chirurgie thoracique cardio-Vasculaire - 2013 ; 17(2) : 116-119 117
c a s c l i n i q u e
correcte (FE à 61 % au Simpson). L’oreillette gauche était ec-
tasique. La valve tricuspide présentait une fuite grade II d’al-
lure fonctionnelle. La PAPS était à 65 mmHg. Le péricarde
était par ailleurs sec.
La patiente a bénéficié d’un remplacement de la valve mitrale
par une autogreffe péricardique associé à une plastie tricus-
pide type De Vega. L’autogreffe péricardique a été confection-
née suivant la technique de la « Mitral Plasty Sizer » résumée
aux figures 1 et 2.
L’intervention chirurgicale a été réalisée sous CEC et en hy-
pothermie modérée. Les durées de clampage et de CEC ont
été de 87 min et 127 min respectivement. Au cours de l’inter-
vention, le péricarde n’était ni inflammatoire ni symphysé.
Les suites opératoires ont été marquées par la persistance de
la fibrillation atriale et l’installation d’un bas débit cardiaque
en rapport avec une dysfonction ventriculaire gauche (FE à
35 %). Le fonctionnement de l’autogreffe péricardique était
en revanche satisfaisant.
La patiente quitte l’hôpital sous traitement médical à base de
furosémide, du captopril, d’amiodarone ainsi que des doses
quotidiennes de pénicilline V (Oracilline) comme prophy-
laxie rhumatismale. Un traitement qui sera spontanément
arrêté par la patiente durant les mois suivants.
Après 17 mois, la patiente a été réadmise dans un tableau de
choc cardiogénique. L’anamnèse infectieuse ainsi que les
hémocultures étaient négatives. À l’échocardiographie, une
insuffisance mitrale massive par prolapsus de la « néo-grande
valve » a été objectivée. Par ailleurs, aucune calcification ou
végétation n’a été notée.
La patiente a bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral
– par prothèse mécanique – et d’une annuloplastie tricuspide
avec une évolution favorable. Les constatations peropéra-
toires ont révélé la rupture d’un jambage de la « néovalve »
ainsi que l’apparition de signes d’organicité sur la valve tri-
cuspide. L’autogreffe péricardique a été donc reséquée et
examinée. Son étude anatomopathologique a révélé l’aspect
d’une péricardite aiguë avec la présence de nodules d’Aschoff
et d’Anitskow. Par ailleurs, l’autogreffe était endothélialisée et
ne présentait aucune calcification.
3. DISCUSSION
Les applications du péricarde autologue en chirurgie car-
diaque sont nombreuses. Les résultats obtenus sont en grande
partie dus aux procédés de traitement chimique du péricarde.
Nous utilisons le glutaraldéhyde et l’éthanol. Par la créa-
tion de liaisons intermoléculaires solides, le glutaraldéhyde
confère au péricarde traité les propriétés mécaniques requises
ainsi que la résistance à la dégradation enzymatique in vivo.
Malgré ces vertus, le glutaraldéhyde a été tenu responsable
des phénomènes de calcification qui altèrent les bioprothèses
à long terme. À l’instar des conclusions de Vyavahare et al. [1],
l’absence de calcification, l’endothélialisation ainsi que l’in-
filtration cellulaire de l’autogreffe suggèrent toutes l’efficacité
de notre protocole utilisant l’éthanol dans l’élimination des
résidus de glutaraldéhyde [2].
Par ailleurs, il est vrai que la dilatation du ventricule gauche,
en raison des forces de traction qu’elle génère, peut parfaite-
ment expliquer une rupture « mécanique » du jambage et
donc la survenue d’une fuite mitrale aiguë sévère. Cependant,
la présence de lésions rhumatismales sur l’autogreffe péricar-
dique à type de cellules d’Aschoff et d’Anitskow ; de même
que l’aspect inflammatoire aigu riche en polynucléaires neu-
trophiles nous ont interpellés. De nombreux cas de rupture
de cordage d’origine rhumatismale ont été rapportés dans la
Figure 1. Maazouzi « Mitral Plasty Sizer » [6].
Figure 2. Étapes de confection et d’insertion d’une autogreffe
péricardique mitrale [6].
1. Le péricarde est découpé en pièce rectangulaire.
2. La pièce est montée sur le support.
3. Les 2 plateaux sont ajustés sur le support.
4. Les 2 plateaux sont maintenus serrés sur le péricarde par une pince
adaptée.
5. Le péricarde est ajusté en éliminant les plis.
6. Les bords du péricarde sont découpés en ménageant une marge de 3 mm.
7. Le péricarde est suturé sur ses bords sur une hauteur de 20 mm.
8. Le localisateur donne le site précis d’implantation des cordages qui sont
suturés sur les piliers par 2 points plegetés en U.
9. Le pourtour de la valve est suturé à l’anneau par 4 surjets.
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