les complications de la chirurgie thyroïdienne a l`hopital principal de

Médecine d'Afrique Noire : 2000, 47 (3)
of complications obtained in our practice is ex p l a i n e d
because all the operations have been performed by the
same surgeons with the same surgical tech n i q u e. Th i s
attitude decreases the fre q u e n cy of thy ro ï d e c t o my
complications.
Key words : thyroïdectomy, complications.
LES COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE
THYROÏDIENNE A L’HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAR
A PROPOS DE 155 INTERVENTIONS
CL. CONESSA*, B. SISSOKHO**, M. FAYE***
* Chef du service O.R.L. et de ch i ru rgie cerv i c o - faciale de l’hôpital
principal de Dakar. **Adjoint du service. ***Assistant du service.
RESUME
Les auteurs analysent les complications de la ch i ru rgi e
thyroïdienne qu’ils ont rencontré lors d’une série de 155
i n t e rventions effectuées dans le service d’O.R.L. et de
chirurgie cervico-faciale de l’hôpital principal de Dakar.
Cette étude porte sur trois ans de 1995 à 1997. Les
c o m p l i c a tions se sont réparties de la façon suivante :
3 cas (1,9 %) de complications hémorragiques, 1 cas
(0,6 %) de para lysie récurrentielle défi n i t ive et 3 cas
(3 %) d’hy p o - p a r at hy r oïdie p e r sistante à un an qui
n’ont pas nécessité de traitement substitutif. Le pour-
c e n t age d’hy p o - p a r at hy roïdie étant rap p o rté au nom-
bre de gestes bilatéraux soit 97 interventions. A côté de
ces complications nous avons eu 17 cas (11 %) qui ont
présenté une cicatrice chéloïdiennne dont le traitement
par infi l t ration de corticoïde re t a rd a permis la dispa-
rition complète. Le faible pourcentage de complications
m o n t re qu’en appliquant la même technique ch i ru rgi -
cale pour toutes les interventions thy roïdiennes par la
même équipe de chirurgiens il est possible de réduire le
risque de complications dans ce type de chirurgie.
Mots clés : thyroïdectomie, complications.
SUMMARY
Thyroid surgery complications at the Dakar hospital
About 155 thyroïdectomies
The authors report the complications following thyroï-
dectomies in a study of 155 cases realized in the depart-
ment of O.R.L. and head neck surge ry at the Dakar
hospital principal. The diffe rent complications we re :
3 cases (1,9%) of hemorragic complication, 1 case
(0,6%) of unilateral laryngeal recurrent nerve paralysis
and 3 cases (3%) of permanent hypoparathyroidism at
one year without any support medical treatment. These
3 cases were reported to 97 bilateral operations. We also
observed 17 cases (11%) who had keloid formation on
the scars, treated by corticoid infiltration. The poor rate
La thyroïdectomie qu’elle soit totale ou partielle a toujours
été considérée comme l’intervention reine de la ch i ru rgi e
c e rvicale (1). Actuellement les risques pro p res à l’acte
chirurgical ont fortement diminué grâce à une codification
précise de la technique (2). Cependant ces risques persis-
tent et cette intervention présentera toujours des ri s q u e s
potentiels qu’ils soient hémorragiques, nerveux ou para -
thyroïdiens. Nous rapportons dans cette étude notre expé-
rience de la chirurgie thyroïdienne à l’hôpital principal de
Dakar et les complications propres à la chirurgie excluant
les hy p o t hy roïdies ou les récidives d’hy p e rt hy roïdies qui
sortent de notre de sujet.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Il s’agit d’une série rétro s p e c t i ve portant sur les inter-
ventions effectuées dans le service O.R.L. et de ch i ru rgi e
cervico-faciale de 1995 à 1997. Elle porte sur 155 thyroïdes
opérées sur cette période par la même équipe chirurgicale.
Cela concernait 127 femmes (82 %) pour 28 hommes
(18 %). L’ â ge moyen était de 3 5 ans avec des ex t r ê m e s
allant de 10 à 72 ans.
