Historique II- Epidémiolog - Atlas of Genetics and Cytogenetics in

Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology
La MUCOVISCIDOSE et le GENE CFTR
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I- Historique
II- Epidémiologie
III- Clinique
IV- Diagnostic biologique
V- Le gène CFTR et ses mutations
V-1. Introduction
V- 2. La mutation ∆F508
V- 3. Spectre des mutations du gène CFTR
V- 4. Corrélations génotype-phénotype
VI- La protéine CFTR et ses fonctions
VI-1. Structure de la protéine
VI- 2. Fonctions de la protéine
VI- 2. 1. Fonction canal Cl-
VI- 2. 2. La protéine CFTR, une protéine multi-fonctionnelle
VI- 3. Corrélations des mutations du gène CFTR avec la fonction
canal Cl-
VI- 3. 1. Classe 1 : mutations altèrant la production de la protéine
VI- 3. 2. Classe 2 : mutations perturbant le processus de maturation
cellulaire de la protéine
VI- 3. 3. Classe 3 : mutations perturbant la régulation du canal Cl-
VI- 3. 4. Classe 4 : mutations altérant la conduction du canal Cl-
VI- 3. 5. Classe 5 : mutations altérant la stabilité de l'ARNm CFTR
VI- 3. 6. Classe 6 : mutations altérant la stabilité de la protéine
mature
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I- Historique
● La description de la mucoviscidose en tant qu'affection autonome date de la fin des années 30:
l'association "fibrose kystique congénitale du pancréas et bronchectasies" est identifiée en 1936.
● En 1953, est mis en évidence un excès de chlorure de sodium dans la sueur des enfants atteints.
Cette découverte conduira, peu après, à la mise au point du "test de la sueur", seul test de diagnostic
positif de la maladie actuellement disponible.
● Dans les années 80, l'anomalie du transport de sels fut précisée: défaut de perméabilité aux ions
chlorure (Cl-) affectant les cellules épithéliales des glandes sudoripares, et au niveau de l'épithélium
respiratoire.
● Mais la nature biochimique du défaut à l'origine de la maladie est restée longtemps inconnue, ce
qui a contraint les chercheurs à employer les outils de la "génétique inverse" (ou clonage positionnel).
En 1985, le locus CF fut localisé sur le bras long du chromosome 7 grâce à la découverte d'une
liaison avec un site polymorphe exploré par une sonde anonyme située sur ce chromosome.
● En 1989, le gène CFTR , impliqué dans la mucoviscidose, a été isolé. Ce gène est localisé en 7q31
et contient 27 exons. La protéine est composée de 1480 acides aminés.
II- Epidémiologie
C' est la plus fréquente des maladies autosomiques récessives graves dans les populations d'origine
européenne, touchant 1/2500 nouveau-nés (= q2), ce qui permet d'évaluer à un sur 25 (= 2pq) les
individus transmetteurs (hétérozygotes). Cependant la fréquence de l'affection varie selon l'origine
géographique et ethnique des patients.
III- Clinique
● Présentation clinique: très polymorphe tant entre les différentes familles qu'au sein d'une même
famille. Chez la plupart des patients le diagnostic est posé avant l'adolescence, mais quelques uns
restent asymptomatiques jusqu'à l'âge adulte. Cliniquement et biologiquement, il n'est pas possible de
distinguer les hétérozygotes des sujets non porteurs d'allèle muté (allèle CF).
● Circonstances de découverte de la maladie: variables selon l'âge; révélé dès la naissance par un
iléus méconial (occlusion intestinale due à un méconium anormalement épais) chez 10% des
nouveaux-nés atteints. Plus tard la symptomatologie peut associer des infections respiratoires à
répétition avec des signes en rapport avec une malabsorption digestive.
● Atteinte respiratoire: prédominante; liée à une obstruction des bronchioles par un mucus épais et
visqueux propice à la croissance des micro-organismes. Ceci explique en partie les infections
répétées à germes opportunistes.
● Atteinte digestive avec insuffisance pancréatique exocrine (défaut de production des enzymes):
notée chez 85% des patients, conséquence de l'obstruction des canaux excréteurs et à l'origine d'une
maldigestion lipidoprotidique et d'une malabsorption. La fonction pancréatique exocrine, déficiente
(PI ou pancreatic insufficiency) ou conservée (PS ou pancreatic sufficiency), permet d'apprécier la
gravité du phénotype des patients: phénotype grave dans le premier cas, modéré dans le second.
