Mises à jour d`anesthésiologie pour les TSA
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1 Seuil = 5-7 kg. Tendre vers le système anesthésique le moins polluant et le plus économique, le système réinspirant: débit d’O2 moins élevé qu’un système non réinspirant (groupe des systèmes de Mapleson, ex. système Bain) consomme moins d’agent anesthésique volatil et en émet moins dans l’atmosphère (voir plus loin). 2 Système Bain 150-200 ml/kg/min (ou au moins 2-3 fois le volume minute, L&J 2007 p.482-483), minimum 0.5 l/min mais certains recommandent un minimum de 1 l/min s’il n’y a pas de capnomètre afin de diminuer le risque de réinspiration de CO2 (Dispomed). Système circulaire : 20-40 ml/kg/min (22-44 ml/kg/min dans L&J 2007 p.481), minimum 0.5 l/min. Un débit aussi bas que 10 ml/kg/min (après la phase initiale de saturation de la machine) est adéquat mais souvent pas possible car cela donne un débit total trop faible (moins problématique chez les grands animaux). Un débit systématique de 1-2 l/min est presque toujours excessif avec un système circulaire: 12 l/min = 10 ml/kg/min pour 100-200 kg, ou 20 ml/kg/min pour 50-100 kg. 3 Débit initial avec un système circulaire, pour saturer la machine avec l’agent anesthésique volatil et l’O2: 2 l/min pendant au moins 5 minutes (Dispomed: le bac à chaux a un volume de 1500 ml, le circuit coaxial (ou en Y) a un volume d’environ 600 ml, à cela s’ajoute le volume du ballon). Débit initial avec un système Bain: idem débit d’entretien car déjà élevé à la base et moins de volume à remplir que le système circulaire. 4 5 Isoflurane = CFC (composé chlorofluorocarboné) détruit la couche d’ozone. 6 7 Volume courant ("tidal") = volume d’air mobilisé lors d’une respiration normale non forcée. 8 FiCO2 = fraction inspirée de CO2 = concentration du CO2 dans le mélange gazeux inspiré. 9 Souffler dans le tuyau respiratoire doit faire lever la valve unidirectionnelle expiratoire. Comprimer le ballon respiratoire (pour reproduire une inspiration) doit faire lever la valve unidirectionnelle inspiratoire. 10 Débitmètre: vérifier que le bouton de réglage n’est pas bloqué ou brisé et que le flotteur chemine de manière fluide dans le tube gradué. 11 Test de la machine anesthésique (quel que soit le système, réinspirant ou non réinspirant) : phase de pressurisation = test de fuite. * Pressuriser à 30 cm d’eau. * Si la pression diminue au manomètre ouvrir le débitmètre d’O2 (avant que l’aiguille du manomètre ne soit trop descendue) jusqu’à la stabilisation de l’aiguille. * Le débit de la fuite équivaut alors au débit d’O2 au débitmètre: le maximum toléré est 200 ml/min (Dispomed) mais il faut chercher à réduire la fuite à 0 autant que possible. 12 Test de machine anesthésique: phase de dépressurisation. L’absence de dépressurisation rapide à l’ouverture de la valve d’évacuation représente un sérieux danger, potentiellement fatal: voir la conférence AMVQ avril 2015 sur les dangers associés aux machines anesthésiques. 13 Parmi les anomalies de fonctionnement de la machine anesthésique se manifestant par une dépressurisation lente ou absente: * valve d’évacuation défectueuse et ne laissant pas passer les gaz vers le système d'évacuation même en position ouverte / dévissée: demande l’intervention d’un technicien spécialisé dans l’entretien de la machine anesthésique. 14 Parmi les anomalies de fonctionnement de la machine anesthésique se manifestant par une dépressurisation lente ou absente: * tuyau du système d'évacuation comprimé ou plié même résultat (possiblement fatal) que si la valve d’évacuation est fermée. 15 Parmi les anomalies de fonctionnement de la machine anesthésique se manifestant par une dépressurisation lente ou absente: * tuyau expiratoire d'un système circulaire non coaxial comprimé ou plié 16 Parmi les anomalies de fonctionnement de la machine anesthésique se manifestant par une dépressurisation lente ou absente: * anomalie de la valve unidirectionnelle expiratoire ou de la structure sur laquelle elle est montée. 17 Les fuites de la machine anesthésique sont des sources de problèmes de gravité variable et pas nécessairement néfastes pour le patients: * gaspillage d’O2 et d’agent anesthésique volatil (à cause du débit d’O2 possiblement plus élevé afin de compenser pour la perte due à la fuite); * pollution du lieu de travail et pollution atmosphérique (lors d’anesthésie volatile, à cause du débit d’O2 possiblement plus élevé); * instabilité anesthésique (à cause de la plus faible quantité d’agent anesthésique volatil qui se rend au patient, une partie étant perdue dans la fuite). 18 19 Puisque cette fuite est située en aval de la valve d’évacuation, le test de fuite classique ne permet pas de la détecter. 20 Aussi bien dans la configuration coaxiale que non coaxiale. 21 Les utilisations répétées finissent par user les jonctions entre les tuyaux et leurs adaptateurs. 