Nous avons ainsi opéré 59 malades ayant un pro bl è m e
d ’ hy p e rt hy roïdie se répartissant en 39 maladies de
B a s e d ow, 15 go i t res nodulaires basedow i fiés et 5 adéno-
mes toxiques.36 patients présentaient un nodule isolé qu’il
soit isthmique ou lobaire et 42 étaient des go i t res mu l t i -
hétéro-nodulaires. Quant aux autres patients, ils se répartis-
saient de la façon suivante : 8 récidives nodulaires, 2 thy-
roïdites et enfin 8 cas de pat h o l ogie nodulaire euthy ro ï -
dienne qui se sont révélés être des cancers.

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Ces affections ont fait l’objet de cinq types d’interventions :
* 46 lobo-isthmectomies droite ou gauche,
* 71 thyroïdectomies sub-totales,
* 26 thyroïdectomies totales,
* 6 isthmectomies.
* 6 lobo-isthmectomies et énucléation contro-latérale.
La technique opératoire
Elle a été pratiquée par la même équipe chirurgicale et donc
selon les mêmes modalités opérat o i res pour toutes les
interventions assurant ainsi une homogénéité de la série.
Incision arciforme de la peau à 2 ou 3 trois travers de doigts
de la fourchette sternale en fonction de la hauteur du pôle
supérieur de la thyroïde. Réalisation des lambeaux cutanés
s u p é rieur et inférieur puis incision de la ligne médiane.
Décollement des mu s c les stern o - t hy roïdiens des stern o -
cleïdo-thyroïdiens afin de rechercher une veine thyroïdien-
ne moye n n e. Une fois repérée la veine est ligaturée puis
sectionnée libérant ainsi lat é ralement le lobe thy ro ï d i e n .
Section systématique du mu s cle stern o - t hy r oïdien perm e t -
tant de bien exposer la glande thyroïde, ligature première et
section du pôle supérieur de façon sélective puis libération
du pôle inféri e u r. Ceci réalisé, nous basculons le lobe en
dedans et le chirurgien se place du côté du lobe à enlever.
Le regard du chirurgien se porte ainsi sur toute la longueur
du bord postéro-interne permettant de rechercher facilement
et systématiquement le nerf récurrent. L’axe de recherche se
fait en direction de l’angle dièdre tra ch é o - œ s o p h agien des
2 côtés au niveau de la partie inféri e u re du bord postéro -
i n t e rne de la thy ro ï d e. Il faut à ce niveau passer entre les
d i ff é rents vaisseaux et éviter de fa i re saigner car le sang
infiltre les tissus et les colore gênant la recherche du nerf.
Une fois trouvé, le nerf est suivi jusqu’à sa pénétration dans
le larynx. Ceci réalisé il ne reste plus qu’à sectionner le
ligament de Gruber latéral pour libérer le lobe. C’est à ce
moment que le risque de léser le nerf est le plus grand car il
existe à ce niveau un réseau de petites art è r es et ve i n e s
nécessitant leur coagulation ou leur ligature avant section.
Pour les parathyroïdes, la section des vaisseaux au contact de
la capsule thy roïdienne permet de les descendre avec la
résille thy roïdienne et leur va s c u l a ri s ation. Si elles ne sont
pas en position classique nous ne les re ch e rchons pas car
leur va s c u l a ri s ation étant très fragile il ne nous semble pas
n é c e s s a i re de risquer de les léser alors qu’elles sont à dis-
tance du pare n chyme thy roïdien. Le lobe étant libéré ainsi
que l’isthme l’intervention s’arrête là dans le cas d’une lobo-
isthmectomie sinon l’on se porte sur l’autre côté en réalisant
la même technique dans le cadre d’une thyroïdectomie tota-
l e. Dans le cas d’une thy r oïdectomie sub-totale du pare n -
chyme thyroïdien est laissé au pôle supérieur. La fermeture
est ensuite réalisée sous drainage aspiratif.
Suivi post-opératoire
Le patient après le bloc opératoire est dirigé vers un secteur
de post-opérés pendant les 24 premières heures afin d’assu-
rer une surveillance re n fo rcée et perm e t t re de déceler rap i -
dement une complication et la traiter aussitôt. Le lendemain
le sujet est transféré dans le service ORL ou le suivi sera
assuré.
Le dosage de la calcémie est effectué les 3ème, 4ème, 5ème
jours suivant l’intervention.
