hepatites chroniques de l `enfant

Faut-il ou non traiter les
enfants porteurs
chroniques des virus des
hépatites B ou C?
•Evolution spontanée
•Résultats des traitements
•Recommandations
•Discussion
HEPATITE B
Transmission chez l’enfant
•PERINATALE
•Parentérale
•intrafamiliale
HEPATITE B
Transmission périnatale
• 2) mère porteuse chronique de l’Ag
HBs
- si Ag HBe +:
transmission:
90%
enfant porteur chronique: 90%
- si Ag HBe -:
contamination possible
HEPATITE B
Transmission périnatale
Risques pour l ’enfant
• Hépatite aiguë
ictérique
fulminante
inapparente
• Hépatite chronique
persistante
active cirrhose
hépatocarcinome
HISTOIRE DE VANESSA M…
*10 ans- Fontainebleau
* « aurait eu un gros foie »
*anorexie-douleurs abdominales
*hépatomégalie monstrueuse
*transaminases 1.5xN
*ALPHAFOETOPROTEINE:700 000u/ml
*AgHBs+, AcHBc+, Ag HBe -, Anti HBe +
FAMILLE M…
Ag HBs – Ac HBs + Ac HBc +
Ag HBs + Ac HBs – Ac HBc +
HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANT
Traits principaux
•
•
•
•
Transmission intra-familiale
Pas ou peu de signes cliniques
Pas de parallélisme bio / histo
Risque principal:
HEPATOCARCINOME
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT
Evolution naturelle
Phase replicative
• Clinique: asymptomatique
hépato et/ou splénomégalie
• Biologie: transaminases +/- élevées
Ag HBe +, ADN HBV +
• Histologie: bénigne 85% des cas
HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANT
Histologie du foie (292 enf, TGP>N)
(Bortolotti et al, J Pediatr 1986)
Hépatite
Persistante
Lobulaire
Active modérée
Active sévère
Cirrhose
Enfants
%
102
14
127
39
10
34
5
43
13
3
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT
Evolution naturelle
Phase non replicative
• Clinique: asymptomatique
• Biologie: transaminases normales
ADN HBV - (sauf PCR)
AgHBe -, Ac anti HBe +
Ac anti HBs tardif
• Histologie: séquelles (HCP,
fibrose, cirrhose)
HEPATITES B CHRONIQUES
Particularités chez l’enfant (1)
• La phase de réplication active est
d’autant plus brève que la maladie est
sévère
• L’évolution vers la cirrhose se fait en
règle dès les premières années
• Il est très rare d’observer une évolution
cirrhogène au moment de la séroconversion e / anti e
HEPATITES B CHRONIQUES
Particularités chez l’enfant (2)
• La cirrhose est une forme d’extinction de
l’activité de la maladie
• Les réactivations sont exceptionnelles en
dehors d’un traitement
immunosuppresseur
• Les signes histologiques de cirrhose
peuvent disparaître avec le temps
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT
Complications
• Glomérulonéphrites
• Surinfection D (delta)
• Cirrhose
• Carcinome hépatocellulaire
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT
Glomérulonéphrites
•
•
•
•
Protéinurie +/- syndrome néphrotique
Histologie: GN extra-membraneuse
Dépôts d’AgHBe
Normalisation spontanée de la protéinurie
(moy: 30 mois)
// à la séroconversion e
• # 2% insuffisance rénale
• IFN?? Lamivudine????
