les complications de la chirurgie thyroïdienne a l`hopital principal de

LES COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE
THYROÏDIENNE A L’HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAR
A PROPOS DE 155 INTERVENTIONS
CL. CONESSA*, B. SISSOKHO**, M. FAYE***
RESUME
Les auteurs analysent les complications de la chirurgie
thyroïdienne qu’ils ont rencontré lors d’une série de 155
interventions effectuées dans le service d’O.R.L. et de
chirurgie cervico-faciale de l’hôpital principal de Dakar.
Cette étude porte sur trois ans de 1995 à 1997. Les
complications se sont réparties de la façon suivante :
3 cas (1,9 %) de complications hémorragiques, 1 cas
(0,6 %) de paralysie récurrentielle définitive et 3 cas
(3 %) d’hy p o - p a rat hy roïdie pe rsistante à un an qui
n’ont pas nécessité de traitement substitutif. Le pourcentage d’hypo-parathyroïdie étant rapporté au nombre de gestes bilatéraux soit 97 interventions. A côté de
ces complications nous avons eu 17 cas (11 %) qui ont
présenté une cicatrice chéloïdiennne dont le traitement
par infiltration de corticoïde retard a permis la disparition complète. Le faible pourcentage de complications
montre qu’en appliquant la même technique chirurgicale pour toutes les interventions thyroïdiennes par la
même équipe de chirurgiens il est possible de réduire le
risque de complications dans ce type de chirurgie.
Mots clés : thyroïdectomie, complications.
SUMMARY
Thyroid surgery complications at the Dakar hospital
About 155 thyroïdectomies
The authors report the complications following thyroïdectomies in a study of 155 cases realized in the department of O.R.L. and head neck surgery at the Dakar
hospital principal. The different complications were :
3 cases (1,9%) of hemorragic complication, 1 case
(0,6%) of unilateral laryngeal recurrent nerve paralysis
and 3 cases (3%) of permanent hypoparathyroidism at
one year without any support medical treatment. These
3 cases were reported to 97 bilateral operations. We also
observed 17 cases (11%) who had keloid formation on
the scars, treated by corticoid infiltration. The poor rate
* Chef du service O.R.L. et de ch i ru rgie cervico-faciale de l’hôpital
principal de Dakar.
of complications obtained in our practice is explained
because all the operations have been performed by the
same surgeons with the same surgical technique. This
attitude decreases the fre q u e n cy of thy ro ï d e c t o my
complications.
Key words : thyroïdectomy, complications.
La thyroïdectomie qu’elle soit totale ou partielle a toujours
été considérée comme l’intervention reine de la chirurgie
cervicale (1). Actuellement les risques propres à l’acte
chirurgical ont fortement diminué grâce à une codification
précise de la technique (2). Cependant ces risques persistent et cette intervention présentera toujours des risques
potentiels qu’ils soient hémorragiques, nerveux ou parathyroïdiens. Nous rapportons dans cette étude notre expérience de la chirurgie thyroïdienne à l’hôpital principal de
Dakar et les complications propres à la chirurgie excluant
les hypothyroïdies ou les récidives d’hyperthyroïdies qui
sortent de notre de sujet.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Il s’agit d’une série rétro s p e c t ive portant sur les interventions effectuées dans le service O.R.L. et de chirurgie
cervico-faciale de 1995 à 1997. Elle porte sur 155 thyroïdes
opérées sur cette période par la même équipe chirurgicale.
Cela concernait 127 femmes (82 %) pour 28 hommes
(18 %). L’âge moyen était de 3 5 ans avec des extrêmes
allant de 10 à 72 ans.
Nous avons ainsi opéré 59 malades ayant un pro bl è m e
d ’ hy p e rt hy roïdie se répartissant en 39 maladies de
Basedow, 15 goitres nodulaires basedowifiés et 5 adénomes toxiques.36 patients présentaient un nodule isolé qu’il
soit isthmique ou lobaire et 42 étaient des goitres multihétéro-nodulaires. Quant aux autres patients, ils se répartissaient de la façon suivante : 8 récidives nodulaires, 2 thyroïdites et enfin 8 cas de pathologie nodulaire euthyroïdienne qui se sont révélés être des cancers.
**Adjoint du service.
***Assistant du service.
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CL. CONESSA, B. SISSOKHO, M. FAYE
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Ces affections ont fait l’objet de cinq types d’interventions :
* 46 lobo-isthmectomies droite ou gauche,
* 71 thyroïdectomies sub-totales,
* 26 thyroïdectomies totales,
* 6 isthmectomies.
