D. Denis-02

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Le Torticolis Oculaire
Pr Danièle Denis
CHU NORD, Marseille
AFSOP Nice 17-18 Octobre 2009
Définition
« Tortum collum; Torti Colli » Attitude Vicieuse et
permanente de Tête => inclinaison de la tête du
côté atteint, translation et rotation du côté sain
Plus général genari ??
Flexion
Extension
Latéro Flexion D ou G
Latéro Extension D ou G
Toutes positions anormales de tête
• Horizontal
• Vertical
• Oblique ou Torsionnel
 Torticolis = Symptôme mais
aussi syndrome
 Bénin ou malin
 Examen clinique complet +
+++ => diagnostic =>
orientation étiologie =>
causes rares et graves
Etiologies
centrales Périphériques
oeil
NO
chiasmas
CGL
Radiations
optiques
cortex
 Rotations (segment cervical
haut (C1-C2): 70°
 Flexion et extension (segment
cervical bas (C1-C2): 30°
(mesure des distances
menton-sternum et occiput-
mur)
 Inclinaisons latérales : 40°
(distance oreille-acromion)

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3 trois systèmes contenus dans
crâne et rachis:
 le système vestibulaire
 la vision et
 la proprioception
Rachis cervical : structure
ligamentaire
Centrale
Centrale-
Périphérique •
Périphérique
•
•
Plan superficiel :
muscles très
puissants
Plan musculaires ventral et dorsal
profond :muscles fins mais nombreux
Facteurs
étiologiques
PVT
Facteurs
anatomiques
To rt ic ol is et ra ch is c er v ic al
Torticolis d’origine
oculaire
 Réactions du rachis cervical au
torticolis
 Non proportionnalité du torticolis et
trouble oculomoteur
 Modifications du rachis cervical
par torticolis (scoliose)
 Étant donné complexité de
ensemble modifications peuvent
être irréversibles
 Compromis: Sujet
préfère meilleure
vision possible au
prix d’un
inconfort de
position de la tête
Maintien version pure
 Horizontale surtout
(verticale + facile) pas plus
de quelques min
 3 composantes de espace
s’imposent
 Intrications parfois
surprenantes car
compensation peut être
propre à chaque individu
 Nouvelle position peut
modifier
 Trouble OM initial
 Attention à décision
chirurgicale / position finale
torticolis
 Danger si seuls les MOM sont
tenus pour responsables du
torticolis
Classification
1. Oculaire
Avec Déséquilibre oculomoteur
Sans Déséquilibre oculomoteur
2. Non Oculaire
– Orthopédique
– ORL
– Neurologique
– Médicamenteux
2001, EMC

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Bilan OPH et Orthoptiste
Base classification
• Interrogatoire
• Inspection, Examen clinique+++++++
• Acuité visuelle
• Examen orthoptique : S moteurs , S sensoriels
• Réfraction sous cycloplégique
• Examen SA- FO
• Mesure PVT
Interrogatoire
Précise
• contexte personnel et familial
• caractères propres du torticolis
• âge d’apparition
• caractère constant ou intermittent,
• aigu ou chronique, permanent, transitoire ou paroxystique,
• circonstances déclenchantes ou d’apparition,
• aspects douloureux ou non)
• signes d’accompagnements
• le mode de révélation aigu ou chronique
Inspection
a. configuration du torticolis :
H,V,O,T
* torticolis horizontal = rotation tête vers la D
ou vers la G entraînée par une excentration
horizontale du regard vers la D ou vers la G
* torticolis vertical = flexion ou déflexion de la
tête entraînée par une excentration verticale
du regard vers le haut ou vers le bas,
* torticolis oblique = inclinaison de la tête due
à une déviation verticale et horizontale du
regard,
* torticolis torsionnel = inclinaison de la tête
due à une cyclorotation des yeux:
composantes oblique et torsionnelle intriquées
puisqu’un déplacement oblique s’accompagne
d’un certain degré de torsion
Inspection
b. degré : on peut évaluer l’importance du torticolis
en fonction de son degré :
* très sévère > 30°,
* sévère: 15 - 30°,
* modéré: 10 -15°,
* minime: 5 - 10°
Les formes très sévères et sévères sont évidentes dès
l’inspection. Quel que soit le degré du torticolis, dès
qu’il est supérieur à 5°, il est inesthétique, dangereux
pour le rachis cervical et le développement de la face
Inspection
c. l’étude de la morphologie
orbito faciale consiste à
rechercher toute anomalie du
massif orbitofacial pouvant être
responsable d’un déséquilibre
oculomoteur
-écart inter oculaire
-fentes palpébrales
IRM scanner

