Neuromodulation - JPP2 avril 2011.
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Neuromodulation Dr BONNAL J.L. Comment chat marche ? La vessie est contrôlée par : • Centres Encéphaliques Pontin • Orthosympathique • Parasympathique • Encéphaliques : Contrôles et commandes • Pontique : Coordination • Sympathique : Continence • Parasympathique : Miction La miction est facilitée par : • Parasympathique, nerf pelvien S2-S4 Contraction Relaxation La continence est assurée par : • Sympathique : Nerf hypogastrique TH11-L1 • Relaxation vésicale • Contraction Sphincter int (lisse) • Somatique : • Nerf pudendal S2-S4 • Contraction spincter externe • Modulation de la vessie • Nerf tibial post L4-S1 • Au travers des nerfs pelviens ou pudendal Des voies réflexes pour chaque centre • Une voie de la sensibilité (afférence) • Une voie de la motricité (efférence) Rétention • Hypoactivité d’une vessie périphérique • Dyssynergie vésico-sphinctérienne d’une lésion médullaire Non synchronisation de l’ouverture sphinctérienne au moment de la contraction vésicale Incontinence • Par hyperactivité d’une vessie réflexe Cérébrale ou médullaire • Par insuffisance sphinctérienne d’une lésion de la queue de cheval L’électrode de stimulation • Fibres potentiellement stimulées • • Sensitives Motrices • • Somatiques Autonomiques La stimulation des racines sacrées • Modulation des systèmes de contrôle Inhibiteurs et excitateurs à différents niveaux du système nerveux central et périphérique Centre cérébraux : études de PET scan La neuromodulation sacrée : • • Section médullaire complète L’implantation bilatérale d’un neurostimulateur Après une lésion médullaire complète, au stade du choc spinal Prévention d’une dyssynergie vésico-sphinctérienne Vessie hyperactive stimulation du sympathique freinage du parasympathique Incontinence anale Première hypothèse • Stimulation directe des motoneurones alpha innervant ce sphincter anal externe • La neuromodulation Contraction du sphincter anal externe chez des patients ayant une commande volontaire absente ou déficiente Incontinence anale Deuxième hypothèse • Stimulation directe des racines sacrées La contraction sphinctérienne Réflexes diminuant l'activité des efférences parasympathiques pelviennes, activatrices de la contraction rectale • Réduction de la motricité et/ou une augmentation de la compliance rectale Amélioration des capacités du réservoir rectal Incontinence anale Troisième hypothèse • Modification du transit intestinal Notamment colique gauche, innervé par les mêmes racines sacrées que l'appareil anorectal Cependant, des études préliminaires n'ont pas montré de modifications significatives du transit intestinal En particulier de ralentissement susceptible de protéger le patient des accidents d'incontinence fécale Conclusion Principe de la neuromodulation des racines sacrées Leçon n°°1: • Dans l’incontinence vésicale : Interfère sur la coordination réflexe entre la vessie, le sphincter et le plancher périnéal • Dans l’incontinence fécale : Augmentation des seuils de perception de la distension rectale Augmentation de la compliance rectale Tester avant de l’adopter ! Diminution de l’activité contractile du rectum (Vaizey,1991). Diminution du nombre de relaxations anales spontanées, (Vaizey, 1991). En savoir plus Vaizey C.J., Kamm M.A., Turner I.C., Nicholls R.J., Wolosko J. Effects of short term sacral nerve stimulation on anal and rectal function in patients with anal incontinence. Gut 1999 ; 44 : 407-412 Malouf A.J., Wiesel P.H., Nicholls T., Nicholls R.J., Kamm R.A. Sacral nerve stimulation for idiopathic slow transit constipation. Gastroenterology 2000 ; 118 : 848-848(abstract) Matzel K.E., Stadelmaier U., Hohenfellner M., Gall F.P. Electrical stimulation of sacral spinal nerves for treatment of faecal incontinence. Lancet 1995 ; 346 : 1124-1127 Vaizey C.J., Kamm M.A., Turner I.C., Nicholls R.J., Wolosko J. Effects of short term sacral nerve stimulation on anal and rectal function in patients with anal incontinence. Gut 1999 ; 44 : 407-412