22 23 24 25 26 En plus de causer une fuite, cette mauvaise connexion peut empêcher l’alarme de sonner en raison d’une mauvaise transmission de la pression jusqu’au capteur. 27 Absorbeur de CO2 mal agencé : cuve insuffisamment remontée, joint d’étanchéité décentré. 28 Dôme de valve unidirectionnelle (inspiratoire et expiratoire) mal vissé ou fêlé. 29 Tubulure d’apport des gaz frais (incluant le connecteur à l’alarme de surpression) déconnecté, percée. 30 Valve d'évacuation défectueuse (ouverte même en position complètement vissée) : demande l’intervention d’un technicien spécialisé dans l’entretien de la machine anesthésique. 31 Test de fuite par application d’une pression négative pour évaluer la zone de basse pression de la machine anesthésique (test fiable, permettant de détecter des fuites aussi faibles que 30 ml/min). Alors que le débitmètre et le vaporisateur sont complètement fermés, une poire aspirante est connectée au port d’arrivée des gaz frais et complètement vidée afin de créer une pression négative dans la zone de faible pression. Si la poire se regonfle en moins de 10 secondes, il y a une fuite significative. Le test est répété avec le vaporisateur ouvert. 32 La première réaction que l’on a souvent en observant de la tachycardie sur un patient anesthésié est qu’il s’agit d’une réponse à la douleur / nociception, surtout lors de procédures susceptibles de causer de la douleur / nociception. L’une des premières mesures est donc d’essayer de traiter la douleur / nociception en augmentant la profondeur anesthésique ou en administrant des médicaments antinociceptifs. Néanmoins, les causes de tachycardie sont multiples, peuvent coexister et certaines sont parfois ignorées. 33 * Hypercapnie: CO2 = stimulant cardiaque par effet orthosympathomimétiques (par libération de catécholamines) tachycardie. * Hypotension, hypovolémie (absolue ou relative, ex. pression intrathoracique par oubli de valve d’évacuation en position fermée). * Hyperthermie du métabolisme, besoins tissulaires en éléments nutritifs et en O2. 34 Médicaments chronotropes positifs : atropine, glycopyrrolate, dopamine, dobutamine, adrénaline. 35 Libération d’hormones /neurotransmetteurs: tempête thyroïdienne, phéochromocytome. 36 Artéfacts ECG: l’ECG est moins fiable que l’appareil Doppler ou que l’oxymètre de pouls pour le calcul de la FC. Exemples: FC doublée si les ondes T sont de grande amplitude (sont alors considérées comme des QRS), FC erratique sur un tracé ECG d’apparence "fibrillatoire" réelle ou artéfactuelle, interférences électriques (ex. électrochirurgie ou autres appareils électriques), etc. 37 La première réaction que l’on a souvent en observant de la tachypnée sur un patient anesthésié est qu’il s’agit d’une réponse à la douleur / nociception, surtout lors de procédures susceptibles de causer de la douleur / nociception. L’une des premières mesures est donc d’essayer de traiter la douleur / nociception en augmentant la profondeur anesthésique ou en administrant des médicaments antinociceptifs. Néanmoins, les causes de tachypnée sont multiples, peuvent coexister et certaines sont parfois ignorées. 38 Mais aussi profondeur anesthésique excessive: hypotension, hypoxie tachypnée. 39 Un patient peut être en tachypnée et malgré cela en hypoventilation si, par exemple, sa respiration est superficielle. Même si le type de ventilation est adéquat, l’hypercapnie peut résulter de la réinspiration de CO2. 40 Respiration agonique (signal d’alarme hypoxique): ne pas confondre avec une profondeur anesthésique insuffisante et ne pas augmenter la dose d’agent anesthésique! 41 Hypotension possiblement associée à l’hypoperfusion tissulaire et à l’hypoxie signal d’alarme hypoxique. 42 43 44 45 Anesthésie équilibrée: avec des techniques d’anesthésie locorégionale et/ou avec des perfusions anesthésiques / antinociceptives qui complètent ou remplacent l’agent anesthésique volatil. 46 La connaissance et l’usage adéquat des appareils de surveillance ne consistent pas uniquement à savoir l’information qu’ils donnent mais aussi à savoir l’information qu’ils ne donnent pas. 47 SpO2 (saturation de Hb en O2 donnée par l’oxymètre de pouls) reflète SaO2 (saturation de Hb en O2 dans le sang artériel). SaO2 (et donc SpO2) dépendent de PaO2 (pression partielle de O2 dans le sang artériel): voir la courbe de dissociation de Hb. PACO2 = pression partielle du CO2 dans les alvéoles. PAO2 = pression partielle de O2 dans les alvéoles. 48 FiO2 = fraction inspirée de O2 = concentration de O2 dans le mélange gazeux inspiré. Si FiO2 est élevée (en général le cas avec l’anesthésie volatile), SaO2 (et donc SpO2) est située loin dans le plateau de la courbe de dissociation de Hb, par conséquent une de PaO2 (par exemple causée par PCO2) peut ne pas entraîner de de SaO2 (et donc de SpO2) si celle-ci est toujours dans le plateau. 49