● Anomalies des glandes sudoripares: conduisent à un excès de chlorure de sodium dans la sueur,
cette perte de sel pouvant être responsable de déshydratation aiguë en cas d'exposition à la chaleur.
● Autres organes qui peuvent être touchés: en particulier l'appareil génital et le foie.
● 98% des hommes atteints sont stériles en raison d'une azoospermie obstructive (agénésie des
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canaux déférents), tandis que 80% des femmes atteintes sont fertiles.
● L'atteinte hépatique (hépatomégalie dans 30% des cas, une insuffisance hépatique dans 9% des
cas) est liée à l'obstruction des voies biliaires intra-hépatiques ou extra-hépatiques par compression au
niveau du pancréas. Dans 2 à 5% des cas ces lésions conduisent à une cirrhose biliaire dans des délais
variables.
● Pronostic:
● En l'absence de traitement, la médiane de survie est de 3 à 5 ans.
● Il n'existe toujours pas de traitement efficace de la mucoviscidose mais la précocité du diagnostic
ainsi que l'efficacité de l'antibiothérapie et de la kinésithérapie permettent d'augmenter l'espérance de
vie des malades, qui est actuellement de 25 à 30 ans en moyenne.
● Les traitements actuels sont symptomatiques : kinésithérapie respiratoire, antibiothérapie,
nébulisation de bronchodilatateurs et mucolytiques, administration d'inhibiteurs de protéases pour les
manifestations pulmonaires et apport d'enzymes pancréatiques de substitution et de vitamines pour
pallier l'insuffisance pancréatique.
● Une transplantation coeur-poumon voire coeur-poumons-foie n'a eu lieu que dans les atteintes très
évoluées.
● La thérapie génique rencontre de nombreux obstacles. D'autres stratégies prometteuses sont
actuellement à l'étude.
IV- Diagnostic biologique
● Le diagnostic positif de la mucoviscidose repose sur le test de la sueur. C'est encore aujourd'hui
l'examen le plus fiable pour dépister la maladie. Les techniques utilisées actuellement sont simples
mais la quantité de sueur recueillie qui peut être insuffisante chez le nourrisson de moins de deux
mois, le risque d'erreur pouvant alors atteindre 30%.
● Un taux sudoral de chlorures inférieur à 40 mmoles/l est généralement considéré comme normal.
● Pour des taux compris entre 40 et 60 mmoles/l, l'interprétation est douteuse et il faut recommencer
le test.
● Le diagnostic est positif lorsque des taux supérieurs à 60 mmoles/l sont retrouvés sur plusieurs
examens successifs.
● Une autre technique consiste à mesurer la différence de potentiel transépithélial (DDPTE) qui
existe entre la peau et la muqueuse nasale. Cette valeur est significativement augmentée en cas de
mucoviscidose. Son intérêt concerne essentiellement trois types de situations:
● 1) le diagnostic précoce chez le nouveau-né présentant une pathologie digestive suspecte, alors que
le test de la sueur est encore difficile à réaliser;
● 2) les diagnostics douteux où sont associés des signes cliniques évocateurs avec des tests de la
sueur intermédiaires ou négatifs;
● 3) le suivi évolutif des patients puisqu'il existe une corrélation entre la gravité de l'atteinte
respiratoire mesurée par l'étude du VEMS (volume expiré maximal par seconde) et les mesures de
DDPTE. La méthode est simple et peu coûteuse.
V- Le gène CFTR et ses mutations
V-1. introduction
Le gène CFTR contient 27 exons s'étendant sur 250 kb du chromosome 7, en 7q31, et code un ARNm
de 6,5 kb.
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V-2. La mutation ∆F508
● La mutation la plus fréquente, une délétion de trois nucléotides aboutissant à l'élimination de la
phénylalanine en position 508 (∆F508) rend compte de 70% des allèles CF.
● Il existe une grande hétérogénéité de répartition de cette anomalie, suivant un gradient nord-ouest/
sud-est en Europe, avec, par exemple, 88% de ∆F508 au Danemark, 81% en Bretagne et 50% en
Italie.