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Inspection
d. Examiner un sujet avec torticolis
* inspection + morphologie globale de
l’enfant
* radiographie simple du cou face et profil
avec une orientation vers une consultation
orthopédique
* Variabilité
- selon muscle atteint qui se manifeste soit en
vision monoculaire, soit en vision binoculaire
(afin de retrouver une position de vision
binoculaire (VB))
- selon œil fixateur
- selon fatigabilité
- en prandial et post-prandial
- invariable
• une bonne inspection
• un bon examen peuvent orienter d’emblée
vers le diagnostic
Torticolis s’accompagne-t-il d’atteinte oculaire ?
 Torticolis permanent et précoce (avant 5 ans) quelle
qu’en soit l’origine=> Déformations définitives de la face
et du rachis
 Torticolis est une position compensatrice d’un
trouble oculaire ou le plus souvent oculo-moteur
 Position pour garder VB
 Position antidiplopique
 Position de “confort” de meilleure vision
 Position “anti-effort”
!ANOMALIE!précoce!
développementale!!
Classification
1. Avec Déséquilibre oculomoteur
– Strabique
– Nystagmique
– Sensoriel
– Paralytique
– Fibrosique
– Orbitaire
2. Sans Déséquilibre oculomoteur
– Réfractif
– Organique
– Ptosis
Torticolis avec Troubles oculomoteurs
Strabique
• Sans binocularité
• strabisme précoce
• $ monophtalme congénital
• Avec binocularité
• $ alphabétique
Torticolis avec strabisme précoce
PVT: plusieurs composantes
• fixation en add, «adduction de fixation»
• incyclotorsion de fixation
• DVD
• Nystagmus
NRS tourne la tête pour fixer en PP et modifie sa cette
position suivant l’œil fixateur: Tableau alternant: PVT
changeant avec autre œil fixateur => Torticolis discordant