* 6 lobo-isthmectomies et énucléation contro-latérale.
La technique opératoire
Elle a été pratiquée par la même équipe chirurgicale et donc
selon les mêmes modalités opérat o i res pour toutes les
interventions assurant ainsi une homogénéité de la série.
Incision arciforme de la peau à 2 ou 3 trois travers de doigts
de la fourchette sternale en fonction de la hauteur du pôle
supérieur de la thyroïde. Réalisation des lambeaux cutanés
supérieur et inférieur puis incision de la ligne médiane.
Décollement des muscles sterno-thyroïdiens des sternocleïdo-thyroïdiens afin de rechercher une veine thyroïdienne moyenne. Une fois repérée la veine est ligaturée puis
sectionnée libérant ainsi latéralement le lobe thyroïdien.
Section systématique du muscle sterno-thyroïdien permettant de bien exposer la glande thyroïde, ligature première et
section du pôle supérieur de façon sélective puis libération
du pôle inférieur. Ceci réalisé, nous basculons le lobe en
dedans et le chirurgien se place du côté du lobe à enlever.
Le regard du chirurgien se porte ainsi sur toute la longueur
du bord postéro-interne permettant de rechercher facilement
et systématiquement le nerf récurrent. L’axe de recherche se
fait en direction de l’angle dièdre trachéo-œsophagien des
2 côtés au niveau de la partie inférieure du bord postérointerne de la thyroïde. Il faut à ce niveau passer entre les
différents vaisseaux et éviter de faire saigner car le sang
infiltre les tissus et les colore gênant la recherche du nerf.
Une fois trouvé, le nerf est suivi jusqu’à sa pénétration dans
le larynx. Ceci réalisé il ne reste plus qu’à sectionner le
ligament de Gruber latéral pour libérer le lobe. C’est à ce
moment que le risque de léser le nerf est le plus grand car il
existe à ce niveau un réseau de petites artères et veines
nécessitant leur coagulation ou leur ligature avant section.
Pour les parathyroïdes, la section des vaisseaux au contact de
la capsule thy roïdienne permet de les descendre avec la
résille thyroïdienne et leur vascularisation. Si elles ne sont
pas en position classique nous ne les recherchons pas car
leur vascularisation étant très fragile il ne nous semble pas
nécessaire de risquer de les léser alors qu’elles sont à distance du parenchyme thyroïdien. Le lobe étant libéré ainsi
que l’isthme l’intervention s’arrête là dans le cas d’une loboisthmectomie sinon l’on se porte sur l’autre côté en réalisant
la même technique dans le cadre d’une thyroïdectomie totale. Dans le cas d’une thyroïdectomie sub-totale du parenchyme thyroïdien est laissé au pôle supérieur. La fermeture
est ensuite réalisée sous drainage aspiratif.
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Suivi post-opératoire
Le patient après le bloc opératoire est dirigé vers un secteur
de post-opérés pendant les 24 premières heures afin d’assurer une surveillance renforcée et permettre de déceler rapidement une complication et la traiter aussitôt. Le lendemain
le sujet est transféré dans le service ORL ou le suivi sera
assuré.
Le dosage de la calcémie est effectué les 3ème, 4ème, 5ème
jours suivant l’intervention.
Le jour précédant la sortie du patient nous pratiquons de
façon systématique un examen des cordes vocales au miroir
laryngé ou avec un naso-laryngoscope si nécessaire.
Habituellement le patient sort au 6ème jour.
RÉSULTATS
Sur les 155 interventions thyroïdiennes effectuées en trois
ans nous avons eu les complications suivantes.
Les complications hémorragiques
Elles sont au nombre de trois soit 1,9 % des cas et elles se
sont présentées de la façon suivante.
Une hémorragie importante apparue dans les deux heures
qui ont suivi une thyroïdectomie sub-totale pour une maladie de Basedow. Cela s’est traduit par un re m p l i s s age
rapide de sang artériel d’un des deux redons et une augmentation de volume du cou. La reprise a été immédiate et a
permis de coaguler une artériole pré-récurrentielle responsable de l’hémorragie.
Un hématome développé au 2ème jour post-opérat o i re
après un lobo-isthmectomie gauche avec apparition d’une
gêne cervicale signalée par le patient à 17h30 et décompensation à 18h au bloc opératoire se traduisant par des
troubles de la conscience et une hyper-sudation. Une intub ation rapide du patient ayant été effe c t u é e, la rep ri s e
chirurgicale a mis en évidence un saignement un niveau de
la tranche de section de l’isthme.