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANT
Hépatocarcinome
• 32 / 1623 enfants suivis pour
hépatite chronique B
• Mère Ag HBs +: 70-100%
• Le plus jeune:
3 ans
• Série de Taïwan:
Cirrhose: 96
Pas de cirrhose: 39
• Ag HBe -: 82/116
HEPATITES CHRONIQUES B CHEZ L ’ENFANT
Traitements
TYPE
interféron
lamivudine
DOSE
DUREE
6MU/m2
3/sem s/c
6 mois
3 mg/kg/j
per os
1 an ou +
Séro-conversion
e/anti e
:
traités
contrôles
28%
14%
22%
13%
Effets secondaires
modérés
mutants
TRAITEMENT DES HEPATITES
CHRONIQUES B
Justification chez l’enfant
• HATER L’ARRET DE LA
REPLICATION DANS LES
FORMES LES PLUS GRAVES
• N’ELIMINE PAS L’ADN HBV DU
FOIE
Hépatite chronique B de l ’enfant. Evolutions comparées
avec et sans traitement par l ’interféron (Bortolotti et al , Gut 2000)
HEPATITES CHRONIQUES B DE L’ENFANT
•« Drug therapy is usually
not recommended for
children…. »
LIAW YF and CHU CM, Hepatitis B virus infection, Seminar,
Lancet, 373;2009:582-92
HEPATITES CHRONIQUES B DE L’ENFANT
(très rares) Indications du traitement antiviral
• Traitement immunosuppresseur /chimiothérapie
chez un porteur chronique
Lamivudine
• Traitement d’une glomérulopathie sévère
IFN
• Prévention de la réinfection post transplantation
Lamivudine
• Hépatite histologiquement sévère n’évoluant pas
spontanément vers la séroconversion e/anti e
IFN
Hépatite chronique B chez l’enfant
Attitude pratique (1)
Enfants
• Adoptés venant de zones d’endémie
• Familles originaires de zones
d’endémie
• Porteur du virus B dans la famille
• Fortuit…
Hépatite chronique B chez l’enfant
Attitude pratique (1)
(virus D <0)
Transaminases
>3N
<3N
<2N
+
+
-
Biopsie
+/-
-
-
Traitement
+/-
-
-
(>6mois)
Réplication
(>6mois)
Hépatite chronique B chez l’enfant
Attitude pratique (2)
• Enquête familiale et vaccination
• Dépistage de l’hépatocarcinome:
tous les six mois
alpha foeto protéine
échographie du foie
Hépatite chronique B chez l’enfant
Conclusion
•
•
•
•
•
Peu ou pas de symptômes
Gravité histologique en général modérée
Risque majeur: hépatocarcinome
Efficacité incertaine des traitements
PREVENTION+++
Vaccination contre l ’hépatite B chez l ’enfant
Efficacité et résultats à 10 ans en zone de faible
endémie
(Zanetti et coll, Lancet 2005)
•En Italie
•Vaccination obligatoire nourrisson ou à 12
ans depuis 1991
*Hépatite aiguë B dans la population des
15-24 ans:
1990
17/100.000
2003
<1/100.000
Prévalence de l’AgHBs chez les enfants d’Alaska : de
1988 à 2008. (McMahon BJ, Hepatology 2011)
Incidence annuelle du cancer primitif du foie
chez les enfants d’Alaska (McMahon BJ, Hepatology 2011)
HEPATITE C CHEZ L ’ENFANT
Modes de contamination
•Transfusion
•Périnatale
HEPATITE CHRONIQUE C POST-TRANS
Histologie du foie Enfants / Adultes
(Garcia-Monzon et al , 1998)
Score de Scheuer
Enfants
Adultes
Inflammation
Fibrose
Score global
0,6
0,5
1, 1
3,2
2,6
5,8
Maladie modérée (%)
sévère (%)
100
0
44
56
p
<0,001
<0,001
<0,001
HEPATITE CHRONIQUE C
POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT
Avenir à long terme
Vogt et al (NEJM 1999)
458 enfants CEC avant 1991
67 anti VHC+
Recul: 12-27 ans (m: 20)
37 ARN VHC >0
30 ARN VHC<0
guéris spontanément
TGP N
N
36
TGP
Fibrose
>N
1
NON OUI
14
3
HEPATITE CHRONIQUE C
POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT
Avenir à long terme (2)
Casiraghi et al (Hepatology 2004)
31 nouveau-nés minitransfusion
18 anti VHC+
Recul: 30 ans
2 ARN VHC<0
guéris spontanément
TGP N
16 ARN VHC >0
TGP
< 1.5 N
14
Fibrose (/6)
>1.5N
2
0-1
9
3-4
2
TRANSMISSION DU VHC
DE LA MERE A SON ENFANT
Critères de contamination de l ’enfant
• ARN sérique du VHC positif
après 1 mois
• Anticorps sériques anti-VHC
