Cancers de l`estomac
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Cancer de l’estomac éléments clés du compte-rendu lors du bilan initial JP Tasu MD, PhD [email protected] L’ADENOCARCINOME LES AUTRES TUMEURS GASTRIQUES P l a n RAPPELS Rappels Types histologiques ; Type histologique Fréquence Origine Adénocarcinome 95% Cellules épithéliales GIST (gastro intestinal stromal tumors) 2% cellules interstitielles de Cajal Lymphomes 2% Cellules du MALT Tumeurs neuro endocrines 0,3% Cellules entérochromaffines Autres <0,1% Kaposi, sarcome, métastases… L’adénocarcinome gastrique Epidémiologie Epidémiologie 2ème cause de cancer digestif en France 7000 nouveaux cas par an Incidence plutôt en diminution: Diminution des lésions antrales et du corps Augmentation des lésions de la jonction oesogastrique et des linites Sexe ratio H/F : 2,5 Rare avant 40 ans, pic à 70 ans Histoire de la maladie (forme intestinale) Tis in situ T1 sous muqueuse T2 musculeuse T3 séreuse T4 organe de voisinage Muqueuse Muscularis mucosae Sous-muqueuse 10 à 15 ans 2 à 3 ans Musculeuse Séreuse Early gastric cancer Infiltration des couches profondes Tamura W, Gastrointest Endosc Clin N Am 2013 Généralités Dans les pays développés, 80% sont découverts à un stade déjà avancé Le diagnostic est ENDOSCOPIQUE Le seul traitement curateur est la résection de la tumeur et de son drainage ganglionnaire Les options thérapeutiques Les petites lésions (early gastric cancer) peuvent être traitées par mucosectomie ou dissection sous muqueuse endoscopique ; Si atteinte muqueuse exclusive < 2cm si peu différenciée, < 3cm si bien différenciée (ou sans limite de taille si dissection sous muqueuse) Chirurgie Lésion de l’antre; gastrectomie des 4/5 Cancers proximaux, cancers du corps; gastrectomie totale Thérausus de cancérologie digestive version 27/10/2015 Sans et portal Faire boire 500ml N+ et/ou T≥3 N0 et T<3 Chimio péri opératoire N+ et/ou T≥2 Gastrectomie + curage D2 N0 et T<2 Radio chimiothérapie Adapté du théraurus de cancérologie digestive version 27/10/2015 a d é n o c a r c i n o m e L ’ Le scanner Thoraco abdomino pelvien Le bilan d’extension ; le T Le T en TDM ; T1 ou T2 : contours gastriques réguliers Le bilan d’extension ; le T Le T en TDM ; T1 ou T2 : contours gastriques réguliers T3 : contours irréguliers, bandes denses et larges dans la graisse T4 : envahissement = disparition d’une interface graisseuse, anomalie de densité de l’organe envahit JFR 2009 Adécarcinome à cellule indépendante avec envahissement du pancréas Le bilan d’extension; le N La systématisation ganglionnaire N° Localisation 1 Paracardial droit 2 Paracardiial gauche 3 Le long de la petite courbure 4 Groupe 1 Le périgastrique long de la grande courbure 5 Artère pylorique 6 Artère gastro épiploique droite 7 Le long de l’art gastrique gauche 8 Le long de l’art hépatique commune 9 Le long du tronc coeliaque 10 Au niveau du hile splénique 11 Le long de la partie proximale de l’art splénique 12 Pédicule hépatique 13 Pré et rétro pancréatique 14 Le long de vaisseaux mésentériques supérieurs 15 Le long des vaisseaux coliques moyens 16 Autour de l’aorte abdominale Curage D2 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 JS Lim, Radiographics 2006 Japanese Research Society for gastric cancer 1995 Le bilan d’extension; le N Un ganglion est a priori envahit S’il mesure plus de 8-10mm (petit axe) Forme ronde Nécrosé Rehaussement marqué ou hétérogène Groupe 3 (petite courbure) Groupe 10 Groupe 7 (art gastrique gauche) JFR 2009 (hile splénique) Le bilan d’extension ; le M Le M = scanner TAP injecté: Foie +++ ; hypovasculaire au temps portal (IRM si doute) Poumons : nodules prédominant aux bases et en périphérie Surrénale : masses hétérogènes, asymétriques Ganglion à distance (sus claviculaire, para aortique++) Ovaire (tumeur de Krukenberg) : bilatérale, masse solide Péritoine : très mauvais pronostic. Performance du scanner moyenne* *Kim JE, Hepatogastroenterology 2012 Votre compte rendu doit donc inclure; Taille, localisation de la tumeur (type de gastrectomie) Proposition de ; staging T Staging N Staging M Attention; ETRE PRUDENT ! Écho endoscopie pour toutes les lésions <T3 et N0 Bilan d’extension; place du TEP scanner Dans la littérature; Intérêt dans le diagnostic initial* Intérêt dans le bilan d’extension à distance° ATTENTION ; risque de faux négatifs selon le type histologique: Faible détection des formes infiltrantes et muco-sécrétantes *Ma