neuropathie_pudendale_raudrant (1976817)
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NEVRALGIE PUDENDALE ET ENDOMETRIOSE Daniel.RAUDRANT- Fr. RETY – F. GOLFIER . AEFCO 2ème rencontre : endométriose, chirurgie, fertilité : les liaisions dangereuses : Versailles 2009 NEVRALGIE PUDENDALE • Syndrome décrit par un français J. BOISSON . les algies ano rectales essentielles Arch Fr Mal Appar Dig 1966. 55: 3-24 Traitement chirurgical de référence R.ROBERT (1993) Neurolyse par voie transglutéale NEVRALGIE PUDENDALE Longtemps méconnue . Très belle revue dans Survey 2009 NEVRALGIE PUDENDALE LE PLAN • RAPPEL ANATOMIQUE • LES EXPLORATIONS : F. LOSOVOSKI - place de l’I.R.M • LE PRINCIPE DU TRAITEMENT RAPPEL ANATOMIQUE P.KAMINA RAPPEL ANATOMIQUE P.KAMINA RAPPEL ANATOMIQUE P.KAMINA RAPPEL ANATOMIQUE P.KAMINA RAPPEL ANATOMIQUE P.KAMINA RAPPEL ANATOMIQUE P.KAMINA RAPPEL ANATOMIQUE P.KAMINA RAPPEL ANATOMIQUE P.KAMINA RAPPEL ANATOMIQUE P.KAMINA PUDENDALGIE ET ENDOMETRIOSE Situation peu fréquente : quand l’endométriose sous péritonéale envahit la grande échancrure sciatique. ENDOMETRIOSE EXTENSIVE DE LA GRANDE ECHANCRURE SCIATIQUE 2 Observations avec I.R.M Atteintes des nerfs sciatique et pudendal Cas clinique n°1 Mme B. Sandrine, 28 ans Col utérin Endométriose torus utérinus Endométriose rectale Endométriose ligament utéro sacré dt Endométriose va en arrière au Contact de l’émergence des racines sacrées dt Sagittal T2 gauche Sagittal T2 droit Sagittal T1 suppression Graisse et gado rectum vessie pubis Émergence normale des 3 premières Racines sacrées gauche Endométriose du ligament utéro sacré droit se prolongeant en avant des 4 trous sacrés droit à l’émergences des racines sacrées Axial T2 Axial T1 fse Axial T1 suppression graisse Image en hypersignal T1: Atteinte hémorragique dans Le 3ième trou sacré droit Pas d’anomalie dans le 3ième Trou sacré gauche Cas clinique n° 2 Mme H. Caroline 20 ans COUPES IRM,AXIAL T2 COUPE SAGITTALE T2 Volumineux nodule d’endométriose Envahissant le ligament utéro-sacré Gauche , le torus utérinus entrainant Une rétroflexion utérine Ligament utéro sacré droit filiforme normal COUPE AXIALE T2 Épaississement important du ligament utéro-sacré gauche Envahissement de la paroi rectale Échancrure sciatique Muscle piriforme droit normal Envahissement endométriosique du muscle piriforme Gauche avec Atrophie musculaire en hypersignal LE PRINCIPE DU TRAITEMENT DE LA PUDENDALGIE EN DEHORS D’UN PROBLEME SPECIQUE DE L’ENDOMETRIOSE 1 – La kinésithérapie 2 – Le traitement médical 3 – Les infiltrations 4 - La chirurgie LE PRINCIPE DU TRAITEMENT 1 – Kinésithérapie Syndrome myofascial souvent associé ( M. GUERINEAU 2006) - Muscle obturateur interne - Muscle piriforme - Muscle releveurs de l’anus (ilio-coccygien) - Muscle psoas et transverse profond Souvent efficace Non délétère Peu d’études LE PRINCIPE DU TRAITEMENT 2 – Traitement médical ANTALGIQUES • niveau 1 de l’OMS paracetamol et AINS Inefficaces • niveau 2 de l’OMS pas toujours efficaces,à essayer (Cochrane revue 2004 ) T. Riant 2008) TRAMADOL ( opioïde et monoaminérgique) Forme à libération rapide et rpolongée. Exemple : MONOCRIXO 100 LP / 24 H 00 ZAMUDOL 50 LP / 12 H 00 LE PRINCIPE DU TRAITEMENT 2 – Traitement médical ANTALGIQUES • niveau 3 de l’OMS morphiniques faits pas toujours efficaces sur les neuropathies Pour passer un cap. Risque de dépendance. LE PRINCIPE DU TRAITEMENT 2 – Traitement médical LES ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES efficaces sur douleurs neuropatiques (AMM), sur la « brûlure » • Laroxyl ®ou Tofranil ® • Doses progressives , délai d’action • attention pas d’association avec Tramadol LE PRINCIPE DU TRAITEMENT 2 – Traitement médical LES ANTI ÉPILEPTIQUES Efficaces sur la fulgurance ( AMM). . carbamazepine : TEGRETOL ® . gabapentine : NEUROTIN ® . hydantoïne : DI HYDAN® . pregabaline : LYRICA® INFILTRATIONS • Techniques variables - A l’aveugle (voie vaginale) - stimulodétection - stimulodétection et imagerie couplée - sous scanner • Localisations : ligament sacro-épineux canal d’Alcock • Produit : variable : Depo-Medrol ®+ Naropéine® VÉRITABLE TEST : si efficace origine périphérique de l’atteinte du nerf pudendal. CHIRURGIE Libération décompression Technique de Robert (1933) Voie transglutéale neurolyse transposition : - désinsertion muscle grand fessier - section des ligts sacro-tubéral et sacro-épineux, ouverture du canal pudendal proximal. -transposition du nerf dans le pelvis TECHNIQUE DE REFERENCE CHIRURGIE Voie périnéale : SHAFIK (1991) • voie para-anale, en suivant le nerf rectal inférieur. - Incision du canal d’Alcock par abord dans la fosse ischio-rectale. Voie vaginale trans ischio rectale E. BAUTRANT (2004) section du ligament sacro épineux et dissection au doigt dans le canal d’Alcock Avantages : technique simple pour un « vaginaliste ». Inconvénients : Libération « aveugle » du nerf pudendal. CHIRURGIE Voie coelioscopique • dissection des branches terminales de l’artère iliaque interne • section ou refoulement du faisceau ilio-coccygien du releveur section du ligament sacro-épineux • libération du pédicule pudendal • ouverture du premier cm du canal d’Alcock Endomag- 4 observations personnelles – nov 2003 CHIRURGIE Voie coelioscopique (suite) Expérience de M. POSSOVER dans l’endométriose J. UROL 2009 .181: 1732-6 50 patientes /134 neurolyses pudendales Taux de succès : 78% Douleur de 8,7 (+/-1,9) 1,1 (+/- 0,7) En cas d’échec, possibilité d’implanter sous coelioscopie l’électrode d’un neuromodulateur de S2 à S4. CONCLUSION - La pudendalgie associée à de l’endométriose existe. - Outre le traitement médical spécifique de la pudendalgie, il y a une place pour le traitement associé à de l’endométriose : analogues LH RH +/- add back therapy - et chirurgie soit par voie transglutéale soit par voie coelioscopique mais CHIRURGIE particulièrement DIFFICILE.
