S EL MOUHADI, L AZIZI, M RAYNAL, J CAZEJUST, Y MENU, L

S EL MOUHADI, L AZIZI, M RAYNAL,
J CAZEJUST,
J
, Y MENU,, L ARRIVÉ
Service de Radiologie, hôpital Saint Antoine,
Paris
Š
Š
Š
L’iléostomie se définit par l’abouchement d’un
segment de ll’iléon
iléon terminal à la peau en amont
d'une lésion, soit pour décomprimer le tube
digestif en occlusion, soit pour protéger une
anastomose digestive.
Il s’agit d’un procédé chirurgical de réalisation
facile largement utilisé mais dont l’évolution
peut être émaillée d
d’un
un certain nombre de
complications.
Le but de ce travail est de décrire l’aspect à
l’imagerie en coupe des iléostomies ainsi que
leurs complications.
Š
¾
¾
¾
¾
INDICATIONS:
Les indications habituelles des iléostomies
sont :
la protection des anastomoses distales.
la dérivation d’une obstruction distale.
l di
la
diversion
i fécale
fé l afin
fi d
de mettre
tt au repos un
segment digestif malade.
plus rarement la diversion fécale définitive.
Š
¾
¾
TYPES :
L’iléostomie terminale définitive : réalisée
après
coloproctectomie
pour
maladie
inflammatoire (rectocolite hémorragique) ou
polypose rectocolique familiale lorsque la
réalisation d’un réservoir est impossible.
L’iléostomie terminale temporaire : pratiquée
après
è
colectomie
l
i
subtotale
b
l
pour maladie
l di
inflammatoire intestinale ou résection iléale
après perforation lorsqu’une anastomose
immédiate est contre indiquée .
L’iléon terminal est abouché à la
peau sans tension en essayant
d’éviter une torsion mésentérique.
Le défect mésentérique est comblé
pour éviter un volvulus.
L’iléostomie latérale :
Le but est de protéger une anastomose distale.
¾ L’iléostomie latérale terminalisée : utilisée
dans deux situations :
-lorsque l’anse distale ne peut pas atteindre la
peau sans section des arcades vasculaires.
-lorsqu’une
q
iléostomie terminale est nécessaire
chez un patient ayant déjà une iléostomie
latérale.
¾
L’anse iléale est abouchée à la
peau, son extrémité distale étant
orientée vers le bas alors que
l’extrémité proximale, active, est
éversée.
¾La « split » iléostomie : le segment efférent est
fermé et laissé à proximité de la stomie pour qu’il
soit facilement repéré lors d’une intervention
ultérieure.
Š
Š
¾
¾
¾
L’examen clinique :
Outil incontournable d’évaluation de l’état de la
sto
stomie,
e, la
a détect
détection
o d
d’anomalie
a o a e cclinique
que co
conduit
du t à la
a
réalisation d’examens radiologiques permettant une
meilleure caractérisation lésionnelle.
L’opacification digestive barytée ou aux
hydrosolubles:
Réalisée souvent avant la fermeture de l’iléostomie
en cas d’anastomose digestive d’aval (8 à 12
semaines après ll’intervention)
intervention).
Opacification antérograde par le segment efférent,
rétrograde ou par ingestion orale de produit de
contraste.
Cet examen est de plus en plus remplacé par le
scanner et l’IRM.
-L’analyse
L’
l
de
d l’iléostomie
l’ilé t i se fait
f it par les
l clichés
li hé obliques
bli
ett
de profil.
-Des difficultés techniques liées à la canulation de la stomie,
à la fuite du produit de contraste secondaire à un mauvais
choix de sonde ou à une mauvaise opacification du fait de
la présence de sténose peuvent être observées.
Š
o
o
o
o
Le scanner et l’IRM permettent une analyse
optimale de la stomie, les éléments à étudier sont
:
L’identification du type de l’iléostomie : latérale,
terminale.
L’aspect des extrémités afférente et efférente
ainsi que des anses préstomiales : morphologie
de la stomie, épaisseur de paroi, rehaussement
après injection de produit de contraste.
L’atmosphère graisseuse péristomiale.
La détection des complications locales et locorégionales.
Š
Š
Š
Š
Š
Š
Les segments de la stomie sont abouchés à la
peau, sans procidence ou rétraction par
rapport aux plans musculo-cutanés.
Pas d’épaississement pariétal.
Pas de rehaussement anormal.
Pas d’ulcérations ou de fistule.
Pas de distension digestive d
d’amont,
amont,
témoignant d’un dysfonctionnement ou d’une
coudure stomiale.
Respect de la graisse péristomiale.
TDM : Iléostomie latérale
normale
l :
Chez ces 2 patients, les deux
segments de la stomie présentent un
calibre normal, il n’existe pas
d’épaississement pariétal ou de prise
de contraste anormale.
La graisse péristomiale est normale.
