EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN CARDIOLOGIE I / ECG Electro- Cardio- Gramme 1)Def: enregistrement de l'activité électrique du coeur captée par les récepteurs cutanés externes et enregistrés sur papier millimétré Coeur : muscle strié particulièrement doué d'un automatisme donné par le tisus nodal WRythme cardiaque physiologique: Rythme Sinusal Wcellules myocardiques que l'on retrouve au repos sont polarisées, riche en K et pauvres en NA Winversement pour le milieu extérieur WLa dépolarisation correspond à l'activation de la cellule ( changement d'état électrique) WAu cours de la contraction cardiaque il se produit une dépolarisation , qui nait au niveau du noeud sinusal, appelé le Noeud de Kléflack situé dans le toit de l'oreillette Droite ( OD) WL'influx dépolarise ensuite les oreillettes WECG : Onde P => contraction des oreillettes WEnsuite l'influx arrive au niveau du noeud auriculo-ventriculaire, puis passe au niveau du faisceau de HIS et au réseau de Purkinge Wc'est la dépolarisation des ventricules => ECG : QRS: Contraction des ventricules WPuis toutes les cellules se repolarisent : Onde T : Repos WRésumé : ECG: Onde P => contraction des oreillettes QRS: Contraction des ventricules Onde T : Repos 2)ECG sur Prescription : art. 4 « IDE sur prescription sauf urgence, en présence du médecin s'il y a une épreuve d'effort ou un médicament agissant sur le rythme cardiaque. » Feuille d'ECG: Nom / Prénom / Date/ Heure / si pls pbs => numéroter les feuilles Si produit : nom du produit:=> avant produit => pdt produit => après produit : Digitaline 3)Matériel - Alcool ou gel - 6 poires précordiales ou patch - 4 bracelets - 1 électrocardiographe => 1 cm = 1 millivolt : convention - vitesse de déroulement du papier : 25 mm / seconde 4)Installation du patient - allongé sur le lit ou table d'examen en décubitus dorsal, bras le long du corps - le + détendu possible ( si non parasites sur ECG) : éviter qu'il ai froid ou qu'il tousse. - il ne faut pas que ses pieds touchent le lit (+ ! pudeur) - ECG d'effort : debout ou sur une bicyclette - demander au patient d'arrêter de respirer - parasites => froid, bracelets trop lâches. 5)Emplacement des électrodes a) électrodes Périphériques : bras et jambes Bras droit : fiche rouge Bras gauche : fiche jaune Jambe droite : fiche noire Jambe gauche : fiche verte mis en place aux extrémités distales (gel ou alcool) destinées à prélever les potentiels électriques au niveau des membres périphériques. b) électrodes Précordiales destinés à mesurer les potentiels électriques sur le thorax pour la mise en place et favoriser le contact : rasage positionnement: AV 1 => 4è espace intercostal droit AV 2 => 4è espace intercostal gauche AV4 => sous le mamelon à gauche AV3 => entra V2 et V4 AV 5 => sous le 5è espace intercostal gauche après V4 AV 6 => sous le 5è espace intercostal gauche après V5 c) Appareil : pls pistes :1 / 3 / 6 ou 12 d'enregistrement peut travailler en mode manuel ou automatique protégé contre les chocs de défibrillation étiquette patient date + H + N° ECG doit tjs être lu par un médecin scope (monitoring) vérifier les alarmes : mettre 120 – 40 sécurité ( alarmes doivent être prescrites II / Rx THORAX ou PULMONAIRE (Rxp) surtout face coeur WExamen apprécie l'état pleuro-pulmonaire WEn Cardio: recherche d'Oedème du poumon : rxp : opacité floconneuse bilatérale ou prédominance à la base => épanchement pleural liquidien : opacité dense d'une base pulmonaire => pneumothorax : rxp : zone hyper claire entre la paroi thoracique et le poumon Cardio: Rxp : estimation de la taille du coeur / silhouette du coeur / précise si les cavités cardiaques sont