Toux chronique Qu`attendre du pneumologue ?

Toux chronique
Qu’attendre du pneumologue ?
Laurent Têtu, Service de Pneumologie et d’Allergologie, Hôpital Larrey, CHU Toulouse
Le pneumologue peut intervenir très tôt dans la prise en charge d’une toux chronique.
Dans un premier temps, tout patient présentant une toux chronique doit bénéficier d’une
radiographie thoracique. Si la radiographie thoracique est normale et une origine respiratoire
de la toux est évoquée, une EFR doit être pratiquée. En effet, l’asthme est l’une des 3
principales causes de toux chronique, avec le reflux gastro-oesophagien et les affections ORL
chroniques. En dehors de l’asthme, il existe d’autres causes respiratoires de la toux chronique,
comme la bronchite à éosinophiles qui nécessite une prise en charge diagnostique spécialisée.
Par ailleurs, si la radiographie thoracique est anormale d’autres examens complémentaires
(scanner thoracique, endoscopie bronchique…) seront nécessaires.
L’EFR dans le cadre d’un bilan de toux chronique doit comprendre au minimum une
spirométrie et une boucle débit-volume. L’objectif est la mise en évidence d’un trouble
ventilatoire obstructif défini par un rapport VEMS/CV < 70 % réversible sous
bronchodilatateur afin de pouvoir poser le diagnostic d’asthme. Cependant, les majorités des
patients présentant une toux chronique liée à un asthme n’ont pas d’oppression thoracique ou
d’épisodes de sibilance caractéristiques de l’asthme. Et l’EFR est sensiblement normale, et ne
permet pas d’affirmer le diagnostic. On parle alors de « toux équivalent d’asthme » dont le
diagnostic sera effectué grâce à un test de provocation bronchique. Le principe de cet examen
est de faire inhaler au sujet des doses progressivement croissantes d’un agent
bronchoconstricteur afin de déclencher un bronchospasme et une chute du VEMS, témoignant
d’une hyperréactivité. La mise en évidence d’une hyperréactivité bronchique permettra de
poser le diagnostic de toux équivalent-d’asthme. Le traitement de fond de l’asthme et la
« toux équivalent d’asthme » sera sensiblement identique : il reposera sur un corticoïde inhalé
associé à la prise de bronchodilatateurs de courte durée d’action afin de soulager les
symptômes.
Il existe actuellement d’autres méthodes d’exploration non invasive de l’inflammation
bronchique qui est l’une composante de l’asthme avec la bronchoconstriction. Des appareils
portables de mesure du monoxyde d’azote (NO) dans l’air expiré (marqueur de
l’inflammation bronchique à éosinophiles) ont été récemment développés. Ainsi, le NO
exhalé est nettement augmenté dans l’asthme ou la « toux équivalent d’asthme », alors qu’il
est normal dans les autres pathologies inflammatoires de l’arbre bronchique, et notamment la
BPCO. A terme, la mesure du NO exhalé devrait permettre de réaliser plus rapidement le
diagnostic de toux chronique liée à un asthme en cas de normalité de l’EFR, et remplacer le
test de provocation bronchique de réalisation plus délicate.. La bronchite à éosinophiles
représente une autre cause de toux chronique dans laquelle le NO exhalé est fortement élevé,
alors que l’EFR est normale et le test de provocation bronchique ne révèle pas
d’hyperréactivité bronchique. Comme dans l’asthme et la « toux équivalent d’asthme », la
corticothérapie inhalée est efficace.
Le pneumologue a une place centrale dans la prise en charge d’une toux chronique. Il
doit :
-
dans un premier temps, pratiquer une EFR afin de rechercher un asthme ;
-
puis, rechercher une hyperréactivité bronchique si l’EFR est normale ;
-
dans l’avenir, mesurer de manière non invasive des marqueurs l’inflammation
bronchique ;
-
enfin, orienter le bilan vers une autre étiologie en l’absence de cause
respiratoire.
Asthme
Toux équivalent
d’asthme
Bronchite à
éosinophiles
Signes cliniques
Toux, oppression
thoracique, sifflements
Toux isolée
Toux isolée
Spirométrie
TVO réversible
normale
normale
DEP
variabilité
Variabilité possible
Absence de
variabilité
Hyperréactivité bronchique
+
+
-
NO exhalé
Ò
Ò
Ò
Éosinophiles dans
l’expectoration induite
>3%
>3%
>3%
Traitement par CSI
Efficace
Efficace
Efficace