Un hématome ap p a ru au 4ème jour suivant une loboisthmectomie gauche. C’est l’augmentation progressive du
volume du cou qui a entraîné la reprise avec ablation des
caillots et hémostase, dans ce cas aussi il s’agissait d’un
saignement au niveau de la tranche de section de l’isthme.
L’atteinte récurrentielle
On note 6 paralysies récurrentielles soit 3,8 % des cas dont
cinq paralysies récurrentielles transitoires qui ont récupéré
entre 4 et 8 mois et qui se répartissent de la façon suivante :
* Deux paralysies gauches, l’une après une thyroïdectomie
sub-totale et l’autre après une thyroïdectomie totale,
toutes les deux chez des patients ayant été opérés pour
une maladie de Basedow.
LES COMPLICATIONS…
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* Trois paralysies droites secondaires à, une thyroïdectomie totale pour un cancer thyroïdien, une thyroïdectomie
sub-totale pour un goitre multi-hétéro-nodulaire et une
après lobo-isthmectomie pour un nodule volumineux.
ra î t re systématiquement la chéloïde avec cependant un
inconvénient temporaire, une décoloration pigmentaire due
aux corticoïdes. Cette dépigmentation persistant en moyenne un an.
Enfin la seule atteinte récurrentielle définitive de la série
c o n c e rnait une corde vocale droite L’ i n t e rvention ava i t
consisté en une thyroïdectomie sub-totale pour un goitre
mu l t i - h é t é ro n o d u l a i re, dans ce cas, l’opérateur ava i t
pratiqué une hémostase à la bipolaire trop proche du nerf
récurrent. Lors du réveil de la patiente l’atteinte récurrentielle droite s’est confirmée par une dysphonie et la paralysie cordale. Pour les autres cas, il n’a pas été possible de
suspecter en per opératoire une atteinte récurrentielle sauf
pour le cancer ou lors de l’évidement médiastino-récurrentielle le nerf récurrent droit a dû être disséqué et écarté
des adénopathies qui l’englobaient.
DISCUSSION
L’atteinte des parathyroïdes
Elle se traduit par une chute de la calcémie et nous avons
considéré qu’il existait une hypocalcémie quand la valeur
de la calcémie etait inférieure à 85 mg/l. Cette calcémie
était dosée au 3ème, 4ème, 5ème jour puis à 6 mois et enfin
à 1 an. Le nombre total d’hypocalcémies post-opératoires
est rap p o rté au nombre de gestes bilat é raux effe c t u é s ,
t hy roï-dectomie sub-totale et thy roïdectomie totale,
comprenant ainsi 97 interventions.
Six patients ont présenté des valeurs inférieures à 85 mg/l
au cours des différents contrôles effectués. Trois ont vu leur
taux se normaliser à 6 mois et le sont restés à un an.
Les trois autres ont présenté à 6 mois et un an une valeur
inférieure au taux de référence avec pour le plus bas une
calcémie à 77 mg/I. Dans ces derniers cas nous avions
pratiqué comme intervention une thyroïdectomie sub-totale.
Il est important de préciser qu’un seul de ces trois patients
avait une valeur pathologique à la sortie de l’hôpital. Les
deux autres ont vu leur taux de calcémie chuter à 6 mois
d’où l’importance d’effectuer un contrôle du taux de calcémie à distance de l’intervention et ce de façon systématique
afin de mettre en évidence ces chutes tardives. Aucun de
nos patients n’a eu de traitement à base de vitamine D et
d’apport calcique car les valeurs de contrôle n’étaient pas
suffisamment basses et aucun n’a présenté de signe clinique
d’insuffisance calcique.
Les cicatrices chéloïdiennes
Etant dans un pays d’Afrique Noire le risque de cicatrice
chéloïdienne est important et nous en dénombrons 17 soit
11% des cas. Il s’agissait pour tous les patients d’une hypertrophie tissulaire de petite épaisseur limitée à l’incision et
aux points de sortie des redons. Un traitement local à base
d’infiltration de corticoïdes retards a permis de faire dispa-
La chirurgie thyroïdienne a considérablement évolué au
cours des vingt dernières années permettant de diminuer les
risques rencontrés dans ce type d’intervention. Néanmoins
ces risques sont toujours présents et ne doivent en aucun
cas être minimisés.