dilatées WFaire retirer les bijoux ( chaînes) Wrécupérer la Rxp le + rapidement possible et vue par le médecin III / ECHOGRAPHIE CARIAQUE WExamen permet le recueil d'image du coeur Wdimension du coeur, la forme du coeur et des cavités Wle mouvements des structures cardiaques WExamen non invasif 1) Fonctionnement Wcristal qui émet et reçoit en écho des ultra sons selon la densité de la cavité => image Wécho sans danger ni inconfort pour le patient Image précise des cavités cardiaques de leur mouvements des valves des gros vx adjacents renseignements sur les dimensions et fonctions des ventricules sur l'état anatomique des valves sur l'existence d'un épanchement péricardique par ex. 2)Réalisation soit au lit du patient, soit en salle d'échographie - patient en position couchée , décubitus dorsal ou latéral gauche - torse nu - la sonde qui génère est réceptrice d'ultrasons, placée au niveau des intercostaux gauches, près du sternum dans la région sous mammaire ( gel sur la sonde) - Image: soit reproduction sur paier photo / soit sur bande magnétique examen indispensable et utile devant tout infarctus du myocarde l'écho permet d'apprécier l'importance et l'étendue de l'infarctus et d'adapter un tt adéquat. IV / ECHOGRAPHIE TRANS OESOPHAGIENNE ETO 1) Principe Fibroscope gastrique muni à son extrémité d'un capteur émettant des ultrasons ce qui permet l'utilisation de l'oesophage comme nouvelle fenêtre échographie : tant pour le coeur que pour l'Aorte thoracique Caillot au niveau de l'oreillette primordiale en cas de dissection aortique WMéthode semi-invasive nécessitant une préparation du patient Wdésagréable : intubation oesophagienne Wdurée : doit être limitée: 10 minutes et ses indications orientées par les données ETT ( écho coeur) 2) Préparation WLe patient doit être à jeun depuis au moins 6 H => 2 H après ( anesthésie : eau !!! fausse route) Wexplication au patient de l'examen car coopération du patient indispensable 3) Contre Indications Wtumeurs oesophagiennes Wvarices oesophagiennes Wsténoses oesophagiennes 4) Prémédication avant l'examen : 1 ampoule d'hypnovel sur un sucre = effet 3 H => calme l'anxiété Wpdt l'examen demander au patient d'éviter de déglutir, de laisser couler sa salive ( protection, alèse) Wanesthésie buco-pharyngée => abolit le réflexe nauséeux, gargariser avec du gel de xylocaïne Wretirer les prothèses dentaires Wdevant la procédure un ECG est mis en place + matériel de réa à proximité 5) Indications Wdissection aortique Wvalvulopathies : mitrales et aortiques Wavt un choc électrique externe Wlors de fibrilation auriculaire ( pour voir l'existence d'un thrombus dans l'oreillette) V / ECG D'EFFORT 1)Intérêts Wdiagnostic de maladie coronaire et tbls de rythme objectifs WÊ des besoins en O2 du myocarde et faire apparaître des anomalies abs lors de l'ECG de repos recherche Waffirmation d'une présence d'insuffisance coronaire WECG: sous décalage du segment ST d'au moins 1 mm => Angor Wrecherche à déclencher un tbls du rythme Wsert à l'évaluation de ttt antiangineux 2)préparation WPatient doit avoir manger au moins 2 H avant ne pas fumer depuis 2 H Wse fait soit sur une bicyclette ergonomique, soit tapis roulant, dans une pièce aérée Wsurveillance scopique Wdéfibrillateur + chariot de réa Wavoir un tracé ECG pour éviter toute erreur d'interprétation => dégraisser la peau ( éther ou alcool) les électrodes itou W1 er temps : niveau d'épreuve bas et intensité augmentée par pallier successif toutes les 2 à 3 minutes WRythme cardiaque: : pouls / TA / ECG Wdurée de l'examen : ½ H sans interruption Waugmentation trop importante de la TA artérielle : => souffrance cardiaque Wapparition de