exploration du ventricule droit et des arteres pulmonaires

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Marc-Alain BILLÈS
Hôpital Cardiologique
Haut-Lévêque
EXPLORATION
DU VENTRICULE DROIT
ET DES ARTERES PULMONAIRES
Le VD a été longtemps négligé
car considéré comme peu important
dans le pronostic des affections cardio-pulmonaires
or
c ’est un déterminant majeur
pour la tolérance fonctionnelle et le pronostic
de nombreuses cardiopathies
Exploration difficile car :
- Anatomie particulière, difficile à modéliser
- Position rétro-sternale et superficielle
- Taille variant avec
les conditions de charge, la respiration, la position du
patient
RAPPEL ANATOMIQUE
•Pyramide tronquée ou croissant enroulé autour du
VG
•Chambre de remplissage :
ellipse tronquée
dans un plan antéro-postérieur
importantes trabéculations apicales
•Chambre de chasse :
désaxée
dans un plan inféro-supérieur
•Zone de jonction : bandes musculaires
- éperon de wolf
- bandelettes ansiforme et modératrice
Bandelette
ansiforme
Bandelette
modératrice
Pilier
antérieur
Eperon de
Wolf
Pilier septal
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
•VD = Soufflet connecté à un circuit à basse pression.
•Surface très étendue permettant l ’éjection d ’un volume
•important avec un raccourcissement minimum.
•Sa contraction a 4 composantes :
–Raccourcissement selon le grand axe (tricuspide →
apex)
–Epaississement de la paroi libre + rapprochement vers
le SIV
–Epaississement du SIV
–Traction par le VG sur la paroi libre
•Compliance importante car paroi fine (3 mm)
•Très sensible à la postcharge : s ’adapte en devenant
sphérique.

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INCIDENCES
PSGA
ETT
Paroi antérieure du
VD
PSGA inclinée vers les
cavités droites
Parois antérieure et inférieure du
VD
Feuillets antérieur et
postérieur de la tricuspide
PSPA
transaortique PSPA
transmitrale
Déroulement des cavités
droites
+ AP (tronc et branches)
A 4-c SCGA SCPA
Parois latérale et
septale du VD
Feuillets antérieur
et septal de la
tricuspide
Incidence optimale
pour les ∅du VD
Intérêt chez les
insuffisants
respiratoires
Parois inférieure et
septale du VD
SIA
Chambre de chasse du
VD
Tronc AP
VCI + VSH
3 feuillets tricuspides

3
ETO
Transgastrique
0
°90°
centrée sur
cavités D
110
°
30°
3 feuillets
tricuspides
Ao
ccV
G
An
t
S
Pos
t
Transoesophagienne
basse
0°
Transoeso.
moyenne
45-110°
OG
OD VCSVCI
90-130°

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ANALYSE MORPHOLOGIQUE
Mesures en apnée télé-expiratoire ++++
•DIAMETRES
–DTD en PSGA < 26 mm (14,4 ±2,2mm/m²)
–DTD moyen en apical4C (médioV) ⊥= 3 ±0.5 cm
–DTD maximal en apical4C ⊥
⊥⊥
⊥= 3.5 ±
±±
±0.5
cm
–Diamètre infundibulum pulmonaire ⊥= 1.5-2.5 cm
•Longueur Apex →plan tricuspidien ⊥= 80 ±15 mm
•Epaisseur pariétale
SCGA ou PSGA en télédiastole ⊥= 3.5 ±0.1 mm
HVD si ≥5 mm
•SURFACE = Planimétrie en apicale 4C
Difficile (trabéculations apicales à inclure dans la cavité)
Surface télédiastolique : STD ⊥
⊥⊥
⊥= 20 ±4 cm² (9 ±3 cm²/m²)
Surface télésystolique : STS ⊥
⊥⊥
⊥= 11 ±3 cm² (4.5 ±2 cm²/m²)
Possible en ETO 4-cavités
•VOLUMES
Mesure très difficile.
Application de la méthode Simpson possible
Mesure possible en 3D
Ces mesures sont possibles en ETO sur patient
ventilé
(mais peu reproductibles)
Grande variabilité des diamètres et des surfaces
télédiastoliques
⇒Rapport VD/VG : Dilatation si VD/VG > 0.6
Majeure si VD/VG > 1

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FONCTION SYSTOLIQUE
•FE
–Difficile (apex vrai difficile)
–Pas de consensus
–Simpson monoplan possible (AP4C)
–Simpson biplan difficile (Ap4c et Ap2C)
- 3D = avenir (bonne corrélation avec l ’IRM)
•Fraction de raccourcissement de surface +++
– FRS = (STD-STS)/STD
–⊥= 46 ±7 %
–Variabilité de 10-15% en apicale4C
–Bonne corrélation avec la FE en IRM
–Possible aussi en ETO 4-Cavités
•Etude de la cinétique segmentaire
–Difficile (trabéculations)
–Analyser la paroi libre et le SIV
–Multiplier les incidences / 2ème harmonique / Color kinesis
–Akinésie segmentaire en cas de nécrose
–Cinétique septale :
- Surcharge de pression (HTAP) :
Aplatissement du SIV ou inversion de courbure
avec déplacement maximal vers le VG
en télésystole et protodiastole
- Surcharge de volume (CIA, IT) :
SIV paradoxal car inversion de courbure
holosystolique avec déplacement maximal
vers le VG en télédiastole
•«TAPSE» (=Tricuspid Annular Plane Systolic
Excursion)
–Déplacement vers l ’apex en systole de l ’anneau latéral
–TM en AP4C
–⊥
⊥⊥
⊥> 15 mm
–Bonne corrélation avec la FEVD
–Dysfonction VD si < 12 mm
–Bonne valeur pronostique
–Péjoratif si < 14 mm dans les
cardiopathies avec dysfonction VG
Ghio S – AJC 2000 ; 85 : 837-42
•Doppler tissulaire
– Vélocités de la paroi libre ↓de la base vers l ’apex