Le risque hémorragique
Il représente le risque majeur de cette chirurgie bien qu’il
soit faible, 1,9 % dans notre série. Les chiffres de la littérature variant de 0 à 3,2 % (3, 4, 5). Il n’en reste pas moins
préoccupant puisqu’il s’agit d’un risque vital du fait du risque d’asphyxie brutale par écrasement trachéal dû à l’hématome. Ce risque est toujours présent même si en fin d’intervention l’hémostase semble parfaite. Dans notre série l’accident hémorragique n’a pas dépendu du type d’intervention
réalisée, en effet deux de nos patients avaient eu simplement
une lobo-isthmectomie et un seul une thyroïdectomie totale
pour maladie de basedow. Il faut donc que la surveillance du
patient soit régulière avec contrôle des redons et de la région
cervicale. Dans cette optique nous réalisons un pansement
très léger afin de déceler toute augmentation de volume du
cou. Pour un de nos patients, la constitution de l’hématome a
été extrêmement rapide en moins d’une heure. Cela souligne
encore la nécessité d’assurer une surveillance constante de
ces patients en post-opératoire quel que soit le type d’intervention thyroïdienne pratiquée.
Le risque récurrentiel
Il a toujours été le principal souci de l’opérateur bien qu’il
ne s’agisse pas d’un risque vital sauf parfois lors q u e
l’atteinte est bilatérale. La recherche systématique du nerf
et son suivi jusqu’à sa pénétration laryngée permet de bien
le visualiser et de coaguler ou de lier les vaisseaux à distance. Le risque d’atteinte du nerf est maximal lorsqu’on
sépare le lobe thyroïdien du ligament de Gruber lat é ra l
comme le souligne HENRY (6). En effet c’est à ce niveau
et dans la ra i nu re crico-trachéale que se trouve un lasis
a rt é ri o - veineux. Pour notre part nous préférons lier les
vaisseaux dans cette région plutôt que d’utiliser la coagulation bipolaire qui par diffusion de la chaleur peut léser le
nerf ou une de ses branches. Cette division du nerf est fréquente car nous l’avons constatée 35 fois au cours des interventions soit 25 % de notre série La paralysie récur-rentielle
unilatérale est toujours mal vécue par le patient et la chirurgien, dans notre étude nous avons eu 6 paralysies soit 3,8%
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dont 5 transitoires (3,2 %) qui ont récupéré en moins de
6 mois et sans rééducation orthophonique. Cette absence de
rééducation orthophonique s’explique par le peu de revenu
de nos patients qui ne peuvent entreprendre ce traitement
beaucoup trop onéreux. Ainsi dans notre série nous n’avons
qu’une seule paralysie récurrentielle définitive soit 0,6 %.
Dans la littérature le pourcentage de paralysie récurrentielle
est compris entre 0,5 et 3,8 % selon les auteurs (7, 8). Notre
chiffre est bas car c’est toujours la même équipe chirurgicale
qui a réalisé ce type d’intervention et selon la même technique. Enfin la catastrophe chirurgicale est représentée par
l’atteinte récurrentielle bilatérale, aucun cas sur 97 interventions thy roïdiennes bilat é rales. La symptomat o l ogie est
d ra m atique et se traduit par l’impossibilité d’extuber le
patient avec nécessité de pratiquer en urgence une trachéotomie pour assurer la respiration du sujet. C’est une complication qui ne doit plus se rencontrer.
Le risque parathyroïdien
L’hypocalcémie transitoire après un geste de thyroïdectomie sub-totale ou totale est fréquent, environ 10 % (2).
Dans le cas d’une hypocalcémie persistante, le pourcentage
est plus faible se situant entre 1 et 7 % (9). Cette chute du
calcium sanguin peut en partie être due à l’hypo-albuminémie post-opér atoire ou à la sidération de la vascularisation
des parathyroïdes (10). Dans notre étude, nous avons eu
3 cas sur 97 soit 3 % ou l’hypocalcémie était persistante à
un an mais il s’agissait uniquement d’une hypocalcémie
biologique simple sans symptomatologie clinique.
Aucun de nos patients n’a eu un traitement comprenant de
la vitamine D et un apport calcique car le taux de calcium
n’a jamais été inférieur à 72 mg/I, taux en dessous duquel un
traitement substitutif est entrepris (2, 11). La chute brutale et
p ro fonde de la calcémie en post-opératoire immédiat est
souvent corrélée à la survenue d’une hypo-parat hy ro ï d i e
définitive, mais celle-ci peut également survenir à distance
du geste opératoire (12, 13). Cette chute tardive s’est rencontrée chez deux de nos patients et s’est révélée 6 mois après
l’intervention. Ceci impose donc un contrôle systématique de
la calcémie à distance de l’acte opératoire pour tout patient
ayant subi une thyroïdectomie sub-totale ou totale.