Le jour précédant la sortie du patient nous pratiquons de
façon systématique un examen des cordes vocales au miroir
laryngé ou avec un naso-laryngoscope si nécessaire.
Habituellement le patient sort au 6ème jour.
RÉSULTATS
Sur les 155 interventions thy roïdiennes effectuées en tro i s
ans nous avons eu les complications suivantes.
Les complications hémorragiques
Elles sont au nombre de trois soit 1,9 % des cas et elles se
sont présentées de la façon suivante.
Une hémorragie importante ap p a rue dans les deux heure s
qui ont suivi une thyroïdectomie sub-totale pour une mala-
die de Basedow. Cela s’est traduit par un re m p l i s s age
rapide de sang artériel d’un des deux redons et une augmen-
t ation de volume du cou. La rep r ise a été immédiate et a
permis de coaguler une artériole pré-récurrentielle respon-
sable de l’hémorragie.
Un hématome développé au 2ème jour post-opérat o i r e
après un lobo-isthmectomie ga u che avec ap p a rition d’une
gêne cervicale signalée par le patient à 17h30 et décom-
p e n s ation à 18h au bloc opérat o i re se traduisant par des
troubles de la conscience et une hyper-sudation. Une intu-
b a tion rapide du patient ayant été effe c t u é e , la rep ri s e
chirurgicale a mis en évidence un saignement un niveau de
la tranche de section de l’isthme.
Un hématome ap p a r u au 4ème jour suivant une lobo-
isthmectomie gauche. C’est l’augmentation progressive du
volume du cou qui a entraîné la rep rise avec abl ation des
caillots et hémostase, dans ce cas aussi il s’agissait d’un
saignement au niveau de la tranche de section de l’isthme.
L’atteinte récurrentielle
On note 6 paralysies récurrentielles soit 3,8 % des cas dont
cinq paralysies récurrentielles transitoires qui ont récupéré
entre 4 et 8 mois et qui se répartissent de la façon suivante :
* Deux paralysies gauches, l’une après une thyroïdectomie
sub-totale et l’autre après une thy roïdectomie totale,
toutes les deux chez des patients ayant été opérés pour
une maladie de Basedow.
CL. CONESSA, B. SISSOKHO, M. FAYE
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* Trois para lysies droites secondaires à, une thy ro ï d e c t o -
mie totale pour un cancer thyroïdien, une thyroïdectomie
sub-totale pour un go i t re mu l t i - h é t é ro - n o d u l a i r e et une
après lobo-isthmectomie pour un nodule volumineux.
E n fin la seule atteinte récurrentielle défi n i t ive de la séri e
c o n c e rnait une corde vocale droite L’ i n t e rvention ava i t
consisté en une thy roïdectomie sub-totale pour un go i t re
mu l t i - h é t é ro n o d u l a i r e, dans ce cas, l’opérateur ava i t
p ratiqué une hémostase à la bipolaire trop pro che du nerf
r é c u rrent. Lors du réveil de la patiente l’atteinte récurre n -
tielle droite s’est confi rmée par une dysphonie et la para -
lysie cordale. Pour les autres cas, il n’a pas été possible de
suspecter en per opérat o i re une atteinte récurrentielle sauf
pour le cancer ou lors de l’évidement médiastino-récur-
rentielle le nerf récurrent droit a dû être disséqué et écarté
des adénopathies qui l’englobaient.
L’atteinte des parathyroïdes
Elle se traduit par une chute de la calcémie et nous avons
considéré qu’il existait une hypocalcémie quand la va l e u r
de la calcémie etait inféri e u re à 85 mg/l. Cette calcémie
était dosée au 3ème, 4ème, 5ème jour puis à 6 mois et enfin
à 1 an. Le nombre total d’hypocalcémies post-opérat o i re s
est rap p o r té au nombre de gestes bilat é r aux effe c t u é s ,
t hy r oï-dectomie sub-totale et thy r oïdectomie totale,
comprenant ainsi 97 interventions.
Six patients ont présenté des valeurs inférieures à 85 mg/l
au cours des différents contrôles effectués. Trois ont vu leur
taux se normaliser à 6 mois et le sont restés à un an.
