Projet de lettre FHP-MCO

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Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN
MINISTERE DE LA SANTE, DE LA JEUNESSE, DES
SPORTS ET DE LA VIE ASSOCIATIVE
14, avenue Duquesne
75350 PARIS 07 SP
Objet : Projets de décrets médecine chirurgie
Paris, le 29 avril 2009
Madame la Ministre,
L’élaboration des décrets qui règlementeront les activités de médecine et de chirurgie dans l’ensemble
des établissements de santé français est en voie d’achèvement.
Vous nous avez invités, dans le cadre de la concertation, à vous faire part des observations que
suscitaient ces projets de texte au sein des établissements de santé de notre secteur et nous vous en
remercions.
Nous tenons donc à vous faire part avant l’examen de ces projets de décrets en CNOSS, de nos
réflexions qui complètent celles que nous vous avons déjà transmises. Vous les trouverez annexées à la
présente lettre.
Ces quelques remarques répondent à notre volonté de contribuer à l’élaboration d’un cadre règlementaire
en adéquation avec les particularités des établissements de santé de notre secteur et qui garantissent aux
usagers la meilleure qualité ainsi que la meilleure sécurité des soins possible.
Espérant un accueil favorable à notre demande,
Nous vous prions de croire, Madame la Ministre, à l'expression de notre haute considération.
Lamine GHARBI
Président FHP MCO

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ANNEXE AU COURRIER DU 28 AVRIL 2009
 Proposition n°1 : l’articulation des textes
Notre première préoccupation concerne l’articulation entre ces projets de décrets et la réglementation
antérieure.
Il nous paraît notamment essentiel que les dispositions du Décret n° 56-284 du 9 mars 1956
« complétant le décret n° 46-1834 du 20 août 1946 modifié fixant les conditions d'autorisation des
établissements privés de cure et de prévention pour les soins aux assurés sociaux », codifiés en 2005
soient abrogées de manière à éviter une multiplication de textes règlementaires de même valeur juridique,
et néanmoins susceptibles de se contredire. Une telle situation serait en effet à l’origine d’une insécurité
juridique préjudiciable tant aux établissements de santé de notre secteur qu’aux personnes prises en
charge en leur sein.
Il convient par ailleurs de s’assurer de l’articulation juridique de ces nouveaux projets de texte avec
la réglementation antérieure et non abrogée.
 Proposition n°2 : la Sécurité de fonctionnement des établissements
En second lieu, nous sommes évidemment sensibles au souci des pouvoirs publics de soumettre
l’ensemble des établissements de santé à une réglementation unique, de manière à ce que la sécurité
des soins soit identique quelle que soit la nature juridique de l’établissement d’accueil.
Cela étant, il nous semble indispensable que cette politique unificatrice et simplificatrice ne
constitue pas un frein à l’amélioration de la qualité des soins.
Or, nous constatons que les projets de décrets sont à bien des égards moins exigeants que la
réglementation de 1956 susvisée jusqu’à présent applicable aux établissements de notre secteur.
Nous tenons notamment à attirer une nouvelle fois votre attention sur l’organisation de la sécurité
anesthésique en chirurgie.
L’article R.6123-C3 tel qu’issu du projet de décret relatif aux conditions d’implantations prévoit
simplement que le demandeur d’une autorisation de chirurgie doit disposer « d’une organisation de la
sécurité anesthésique adaptée à l’activité chirurgicale concernée », ce qui ne nous paraît pas de nature à
assurer un degré satisfaisant de sécurité anesthésique.
 Proposition n°3 : la sécurité anesthésique
En troisième lieu, il serait selon nous très paradoxal, que ce souci de cohérence et de simplification du
droit, n’engendre in fine des disparités, non pas d’ordre règlementaire, mais bien sur le terrain, selon les
régions.
Là encore, l’organisation de la sécurité anesthésique en chirurgie telle qu’elle est prévue par les
projets de décrets, ne nous semble pas satisfaisante.
Nous demeurons défavorables à ce que l’organisation de la sécurité anesthésique soit tributaire
des négociations menées par chaque établissement, au gré des spécificités régionales et ce a fortiori
compte tenu du défi de la démographie médicale.
Nous demandons enfin qu’un cahier des charges national définissant les bonnes pratiques soit
élaboré.