tbls du rythme significatifs Wabs d'augmentation ou TA chute => altération des ventricules Wsans décalage du segment ST : déclarée positive srt s'il est accompagné d'une douleur thoracique Wdans d'autre cas on essayera d'atteindre la fréquence cardiaque maximale du patient qui est de 220 selon l'âge Wparfois Ú pour cause d'épuisement 3)Contre indications WInfarctus du myocarde récent WAngor instable WTbls du rythme ventriculaire VI / HOLTER ou ECG longue durée Wenregistre l'ECG pdt 24 à 48H consécutives Wdécèle des anomalies parasistiques quand elles sont fréquentes mais peut passer à coté d'événement épisodique Wenregistrement sur cassette magnétique dont la vitesse de déroulement est très lente et très régulière W5 électrodes collés sur la poitrine et reliés à l'enregistreur ( style Walkman) port de l'appareil à la ceinture donc le patietn peut continuer ses activités, revient le lendemain pour être débranché. WLe patient doit noter les symptômes ressentis et leur horaire pour vérifier les modifications correspondante au tracé Winterprétation +/- ½ H lecteur informatique VII / SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE 1) Principes Winjection par voie IV périphérique d'un marqueur radioactif ( thallium) puis à analyser la région où se fixe le traceur par une gamma caméra reliée à un ordinateur Wexamen anodin, irradiation faible ( !! urines du patient Rxactives pdt 24H) 2) Indications W1ère semaine qui suit l'infarctus on peut marquer le myocarde nécrosé , par le thallium. WCette méthode confirme l'infarctus et son étendue. WLe thallium se fixe sur les cellules vivantes , non ischémiée, les zones de nécrose apparaissent comme un trou de fixation 3) Scintigraphie myocardique d'effort WProcédure : voie IV : test d'effort contrôle ECG Winjection de marqueur radioactifs @ 1 minute avt la fin de l'effort Wjuste après l'effort : 1 er enregistrement / Wpuis 3 à 4 H : 2è enregistrement de redistribution => des image de scinti au repos WEnregistrement sous forme de clichés W=> zone d'infarctus hypofixant tant au repos qu'à l'effort ( cellules mortes) W=> zone ischémique : hypofixant ( cellules qui souffrent) peut s'accentuer au cours de l'effort WUtilité: Wanalyse de la perfusion myocardique Wdiagnostic de maladie coronaires et sévérité Wcontrôle perméabilité d'un pontage Wrésultat angioplastie WÉvaluation Wmuscle cardiaque reçoit suffisamment de sg et d'O2 Wdépister l'existence de zones mal irriguées en raison d'un rétrécissement ou d'une obstruction d'une artère coronaire WExamen non pénible W=> 2 jours avant l'examen il ne faut pas donner au patient d'aliment contenant: - du Potassium : bananes, noix / excitants : café, thé, coca, tabac WPatient à jeun 6 H avant l'examen => évite les nausées VIII / POTENTIEL TARDIF ECG ( ça tombe pas à l'éval) WSignal ECG amplifié : 100 fois Wpour éliminer les parasites on fait une sommation sans complexes consécutifs puis un moyen âge au moyen d'un matos informatique Won peut ainsi déceler des potentiels de faible amplitude ( anomalie) à la fin de la dépolarisation ventriculaire => potentiel tardif signale la présence d'un risque d'arythmie IX / DOPPLER VASCULAIRE 1)Principes WEffet Döppler : variation de fréquence d'une vibration : fréquence des ultrasons réfléchies par un objet mobile : les globules rouges : le sg qui s'écoule dans les vaisseaux Wcette propriété permet la mesure des flux artériels et veineux ceci en plaçant une sonde génératrice d'ultrasons sur la peau en regard d'un vx à explorer. WOn peut reconnaître une interruption / une sténose / ou un ralentissement circulatoire artériel ou veineux. WUtilité: Wdöppler artériel: dépistage des sténoses