. L’incidence de la maladie varie de façon très importante. Des
études réalisées entre 1960 et nos jours, retrouvent une évolution de la mortalité liée à
la maladie en «dents de scie ». Ces études ont été réalisées dans un certain nombre
de pays européens et aux Etats-Unis. On retrouve dans tous ces pays des pics
d’amplitude variables et à des temps différents. Cependant, le point commun de ces
études semble être une tendance à l’augmentation de la mortalité depuis les années
1980. Les décès liés à l’asthme atteignent
surtout les sujets jeunes, de milieux
défavorisés et de zones urbaines.
En France, la prévalence de l'asthme semble augmenter, atteignant 9 % de la
population. La prévalence annuelle de l’asthme en France chez l’adulte est de l’ordre
de 5 à 7%, de 10 à 15% chez les jeunes adultes (20 à 24 ans) et adolescents de 13-14
ans. 2 à 4% de ces adolescents seront concernés dans l’année par une crise d’asthme
aigu grave. Les dernières données établissent un taux de mortalité d'environ 2 000
décès par an. Ce chiffre est relativement stable. Si l'on analyse l'évolution du taux de
mortalité pour 100 000 habitants depuis les années 20, on constate une globale
diminution jusqu'en 1980. Au-delà, on retrouve, comme dans les autres pays étudiés,
73
une recrudescence continue de cette mortalité. Cette évolution semble être
indépendante du sexe et de l'âge.
L’asthme aigu est une urgence médicale fréquente qui représente 2 à 3% des urgences
hospitalières. L’asthme aigu grave est la forme clinique d’asthme la plus sévère et
représente environ 30% des crises d’asthme vues aux urgences.
D’un point de vue économique, le poids de l’asthme est lourd. En effet, cette
pathologie aussi bien sur le plan de sa prise en charge en ambulatoire et en
hospitalier, que dans ses répercussions en terme d’absentéisme, représentait en France
en 1994, selon une étude publiée dans la revue « Echanges Santé Sociale », 1.1
milliards d’euros. En 2001, les dépenses dues à l’asthme sont estimées à 1.5 milliards
d’euros. Au niveau mondial, on estime que les coûts associés de l’asthme sont
supérieurs à ceux de la tub erculose et de l’infection à VIH/SIDA réunis. Aux EtatsUnis, les coûts directs et indirects liés à l’asthme sont estimés à 6 milliards de dollars
US, à 1.8 milliards en Grande-Bretagne et 460 millions en Australie.
3-6-3 Discussion.
A travers la revue de la littérature, à ce jour, nous ne retrouvons pas d’article qui
mette en évidence un lien direct entre la coqueluche aiguë chez l’adulte et une crise
d’asthme aigu grave. [36]. Nombre d’articles relatent le rapport entre la coqueluche et
une toux chronique [3], [6], [32], [34], ou persistante chez l’adulte. Les complications
graves liées à une coqueluche aiguë qui atteint un enfant en bas âge [66], ou qui
présente un statut immunitaire incomplet sont connues depuis de nombreuses
décennies. Or, malgré le développement des vaccins, puis des campagnes de
vaccination à l’encontre de Bordetella pertussis, de nombreux cas étaient et sont
encore recensés tandis que l’on croyait que cette bactérie ne serait plus un problème
de santé publique. En France, il a même été décidé de fermer les réseaux de
surveillance de cette maladie du fait de son évolution épidémiologique. Les années
1990 nous ont malheureusement rappelé à une toute autre réalité. Des études
épidémiologiques ont donc été effectuées afin, non seulement de répertorier
l’incidence de la pathologie, mais aussi d’expliquer sa réémergence. C’est ainsi que
74
l’on s’est aperçu de la présence du réservoir humain que constituait l’adolescent et
l’adulte jeune. Réservoir qui expliquait une partie de la contaminatio n des nourrissons
par des sujets adultes le plus souvent faisant partie de la famille proche.
De même, de nombreuses études ont mis en évidence la très nette augmentation du
nombre de personnes asthmatiques. Plusieurs facteurs ont été, là encore, étudiés. Il en
ressort que l’environnement et la génétique semblent jouer un rôle prépondérant dans
l’évolution de cette maladie.
L’étude de ce cas clinique, qui tend à démontrer une relation possible entre ces deux
pathologies, dans l’état actuel des moyens diagnostiques, nous fait donc suspecter la
possibilité d’une relation croisée entre ces deux maladies.
L’incidence de Bordetella pertussis ainsi que celle de l’asthme étant, comme on l’a
vue, en constante augmentation, pourquoi, si ce lien existe, ne serions nous pas
confrontés à une augmentation de crise d’asthme, sévère ou non, dont le facteur
étiologique serait une coqueluche aiguë. Auquel cas, il faudra se poser la question
d’un retentissement en terme de santé publique. Afin d’évaluer cette possibilité, il va
falloir mettre à disposition des outils statistiques capables de recenser le nombre de
patients concernés par ce cas de figure et à terme de développer une attitude adaptée à
ce problème.
75
CONCLUSION
76
4 CONCLUSION.
Ce cas clinique nous a permis d’établir, au vu des moyens diagnostiques disponibles à
ce jour, un lien de causalité direct entre une crise d’asthme aigu grave et une
coqueluche aiguë, comme facteur déclenchant, chez un adulte. Il s’agit, à ce jour, du
premier cas recensé dans la littérature médicale.