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 Proposition n°4 : les relations et conventions entre établissements
Concernant l’organisation de la continuité et de la permanence des soins, si la nécessité de définir
les modes de relations entre établissements de santé notamment sur la continuité et la permanence des
soins n’est pas remise en cause, la multiplication de conventions constitue nécessairement un
alourdissement de nos relations administratives.
Il est indispensable que les établissements sollicités pour passer convention, et disposant des compétences
recherchées, soient dans l’obligation de passer convention, afin d’éviter toute situation de blocage.
Nous estimons également indispensable que soient règlementairement prévus :
- d’une part des délais dans lesquels les établissements seront tenus de faire aboutir leurs négociations,
- et d’autre part une procédure de conciliation et d’arbitrage en cas de difficultés rencontrées par les
contractants dans le cadre de leur négociation.
 Proposition n°5 : la prise en charge des enfants
Nous avons évoqué précédemment notre souci de voir la qualité des soins préservée.
Sur ce point, les dispositions du décret n°98-899 du 9 octobre 1998 relatif aux établissements de santé
publics et privés pratiquant l'obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale doivent être préférées
à celles des projets de textes, qui prévoient d’avantage de disponibilité de la part des pédiatres.
Si la prise en charge médico-chirurgicale de l’enfant de moins d’un an présente indéniablement des
spécificités dans certains cas, il nous semble inopportun d’imposer de nouvelles contraintes sur la prise en
charge de l’enfant de plus d’un an.
Les exigences relatives à la chirurgie pédiatrique sont notamment excessives concernant les grands
enfants et potentiellement désorganisatrices du système de prise en charge. Ces exigences risquent de
rendre plus aigu encore le problème de la démographie médicale et de générer des délais d'attente non
médicalement justifiés pour les patients.
Nous estimons à cet égard, qu’au regard non pas des droits des malades, mais des normes imposées aux
établissements, la définition proposée par les instances européennes est plus adaptée que celle qui a été
choisie par les pouvoirs publics.
Cette définition est fondée non plus sur la majorité et donc sur la capacité juridique des enfants et des
adolescents pris en charge, mais sur leur degré d’évolution physiologique, ce qui permettrait d’assurer une
prise en charge adaptée au développement physiologique de chaque jeune patient.
Selon cette définition, l’enfance correspond à la période qui va de la conception (ou en droit français, à la
naissance), jusqu’à la fin de la croissance.
Par ailleurs, cette dissociation entre la notion juridique de mineur et le niveau d’exigence des normes
applicables aux établissements permettrait par exemple d’éviter que des règles propres à la pédiatrie ne
s’appliquent à des jeunes femmes mineures et néanmoins parturientes.
Une telle définition exigerait néanmoins de s’assurer de la compatibilité des projets de décrets avec les
dispositions relatives à la prise en charge des mineurs hospitalisés figurant déjà au Code de la Santé
publique et plus largement, avec le Code civil.

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 Remarques complémentaires
Enfin, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir nous éclairer sur les points suivants.
1°) Autorisation de médecine et autorisation de Cancérologie
L’article R.6123-M15 du projet de décret relatif aux conditions d’implantation de l’activité de médecine
suscite des interrogations :
Cet article semble en effet signifier que les établissements prodiguant des soins de cancérologie et
assurant une prise en charge globale doivent demander une autorisation de soins de médecine.
Compte tenu des exigences règlementaires propres à l’activité de cancérologie, cette autorisation
supplémentaire paraît superflue au regard de la qualité des soins et de nature à considérablement alourdir
le travail administratif des établissements ayant une activité de cancérologie.
Par ailleurs, cet article suscite des interrogations d’ordres techniques : la pose d’une chambre
implantable au sein d’un établissement autorisé en médecine mais pas en chirurgie demeurera t’elle
possible ?
2°) Transmission des conventions à l’ARH
Nous vous serions gré de bien vouloir nous indiquer pourquoi les établissements seront tenus de
transmettre les conventions qu’ils passent, ainsi que la description de leur organisation aux ARH/ARS.
S’agit-il d’une transmission pour avis ? Quelles conséquences emporteraient pour les établissements une
réorganisation dont n’aurait pas été avisée l’ARH/ARS ? Il nous semble indispensable pour préserver la
réactivité des établissements de santé, particulièrement dans notre secteur, que les établissements
puissent s’organiser sans que ces exigences de transmission n’entravent leurs initiatives.
3°) Définition du seuil des 1500 actes chirurgicaux par an.
Nous vous serions reconnaissants de bien vouloir nous communiquer la définition précise permettant de
valoriser l’activité chirurgicale.