Dystrophie du tissu conjonctivo

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Insuffisance aortique
C Tribouilloy C LeFeuvre
Les 10 points importants
1 Les principales causes sont les dystrophies du tissus conjonctivo-élastique et l'endocardite infectieuse dans les pays
industrialisés et le rhumatisme articulaire aigü dans les pays en voie de développement..
2 L'insuffisance aortique augmente le travail ventriculaire gauche (VG) et le volume d’éjection systolique VG,
diminue la pression artérielle diastolique et le débit coronaire.
3 L’insuffisance aortique volumineuse est une affection grave en raison de son retentissement sur le VG (risque
d’insuffisance cardiaque et de mort subite) et du risque d’endocardite infectieuse. De plus, les atteintes dystrophiques
touchant l’aorte thoracique peuvent se compliquer de dissection de l’aorte ascendante.
4 Dans l'insuffisance aortique chronique, le patient reste longtemps asymptomatique car le ventricule gauche s'adapte
à la surcharge volumétrique en se dilatant ; l'insuffisance aortique aiguë quand elle est massive ne permet pas
l'adaptation du ventricule gauche et se complique d'oedème pulmonaire.
5 L'ECG n'est modifié que dans l'insuffisance aortique chronique importante, avec une surcharge
diastolique puis systolique ventriculaire gauche.
6 L'échocardiographie-Doppler permet de quantifier la fuite aortique, de préciser son retentissement sur le VG,
d'analyser son mécanisme et de rechercher une dilatation anévrysmale de l’aorte ascendante (fréquente dans les
atteintes dystrophiques).
7 L'exploration hémodynamique, angiographique et surtout coronarographique est réalisée avant remplacement
valvulaire aortique chez les patients avec risque de maladie coronaire surajoutée.
8 Le traitement de l'insuffisance aortique modérée se limite à la prévention de l'endocardite.
9 Le traitement de l'insuffisance aortique aiguë sévère avec insuffisance cardiaque repose sur le remplacement
valvulaire aortique en urgence.
10 L'insuffisance aortique chronique importante doit être opérée dès l'apparition des signes fonctionnels, ou en
l’absence de symptomes devant des critères de mauvaise tolérance ventriculaire gauche dépistés lors des contrôles
échocardiographiques.

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L'insuffisance aortique est caractérisée par le reflux diastolique de sang de l'aorte vers le ventricule gauche (figure 1)
par défaut d'étanchéité de la valve aortique.
Étiologie
Endocardite infectieuse
C'est la cause la plus fréquente des insuffisances aortiques aiguës. Les lésions associent des végétations intra-
sigmoïdiennes (figure 2), et une destruction valvulaire par ulcération ou perforation d'une ou plusieurs valvules
sigmoïdiennes. Elle survient le plus souvent sur une valvulopathie aortique préexistante.
Dystrophie du tissu conjonctivo-élastique
C'est la cause la plus fréquente des insuffisances aortiques chroniques dans les pays industrialisés. L'insuffisance
aortique peut être isolée, sur valves myxoïdes, ou le plus souvent associée à un anévrisme de l'aorte ascendante,
comme dans la maladie annulo-ectasiante (figure 3) ou comme dans le syndrome de Marfan (dilatation de l'anneau
aortique et de l'aorte thoracique avec lésions de médianécrose). Elle peut alors se compliquer de dissection de l’aorte
ascendante. On en rapproche l'insuffisance aortique survenant sur l'anévrisme athéromateux de l'aorte ascendante,
souvent associé à une hypertension artérielle.
Rhumatisme articulaire aigü
Son incidence diminue dans les pays industrialisés. L'insuffisance aortique est habituellement chronique. Les lésions
associent une fusion commissurale et une rétraction valvulaire. Un rétrécissement aortique et/ou une atteinte mitrale
sont souvent associés.
Dissection aortique
L'insuffisance aortique est fréquente dans les dissection de l’aorte ascendante, par dilatation de l'anneau aortique et
prolapsus d'une sigmoïde qui prend attache sur le segment clivé de la paroi aortique.
Cardiopathie congénitale
L'insuffisance aortique peut être secondaire à une malformation de l'orifice aortique (bicuspidie aortique,
rétrécissement aortique congénital), à un anévrisme du sinus de Valsalva, à une communication interventriculaire
(syndrome de Pezzi-Laubry), à un anévrisme congénital du septum interventriculaire membraneux.
Autres étiologies

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L'insuffisance aortique peut être secondaire à un rétrécissement calcifié idiopathique, à une dysjonction
commissurale dans un contexte de maladie inflammatoire (syphilis, spondylarthrite ankylosante, polyarthrite
rhumatoide....), à un traumatisme thoracique (déchirure sigmoïdienne).