positifs après 18 mois
TRANSMISSION DU VHC
DE LA MERE A SON ENFANT
Présentation clinique
• #100% asymptomatique
• Découverte fortuite ou d’examen
de principe
TRANSMISSION DU VHC
DE LA MERE A SON ENFANT
Evolution à moyen terme
(114 enfants contaminés ; hôpital Bicêtre; 2-18 ans)
ARN VHC
ALAT
ENFANTS
<0
N
20
>0
N
36
>0
1-2 x N
42
>0
>2xN
16
Amel, mère anti VHC+, PCR+, VIHARN-VHC +
+
+
-
-
-
-
-
Transaminases ALAT (xN)
12
10
8
6
4
2
0
0
6
12
18
24
30
AGE (mois)
36
42
48
54
60
ARN VHC:
+
+
+
+
+
+
TRANSAMINASES ALAT (ui/l)
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
AGE (années)
OUR… Za.. Mère PCR+ anti VHC+ VIH-
6
7
8
9
Transmission du virus de l'hépatite C de la mère à son enfant
Evolution des transaminases chez l'enfant (94 porteurs chroniques;
Bicêtre 93-05)
Médiane des ALAT (UI/L)
140
120
100
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
AGE (années)
12
13
14
15
16
17
18
HEPATITE C CHEZ L’ENFANT
Histopathologie (Goodman et al, Hepatology 2008)
121 enfants (94 mère-enfant)
Âge moyen:
10 ans
IMC > 95%:
1 sur 4
ALAT normale: 1 sur 3
Inflammation (Ishak)
4.7 / 18
Fibrose (métavir)
0-1
2-4
114 enf
7 enf
11-16 ans
tous obèses
HEPATITE CHRONIQUE C CHEZ L ’ENFANT
Traitement par interféron et ribavirine
Enfants/
tr.verticale
1
IFNa2b (3MU/m²3xsem)
+ Riba (15 mg/kg/j 2 prises)
2
PEG IFN (1,5µg/kgx1/sem)
+ Riba (15 mg/kg/j 2 prises)
118/
64
62/
25
Réponse durable*
Génotype
1
2 ou 3
36%
84%
47%
100%
*Transaminases normales et ARN VHC <0 6 mois après l’arrêt du traitement
1: Gonzalès-Peralta et coll Hepatology 2005
2: Wirth et coll Hepatology 2005
Hépatite chronique C chez l ’enfant
Effets secondaires du traitement
•
•
•
•
•
•
Clinique
Pseudo-grippe
80%
Troubles digestifs 30%
Perte de poids 15-25%
Alopécie
15-25%
Modification
de l ’humeur 15-25%
• Dépression
13%
•
Biologie
• Neutropénie
55%
• Ac anti thyroïde 15%
• Insuffisance
thyroïdienne
permanente
3/180
• Diabète sucré
2/180
• Anémie < 10 g/dl 12/180
Diminution des doses: 5-30% Arrêt du traitement: 1-7%
TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C
Conclusion
• Guérison spontanée espérée dans 20%
des cas jusqu’à 2-3 ans
• Ne parler d ’hépatite chronique qu’après
2-3 ans
• Bénignité à court, moyen (et long?) terme
dans la (quasi) totalité des cas
• Efficacité du traitement # adultes
MAIS effets secondaires
Faut-il ou non traiter les enfants porteurs
chroniques des virus des hépatites B ou C?
Hépatite B : non sauf cas particuliers
Hépatite C: non sauf si nouveau traitement
avec moins d’effets secondaires
Question 1
-Quel est l’impact d’un traitement antihépatite sur la qualité de vie d’un enfant
(par rapport à un enfant non malade par
exemple)?
-Comment cela s’impacte-t-il dans son
parcours scolaire, ses relations sociales, sa
sexualité?
-Y a–t-il des similarités avec les enfants
infectés par le VIH-sida?
Question 2
Les hépatites doivent-elles
être considérées
comme des maladies graves?
Question 3
Comment explore-t-on l’état du foie?
Quelles sont les alternatives
à la biopsie?
Question 4
Dans quelle mesure les enfants
infectés par une hépatite
représentent-ils l’échec de la
prévention?
Question 5
Les enfants adoptés sont-ils plus
fortement exposés aux infections?
Question 6
Faut-il aussi avoir peur
du cancer chez les enfants?
Question 6
Faut-il penser à la greffe et
quel est le taux de recours annuel?
Question 7
Quelle place
pour l’accompagnement
des parents?
Question 8
Quels sont les traitements
des enfants dans les pays
en voie de développement?
Question 9
Quelles seraient les actions
prioritaires à faire en Afrique?
Question 10
Quelle est la morbidité
de cette pathologie?