Coupe axiale
C
i l T1 FATSAT après
è
injection de Gadolinium
Coupe sagittale en SpT2
IRM : Iléostomie latérale
en baguette normale
Coupe axiale T1 FATSAT après
injection de Gadolinium
Coupe axiale en SpT2
IRM : Iléostomie latérale normale chez une patiente suivie pour maladie de
Crohn : colectomie totale avec anastomose iléorectale protégée par une iléostomie
latérale qui n’a pas été fermée car la patiente présente une fistule ano-vaginale.
Reconstructions
sagittales
après injection de produit de
contraste
TDM : Iléostomie terminale
normale :
On individualise un seul segment
afférent d’aspect normal. Pas de
segment distal efférent.
IRM : Iléostomie terminale définitive normale chez une patiente ayant eu
une coloproctectomie totale pour rectocolite cryptogénétique. Réfection de la
stomie à gauche suite à une sténose d’une iléostomie antérieure en FID.
Variantes de la normale : Epaississement pariétal et rehaussement intense de la
stomie (flèche) sans arguments cliniques ou endoscopiques pour une récidive de la
maladie de Crohn.
Patiente de 28 ans aux ATCD de colectomie subtotale avec anastomose iléosigmoïdienne pour colite crohnienne en 1990 et d’amputation abdomino-périnéale
avec iléostomie terminale définitive en 2002 pour adénocarcinome rectal.
Variantes de la normale :
Iléostomie latérale
redondante
Variantes de la normale : Densification modérée du
méso autour d’une iléostomie.
Š
¾
¾
¾
LES HERNIES PARASTOMIALES
Apparaissent en moyenne deux ans après la
création de la stomie. Symptomatiques dans 10%
des cas.
Elles sont beaucoup moins fréquentes en cas
d’iléostomie latérale (0-6,2% des cas) et se voient
chez des patients présentant une pression intraabdominale
bd i l élevée.
él é
L’incarcération d’anses intestinales dans le sac
herniaire peut être à l’origine d’occlusion ou
d’ischémie secondaire à une strangulation
(surtout si le collet est étroit).
Š
ƒ
ƒ
Diagnostic:
Clinique.
TDM : Bonne sensibilité. Détecte des hernies
occultes non palpables en objectivant la
présence d’anses dans la paroi abdominale
antérieure et le défect des muscles pariétaux. Il
permet aussi de préciser le contenu de la hernie
ainsi que son siège (latéral par rapport à la
stomie
t i dans
d
80% des
d cas).
)
Hernie parastomiale à contenu grêlique non compliquée chez une patiente de 60 ans,
aux ATCD d’une coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale et réservoir
pour polypose adénomateuse familiale en 1995. Pouchite avec ischémie grêlique
sévère en 2007 : résection grêlique avec iléostomie terminale droite compliquée d’un
prolapsus. Transposition de la stomie à travers le muscle rectus gauche. La TDM de
2008 montre une hernie d’anses grêliques en souscutané à travers une déhiscence
musculaire.
Hernie non compliquée à contenu grêlique para-iléostomie
(à droite, flèche) et para-colostomie (à gauche, étoile)
Coupes coronales et axiale T2
Hernie grêlique
parastomiale chez une
patiente suivie pour maladie de
Crohn avec ATCD de
coloproctectomie totale avec
iléostomie terminale définitive.
Hernie parailéostomie
terminale
définitive :
Les anses herniées sont
de topographie latérale
externe par rapport à
l’orifice stomial.
Š
9
9
9
L’OCCLUSION :
Complication
C
li ti fréquente,
fé
t survenantt dans
d
5,7%
5 7%
des cas avant fermeture de la stomie et
jusqu’à 15% après.
Le diagnostic est clinique et radiologique.
Secondaire à des adhérences le plus souvent,
l’ l i peutt être
l’occlusion
êt due
d à une hernie
h
i interne
i t
ou à une tumeur (nodules de carcinose). La
TDM est contributive en relevant la nature de
l’obstacle et son siège.
Occlusion sur coudure d’une
iléostomie latérale : patient
opéré, réfection de la stomie.
TDM, reconstruction sagittale
Occlusion sur coudure d’une iléostomie latérale
Occlusion fonctionnelle : Iléus sans obstacle ou coudure, traité par
mise en place d’une soude dans la stomie afférente : bonne évolution
clinique.
Patiente opérée d’un adénocarcinome rectal : Proctectomie avec
anastomose colo-anale et réservoir en J protégés par une iléostomie
latérale.
Š
¾
•
•
RÉCIDIVE STOMIALE D’UNE MALADIE
DE CROHN :
Atteinte inflammatoire de la stomie :
Se traduit par un épaississement pariétal avec
prise de contraste intense après injection de
produit de contraste.
De distinction radiologique
g q difficile avec une
inflammation non spécifique de la stomie, la
longueur de l’atteinte, les signes associés et la
confrontation à la clinique et à l’endoscopie
orientent le diagnostic.
