LE TORTICOLIS DE L`ENFANT PAS SI SIMPLE!!!
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LE TORTICOLIS DE L’ENFANT: C Boyer, C Leroux, B Leloutre, M Albertario, A Cavalleri, M Guesmi, A Geoffray GCS CHU-LENVAL – NICE Le torticolis est un symptôme fréquent. Les étiologies sont multiples, nous illustrerons les plus souvent rencontrées dans un service de radiologie pédiatrique. Définition Etiologies Cas cliniques avant 2 ans Cas cliniques chez l’enfant Diagnostics différentiels Arbres décisionnels QCM Bibliographie ABBRÉVIATIONS T: Torticolis SCM: Sternocléidomastoïdien BGN: Bacille à gram négatif ADP: Adénopathie OMA: Otite moyenne aigue DEFINITION Inclinaison latérale douloureuse ou non de la tête associée à une rotation controlatérale du menton. Etiopathogénie: - Neurologique (centrale ou périphérique) - Musculaire - Osseuse - Ophtalmologique TORTICOLIS Nombreuses étiologies sont dénombrées selon: - l’âge - l’évolution (aigue, chronique ou récidivante) - le contexte: traumatique ou infectieux chez l’enfant - l’examen clinique L’ensemble de ces éléments orientent vers le choix de l’imagerie. INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE ESSENTIELS Date d’apparition Déroulement de la grossesse (présentation…) Notion de traumatisme Signes associés (fièvre, nausées, céphalées …) ÉTIOLOGIES En période néonatale - Fibromatosis colli. - Anomalie de segmentation vertébrale (révélée à cette période ou plus tard). Chez l’enfant: - Contexte aigu/chronique? - Post traumatique/Infectieux? TORTICOLIS Nous étudierons au travers des cas cliniques les principales étiologies des torticolis nécessitant des examens radiologiques. A la fin de la plupart des cas, un résumé sera présenté pour rappeler la pathologie. CAS CLINIQUES AVANT 2 ANS ZOE, 3 semaines de vie, adressée par son pédiatre pour échographie cervicale (tuméfaction cervicale droite) sans notion de fièvre. Quel diagnostic évoquez vous en première hypothèse ? COLLI Sur quel(s) critère(s)? -Âge - Ordre de fréquence ÉCHOGRAPHIE Coupe longitudinale oblique Hypertrophie de la partie inférieure du muscle SCM droit Côté droit plus fréquent que le côté gauche FIBROMATOSIS COLLI T musculaire congénital: incidence 0,3 à 2%. Lésion fibreuse, dure, sans caractère inflammatoire découverte après quelques semaines de vie chez un patient ayant eu un traumatisme pernatal. Etiologie: incertaine, la plus répandue: déchirure traumatique lors accouchement. FIBROMATOSIS COLLI • Rarement bilatéral, évolue spontanément favorablement en quelques semaines ou mois, dans la grande majorité des cas. • L’association T, maladie luxante de hanche, malposition des pieds témoignent d’un syndrome postural asymétrique. FIBROMATOSIS COLLI IMAGERIE NON INDISPENSABLE AU DIAGNOSTIC. En l’absence d’anomalie musculaire, réaliser une radiographie du rachis cervical (recherche anomalie vertébrale). CAS Johan, un an, présente depuis plusieurs mois un torticolis. Pas de fièvre, pas de masse cervicale. Pas de signe neurologique. Une radiographie du rachis cervical est demandée. Malformation complexe du rachis cervical inférieur. Une IRM médullaire et du rachis cervical doivent compléter le bilan. exemple d’anomalies vertébrales Reconstruction dans le plan sagittal ANOMALIES VERTÉBRALES Anomalies isolées ou associées dans le cadre de syndromes (Klippel Feil, Sprengel). Anomalies diagnostiquées en période néonatale ou plus tard. Troubles de