La cicatrice chéloïdienne
Elle est rare en Europe, mais peut néanmoins se rencontrer
lorsque l’incision cervicale est réalisée trop près de la fourchette sternale entraînant une cicat ri s ation de mauva i s e
qualité. En revanche dans les pays africains le risque de chéloïde est plus important et nous en avons dénombré 17 cas
soit 11 % de notre série. Le traitement rapide par infiltration
de corticoïdes au niveau de la cicatrice a dans tous les cas
permis de faire disparaître la chéloïde au prix d’une décoloration pigmentaire qui persiste entre 10 et 14 mois.
CONCLUSION
La chirurgie thyroïdienne est une chirurgie particulièrement
intéressante qui a vu ses complications diminuées grâce à
une codification précise de la technique chirurgicale. La
recherche systématique du nerf récurrent, la dissection au
ras de la capsule thyroïdienne qui permet de préserver les
p a rat hy roïdes, une hémostase parfaite sont les gestes à
pratiquer pour réduire au minimum les complications de
cette chirurgie. Mais même en appliquant ces principes le
risque persiste et c’est ce qui fait tout l’intérêt et la difficulté de cette intervention.
BIBLIOGRAPHIE
1 - BRADLEY EL III, DIGIROLAMO M., TARCAN Y..
Modified sub-total thyroïdectomy in the management of graves’disease.
Surgery. 1980 ; 87 : 623-9.
2 - CANNONI M., DEMARD F. and coll.
Les nodules thyroïdiens, du diagnostic à la chirurgie.
In : rapport à la Société Française d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie
cervico-faciale. Arnette éd., Paris, 1995.
3 - THOMPSON N,W., OLSEN W.R., HOFFMAN G.L
The continuing development of the technic of thyroïdectomy.
Surgery 1973 ; 6 : 13-27.
4 - APPAIX A., ANDRE P., GAILLARD J., PINEL J., GANDON J., PECH
A., DEJEAN Y., HAGUENAUER J.P.
La chirurgie du corps thyroïde.
Rapport à la Société Française d’oto-rhino-lary n go l ogie et de pathologie
cervico-façiale. Arnette éd., Paris, 1975.
5 - DUCLOS J.Y., REBUFY M., CHABROL A..
Chirurgie thyroïdienne :risque et complications. A propos de 134 cas.
Rev. Laryngol.Otol. Rhinol. 1995 ; 116 :199-207.
6 - HENRY J.F
Notes pratiques de chirurgie thyroïdienne.
Thèse Médecine MarseiIle, 1975.
7 - LAGAMMA A., LETO QUA RT J. P., KUNIN N., CHAPERON J. ,
MAMBRINI A.
Goitre nodulaire. Analyse rétrospective sur 608 cas.
Médecine d'Afrique Noire : 2000, 47 (3)
Chir. 1993 ; 130 : 391-6.
8 - OUOBA K., SANO D., WA N DAOGO A., DRABO Y., CISSE R.,
SANOU A., SOUDRE B.R.
Les complications de la chirurgie thyroïdienne (A propos de 104 thyroïdectomies au C.H.U. de Ouagadougou).
Les Cahiers d’O.R.L. 1998,3 :178-182.
9 - FALK S.A., BIRKEN E.A., BARAN D.T.
Temporary post-thyroïdectomy hypocalcemia.
Arch. otolaryngol. Head Neck Surg. 1988,114 :168-174.
10 - BOURREL C., UZZAN B., TISON P., DESPREAUX G., FRACHET B.,
MODIGLIANI E., PETTEY G.Y.
Treatment hypocalcemia after thyroïdectomy.
Ann. otol.laryngol. 1993 ; 102 : 456-501.
11 - DEMARD F., SANTINI J., PEPINO J.M.
La thyroïdectomie sub-totale pour goitre multi-hétéro-nodulaire.
A propos de 223 cas.
Ann. chir. 1988, 42 : 735-741.
12 - SINGER F.R.
Medical management of non parathyroid hypercalcemia and hypocalcemia.
Otolaryngologic clin. North Am. 1996 ; 29 : 701-10.
13 - WINGERT D.J., FRIESEN S.A., ILIOPOULOS J.J.
Post-thyroïdectomy hypocalcemia. Incidence and risk factors.
J. Surg. 1988, 152 : 602.