des artères: cervicales / gros troncs artériel des mb inf / ex: suspicion d'artérite avant un pontage Wdöppler veineux: sert au diagnostic de phlébite X / CORONARIOGRAPHIE ou CATHETERISME CARDIAQUE GAUCHE Wles coronaires naissent à gauche de la partie initiale de l'aorte WDef : Méthode invasive, sanglante, permet l'exploration des cavités cardiaques 1)Cathétérisme à gauche Wconsiste à introduire dans le ventricule gauche un KT pour mesurer la pression et y injecter un produit de contraste permettant de réaliser une ventriculo-graphie gauche: => résultat : fraction d'éjection ( à 10% : ventricule ne fonctionne plus qu'à 10 %) 2)Coronarographie Wopacification des artères coronaires par un KT placé en regard de leur origines ( à la naissance de l'artère coronaire) à la partie initiale de l'aorte juste au dessus de la valve aortique Wseul examen de pratique courante de diagnostique capable de visualiser les artères coronaires et ses lésions 3)technique WCavité cardiaque gauche sont atteintes par la voie de l'artère rétrograde ( remonte jusqu'au coeur) : artère Fémorale/ Humérale W=> sonde sur un guide métallique souple dirigée sous contrôle radioscopique jusqu'à l'aorte W=> surveillance ECG et pression artérielle W=> film réalisé durant opacification Waprès retrait du KT une compression manuelle + pst compressif 24 H 4)Indications Wen urgence: phase aiguë d'infarctus Wcomplications de l'infarctus : communication inter-ventriculaire Wpré- op : pontage Wcoronarographie: diagnostique d'angor instable 5)Contre indications WEndocardite WHypocoagulabilité majeure 6)Préparation du patient Wallergie à l'IODE Wsignature de consentement éclairé: un exemplaire pour le patient , un autre pour le dossier, fait par un médecin. WRasage:sous le short devant / derrière (fémorale) Wexpliquer: anesthésie locale / rester allonger 24 H patient à jeun remange 2 H après l'examen WPrévenir : injection du produit de contraste => bouffées de chaleur Wvoie veineuse périphérique Wcasaque jetable Wgarde ses lunettes etc... 7)Préparation du dossier Wconsentement éclairé Wdossier de soins médical Wfeuille de surveillance IDE Wdossier de soins IDE WRxp WECG WBilan biologique : - carte de grp complète \ - NFS > risque hémorragique - Hémostase complète / - iono sg : urée , créat ( insuffisance rénale, élimination urinaire) - Ú AVK 8 jours avt => passage Lovénox 8)Préparation juste avant le départ WPrémédication (Lexomyl sublingual) Wnoter pouls / TA Wfaire uriner 9)Risque de l'examen Wdéclenchement d'un tbls du rythme Waccident thromboembolique Whématomes au point de ponction Wcollapsus cardio vasculaire Wcauses : infarctus massif, choc allergique, hémorragie point de ponction Wsaturation Wchariot réa + défibrillateur 10)Au retour du patient Winstallé dans son lit, décubitus dorsal WECG systématique Wvérification du pst compressif Wvérification de la sensibilité, chaleur, couleur de la jambe Wcontrôle pouls pédieux Wcontrôle pouls, TA, régulièrement ( choc hémorragique) Wpst délimiter l'hématome Wétat de cs : complication neurologique Wreste allongé de 12 à 24 H sans bouger sa jambe : Repos Strict au Lit WSurveillance Diurèse : reprise urinaire WÚ perfusion 4 H après l'examen 11)Le Lendemain WBilan biologique : - NFS (anémie) - iono sg : insuf rénale XI / ANGIOPLASTIE DES CORONAIRES ou DILATATION ENDOLUMINALE WDef: geste médical: introduction dans l'artère fémorale d'un Désilet ( mandarin) qui monte à contre courant jusqu'au niveau des coronaires Wsonde munie d'un ballonnet permettant une foi gonflée de dilater la sténose coronaire ( écraser) WPréparation id coronarographie (locale) WStent : ressort maintient la lumière de l'artère.