segmentation (hémivertèbre, blocs vertébraux ) +/- défauts de formation (corps vertébral, arc postérieur). ANOMALIES VERTÉBRALES CLICHÉS STANDARD: INTERPRÉTATION DIFFICILE (rachis cervical face et profil) Ne pas hésiter à réaliser un SCANNER et UNE IRM MÉDULLAIRE (syringomyélie…) CAS CLINIQUES CHEZ L’ENFANT PAUL, 6 ans, amené par les pompiers pour apparition d’un torticolis lors d’un entrainement de judo, douleurs cervicales brutales. Quel diagnostic évoquez vous ? Sur quel(s) critère(s) ? ROTATOIRE C1-C2 Âge. Notion de traumatisme. QUEL(S) (S) RÉALISER? Scanner sans injection avec reconstruction 3D C1 C2 Reconstruction dans le plan frontal et 3D SUBLUXATION ROTATOIRE C1-C2 MÉCANISME: mouvement rapide de rotation de la tête (AVP, sport de combat…). ÉPIDÉMIOLOGIE: prédominance chez enfant et adolescent en raison d’une laxité ligamentaire physiologique et d’une orientation horizontale des facettes articulaires. Diagnostic TDM positif: s’aider de la superposition d’images, du MIP, ou des 3D. Déterminer le sens de la rotation: Axe du corps vertébral de C2 (passant par les transverses) et axe de C1. Si ce dernier tourne vers la gauche, on parle de rotation gauche. ETIOLOGIES TORTICOLIS AIGUS POST TRAUMATIQUES CHEZ L’ENFANT TORTICOLIS AIGU CHEZ L’ENFANT POST TRAUMATIQUE Subluxation rotatoire C1-C2 Lésion ligamentaire Fracture TRAUMATISMES FRACTURE BASE ODONTOÏDE FRACTURE JEFFERSON C2 Richard arrive aux urgences pour cervicalgies sans notion de traumatisme ni de fièvre évoluant depuis 24H. Un scanner cérébral et cervical est réalisé en urgence sans et avec injection. Scanner cervical normal. Que pensez vous du scanner cérébral? SCANNER SANS INJECTION QUEL DIAGNOSTIC EVOQUER? • Hémorragie méningée d’une fissuration d’un anévrysme de l’artère communicante antérieure. SCANNER SANS INJECTION Discrète hyperdensité au sein de la vallée sylvienne gauche. SCANNER AVEC INJECTION ANÉVRYSME ARTÈRE COMMUNICANTE ANTÉRIEURE Transfert en neuroradiologie - angiographie cérébrale diagnostique et thérapeutique dans un second temps. Evolution clinique favorable. L’anévrysme est une pathologie peu fréquente chez l’enfant et la clinique présentée par cet enfant n’était pas typique d’hémorragie méningée. ANÉVRYSME ARTÈRE COMMUNICANTE ANTÉRIEURE POST COILS CAS BAPTISTE, 3 ans amené aux urgences pour tuméfaction cervicale gauche. A l’examen: OMA gauche, ADP cervicales. US entrée: ADP cervicales bilatérales, pas d’adénophlegmon. 2 jours plus tard, apparition d’un torticolis Quelle complication rechercher? Quel examen d’imagerie demander? Complication: suppuration profonde. Examen: scanner cervical avec injection. Recherche d’abcès, de thrombose vasculaire et évaluer l’atteinte osseuse. Abcès rétropharyngé gauche Scanner cervical avec injection Reconstruction coronale Baptiste a été suivi par échographie les jours suivant afin de s’assurer de la régression complète de la collection et de la perméabilité des axes vasculaires. - Autres images scanographiques d’abcès péripharyngiens - (au centre: avec thrombose V jugulaire gauche) RAPPEL DES AUTRES ÉTIOLOGIES INFECTIEUSES TORTICOLIS AIGU CHEZ L’ENFANT CONTEXTE INFECTIEUX Syndrome de Grisel (subluxation + rhinopharyngite) Abcés péripharyngé Spondylodiscite Mastoïdite Après adénoïdectomie MASTOÏDITE T2 TRANSVERSAL T1 POST GADOLINIUM Mastoïdite avec thrombose veineuse SPONDYLODISCITE Tuméfaction des parties molles prévertébrales sur le cliché initial