Maladie de Crohn: atteinte longue de
l’iléostomie et de l’anse préstomiale se
traduisant par un épaississement pariétal
et une prise de contraste muqueuse intense
avec œdème de la sous muqueuse.
¾
o
o
o
o
Fistules péristomiales :
Signe fréquent de récidive d’une maladie de
Crohn, de traitement difficile.
20% des patients opérés d
d’une
une maladie de
Crohn développent une fistule habituellement
située au niveau ou à proximité de la stomie.
Peut se compliquer d’un abcès péristomial.
L’imagerie met en évidence le trajet fistuleux
ainsi que ses rapports avec les anses
avoisinantes et la présence ou non d’abcès ce
qui conditionnera la nécessité ou non de réintervention ou de drainage.
IRM, coupe sagittale T1 FATSAT après injection de Gadolinium : Maladie
de Crohn : atteinte stomiale marquée avec trajet fistuleux borgne (flèche)
sans collection péristomiale.
Maladie
M
l di de
d Crohn.
C h
Collection péristomiale.
Prise de contraste en
couronne après injection
de Gadolinium (flèche).
¾
o
o
Sténose de l’iléostomie :
I id
Incidence
comprise
i entre
t 2 ett 10%
10%.
Traitement chirurgical dépendant du degré de
la sténose et de son retentissement sur le
fonctionnement de la stomie.
Sténose et ulcération
stomiale avec
collection
péristomiale chez une
patiente de 46 ans,
suivie pour maladie de
Crohn opérée à
plusieurs reprises : iléocolectomie droite et
transverse en 1990,
proctectomie avec
réservoir iléal continent
en 1997 compliquée
d’une perforation de ce
dernier : iléostomie
terminale compliquée
d’une sténose avec
fistule et collection
péristomiale.
Maladie de Crohn : Atteinte inflammatoire
de l’iléostomie avec sclérolipomatose
péristomiale (flèche).
Š
¾
¾
¾
¾
PROLAPSUS :
Protrusion
P t i de
d l’iléon
l’ilé en dehors
d h
de
d la
l paroii
abdominale à travers l’orifice stomial.
Beaucoup plus fréquent en cas de colostomie.
L’incidence du prolapsus chez les patients avec
iléostomie temporaire est rare, inférieure à 4%.
Diagnostic clinique.
Prolapsus de l’iléostomie chez une
patiente suivie pour maladie de Crohn
Š
o
o
o
o
CALCUL INTRASTOMIAL :
Complication
C
li ti rare.
Peut entrainer une occlusion.
Sont primitifs ou secondaires selon le site de
formation.
Diagnostic : échographie, TDM
Calcul intrastomial non
occlusif chez une patiente
ayant une anastomose
colorectale protégée par une
iléostomie latérale pour
adénocarcinome rectal.
COMPLICATIONS :
Localisations
secondaires
péristomiales d’un
sarcome
rétropéritonéal.
p
COMPLICATIONS :
ATTEINTE POST RADIQUE
D’UNE ILEOSTOMIE
LATERALE :
Anastomose colo-anale protégée
par une iléostomie latérale chez
une patiente de 59 ans pour
adénocarcinome du bas rectum.
Att i t iléale
Atteinte
ilé l ett stomiale
t i l avec
misty mesentery péristomial
après radiothérapie.
COMPLICATIONS :
Collection péristomiale
renfermant des bulles d’air suite à
une reprise pour péritonite à J6
d’une coloproctectomie totale avec
anastomotose iléo-anale sur
réservoir en J non protégé :
désunion du sommet du réservoir :
lavage avec iléostomie latérale.
Fièvre et hémocultures positives
en post reprise.
Š
o
o
o
Š
o
Š
o
VARICES PÉRISTOMIALES :
Iléostomie dans un contexte d
d’hypertension
hypertension
portale.
A l’origine d’hémorragies stomiales souvent
récidivantes
Diagnostic : clinique + imagerie.
NÉCROSE STOMIALE :
Diagnostic clinique
l
: modification
df
de
d la
l couleur
l
de
d
la stomie.
RÉTRACTION STOMIALE :
Causes : nécrose ou mise sous tension de l’intestin.
Š
Š
•
•
Š
•
•
MODIFICATIONS CUTANÉES : fréquentes, de
diagnostic clinique.
clinique
INVAGINATION :
Rare.
Diagnostic différentiel : prolapsus.
DYSPLASIE ET ADÉNOCARCINOME :
Complication rare et tardive.
Diagnostic : clinique et anatomopathologique.
Š
Š
Š
Les différents types d’iléostomie peuvent être
identifiés en imagerie.
imagerie
Les complications des iléostomies sont
nombreuses et sont mieux détectées par le
scanner et l’IRM.
Certains aspects normaux peuvent prêter à
confusion avec des états pathologiques et
devraient de ce fait être connus.