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PVT ETC
Durant la « fenêtre » du développement des 3 à 5 1ers mois de la
vie post-natale, 98% des NRS humains développent une
binocularité normale sous la forme d'un alignement des axes
visuels, de la vision stéréoscopique et d'une poursuite
symétrique lisse. Par contre, les 2 % restants ne parviennent
pas à développer une binocularité normale et commencent à
montrer des anomalies oculaires perceptuelles et motrices :
1. Le strabisme,l'immense majorité étant une ET
2. Les déficits stéréoscopiques
3. L'asymétrie de la poursuite lisse et mauvaise perception du
mouvement des cibles mobiles
4. Le nystagmus latent de fixation et la mauvaise perception du
mouvement des cibles stationnaires
5. Le torticolis et le déficit d'abduction
6. La déviation verticale
Les NRS qui ne parviennent
pas à obtenir un alignement
des axes oculaires et une
stéréoscopie, manifestent un
nystagmus de fixation
analogue à asymétrie de
poursuite
Quand ils essayent de fixer
avec la fovéola une petite cible
stationnaire, les yeux
dérivent nasalement en
fonction de l’oeil fixant (la
vitesse du mouvement lent et
le nombre de secousses
correctrices de phase rapide,
sont augmentés par l’occlusion
de l’oeil dévié, d’où le terme de
« latent »)
 Le nystagmus est détectable sous la forme d’une série de petites
saccades qui sont dirigées temporalement par rapport à l’oeil
fixant. Le nystagmus peut être difficile à détecter si l’examinateur
ne peut pas obtenir du nourrisson une fixation attentive sur une
petite cible
 Comme pour l’aS de poursuite, la direction du nystagmus
s’inverse instantanément avec le changement d’oeil fixateur, la
direction du mouvement lent est toujours nasale sur l’oeil fixateur,
et les mouvements des deux yeux sont conjugués (i.e., quand le
sujet fixe avec l’oeil droit, les deux yeux dérivent vers la gauche et
la saccade vers la droite).
 Le nystagmus persiste chez l’adulte malgré une correction
chirurgicale du strabisme et suggère ainsi, comme l’asymétrie de
la poursuite, un mauvais développement de la voie visuelle du
mouvement.
LE NYSTAGMUS LATENT DE
FlXATlON
• La vitesse du nystagmus latent varie d'un individu à l'autre,
comme l’importance de l‘ET infantile. Les NRS avec un nystagmus
latent de vitesse rapide (> 1,5 degré/sec) ont souvent des grands
angles variables d‘ET. Ils paraissent employer la convergente pour
diminuer mécaniquement la vitesse du nystagmus et améliorer l‘AV
( $ de compensation dy nystagmus »).
• La fréquence du nystagmus latent dans l‘ET infantile avoisine
probablement 100%, mais aucune étude à grande échelle utilisant
des enregistrements quantitatifs n'a été faite. L'observation
clinique grossière indique une fréquence dépassant 50%. Les
études à petite échelle utilisant un enregistrement des
mouvements de l’œil montrent des fréquences au-dessus de 95%.
Bien que le nystagmus latent soit le plus souvent associé avec l‘ET
infantile, il peut survenir comme le résultat de toute lésion
visuelle qui interrompt le développement binoculaire pendant les 6
1ers mois de la vie. e.x: cataracte unilatérale, glaucome
congénital, leucome cornéen, anisométropie marquée, XT ou
hypertropie constante infantile.
LE NYSTAGMUS LATENT DE
FlXATlON
• Le nystagmus latent et l'asymétrie de la poursuite surviennent
rarement chez les individus gui n'ont aucun strabisme ou aucune
amblyopie ( « mauvais développement primitif de la voie visuelle
motrice »)
• Le mauvais développement primitif est d’une fréquence d'environ
5% chez les enfants ayant un $ de Down et dans la parenté non
strabique du 1er° dans les familles chez lesquelles de nombreux
sujets présentent une ET infantile classique.
• Ces observations suggèrent que les facteurs génétiques jouent un
rôle important dans le dvloppt du traitement binoculaire du
mouvement.
Le torticolis et le déficit d'abduction
Les NRS avec nystagmus latent de fixation et asymétrie de la
poursuite préfèrent regarder les cibles en plaçant l‘oeil en
position nasale dans l'orbite. Ceci est réalisé en tournant le
visage vers l’œil fixateur (Fg. VB-54). Les enregistrements des
mouvements oculaires montrent qu'avec l‘œil fixateur en position
nasale la vitesse du nystagmus diminue d'une moyenne de 25%.
La diminution de la vitesse du nystagmus améliore l'acuité
visuelle.
 Les NRS qui ont une ET peuvent apparaître comme ayant une
limitation de l'abduction. Le déficit d'abduction, s'il est modéré,
peut être surmonté par une rotation vigoureuse de la tête
(manœuvre de la tête de poupée ou réflexe vestibulo-oculaire).
Les formes les plus importantes de déficit d'abduction ne sont
souvent pas surmontées par la rotation. La notion clinique que le
déficit d'abduction est dû à une contracture chronique du droit
interne est probable, étant donné que l'occlusion alternante des
yeux pendant plusieurs jours chez de tels patients améliore
considérablement l'abduction.
 un traitement précoce et bien conduit est
institué, le pronostic visuel du NML est
infiniment meilleur que celui du nystagmus
patent.
 dans le NML le dérèglement prédominant est la
dystonie des vergences qu’on peut en grande
partie maîtriser par un traitement précoce et
cohérent, ce qui est rarement le cas pour le
tremblement nystagmique.