Les études épidémiologiques et les réseaux de surveillance de Bordetella pertussis ont
montré que les recherches effectuées se limitent surtout à établir des relations entre
Bordetella pertussis et les toux chronique s de l’adulte, et ce, afin de déterminer les
raisons qui expliquent le nombre toujours aussi important de coqueluche chez le petit
enfant. Nous n’avons pas retrouvé d’étude qui cherche à établir une relation entre une
coqueluche aiguë et une crise d’asthme aiguë grave malgré la nette progression du
nombre de nouveaux cas d’asthmes et de coqueluches.
Différentes explications peuvent nous permettre d’expliquer ce fait.
Tout d’abord, dans le cadre d’un asthme aigu grave, plusieurs facteurs étiologiques
sont recherchés systématiquement, notamment infectieux. Mais la coqueluche aiguë
n’est à priori pas habituellement évoquée devant un tableau d’asthme donc pas ou
peu recherchée. [67].
De plus, comme le met en avant le rapport de l’Organisation Mondiale de la Santé
d’octobre 2000, il n’existe pas de « gold standard » en terme d’examen
complémentaire pour mettre en évidence Bordetella pertussis, mais seulement des
examens dont les limites ont été exposées au cours de ce travail. Ceci pose un
problème important pour la réalisation et l’interprétation des études épidémiologiques
concernant la coqueluche. Les dernières données de la littérature montrent que des
efforts de développement de tests sensibles et spécifiques sont en cours d’élaboration
afin d’affiner le d iagnostic de coqueluche aiguë. Il faudra ensuite les standardiser afin
de rendre leur reproductibilité la plus fiable possible.
77
Quelle peut-être la répercussion d’un tel cas en terme de santé publique ?
Indépendamment des conséquences engendrées par cette pathologie sur madame C.,
on peut se pencher sur les problèmes posés par l’évolution de la maladie en terme de
coût pour la société d’une telle prise en charge par rapport au bénéfice /risque d’un
vaccin.
Il nous semble que seule une étude épidémiologique pourrait tenter de répondre à
cette question.
La coqueluche aiguë, chez le sujet adulte, est-elle capable de se compliquer d’une
crise d’asthme aiguë grave ? Et si oui, sa fréquence est-elle suffisamment élevée pour
que cela pose un problème de santé publique ?
Il faudrait probablement, à l’avenir, savoir rechercher et isoler cette bactérie plus
facilement afin de pouvoir éviter des complications à la fois graves pour le patient et
coûteuses pour la société. Cela est d’autant plus vrai qu’il existe une prophylaxie
spécifique efficace, simple d’utilisation, à faible risque de complication et peu
coûteux : la vaccination.
78
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90
RESUME
91
6 RESUME.
Nous nous proposons, à travers ce travail, de décrire un cas de coqueluche aiguë
compliqué d’un asthme aigu grave chez un adulte, qui a nécessité le recours à une
hospitalisation en service de réanimation du centre hospitalier de Meaux.
Après revue de la littérature, il s’agit du premier cas recensé.
La discussion de ce cas clinique nous amène à poser plusieurs questions :
-
Lors d’une crise d’asthme aiguë, la coqueluche est-elle suffisamment recherchée
comme facteur déclanchant ?
-
Est- il important de savoir faire un lien entre ces deux pathologies ?
-
Existe-t- il un moyen simple d’éviter l’évolution défavorable d’une crise d’asthme
aiguë grave consécutive à une coqueluche aiguë ?
Etant donné la progression du nombre de patients asthmatiques ainsi que la
persistance du nombre d’adultes atteint d’infection à Bordetella pertussis, il nous
semble opportun de quantifier le nombre de crise d’asthme due à cette bactérie, ce
d’autant qu’il existe un moyen simple de lutter contre cette dernière : la vaccination.
92
MOTS CLES
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7 MOTS CLES.
Coqueluche.
Bordetella pertussis.
Asthme.
Réanimation.
Adulte.
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ANNEXES
Annexe N°1 :
Annexe N °2
Annexe N °3
Annexe N °4
Annexe N °5
Annexe N °6
Annexe N °7
Annexe N °8
Annexe N °9
Annexe N °10
Annexe N °11
Annexe N °12
Annexe N °13
Annexe N °14
RESUME.
Nous nous proposons, à travers ce travail, de décrire un cas de
coqueluche aiguë compliqué d’un asthme aigu grave chez un adulte,
qui a nécessité le recours à une hospitalisation en service de
réanimation du centre hospitalier de Meaux.
Après revue de la littérature, il s’agit du premier cas recensé.
La discussion de ce cas clinique nous amène à poser plusieurs
questions :
-
Lors d’une crise d’asthme aiguë, la coqueluche est-elle suffisamment
recherchée comme facteur déclanchant ?
-
Est- il important de savoir faire un lien entre ces deux pathologies ?
-
Existe-t- il un moyen simple d’éviter l’évolution défavorable d’une
crise d’asthme aiguë grave consécutive à une coqueluche aiguë ?
Etant donné la progression du nombre de patients asthmatiques ainsi
que la persistance du nombre d’adultes atteint d’infection à Bordetella
pertussis, il nous semble opportun de quantifier le nombre de crise
d’asthme due à cette bactérie, ce d’autant qu’il existe un moyen
simple de lutter contre cette dernière : la vaccination.
MOTS CLES.
Coqueluche.
Bordetella pertussis.
Asthme.
Réanimation.
Adulte.