Diapositiva 1

Session hygiène, infections nosocomiales
POSTER N° 425
Epidémie d’Enterococcus faecium résistants à la vancomycine VanB au CH de Brive:
Gestion et adaptations des recommandations du HCSP 2013
L. Guindre1-2, B. Abraham3, S. Maron1, A. Marmottant1, C. Robette1, A. Sommabère2, F. Picot1
1Service hygiène hospitalière, 2 Laboratoire de biologie médicale, 3 Service de médecine interne et maladies infectieuses,
Centre Hospitalier de Brive la Gaillarde, France
Introduction
La diffusion des bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émergentes (BHRe) s’est accentuée ces cinq dernières années en France.
Dans ce contexte le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) a élaboré un guide actualisant et harmonisant l’ensemble des recommandations existantes concernant la prévention de la
transmission croisée de ces bactéries en juillet 2013.
Le Centre Hospitalier de Brive a été confronté à une épidémie de colonisation d’ERV (Enterocoque Résistant à la Vancomycine) de type van B.
Notre objectif est de décrire sa prise en charge ainsi que les adaptations des recommandations permettant d’endiguer cette épidémie.
Méthodes
Dès la première transmission identifiée (cas index hospitalisé en réanimation) une cellule de crise a été enclenchée initiant les mesures essentielles à appliquer pour contrôler l’épidémie:
Mobilisation immédiate de l’EOH et de l’infectiologue dans le service concerné dès la découverte d’un nouveau patient porteur
Arrêt / limitation des admissions et des transferts de patients
Identification informatisée des patients porteurs et contacts
Transfert du patient porteur dans l’unité dédiée avec personnels dédiés (secteur de cohorting)
Regroupement des patients contacts, mise en place des précautions complémentaires « contact »
Mise en place d’une politique de dépistage par écouvillonnage rectal des patients contacts: culture sur milieu chromogène sélectif VRESelect® (BioRad) et utilisation de la PCR en
temps réel Xpert®vanA/vanB (Cepheid), identification et antibiogramme sur le Vitek2 (bioMérieux)
Communication interne et externe: patients, médecin traitant, établissements de santé
Accompagnement de l’EOH et de l’infectiologue: renforcement de l’hygiène, conseils en antibiothérapie
Signalement des cas au CCLIN Sud Ouest et ARS
Résultats
Description et gestion de l’épidémie :
De décembre 2013 à avril 2014, 25 patients porteurs ERV van B et 929 patients contacts ont été identifiés dans neuf services différents avec diffusion d’un clone largement prédominant.
D’autres établissements de la Corrèze ont été également confrontés à une épidémie avec l’apparition de 2 autres clones. Toutes nos souches ont été envoyées au CNR et comparées
entres elles par électrophorèse en champ pulsé. Aucune pathologie liée à l’ERV n’a été identifiée au sein de notre hôpital.
Courbe épidémique
cas de colonisation
4
3
2
3
3
ouverture du
secteur de cohorting
3
2
1
1
1
48 49 50 51 52 1
1
2
3
1
4
5
6
0
0
1
0
0
0
0
7
8
9 10 11 12 13 14
Semaines 2013-2014
Age moyen 83 ans (61 à 95 ans), 54% de femmes et 46% d’hommes
Amoxicilline
R
Vancomycine
R (8 à 32 mg/L)
Kanamycine HN
R
Teicoplanine
S (1 mg/L)
Gentamycine HN
R
Daptomycine
S (2 mg/L)
Chloramphénicol
S
Rifampicine
S
Tétracycline
R
Tigécycline
S
Erythromycine
R
Linézolide
S
Lincomycine
R
Pristinamycine
S
Cotrimoxazole
R
Planning d’hébergement du logiciel Crossway®
Flag jaune = patient porteur
Flag rouge = patient contact
Phénotype de résistance
VanB
Bilan des dépistages au 01/05/2014:
 1440 cultures et 545 PCR
 25 patients positifs
 929 patients contacts
 314 patients contacts dépistés
 Prévalence = 4% (<2% en France)
Dendrogramme des souches d’E. faecium vanB isolées en Corrèze
A partir des données du CNR (CHU Caen, R. Leclercq)
Avantages et inconvénients de la PCR vanB:
Si positive ensemencement d’un bouillon d’enrichissement contenant 3 mg/L de vancomycine, ré isolement
le lendemain sur gélose sélective chromogène
Culture
Culture
positive
négative
 Rapidité, forte sensibilité et VPN (100%)
 Mauvaise spécificité et VPP* (7,5% dans notre étude)
*Gène vanB non spécifique d’ E. faecium, présent chez certaines
bactéries anaérobies
PCR VanB
positive
(173/ 545)
13
160





Coût de l’épidémie:
Magasin = 26 065 €
Laboratoire = 56 493 €
Ressources humaines = 35 845 €
Perte d’activité induite par le secteur
de cohorting = 187 254 €
Surcoût total de 305 657 €
L’application stricte des mesures opérationnelles du HCSP demeurant difficile, plusieurs adaptations ont été nécessaires :
 Fréquence des dépistages des patients contacts ramenée à 3 prélèvements à 3 jours d’intervalle,
 Utilisation de la PCR en temps réel ciblant les gènes vanA et vanB uniquement en cas d’admission ou de transfert de patients contacts,
 Dépistage de patients « sentinelles » en cas d’admission d’un patient porteur mis en précautions complémentaires « contact » dès son admission,
 Utilisation de la « marche en avant » et de chambres SAS puis ouverture d’un secteur de cohorting uniquement pour les patients porteurs.
Conclusions
Il s’agit de la première épidémie de BHRe dans notre établissement. La maîtrise a pu être réalisée malgré le coût élevé et les limites liées à l’application de ces mesures telles que le vécu
des patients et des familles, la difficulté d’adhésion du corps médical et la surcharge de travail. Ainsi comme le précise le HCSP, ces recommandations doivent s’intégrer dans un contexte
socio-économique et le bénéfice patient doit toujours rester au premier plan.
Un an après le début de l’épidémie, nous avons stoppé le suivi des patients contacts et supprimons de la cohorte les patients porteurs après un dépistage négatif lors d’une nouvelle
admission dans notre hôpital.