COLLOQUE AFM DU 21AU 25 JUIN 1993 COMPTE RENDU FLASH 5EME COLLOQUE NATIONAL SUR LES MALADIES NEUROMUSCULAIRES L es progrès de la biologie moléculaire et de la physiologie ont conduit à une approche nosologique nouvelle des maladies neuromusculaires. Les recherches précisent de mieux en mieux les facteurs de régulation impliqués dans la myogénèse ou dans l’épigénèse de la jonction neuro-musculaire. Les études sur la physiologie du muscle ont clarifié le rôle des rétinoïdes et des androgènes ainsi que celui de la plasticité musculaire. Les travaux sur l’acétylcholinestérase et le médiatophore facilitent la compréhension du fonctionnement de la jonction neuro-musculaire. La physiopathologie des syndromes myasthéniques congénitaux et les propriétés des canaux ioniques musculaires sont de mieux en mieux connues. On ne parle plus du rôle de la dystrophine mais de celui du complexe dystrophineglycoprotéines. La génétique fait son entrée dans des domaines où la notion d’hérédité était jusqu’alors controversée, en cardiologie par exemple avec les cardiomyopathies familiales. Recueil minutieux de données familiales, certitude diagnostique des maladies et outils de cartographie performant permettent aux chercheurs de localiser les gènes selon des stratégies de moins en moins hasardeuses (maladies liées à l’X, dystrophie des ceintures, amyotrophies spinales, ataxie de Friedreich), voire d’identifier la pathologie moléculaire (maladie deCharcot-Marie-Tooth, paralysies périodiques et myotonies congénitales, dystrophie facioscapulo-humérale, myotonie de Steinert, dystrophie musculaire de Duchenne/Becker). Révision des critères de diagnostic, meilleure connaissance des maladies, études sur la qualité de vie participent à l’amélioration de la prise en charge à l’aube de la mise au point de thérapeutiques nouvelles. 2 1 Physiopathologie des maladies neuromusculaires : vers une compréhension moléculaire DYSTROPHIES MUSCULAIRES DE DUCHENNE ET DE BECKER : DEUX AFFECTIONS ALLÉLIQUES La pathologie moléculaire du gène DMD est responsable des maladies de Duchenne et Becker. Localisé dans la région Xp21 du bras court du chromosome X, il code pour la protéine située sous la surface de la membrane musculaire : la dystrophine. De la physiopathologie au traitement Les hypothèses actuelles sur le(s) rôle(s) de la dystrophine au niveau de la cellule musculaire vont du lien mécanique entre le cytosquelette des fibres musculaires et la matrice extracellulaire à la régulation des canaux calcium mécanosensibles en passant par le repliement de la membrane cellulaire lors de la contraction de la fibre musculaire.Certains pensent que l’absence de dystrophine rend la cellule musculaire sensible à des facteurs banals tels que les radicaux libres, l’hyperthermie ou les toxines excitatrices… Duplications et délétions du gène DMD sont responsables d’environ 70 % des cas de dystrophies de Duchenne et de Becker. Ni la taille ni la localisation des délétions ne sont corrélées à la sévérité du phénotype. Les 30 % restant s’expliquent pour la plupart par des mutations ponctuelles difficiles à mettre en évidence lors d’examens de routine (confirmation diagnostique, conseil génétique). L’utilisation d’anticorps permet d’apprécier la qualité de la répartition sous-membranaire (immunocytochimie sur les coupes de biopsie musculaire) et la taille (immunoélectrophrorèse ou Western blot) de la dystrophine. Dans la forme dite de Becker : la dystrophine existe en bonne quantité mais a une taille anormale ; dans la maladie de Duchenne : la quantité de dystrophine présente est inférieure à 5 % de la quantité de dystrophine présente dans un muscle normal. DE L’IMPORTANCE DU COMPLEXE GLYCOPROTÉIQUE ASSOCIÉ À LA DYSTROPHINE. Il a été démontré que dans le tissus où la dystrophine est absente, il existe une diminution importante (90 % de la normale) des constituants d’un complexe glycoprotéique transmembranaire. L’importance du rôle physiopathologique de ce complexe glycoprotéique a été confirmée par la découverte du fait que la dystrophie musculaire récessive sévère de l’enfant (SCARM), qui se voit aussi chez les filles et dont l’expression clinique mime de façon moins sévère celle de la maladie de Duchenne, est liée à l’absence d’une des glycoprotéines du complexe : le 50kDA DAG. Le gène de la dystrophie dite “maghrébine” du fait de sa grande fréquence en Afrique du Nord) qui s’exprime comme une maladie de Duchenne autosomique récessive, a été récemment localisée dans la région péricentrométrique du chromosome 13 (13q12). On ne sait pas encore s’il s’agit de la même maladie que la dystrophie sévère de l’enfant avec déficit en 50 kDA DAG. MYOTONIES CONGÉNITALES : UN MÊME GENE EN CAUSE Une liaison génétique entre le gène CCL-1, (localisé sur le bras long du chromosome 7 (7q35), codant pour le canal chlore musculaire) et les myotonies congénitales dominante (maladie de Thomsen) et récessive (myotonie récessive généralisée de Becker) a été démontrée. Une mutation déletère de ce gène a été retrouvée dans la myotonie récessive généralisée de Becker. On attend la caractérisation de la mutation délétère dans la myotonie congénitale dominante (Thomsen). même région du canal sodium. Cela ne semble pas être le cas pour les paralysies périodiques hyperkaliémiques. La poursuite des études familiales permettra d’approfondir l’étude des corrélations phénotype (forme de la maladie exprimée)/génotype (type de mutation génétique). Il n’existe pas de liaison génétique entre le gène SCN4 A et la paralysie périodique hypokaliémique (maladie de Westphall). DYSTROPHIE MYOTONIQUE DE STEINERT : L’ANTICIPATION EXPLIQUÉE Le défaut génétique localisé en 19q13-3 est une répétition anormale d’une séquence CTG, 50 à plusieurs milliers de fois chez les personnes malades contre 5 à 35 fois chez les sujets sains. Statistiquement, il existe une corrélation entre la taille de l’amplification de la séquence et la gravité de l’expression clinique. Au fil des générations, le nombre de séquences CTG répétées augmente dans la plupart des cas, expliquant la survenue de formes de plus en plus graves, de génération en génération (phénomène d’anticipation). Cependant, la corrélation n’est pas suffisamment forte pour prévoir la sévérité de la maladie d’une personne sur la seule base du nombre de répétitions. La séquence protéique que l’on a déduite de la structure du gène est celle d’une protéine kinase, d’où le nom de myotonine protéine kinase. Sa fonction est encore inconnue. Elle rendrait compte de l’atteinte multisystémique (insulino résistance responsable d’une mauvaise utilisation systémique du glucose ?). PARALYSIES PERIODIQUES La paralysie périodique hyperkaliémique (avec ou sans myotonie ou avec paramyotonie) ainsi que la paramyotonie congénitale sont des maladies génétiques de transmission autosomique dominante associées à des anomalies du canal sodium musculaire. Le gène SCN4A code pour la sous-unité α du canal sodium musculaire. Il est localisé sur le braslong du chromosome 17 (17q23), proche du gène de l’hormone de croissance. Les mutations responsables de la paramyotonie congénitale semble survenir dans la MALADIES DE CHARCOT MARIE TOOTH De transmission autosomique dominante, la CMT est la forme la plus fréquente de neuropathie sensitivo-motrice héréditaire. L’anomalie en cause est une duplication d’un gène localisé sur le bras court du chromosome 17 (17p12.2) qui code pour une protéine constitutive de la myéline : la protéine PMP 22. On a découvert qu’une délétion de ce même gène était responsable de la paralysie récidivante tronculaire ou neuropathie tomaculaire, qui se manifeste par des épisodes de paralysie régressifs, liés à la compression des troncs nerveux. La CMT Ib est une forme plus rare, de transmission autosomique dominante, dont le gène est localisé sur le chromosome 1 (en 1q21-23). Enfin il existe des formes dites CMT Ic, autosomiques dominante ou récessive qui ne sont liées ni au chromosome 17 ni au chromosome 1. Par ailleurs on sait qu’il existe deux formes de CMT liées au chromosome X dont une est localisée sur le bras long du chromosome X (Xq13). EN ATTENDANT L’IDENTIFICATION DU GENE DES A.S.I. La