Fiche n°1 Technique La neuromodulation sacrée

Le Courrier de colo-proctologie (II) - n° 1 - mars 2001
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Fiche n°1
Technique
Sous la responsabilité de leurs auteurs
Le traitement chirurgical de l’incontinence fécale (IF) par rupture du
sphincter anal externe donne de bons résultats grâce à la réparation
directe. En revanche, l’IF due à une incompétence du sphincter externe
sans rupture (par exemple, la neuropathie d’étirement) ou à une défi-
cience du sphincter interne est plus difficile à traiter. En effet, les résul-
tats à long terme du
postanal repair sont décevants. Par ailleurs, les
techniques de substitution sphinctérienne, comme la graciloplastie
dynamique et le sphincter anal artificiel, sont des procédés invasifs
et non dénués de morbidité. Chez ces patients, la neuromodulation
sacrée pourrait être une alternative thérapeutique.
Fiche à détacher et à archiver
Introduction
Principe
La neuromodulation sacrée, ou électrostimulation des racines
sacrées, est utilisée depuis une dizaine d’années en urologie pour
traiter l’incontinence par hyperactivité vésicale et les troubles de
l’évacuation. L’observation d’une amélioration des troubles anorec-
taux chez des patients atteints d’une incontinence mixte, urinaire et
fécale, explique l’application récente de cette technique dans le trai-
tement de l’IF. Bien que le mécanisme d’action de l’électrostimulation
sacrée soit encore méconnu, trois hypothèses ont été avancées. La sti-
mulation sacrée renforcerait l’activité du sphincter anal externe, en
stimulant directement le nerf pubendal qui l’innerve
(1). La stimula-
tion sacrée inhiberait l’activité pelvienne autonome parasympa-
thique, entraînant une diminution de la sensibilité et de la contacti-
lité rectale
(2). Enfin, évoquée mais non observée, la stimulation
sacrée pourrait également influer sur la continence fécale, en modi-
fiant le transit du côlon gauche innervé par les mêmes racines
sacrées que l’appareil ano-rectal. Les deux dernières hypothèses
expliquent le terme de neuromodulation plutôt que d’électrostimula-
tion des racines sacrées.
Technique
Le principal intérêt de ce nouveau traitement de l’IF est la possibilité
de réaliser un test thérapeutique. En effet, la technique de neuro-
modulation sacrée comprend deux étapes : un test de stimulation
externe temporaire et une implantation définitive du neurostimu-
lateur.
Test de stimulation temporaire
Le test se fait au cours d’une consultation. Le patient est placé en
décubitus ventral, et une électrode aiguille (Medtronic, Interstim) est
insérée sous anesthésie locale dans les trous sacrés par voie percu-
tanée
(figure 1). Le 3etrou sacré est testé en premier, suivi par S2 et
S4 en cas de réponse insuffisante ou inadaptée. Le point de ponc-
tion pour S3 est situé environ à deux travers de doigt au-dessus du
sillon interfessier et un travers de doigt latéralement par rapport à
la ligne médiane. Un courant électrique à basse fréquence est appli-
qué de façon croissante, par l’intermédiaire du neurostimulateur,
pour tester chaque trou sacré à la recherche de la réponse optimale.
Le test est considéré comme positif si l’on a pu obtenir une contrac-
tion visible du sphincter externe de l’anus. L’association à une
flexion du gros orteil témoigne du niveau S3 de la stimulation ; la
flexion plantaire de la cheville, la contraction du mollet ou la rota-
tion de la jambe correspondent au niveau S2 ; l’absence de réponse
motrice au niveau S4. Si le test est positif, l’électrode aiguille est
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La neuromodulation sacrée
Figure 1. Test percutané de stimulation sacrée. Recherche
de la racine sacrée permettant d’obtenir une contraction
anale.
