Les bonnes questions à se poser avant de débuter un

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À l’échelle mondiale, 150 millions d’individus sont porteurs chroniques de
l’hépatite C. Environ 500 000 personnes meurent chaque année de
pathologies hépatiques liées à l’hépatite C. L’infection chronique évolue vers
la cirrhose ou le carcinome Hépatocellulaire (CHC).
Depuis 2011, une révolution a eu lieu suite au développement des nouveaux
médicaments connus comme agents antiviraux directs (DAA), lesquels
permettent de guérir entre 95-100% des sujets infectés par le virus de
l’hépatite C.
En l’espace de 5 ans, les possibilités thérapeutiques sont passées de 2
médicaments à presque 20. La prescription de ces nouvelles drogues
nécessite une réflexion collégiale (RCP) et la prise en compte de plusieurs
éléments.
L’objectif de cette présentation est d’aider les cliniciens dans le parcours à
suivre avant de commencer un traitement. Pour ceci nous proposons un
diagramme de flux, lequel pose les bonnes questions permettant de choisir
une stratégie.
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La première étape consiste à effectuer une détermination du génotype du patient.
La confirmation du génotype dans un laboratoire fiable est importante pour éviter
les erreurs.
Deux groupes sont donc établis, les patients des génotypes 1, 2, 4, 5 et 6 et les
patients avec un génotype 3, lequel est devenu le génotype le plus difficile à traiter
avec les nouveaux DAA.
Pour le premier groupe, il existe plusieurs options thérapeutiques. Le tableau
montre un récapitulation des options thérapeutique acceptées jusqu’à Avril 2016.
Récemment (février 2016), l’AFEF a publié des recommandations, disponibles
gratuitement sur internet. Elles sont actualisées plusieurs fois par an.
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A cause d’une diminution de l’efficacité des nouveaux DAA spécifique au génotype
3, ce génotype est devenu le plus difficile à guérir.
Actuellement, deux options thérapeutiques sont possibles :
- Un inhibiteur de NS5B NUC, Sofosbuvir, avec un inhibiteur de NS5A, Daclatasvir
(Daklinza®, BMS); et
- Un inhibiteur de NS5B NUC, Sofosbuvir, avec un inhibiteur de NS5A, Velpatasvir,
(GS-5816, Gilead)
Les deux options ont démontré une réponse virologique soutenue (RVS) supérieure
à 90% dans les études cliniques ALLY-3 et ASTRAL-3. La stratégie doit s’adapter entre
12 et 24 semaines et l’ajout de la Ribavirine (RBV) est réalisé selon la présence ou
non d’une cirrhose, et la présence ou non d’une décompensation. Il existe encore
une place pour l’utilisation du peg-IFN, mais elle est limitée aux patients en échec
d’un traitement par DAA.
Finalement, deux nouvelles stratégies sont actuellement en étude:
La première proposée par AbbVie a montré des résultats prometteurs pendant The
Liver Meeting 2015, à San Francisco. Le régime est une association de deux
nouveaux médicaments, le ABT-493, un inhibiteur de protéase, et le ABT-530, un
inhibiteur de NS5A. La RVS dans les patients de génotype 3 sans cirrhose après 12
semaines de traitement est entre 83-94%.
La deuxième stratégie proposée par Gilead, est une association d’un inhibiteur de
NS5B NUC, Sofosbuvir, plus un inhibiteur de NS5A, Velpatasvir et une nouvelle
molécule, l’inhibiteur de protéase, GS-9857, pendant 8 semaines. Les inclusions
sont en cours.
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Depuis l’époque de l’IFN et RBV, il est bien connu que la présence d’une cirrhose
diminue la RVS. Les nouveaux DAA n’ont pas été épargnés par ce fait. L’étape
suivante est donc l’évaluation de la fibrose du malade, c’est à dire la présence ou
non d’une cirrhose, et la présence ou non d’une décompensation. Le choix de la
stratégie thérapeutique, la durée du traitement et l’ajout de la RBV sont déterminés
par l’état clinique du malade.
A l’AASLD 2015, comme nous pouvons l’apercevoir dans la figure, Afdhal a montré
la RVS dans une étude de la vraie vie chez les patients infectés par le génotype 1
traités par 3 différents régimes de DAA: Sofosbuvir + Ledipasvir, Sofosbuvir +
Ledipasvir + Ribavirine et Ombitasvir + Paritaprevir/r + Dasabuvir. Si on compare
les patients no-cirrhotiques aux cirrhotiques, le taux de RVS perd 6 à 24% selon le
régime.
Ces phénomènes peuvent-être expliqués par différents mécanismes liés à la
cirrhose:
1. La toxicité médicamenteuse, laquelle augmente les effets indésirables.
2. La pharmacocinétique des médicaments, laquelle est altérée par les shunts intra-
hépatiques diminuant l’exposition dans les hépatocytes.
3. Le métabolisme des médicaments est perturbé à cause de la dysfonction du
cytochrome P450.
4. La perturbation de la fonction immune est due à une réduction du nombre de
cellules de Kupffer et une perturbation de cytokines.
Le dernier point est l’évaluation de la présence des comorbidités lesquelles
aggravent la maladie hépatique, à savoir: la consommation d’alcool, le surpoids, la
diabète, la dyslipidémie et les coïnfections virales. Elles doivent être évaluées et
prises en charge.
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