caractérisation récente de facteurs de croissance possédant une puissante activité neurotrophique sur les motoneurones ouvre des perspectives prometteuses dans le traitement de maladies neuro-dégénératives comme les amyotrophies spinales infantiles. On sait depuis 30 ans environ que la survie des motoneurones, au cours de leur développement, dépend de facteurs neurotrophiques délivrés par le muscle (la culture in vitro des motoneurones n’est posible qu’en présence d’extraits de muscle). On a pu isoler depuis plusieurs facteurs, qui sont des protéines basiques de structure assez proche appelées encore neurotrophines : NGF, BNDF, NT5, NT3. Deux de ces facteurs sont probablement responsables de la croissance physiologique du motoneurone. Des publications récentes ont montré que le BDNF (et dans une moindre mesure la NT-3) peut réduire in vivo la mort neuronale induite par axotomie. L’administration de CNTF a amélioré significativement l’évolution d’un modèle murin d’amyotrophie spinale (mutation pmn/pmn). Chez l’homme, si l’injection de neurotrophines aux sites périphériques semble peu réaliste (ce sont des macromolécules instables), le transfert, dans le cerveau, de myoblastes exprimant les neurotrophines, ou même la thérapie génique sont des stratégies thérapeutiques envisageables. 3 2 La chasse aux gènes D u diagnostic clinique à l’identification des gènes impliqués dans les maladies génétiques, la “chasse aux gènes” est une véritable enquête policière. Le génome est un vaste territoire peuplé par quelques 100 000 gènes dont certains, “hors-la-loi”, sont responsables de maladies. Quadriller ce terrain par un réseau d’”indicateurs” est désormais possible grâce à la carte génétique et à la carte physique. L’ENQUETE La première étape consiste à donner le signalement précis de la maladie car celle-ci constitue un indice essentiel dans la recherche des gènes coupables. Puis, les campagnes de prélèvement permettent de recueillir de nombreux “témoignages”. A partir des enquêtes familiales, LES GENES COUPABLES DE 13 MALADIES ONT ÉTÉ ATTRAPÉS (IDENTIFIÉS) Maladie de Duchenne-Becker Dystrophie Musculaire Sévère de l’Enfance autosomique récessive Myotonie Congénitale (Maladie de Thomsen) Myotonie Récessive Généralisée ou Myotonie de Becker Paralysie Périodique Hyperkaliémique (Adynamie de Gamstorp) Hyperthermie Maligne Glycogénose de type III (Maladie de Pompe) Glycogénose de type V (Maladie de Mac Ardle) Glycogénose de type VII (Maladie de Tarui) Syndrome de Kennedy ou Atrophie Bulbo Spinale Maladie de Charcot Marie Tooth type 1 a Paralysie Tronculaire Récidivante Dystrophie Myotonique de Steinert LES GENES COUPABLES DE 3 MALADIES SONT CERNÉS (LOCALISATION FINE) Amyotrophies Spinales Myopathie des Ceintures Dystrophie Facio-Scapulo-Humérale. LES GENES COUPABLES DE 5 MALADIES SONT JUSTE LOCALISÉS MAIS PAS ENCORE CERNÉS Maladie d’Emery Dreifuss Myopathie Congénitale Myotubulaire Myopathie Congénitale à Centrale Core Myopathie Congénitale à Bâtonnet ou Myopathie à Némaline Maladie de Charcot Marie Tooth lié à l’X les enquêteurs recherchent si leurs “indics”(les marqueurs posés comme repères) sont en relation avec le coupable (le gène fautif), ce qui leur permet de le localiser. Cette étude de liaison génétique (linkage) est d’autant plus efficace que les enquêteurs ont à disposition un panel important de familles, car ils peuvent dès lors repérer des marqueurs génétiques de plus en plus proches du gène, et donc cerner le coupable dans une maison fermée où il ne tardera plus à se rendre (cartographie fine). La dernière étape consiste à attraper le coupable (identification), à le faire avouer (séquençage) et à retrouver “l’arme du crime” (identification de la protéine). LES COUPABLES Les gènes présentent des anomalies différentes : des délétions (absence de matériel génétique), des mutations (changement de nucléotides), des duplications (une partie du matériel génétique est doublée). On a découvert récemment un nouveau type d’anomalie : il s’agit de l’amplification d’un triplet de nucléotides, c’est à dire d’une répétition anormalement