du rachis cervical SCANNER CERVICAL: Érosions de C2-C3 Scanner cervical: Après un mois de traitement. SPONDYLODISCITE Diagnostic difficile, Clinique et biologie souvent frustres. Diagnostic tardif. Cf poster « les spondylodiscites chez les enfants de moins de 3 ans » Dr Leloutre RP-WS-43. CAS Christelle, 17 ANS hospitalisée pour angine et tuméfaction cervicale, pas d’ATCD. Lors d’une première US et scanner cervical: abcès amygdalien gauche, ADP cervicales. Fièvre persistante et apparition d’une douleur thoracique droite. Un scanner cervico thoracique est demandé. Nodules abcédés disséminés au sein des 2 champs pulmonaires (flèches). Thrombose de la veine jugulaire antérieure gauche Les jours suivants: douleur du pied. A l’échographie, on retrouve une hypoéchogénicité en regard de l’articulation métatarsophalangienne du dernier rayon. QUEL DIAGNOSTIC EVOQUER? SYNDROME DE LEMIERRE EMBOLS SEPTIQUES Bactériémie à BGN associée à une thrombophlébite septique d’une veine jugulaire interne. Son point de départ est une infection céphalique (face, sphère ORL, dentaire). •Pas de consensus de prise en charge thérapeutique (drainage, anticoagulation). •Christelle a bénéficié d’une biantibiothérapie et d’une anticoagulation. CAS Nolan, 5 ans, céphalées, vomissement. Cs aux urgences avec retour à domicile, diagnostic initial: épisode viral. Revient 5 jours plus tard avec un torticolis et un ptosis. Quel examen d’imagerie réaliser en urgence? Un scanner cérébral ou une IRM cérébrale -Tumeur de la fosse postérieure. -Hypersignal T2 et hyposignal T1, ne se rehaussant pas après injection. -En première hypothèse: médulloblastome. Autres tumeurs, par ordre de fréquence: astrocytome, médulloblastome, épendymome. Une IRM MÉDULLAIRE sera réalisée pour compléter le bilan d’extension. Un torticolis acquis peut être le premier signe d’une tumeur cérébrale, médullaire ou vertébrale. Tout torticolis récidivant sans notion de traumatisme, justifie une exploration de la fosse postérieure ou de la moelle cervicale. TORTICOLIS CHRONIQUE Irréductible: - Malformation vertébrale, - Tumeur osseuse, - Discopathie calcifiante, - Tumeur du muscle SCM, - Spondylodiscite SAGITTAL FRONTAL Scanner cervical: vertebra plana D1 Histiocytose X Respect des disques Coronal T2 Sagittal T1 post gadolinium Histiocytose langheransienne Aspect de VERTEBRA PLANA (respect du mur postérieur, des disques, peu ou pas d’envahissement des parties molles) dans le cadre d’une HISTIOCYTOSE X. Histiocytose langheransienne IRM: réaction des tissus adjacents souvent étendue atteinte vertébrale: 15 à 30 % des localisations diffuses. Les atteintes cervicales et dorsales sont plus fréquentes que lombaires. IRM corps entier: pour le bilan d’extension et le suivi de la maladie. DISCOPATHIE CALCIFIANTE CALCIFICATION DISCALE C7-D1 Scanner sans injection: Reconstructions sagittales et transversales Sagittal T2 Sagittal T1 DISCOPATHIE CALCIFIANTE Apparaît chez l’enfant de 5 à 10 ans, en dehors de tout traumatisme. Calcification d’un ou plusieurs disques, surtout au niveau C6-C7. Le traitement conservateur est conseillé, une compression radiculaire ou médullaire par un disque cervical calcifié ne doit pas être considérée comme une indication chirurgicale absolue. Séquences T2 dans le plan transversal et sagittal Torticolis chronique avec tétraparésie brutale Séquences T1 aprés injection de gadolinium KYSTE ANEVRYSMAL de C7 avec