La tuberculose à bacilles multirésistants en Algérie

La tuberculose à bacilles
multirésistants en Algérie
Fadila Boulahbal
Institut Pasteur d’Algérie
INTRODUCTION (1)
• La tuberculose : maladie contagieuse
• La transmission par un malade TPM+
• Les sujets vivant dans le ménage sont les
premiers exposés
• La morbidité est aggravée par
– La promiscuité
– la pauvreté
– Marginalisation sociale
– L’infection par le VIH
INTRODUCTION (2)
• La surveillance régulière de la résistance du bacille de la
tuberculose aux antibiotiques est un critère d’évaluation
des mesures de lutte antituberculeuse
• Les tuberculeux déjà traités sont la source de
dissémination des bacilles résistants dans la
communauté
• La prévalence de la résistance est associée à la
proportion de malades déjà traités pris en charge dans
les services de santé
• La résistance chez les nouveaux cas est la conséquence
de la résistance chez les cas déjà traités
La Résistance de M.tuberculosis
aux antibiotiques
• Mutation chromosomique
– Spontanée
– Phénomène rare
– Phénomène héréditaire
– Stable
– Spécifique
Génome de M.tuberculosis
Souche H37Rv
Cole ST, et al. Nature
1998
Émergence de la résistance
• Résistance à 1 médicament
– Sélection de mutants résistants sous l’effet d’une
mauvaise chimiothérapie administrée à un malade
porteur initialement d’une souche sensible
• Résistance à 2 médicaments
– Sélection de mutants résistants sous l’effet d’une
mauvaise chimiothérapie administrée à un malade
porteur d’une souche déjà résistante à un
médicament
• Résistance à plus de 2 médicaments
– Conséquence d’erreurs successives chez les malades
chroniques
Principales causes de la
résistance aux médicaments
• Mono thérapie (?)
• Régimes inefficaces ou inadaptés au cas
• Addition successive de médicaments
• Antibiotiques de mauvaise qualité
• Chimiothérapie irrégulière avec interruptions
et reprises incontrôlées
Régimes de traitement de la
tuberculose
• Cat. 1:
2HRZE / 4HR ( Nouveau cas)
• Cat. 2:
2SHRZE / 1 HRZE/ 5HRE
(1er échec-rechute)
• Cat 3:
2HRZ / 4HR
• Cat 4:
4-6 EthOKZC / 18-20 EthOZ
( TB chronique, rechute Cat 2,
TB MDR prouvée)
( PI, TEP)
Définition
• La résistance acquise
– Résultat d ’erreurs commises dans la
prescription ou dans le suivi du traitement
– Reflet de la mauvaise prise en charge des
malades admis au traitement et de
l ’anarchie thérapeutique
Définition
• La résistance primaire
– Résultat de la transmission de bacilles
résistants à un nouveau cas
– Reflet de l ’importance du réservoir de
bacilles résistants représenté
essentiellement par les tuberculeux
chroniques
Définition
• La multirésistance (MDR):
résistance simultanée à au moins
isoniazide et rifampicine ( RA ou RP)
Définition
• L’ultrarésistance (XDR):
résistance à l’isoniazide et la rifampicine
ainsi qu’aux fluoroquinolones et un des
aminosides de réserve: kanamycine,
amikacine ou capréomycine ( HROK)
Données algériennes sur la
résistance de la tuberculose aux
médicaments
La Résistance acquise
1967
79,9%
Taux observés
2007
25,3%
La proportion de malades déjà traités parmi tous les
patients mis sous traitement dans la même année
d’observation était de
61,2%
10%
Tendance de la Résistance Acquise
( Région d ’Alger)
Années
•
•
•
•
•
•
•
65-67
75-80
81-85
86-90
91-95
96-04
05-08
Taux RA%
81,9
61,5
35,7
21,0
20,8
32,3
25,3
MDR%
ND
2,4
10,8
11,5
15,6
22,2
21,8
La résistance primaire
1967
17,1%
Taux observés
2007
4,9%
Tendance de la Résistance primaire
( Région d ’Alger)
Années
– 67-70
– 71-79
– 1980
– 80-85
– 86-90
– 1997
– 98- 04
– 05- 08
Taux RP (%)
15,0
10,1
8,2
6,3
5,2
4,5
4,3
4,9
Enquête prospective
Enquête prospective
Données épidémiologiques
Multirésistance dans le monde (estimation)
• 5% des cas de TB déclarés chaque année
• 400 000 cas par an
– 200 000 chez des patients non traités (2%)
– 200 000 chez des patients déjà traités ( 20%)
Tendance de la résistance acquise
de 2005 à 2008
NBre
%
MDR%
• 2005
226
27,8
26,5
• 2006
201
22,8
18,9
• 2007
221
28,9
24,8
• 2008
148
19,5
14,1
Total
796
25,3
21,8
Malades déjà traités testés en 2007
Total 220 malades
Malades enregistrés pour la première fois: 180
Sensibles:
134
Résistants:
46
RàH
05
R à SM
02
R à H+S
01
MDR
38
25,5%
21,1
Malades déjà enregistrés : 40
Sensibles
23
Résistants
18
R à SM
01
MDR
17
45%
42,5%
Tendance de la résistance primaire
de 2005 à 2008
NBre
%
MDR%
• 2005
559
4,1
2,5
• 2006
584
5,4
2,0
• 2007
352
5,3
2,5
• 2008
351
5,1
1,9
1846
4,9
2,2
Total
Résultats des Enquêtes Nationales
Résistance
Secondaire
1988
( 11/52) 21%
MDR: 6
2002
Primaire
( 21/243)
8.6%
11,5
MDR: 3
1,2%
(4/22) 18%
(34/574)
5.9%
MDR: 2
13,5
MDR: 8
1,4%
Les défis actuels
• Insuffisance de structures de santé accessibles, efficaces et
contrôlés
• Insuffisance et Irrégularité des approvisionnements des
laboratoires
• Accessibilité limitée aux techniques rapides de diagnostic de
la résistance