élevée d’une séquence constituée de 3 bases. Il arrive que l’enquête aboutisse à l’identification de plusieurs coupables dont la contribution peut-être“alternative” c’est à dire que le coupable est différent selon les individus(hétérogénéité génétique comme dans la cardiomyopathie hypertrophique, la myopathie des ceintures ou la maladie de Charcot Marie Tooth) ou simultanée, c’est à dire que les coupables se sont organisés en gang chez un même individu (polygénie). L’enquête se complique alors pour reconnaître le chef du gang. Enfin, des enquêtes portant sur des maladies différentes peuvent désigner le même coupable : le gène de la dystrophine est responsable des myopathies de Duchenne et de Becker ; le gène PMP22, de la maladie de Charcot Marie Tooth (duplication) et de la paralysie tronculaire récidivante familiale (HNPP) (délétion); le gène du récepteur aux androgènes, du syndrome du testicule féminisant (mutation) et du syndrome de Kennedy (amplification d’un triplet de nucléotides)... 4 3 Diagnostic génétique L’ANNONCE DU DIAGNOSTIC EST UN CHOC INÉVITABLE LA DIFFUSION DE L’INFORMATION DANS LA FAMILLE L’annonce du diagnostic d’une maladie génétique pour laquelle il n’existe pas de traitement constitue une véritable rupture entre le passé et l’avenir, une perte de l’espérance que non seulement soi-même mais aussi les autres nourrissaient pour sa propre vie. “L’annonce crée le handicap” (C.Delaporte). Le fait d’être porteur d’une maladie génétique revêt à lui seul un caractère intolérable, d’autant plus inacceptable que la maladie est héréditaire. L’annonce du diagnostic s’accompagne souvent d’une “surdité” aux explications des médecins, précédant souvent la négation pure et simple de la maladie. Le patient, une fois le diagnostic d’une pathologie transmissible posé, a souvent du mal à communiquer l’information au sein de sa propre famille : les collatéraux, susceptibles eux aussi d’être porteurs de l’anomalie génétique, ne sont pas systématiquement invités à se faire eux-mêmes tester. Les individus porteurs font donc une rétention d’information. Une étude menée par S.Aymé (centre de génétique, Marseille) dans les familles de 283 individus porteurs de translocations ou d’inversions chromosomiques a montré que seules 44% des 1816 personnes potentiellement à risque (repérées sur les arbres généalogiques) sont venues se faire tester entre 1975 et 1989. Dans 18% des “Cette surdité impose une seconde familles, le taux d’exploration (nombre consultation dans laquelle le malade d’individus de la famille qui sont venus se exposera toutes les questions qui lui faire tester est nul : la rétention d’inforsont passées à l’esprit, et dans mation totale). Dans 14 % des familles, laquelle le médecin sera en position ce taux est de 100%. Dans près de la d’écoute” (M.Fardeau). moitié des familles se situant entre ces deux extrêmes, le taux d’exploration est inférieur à 50%. LE CONSEIL GÉNÉTIQUE : Les raisons pour lesquelles les individus porUNE AFFAIRE DE teurs n’informent pas leurs collatéraux sont SPÉCIALISTES liées aux tempéraments : les femmes transmettent mieux l’information à leur famille que L’information délivrée par l’équipe médicale ne le font les hommes. les personnes ayant eu est ici capitale, car elle conditionne la reconplusieurs enfants ne se sentent plus concernaissance de la maladie par celui qui la nées par la reproduction, et agissent ”comme porte... mais aussi par sa famille s’ils essayaient d’oublier ce problème”. Enfin, L’information délivrée dans les consultations moins les gens sont informés, moins ils informent. “C’est très difficile de trouver le mot DES QUESTIONS juste qui garde à l’affection son DIFFICILES... caractère potentiellement dangereux, sans pour autant mettre un label hanLe diagnostic présymptomatique d’ une maladicapant pour la vie entière” die pour laquelle il n’existe pas de traitement, (S.Aymé). comme la chorée de Huntington, ne se justifie de génétique ne peut pas être du ressort d’un seul homme, à la fois médecin consultant de l’individu, et “généticien”, consultant en quelque sorte