fiche d`évaluation clinique du genou
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FICHE D’ÉVALUATION CLINIQUE DU GENOU Nom Prénom Numéro assurance-maladie Expiration ☐ RAMQ ☐ CSST ☐ SAAQ ☐ Autre : Date : Examen : _____/_____/_____ Événement : ____/_____/_____ Début d’absence : _____/_____/____ ANAMNÈSE Élément déclencheur • Traumatique Occupation Âge Activités sportives • Progressif Dominance Pivot Drapeaux rouges Hyperextension Impact • Âge >= 50 ans • Immunosuppression Autres • Fièvre, frisson • Usage de drogues i.v. • Perte de poids inexpliquée • Ø amélioration avec Rx conservateur > 3 mois • Douleur nocturne • Antécédents de néoplasie, tumeur, infection Symptômes douloureux • Localisation • Horaire AM PM Nocturne • Intensité : Médiale Antérieure Latérale Postérieure • Gonflement /10 • Sensation de … • Médical Pop Clic Dérobement Blocage Instabilité • Traumatique • Chirurgical • Familial Rapide Tardif Intermittent • Arrêt de l’activité Accompagnés de… • • • • Raideur matinale Crépitement Paresthésie Lombalgie • • • • • • • • • Marche, course, sauts Escaliers Position assise prolongée Position accroupie Pivot Autres Souligner : négatif Coxalgie Douleur au mollet Autres Soulagés par… Augmentés par… Antécédents • Repos • Médication • Autres Encercler : positif Investigations • R-X simple • Tomodensitométrie • Résonance magnétique • Autres Traitements : • Glace / Chaleur • Médication • Physiothérapie, Massothérapie, Acupuncture • Infiltration • Autres D000041459 EXAMEN Debout D Obésité G D Boiterie Récurvatum Gonflement Atrophie quad Flexum Genu valgum Genu varum Rougeur Pieds plats Pieds creux G D G D G Inégalité du bassin >< Inégalité de longueur > < Position accroupie Épreuve de la marche Assis D Mouvements contrariés résistés en flexion (ischio) Mouvements contrariés résistés en extension (quad) G D G /5 Douleur /5 Douleur /5 /5 Décubitus dorsal D G Flot Glaçon Appréhension Rabot D Flexion Extension G ⁰ ⁰ D ⁰ ⁰ Stress valgus Stress varus Noble Lachman Palpation Tiroir antérieur Tiroir postérieur McMurray Thessaly Emplacement de la douleur D G Chaleur Rotule Interligne articulaire médial Interligne articulaire latéral Ligament collatéral médial Ligament collatéral latéral G D G Tendon quadricipital Tendon rotulien Bandelette ilio-tibiale Patte d’oie Creux poplité Impression diagnostique Conduite Signature Cocher si positif Cet outil a été rendu possible grâce à une contribution à visée éducative de Pfizer Canada Inc.