Les trois autres ont présenté à 6 mois et un an une valeur
i n f é ri e u re au taux de référence avec pour le plus bas une
calcémie à 77 mg/I. Dans ces dern i e rs cas nous av i o n s
pratiqué comme intervention une thyroïdectomie sub-totale.
Il est important de préciser qu’un seul de ces trois patients
avait une valeur pat h o l ogique à la sortie de l’hôpital. Les
deux autres ont vu leur taux de calcémie chuter à 6 mois
d’où l’importance d’effectuer un contrôle du taux de calcé-
mie à distance de l’intervention et ce de façon systématique
a fin de mettre en évidence ces chutes tard ives. Aucun de
nos patients n’a eu de traitement à base de vitamine D et
d ’ ap p o rt calcique car les va l e u rs de contrôle n’étaient pas
suffisamment basses et aucun n’a présenté de signe clinique
d’insuffisance calcique.
Les cicatrices chéloïdiennes
E tant dans un pays d’Afrique Noire le risque de cicat ri c e
chéloïdienne est important et nous en dénombrons 17 soit
11% des cas. Il s’agissait pour tous les patients d’une hyper-
t rophie tissulaire de petite épaisseur limitée à l’incision et
aux points de sortie des redons. Un traitement local à base
d ’ i n fi l t ration de corticoïdes re t a rds a permis de fa i re dispa-
ra î t r e systématiquement la chéloïde avec cependant un
i n c o nvénient tempora i re, une décoloration pigmentaire due
aux corticoïdes. Cette dépigmentation persistant en moye n -
ne un an.
DISCUSSION
La ch i ru rgie thy roïdienne a considérablement évolué au
cours des vingt dernières années permettant de diminuer les
risques rencontrés dans ce type d’intervention. Néanmoins
ces risques sont toujours présents et ne doivent en aucun
cas être minimisés.
Le risque hémorragique
Il représente le risque majeur de cette ch i ru rgie bien qu’il
soit faible, 1,9 % dans notre série. Les chiffres de la littéra-
t u re va riant de 0 à 3,2 % (3, 4, 5). Il n’en reste pas moins
préoccupant puisqu’il s’agit d’un risque vital du fait du ris-
que d’asphyxie brutale par écrasement trachéal dû à l’héma-
tome. Ce risque est toujours présent même si en fin d’inter-
vention l’hémostase semble parfaite. Dans notre série l’acci-
dent hémorragique n’a pas dépendu du type d’interve n t i o n
réalisée, en effet deux de nos patients avaient eu simplement
une lobo-isthmectomie et un seul une thyroïdectomie totale
pour maladie de basedow. Il faut donc que la surveillance du
patient soit régulière avec contrôle des redons et de la région
c e rv i c a l e. Dans cette optique nous réalisons un pansement
très léger afin de déceler toute augmentation de volume du
cou. Pour un de nos patients, la constitution de l’hématome a
été extrêmement rapide en moins d’une heure. Cela souligne
e n c o re la nécessité d’assurer une surveillance constante de
ces patients en post-opératoire quel que soit le type d’inter-
vention thyroïdienne pratiquée.
Le risque récurrentiel
Il a toujours été le principal souci de l’opérateur bien qu’il
ne s’agisse pas d’un risque vital sauf parfois lors q u e
l ’ atteinte est bilat é ra l e. La re ch e rche systématique du nerf
et son suivi jusqu’à sa pénétration laryngée permet de bien
le visualiser et de coaguler ou de lier les vaisseaux à dis-
t a n c e. Le risque d’atteinte du nerf est maximal lors q u ’ o n
s é p a r e le lobe thy roïdien du ligament de Gruber lat é ra l
comme le souligne HENRY (6). En effet c’est à ce niveau
et dans la ra i nu r e cri c o - t ra chéale que se tro u ve un lasis
a rt é ri o - veineux. Pour notre part nous préférons lier les
vaisseaux dans cette région plutôt que d’utiliser la coagula-
tion bipolaire qui par diffusion de la chaleur peut léser le
nerf ou une de ses branches. Cette division du nerf est fré-
quente car nous l’avons constatée 35 fois au cours des inter-
ventions soit 25 % de notre série La paralysie récur-rentielle
unilatérale est toujours mal vécue par le patient et la chirur-
gien, dans notre étude nous avons eu 6 paralysies soit 3,8%
LES COMPLICATIONS… 159

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dont 5 tra n s i t o i res (3,2 %) qui ont récupéré en moins de
6 mois et sans rééducation orthophonique. Cette absence de
r é é d u c ation orthophonique s’explique par le peu de reve nu
de nos patients qui ne peuvent entrep re n d r e ce tra i t e m e n t
beaucoup trop onéreux. Ainsi dans notre série nous n’avons
qu’une seule para lysie récurrentielle défi n i t ive soit 0,6 %.