de la famille avec tous les aspects généraux que cela implique (enquêtes familiales, etc...). Une enquête de S.Aymé a mis en évidence que la teneur de l’information était différente selon les modalités d’exercice des médecins(vacataire ou temps partiel ; universitaire ou libéral). que lorsque c’est la personne elle-même qui le demande. Le diagnostic prénatal permet a priori aux couples de mettre au monde des enfants qu’ils n’auraient jamais eus,compte-tenu des risques. Le revers est, en cas d’anomalies dépistées, l’interruption de grossesse, improprement qualifiée de “thérapeutique”. Cela soulève un problème éthique d’autant plus important lorsqu’il s’agit d’une maladie d’apparition tardive... “c’est avoir bien peu de foi dans la science et dans la médecine pour penser que d’ici là on ne saura toujours pas la soigner “(A. Kahn) 5 4 Perspectives thérapeutiques L La compréhension des mécanismes physiopathologiques de nombreuses maladies a révélé des anomalies de fonctionnement des canaux ioniques, confirmées par les études génétiques : canal musculaire sodium dans les paralysies périodiques hyperkaliémiques et les paramyotonies congénitales, canal chlore dans la myotonie congénitale récessive (Becker) et dominante (Thomsen). Des traitements pharmacologiques ayant pour but de compenser ces anomalies de transfert ionique ou de restaurer la fonction d’un canal muté sont envisagées. Des protéines, de structures similaires, codées par des gènes différents, pourraient assurer une même fonction. L’utrophine a une structure analogue à la dystrophine. Elle est produite en quantité abondante dans les muscles déficients en dystrophine du modèle murin de la dystrophie de Duchenne (souris mdx), qui rappelons-le n’est pas malade. Chez l’homme, si le gène codant pour l’utrophine pouvait être réactivé par quelque moyen pharmacologique que ce soit, la production d’utrophine compenserait (peut-être) la déficience en dystrophine. Théoriquement, une maladie monogénique peut être traitée par l’apport d’un gène compensant la défaillance du gène endogène équivalent. En pratique, des équipes ont démontré les possibilités et l’efficacité de cette stratégie sur le modèle animal de la dystrophie musculaire de Duchenne (souris mdx) : l’injection d’un mini-gène codant pour la dystrophine (grâce à un vecteur viral) est parvenue à corriger pendant 6 mois, le déficit en dystrophine d’un pourcentage important de ses fibres musculaires. Concernant les maladies du motoneurone, le transfert thérapeutique de gènes permettrait de délivrer, à proximité de leurs cibles d’action, des facteurs neurotrophiques ou des facteurs de croissance divers. Ce document est le reflet des interventions qui ont eu lieu du 21 au 25 Juin 1993, lors du 5ème Colloque National sur les Maladies Neuromusculaires. Il nécessite d’être réactualisé en fonction de l’évolution des connaissances. Le résumé des communications : “5ème Colloque National sur les Maladies Neuromusculaires (Strasbourg du 21 au 25 Juin 1993)” est disponible (contre 100 F + 30 F de frais de port) à: l’Association Française contre les Myopathies Secrétariat Permanent du Conseil Scientifique 13, Place de Rungis 75013 PARIS tél. (1) 44 16 27 00 ©AFM • Réimpression 01/96 • Compte Rendu Flash Myoline • e-mail : [email protected] • Impression : ep 3000 - 01 64 93 89 89 e but ultime de la recherche sur les maladies neuromusculaires est la mise au point de traitements. A côté de la thérapie génique, d’autres stratégies thérapeutiques restent à développer, notamment les greffes de cellules génétiquement modifiées et les traitements pharmacologiques. Après les tentatives décevantes de transfert de myoblastes dans les muscles de patients atteints de dystrophie de Duchenne, des résultats récents soulèvent à nouveau l’espoir des greffes de cellules : les greffes de neurones foetaux semblent “prendre” dans le cerveau des patients atteints de maladie de Parkinson, et des équipes imaginent des greffes de myoblastes modifiés produisant des neurotrophines dans le cerveau de patients atteints de maladies neuro-dégénératives. 6