E. Rullier
(Service de chirurgie digestive, hôpital Saint-André, Bordeaux)
FORMER

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Technique
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Implantation définitive (IF)
Lorsque l’IF a été améliorée (disparition ou diminution d’au moins
50 % des épisodes d’incontinence) par la stimulation temporaire des
racines sacrées et qu’elle s’est détériorée après le test, l’implantation
définitive est proposée. L’intervention nécessite une courte hospitali-
sation de 48 heures. Le patient est installé en décubitus ventral, sous
anesthésie générale et sans curare, afin de retester la situation opti-
male de l’électrode. Une incision verticale (8 cm) est réalisée jusqu’à
l’aponévrose sacrée. Une électrode quadripolaire est implantée direc-
tement dans le trou sacré, fixée au périoste puis raccordée à un neu-
rostimulateur. Celui-ci est implanté sous la peau dans la fosse iliaque
ou, plus volontiers, dans la région dorsale sus-fessière, ce qui évite
de retourner le malade en cours d’intervention
(figure 3). L’électrode
est régulièrement retestée lors des différents temps de l’intervention
pour vérifier sa position optimale qui conditionne à la fois l’efficacité
et la tolérance de la méthode. Dès le lendemain de l’intervention, le
patient peut déambuler et s’alimenter et le stimulateur est activé. Les
constantes de stimulation sont programmées par le médecin par télé-
métrie : impulsions électriques 210 ms, fréquence 14 Hz, intensité
variable selon les patients 0,5 à 2 Volts. Par la suite, en fonction
des résultats, le patient peut modifier l’intensité de la stimulation à
l’aide d’une télécommande.
La neuromodulation sacrée est un apport thérapeutique récent pour
les patients atteints d’IF. Cette technique, plus simple à réaliser et
moins traumatisante que la graciloplastie dynamique et le sphincter
anal artificiel, a pour originalité de permettre un test thérapeutique.
Les 75 à 100 % de guérison ou d’amélioration chez les premiers
patients implantés sont prometteurs (1, 3, 4). La place de ce traite-
ment dans l’IF sera mieux ciblée dès que le mécanisme d’action de
la neuromodulation des racines sacrées sera élucidé. Cependant,
les indications pourraient s’élargir dès maintenant dans la mesure
où la neuromodulation a des effets sur les fonctions urinaires,
sphinctériennes et digestives, ces fonctions étant souvent altérées
simultanément, et où le test thérapeutique est facile à réaliser. ■
1. Matzel KE, Stadelmaeir U, Hohenfellner M, Gall FP. Electrical stimulation of sacral
spinal nerves for treatment of faecal incontinence. Lancet 1995 ; 346 : 1124-7.
2. Vaizet CJ, Kamm MA, Turner IC et al. Effects of short term sacral nerve stimulation on
anal and rectal function in patients with anal incontinence. Gut 1999 ; 44 : 407-12.
3. Malouf AJ, Vaizet CJ, Nicholls RJ, Kamm MA. Permanent nerve stimulation for fecal
incontinence. Ann Surg 2000 ; 232 : 143-8.
4. Leroi AM. Neuro-modulation des racines sacrées et incontinence fécale. Hépato-
Gastroentérol 2000 ; 7 : 453-8.
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Conclusion
Références
Figure 3. Implantation du neurostimula-
teur. L’électrode est fixée au contact de la
troisième racine sacrée droite, puis connec-
tée à un stimulateur positionné dans la fosse
iliaque en région sous-cutanée.
remplacée par une électrode test fixée à la peau puis raccordée à
un neurostimulateur externe que le patient gardera sur lui
(figure 2).
L’efficacité de la neuromodulation sacrée sur la continence sera éva-
luée sur une période de 7 jours, durée limite en raison du risque
potentiel d’infection locale dû au matériel transcutané. Le test peut
être renouvelé en cas de déplacement de l’électrode.
Figure 2. Test de stimulation temporaire.
L’électrode sacrée est extériorisée et connec-
tée à un stimulateur externe.