Dans la littérature le pourcentage de paralysie récurrentielle
est compris entre 0,5 et 3,8 % selon les auteurs (7, 8). Notre
chiffre est bas car c’est toujours la même équipe chirurgicale
qui a réalisé ce type d’intervention et selon la même techni-
q u e . Enfin la cat a s t rophe ch i ru rgicale est représentée par
l’atteinte récurrentielle bilatérale, aucun cas sur 97 interven-
tions thy roïdiennes bilat é rales. La symptomat o l ogie est
d ra m a tique et se traduit par l’impossibilité d’extuber le
p atient avec nécessité de pratiquer en urgence une tra ch é o -
tomie pour assurer la respiration du sujet. C’est une compli-
cation qui ne doit plus se rencontrer.
Le risque parathyroïdien
L’ h ypocalcémie tra n s i t o i re après un geste de thy ro ï d e c -
tomie sub-totale ou totale est fréquent, env i ron 10 % (2).
Dans le cas d’une hypocalcémie persistante, le pourcentage
est plus faible se situant entre 1 et 7 % (9). Cette chute du
calcium sanguin peut en partie être due à l’hypo-albuminé-
mie post-opératoire ou à la sidération de la vascularisation
des parat hy roïdes (10). Dans notre étude, nous avons eu
3 cas sur 97 soit 3 % ou l’hypocalcémie était persistante à
un an mais il s’agissait uniquement d’une hy p o c a l c é m i e
biologique simple sans symptomatologie clinique.
Aucun de nos patients n’a eu un traitement comprenant de
la vitamine D et un apport calcique car le taux de calcium
n’a jamais été inférieur à 72 mg/I, taux en dessous duquel un
traitement substitutif est entrepris (2, 11). La chute brutale et
p ro fonde de la calcémie en post-opérat o i re immédiat est
s o u vent corrélée à la surve n ue d’une hy p o - p a rat hy ro ï d i e
d é fi n i t ive, mais celle-ci peut également survenir à distance
du geste opératoire (12, 13). Cette chute tardive s’est rencon-
trée chez deux de nos patients et s’est révélée 6 mois après
l’intervention. Ceci impose donc un contrôle systématique de
la calcémie à distance de l’acte opératoire pour tout patient
ayant subi une thyroïdectomie sub-totale ou totale.
La cicatrice chéloïdienne
Elle est rare en Europe, mais peut néanmoins se rencontrer
lorsque l’incision cervicale est réalisée trop près de la four-
chette sternale entraînant une cicat ri s ation de mauva i s e
qualité. En revanche dans les pays africains le risque de ché-
loïde est plus important et nous en avons dénombré 17 cas
soit 11 % de notre série. Le traitement rapide par infiltration
de corticoïdes au niveau de la cicat rice a dans tous les cas
permis de faire disparaître la chéloïde au prix d’une décolo-
ration pigmentaire qui persiste entre 10 et 14 mois.
CONCLUSION
La chirurgie thyroïdienne est une chirurgie particulièrement
i n t é ressante qui a vu ses complications diminuées grâce à
une codifi c ation précise de la technique ch i ru rgi c a l e. La
re ch e rche systématique du nerf récurrent, la dissection au
ras de la capsule thyroïdienne qui permet de préserver les
p a rat hy roïdes, une hémostase parfaite sont les gestes à
p ratiquer pour réduire au minimum les complications de
cette ch i ru rgi e. Mais même en appliquant ces principes le
risque persiste et c’est ce qui fait tout l’intérêt et la difficul-
té de cette intervention.
CL. CONESSA, B. SISSOKHO, M. FAYE
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