• Fréquence encore élevée des interruptions de traitement
• Manque de nouvelles molécules efficaces pour le retraitement
des cas de TB MDR et XDR
• Manque de médicaments actifs sur les bacilles
persistants/dormants ( TB latente)
Moyens de prévention et de lutte
contre la tuberculose résistante
La prévenir
• Eviter la monothérapie sous toutes ses formes
• Faire un antibiogramme chez tout malade suspect de
tuberculose à bacilles résistants d’emblée ( RP méconnue)
•
Rechercher les facteurs de risque d’abandon du traitement
• Prescrire le régime thérapeutique le mieux adapté au cas et
préférer les associations à doses fixes
• Surveiller la prise régulière des médicaments
• Relancer régulièrement la motivation du patient et de son
entourage au respect du régime thérapeutique
La diagnostiquer
•Créer les laboratoires pour le diagnostic: culture en 1er et TS
en 2ème
•La MDR est fréquente chez les cas chroniques ou échecs
•La MDR, élément de mauvais pronostic ( absence de
nouvelles molécules aussi efficaces et aussi bien tolérées que
H et R)
•Diagnostiquer la MDR le plus tôt possible ( cas chronique,
contact d’un cas MDR connu)
•Appliquer les techniques moléculaires détectant les mutations
dans les gènes RpoB (Rif), KatG et inhA ( H) chaque fois que
le cas l’exige pour adapter le régime thérapeutique, guérir le
patient et réduire les risques de transmission aux sujets
contacts
La traiter
Antibiotiques disponibles pour traiter les tuberculoses
multirésistantes
• Fluoroquinolones ( ofloxacine, moxifloxacine, Gatifloxacine)
• Aminosides (amikacine, kanamycine, capréomycine)
• Pyrazinamide
• Ethionamide
• Ethambutol ( si souche encore sensible)
• Cyclosérine ( si bien tolérée)
CONCLUSION
•Problème de santé publique: risque de transmission
•Y penser chaque fois qu’un cas R ou MDR est connu dans
l’entourage d’un nouveau cas
• Demander un test de sensibilité dès que l’éventualité
d’une TB MDR est posée
• Pratiquer les techniques moléculaires de diagnostic si
disponibles (après évaluation du risque afin d’en limiter le
coût)
•Adapter le traitement à l’antibiogramme du cas index si
disponible
Conclusion (1)
• Les efforts consentis dans la lutte contre la tuberculose en
Algérie depuis plus de 40 ans ont conduit à un recul
important de la résistance bacillaire
• A Alger comme à l ’échelle nationale, la résistance chez
les tuberculeux nouveaux cas, est basse.
• Dans ce groupe de malades, la résistance à l ’association
INH et Rifampicine ( MDR) est encore faible, mais sa
surveillance régulière est nécessaire pour évaluer la
qualité de la prise en charge des tuberculeux mis sous
traitement.
• Les rares cas de résistance primaire à bacilles MDR ont
été identifiés dans l ’entourage immédiat de tuberculeux
chroniques porteurs de souches MDR.
La résistance chez les patients déjà traités est également
faible, près de 80% des souches de malades en retraitement
après une première cure bien conduite sont encore sensibles
aux drogues de la première ligne.
La place de la résistance acquise dans le réservoir de germes
s’est considérablement réduite: en 1964, elle représentait plus
de 80%, elle est légèrement au dessus de 20% actuellement.
L’incidence des souches résistantes à l ’isoniazide et à la
rifampicine ( MDR) est heureusement faible, (moins de 100
nouveaux cas par an) ce qui explique la rareté de la résistance
primaire à ces deux drogues.
Pour réduire encore plus le risque de sélection de bacilles
résistants, l’attitude la plus rationnelle est de ne plus en créer
par une prise en charge rigoureuse des malades admis au
traitement.
Conclusion (2)
• La baisse générale de la résistance est liée à une
amélioration considérable de la prise en charge des
malades pendant leur traitement, à la meilleure formation et
sensibilisation du personnel médical devenu plus concerné
par la guérison des malades.
• De 1965 à 1995, les taux de la RA et de la RP ont baissé
progressivement et parallèlement, reflétant les résultats
d’une bonne application des directives nationales de lutte
contre la tuberculose
• De 1996 à 2007, les taux de la résistance acquise et celui
de la MDR évalués sur les souches reçues au laboratoire
montrent une tendance à l’augmentation, mais cela est
probablement lié à une sélection des malades pour lesquels
un antibiogramme est demandé
• L’analyse du profil des résistances montre un
changement dans les drogues concernées: si le taux de
la RA baisse globalement, celui des souches MDR tend à
augmenter dans le temps
• Cette situation est liée à la pression de sélection exercée
par l’utilisation répétée de l’association INH et Rif faute de
drogues alternatives aussi efficaces
• Il est devenu extrêmement urgent de disposer de
nouvelles drogues au moins aussi efficaces que l’a été la
Rifampicine en 1969 pour guérir les tuberculeux
chroniques porteurs de bacilles MDR