compression médullaire. OSTEOME OSTEOIDE OSTÉOME OSTÉOÏDE CORPS VERTÉBRAL C3 Torticolis chronique sans contexte infectieux ou traumatique OSTÉOME OSTÉOÏDE Clinique: douleur nocturne calmée par aspirine. IRM: examen piégeant !!! oedème médullaire et des tissus mous souvent important. Recherche de nidus: hyposignal T2 punctiforme. CT: lacune de petite taille, parfois microcalcifications au sein d’une condensation. OSTEOBLASTOME OSTEOME OSTEOÏDE > 2 cm et souvent clinique plus discrète. MALFORMATION DE CHIARI Séquence sagittale T2 Malformation de Chiari de type 1 avec cavité syringomyélique. Devant une anomalie de la charnière cervico-occipitale: réaliser une IRM médullaire. L’enfant a bénéficié d’une chirurgie de la charnière. FIBROME DESMOÏDE Tumeur bénigne, avec une véritable malignité locale. A tout âge, même chez le nouveau né. TDM, IRM: lésion mal limitée, infiltrante. Récidives locales fréquentes. T1 T1 post gadolinium Volumineuse masse tumorale cervicale gauche ETIOLOGIES ET AUSSI!!! Torticolis paroxystique infantile bénin. Causes inflammatoires (arthrite chronique juvénile). Syndrome de Sandifer (hernie hiatale, RGO, posture anormale paroxystique du cou). Causes oculaires (strabisme, nystagmus, ptosis). DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS CHEZ LE NOURRISSON: TORTICOLIS POSTURAL - Pas d’olive musculaire - Pas de rétraction du muscle SCM - Posture asymétrique - Régression spontané SPASMUS NUTANS: associe nystagmus uni ou bioculaire et balancements de la tête ;débute chez le nourrisson et disparaît au bout de quelques années. DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS CHEZ L’ENFANT RAIDEUR MÉNINGÉE: - mobilisation de la tête en flexion impossible - mobilisation latérale possible TICS: - mouvements compulsifs d’un ou plusieurs muscles - peuvent être stoppés consciemment par l’enfant. ARBRES DECISIONNELS Torticolis aigu Torticolis chronique TORTICOLIS AIGU ENFANT FRACTURE LUXATION OUI RADIO NON FIEVRE OUI INFECTION ORL TDM ou IRM NON NEURO ANORMAL IRM TÊTE ET COU TORTICOLIS PERSISTANCE TUMEUR RÉÉVALUATION CLINIQUE TORTICOLIS CHRONIQUE ÂGE: MOINS UN AN ÂGE: PLUS UN AN Olive musculaire TORTICOLIS POSTURAL TORTICOLIS CONGÉNITAL MUSCULAIRE RADIO NORMAL TORTICOLIS OCULAIRE TORTICOLIS NEUROLOGIQUE Pas d’olive musculaire TORTICOLIS TUMORAL ANORMAL TORTICOLIS MALFORMATIF QCM LES MALFORMATIONS VERTÉBRALES: A: Diagnostiquées chez l’enfant B: Diagnostiquées en période néonatale C: Malformations isolées D: Radiographie standard du rachis cervical suffisante pour le diagnostic E: Pas d’anomalie médullaire associée RÉPONSE(S): A,B, possible syndrome associé et cavité syringomyélique ou diastématomyélie. ÉTIOLOGIES DU TORTICOLIS CHEZ L’ENFANT A: Calcification discale B: Tumeur de la fosse postérieure C: Histiocytose X D: Spondylodiscite E: Reflux gastro-oesophagien RÉPONSE(S): A B C D E (E: syndrome Sandifer) LE FIBROMATOSIS COLLI A: Diagnostic vers l’âge de 6-8 mois B: Régresse dans tous les cas C: L’échographie n’est pas indispensable au diagnostic D: Lésion fibreuse du muscle SCM E: diagnostiqué à la naissance RÉPONSE(S): C D BIBLIOGRAPHIE P Peyrou, D Moulies.Torticolis musculaire congénital. EMC 15-200-B-50 2008. M François. Torticolis acquis de l’enfant. EMC 4-061-J-10 2010. P Petit, G Bollini. Torticolis en pratique pédiatrique: quelle imagerie pour quelle pathologie. SFIPP 2002 B Bourlière-Najean, Ph Devred. Torticolis. SFIPP. 1999.