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Physiopathologie
L'importance de la fuite aortique augmente avec la taille de la déhiscence valvulaire, la différence des pressions
diastoliques entre l'aorte et le ventricule gauche, et la durée de la diastole.
Le retentissement artériel et ventriculaire gauche est fonction de la rapidité de l'installation de l'insuffisance aortique
(plusieurs années dans l'insuffisance aortique chronique, quelques semaines dans l'insuffisance aortique aiguë).
L'insuffisance aortique chronique entraine une surcharge volumétrique diastolique (le ventricule recoit en diastole le
volume diastolique normale qui arrive de l’oreillette gauche auquel s’ajoute le volume régurgité qui provient de
l’aorte) à l’origine d’une dilatation progressive du VG et d’une augmentation du volume d’ejection systolique. Cette
augmentation du travail cardiaque entraîne une hypertrophie ventriculaire. Après plusieurs années, survient à la
longue une diminution de la contractilité VG et de la fraction d'éjection avec élévation des pressions télédiastoliques
et insuffisance ventriculaire gauche.
L‘augmentation du volume d’ejection aortique explique les pressions systoliques intra-aortique
élevées et l'hyperpulsatilité artérielle. La fuite aortique explique la diminution de la pression
artérielle diastolique. Il peut exister une insuffisance coronarienne fonctionnelle (artères
coronaires normales) secondaire à l'augmentation des besoins myocardiques en oxygène et à la
chute de la pression aortique diastolique.
L'insuffisance aortique aiguë ne permet pas une dilatation adaptatrice suffisante du ventricule gauche et l'insuffisance
ventriculaire gauche survient rapidement malgré une tachycardie réactionnelle qui diminue le temps de régurgitation
diastolique.

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Diagnostic
Clinique
L'insuffisance aortique chronique modérée est habituellement asymptomatique et diagnostiquée
devant la découverte d'un souffle diastolique à l'occasion d'un examen systématique.
L'insuffisance aortique chronique chronique importante, longtemps bien tolérée, peut être
responsable d'une dyspnée d'effort, et plus rarement de crises angineuses spontanées.
L’insuffisance cardiaque apparait trés tardivement.
Le souffle d’insuffisance aortique est holodiastolique, perçu au niveau des 3ème et 4ème espaces
intercostaux gauches, en latérosternal. Il est doux, lointain et aspiratif, mieux perçu lorsque le
patient est en position assise penché en avant et en expiration forcée. Ce souffle est à distinguer
de celui d'une insuffisance pulmonaire, perçu au 2ème espace intercostal gauche et survenant
dans un contexte d'hypertension artérielle pulmonaire. Un souffle systolique aortique
d'accompagnement lié à la majoration du volume d’éjection aortique est souvent perçu au 2ème
espace intercostal droit, irradiant dans les vaisseaux du cou. Il peut aussi exister à la pointe un
roulement protodiastolique de Foster et/ou télédiastolique de Flint (traduisant le gêne à
l’ouverture de la grande valve mitrale provoquée par le jet de régurgitation ), et un galop proto-
diastolique (en faveur d’une altération de la fonction ventriculaire).
A la palpation, le choc de pointe est dévié en dehors et surtout en bas, temoignant de la dilatation
ventriculaire gauche. Il est parfois particulier par son caractère étalé et vigoureux réalisant le
classique choc en dôme.
Les signes artériels périphériques d'insuffisance aortique importante associent un élargissement
de la pression artérielle différentielle avec une minima effondrée et une hyperpulsatilité artérielle
avec des pouls amples et bondissants: danse des artères du cou à l’inspection, pouls capillaire
(alternance rougeur et pâleur de la peau)...