● Cette fréquence élevée dans les populations nord-européennes suggère l'existence possible 1- d'un
important effet fondateur (un seul événement mutationnel survenu dans le passé) et 2- d'un avantage
sélectif des hétérozygotes. Les hétérozygotes seraient protégés contre la déperdition hydrique et
saline au cours des diarrhées dues à des toxines bactériennes. La protéine DF508 diminuerait par
ailleurs l'entrée du germe pathogène dans l'épithélium intestinal assurant une protection vis à vis de
l'infection.
V-3. Spectre des mutations du gène CFTR
● Plus de 900 mutations ont été décrites ( http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr/ ), dont quatre, hors
∆F508, représentent plus de 2% des cas. Toutes les autres mutations sont rares, voire détectées
seulement dans une famille. La fréquence de certaines mutations varie énormément d'un groupe
géographique à l'autre (ex:la mutation W1282X touche 48% des allèles CF chez les Juifs ashkénazes
et seulement 2% des allèles CF totaux).
● Types de mutations: La majorité des défauts moléculaires du gène CFTR sont des mutations
ponctuelles réparties comme suit: 42% de mutations faux-sens, 24% de microinsertions et
microdélétions entrainant un décalage de la phase de lecture, 16% de mutations non-sens, 16% de
mutations d'épissage et 2% de délétions d'un acide aminé. Quelques grandes délétions sont également
rapportées.
● Transcrits délétés chez les sujets normaux: une des particularités du gène CFTR est l'existence de
transcrits délétés d'un ou de plusieurs exons chez des sujets normaux. Ces transcrits sont dus à des
anomalies conduisant à un épissage alternatif, dont le transcrit délété de l'exon 9 (9-). La présence ou
l'absence de cet exon est corrélé avec un "polymorphisme" (5T, 7T ou 9T) de séquence de l'intron 8
situé près du site accepteur d'épissage. Si 7T ou 9T permet d'assurer un épissage normal à 90%, 5T ne
permet de produire que 10 à 40% d'ARNm normal fonctionnel.
V-4. Corrélations génotype-phénotype
● Environ la moitié des patients atteints de la mucoviscidose sont homozygotes pour la mutation
DF508. A l'état homozygote, DF508 est associée à la forme classique de la maladie avec une
augmentation des électrolytes dans la sueur, une insuffisance pancréatique et une atteinte des
poumons le plus souvent sévère.
● Etant donné la fréquence élevée de DF508 (66 %), 40 % des patients sont hétérozygotes
composites avec DF508 sur un allèle et une autre mutation du gène CFTR sur l'autre chromosome.
● D'une manière générale, la fonction pulmonaire, l'âge de début de la maladie et le taux de chlore
sudoral sont peu corrélés à un génotype particulier.
● D'autre part , hormis pour l'état de la fonction pancréatique, la variabilité au sein d'une même
fratrie laisse prévoir que le génotype seul du gène CFTR ne peut expliquer totalement le phénotype.
● Seule la mutation A455E (patients hétérozygotes composites DF508/A455E) a été associée à une
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atteinte pulmonaire modérée.
- Une ou deux mutations faux-sens permettrait une fonction pancréatique conservée (PS ou
pancreatic sufficiency), alors que deux allèles avec mutations d'épissage, non-sens, ou décalant la
phase de lecture entrainent une insuffisance pancréatique (PI ou pancreatic insufficiency). Les
patients ayant une mutation PI sur un allèle et une mutation PS sur l'autre allèle ont un phénotype PS;
donc, avec une mutation PS permet une activité CFTR suffisante au niveau pancréatique.
● L'effet d'une mutation peut être modulé par une deuxième mutation héritée en cis sur le même
allèle.
● Le polymorphisme de la séquence polypyrimidique de l'intron 8 module la pénétrance de certaines
mutations.
Mutations. Editor.
VI- La protéine CFTR et ses fonctions
VI-1. Structure de la protéine
● La protéine est composée de 1480 acides aminés.
● Elle contient deux motifs répétés constitués chacun d'un domaine hydrophobe transmembranaire
(TMD) contenant six hélices a et d'une importante région hydrophile contenant des séquences
susceptibles de lier l'ATP (NBF ou Nucleotide Binding fold). Ces deux motifs sont reliés par un
domaine cytoplasmique (domaine R) codé par l'exon 13, contenant de nombreux résidus chargés et la
majorité des sites potentiels de phosphorylation (substrats probables des protéines kinases A et/ou C)
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