Q, Euro J Radiol 2013 ° Youn SH, J Gastric Cancer 2012 Savoir évoquer les formes particulières de cancers gastriques Les 3 formes particulières d’adénocarcinome L’adénocarcinome du cardia Centre à moins de 2 cm de la jonction oeso gastrique Incidence en légère augmentation Dysphagie fréquente L’adénocarcinome superficiel Cancer ne dépassant pas la sous muqueuse Forme pseudo ulcéreuse en endoscopie Bilan scanographique difficile Survie à 5 ans > 90% Les 3 formes particulières d’adénocarcinome La lignite gastrique ou adénocarcinome à cellules indépendantes (dites en bague à chaton) ; 10% des adénocarcinomes, sujets plus jeunes ou nettement plus agés Envahissement de différentes couches sans les détruire avec un stroma fibreux important, AEG importante, occlusion L’endoscopie retrouve des gros plis rigides sans tumeur : biopsies souvent négatives; intérêt de l’écho-endoscopie +++ Extension surtout lymphatique (>80%) et péritonéale (40-70%) Chirurgie ; gastrectomie totale quelque soit la localisation (si possible) Cas particulier : la linite gastrique Linite gastrique ; -large épaississement de la paroi gastrisque -Sténose avec une lumière réduite -Pdc à 2 minutes de la paroi (93.2%)* *Burgain C, Abdo Imaging 2016 Mr M 84 ans AEG et ascite Mr M 89 ans, lignite gastrique antrale Ascite carcinomateuse La linite ou cancer à cellules indépendantes Attention aux diagnostics différentiels des formes localisées; Contraction gastrique ou pylorique : 2ème passage Mobile et temporaire Œdème pariétal Pas de prise de contraste tardive Antrite inflammatoire Linite antrale Le lymphome gastrique Généralités 2-3% des cancers de l’estomac A partir du MALT = mucosa associated lymphoid tissu Ce qu’il faut savoir…. type Malignité % Causes Traitement Type MALT à petites cellules Faible 60 Infection à H Pylori Guérison dans 70% des cas si traitement de l’infection A grandes cellules haute 40 ? Polychimiothérapie Imagerie Type MALT à petites cellules; épaississement modéré ≤1cm A Grandes cellules volumineuse masse non obstructive hypo dense peu rehaussé, extension ganglionnaire 4 éléments en faveurs Masse ou épaississement diffus important Préservation de la graisse péri-gastrique Pas d’obstruction Adénopathies Kessar P, Euro Radiol 1999 Les tumeurs neuro-endocrines Généralités 0,3% des cancers de l’estomac Ce qu’il faut savoir…. type % association malignité Aspect typique Traitement Type 1 75 Gastrite atrophique avec ou sans anémie (Biermer) faible Multiples lésions Résection sous (>1cm) et/ou muqueuses surveillance Petite taille Type 2 10 NEM1 avec Zollinger Ellison Métastases possible (10-30%) Multiples lésions Complexe… de petite taille Type 3 15 sporadique forte Unique, souvent > 2cm Chirurgie si possible Grading histologique Histologique ; Grade Indice mitotique * Indice de prolifération ¤ Ki67 (%) G1 (pour 10 CFG) <2 G2 2-20 3-20 G3 > 20 > 20 ≤2 Radiologique ; le seul critère de malignité est la présence de métastases… (Kim SH, Eur Radiol 2015) *10 CFG (champs à fort grandissement) = 2 mm2. 40 champs sont évalués dans les zones de plus haute densité mitotique ; la valeur est ramenée à une valeur moyenne pour 10 champs représentant 2 mm2 ¤ anticorps MiB1 ; % sur 500 à 2000 cellules tumorales (pour l’OMS 2010), sur 2000 cellules tumorales (selon l’ENETS) dans les zones de plus haute densité de cellules marquées. Imagerie Type 1; gastrique atrophique, Type 2; NEM 1, ZE Type 3; masse souvent volumineuse PdC Artériel 68% Souvent hétérogène Lang P, Abd Radiol 2016 Prise en charge thérapeutique Type 1 et 2 < 1cm et G1; résection endoscopique > 1 cm et G1 ; mucosectomie > 1cm G1 avec atteinte musculeuse ou G2 ; chirurgie (antrectomie, gastrectomie) Type 3, les lésions (G3) sont traités comme des adénocarcinomes GIST Anatomopathologie Macroscopie : Exophytique, endophytique ou mixte (sablier) Exophytique Endophytique Aspect TDM Signes évocateurs • Développement souvent extrapariétal sans infiltration des structures adjacentes • Prise de contraste hétérogène (plages d’hémorragie ou de nécrose) • Fistulisation • Absence de dissémination lymphophatique et de sténose GIST Critères de malignité Histologique Taille et nombre de mitoses +++(1) Taille° Index mitotique* Risques de récidive ou de décès <2 cm N’importe 0 ≥ 2 et ≤5 cm ≤5 >5 1,9% 16% >5 et ≤10 cm ≤5 >5 3,6% 55% > 10 cm ≤5 >5 12% 86% Risque fort si rupture tumorale (2) * Nombre de mitoses par champs de 5mm2 ° Plus grande dimension (1) Miettinen M, Semin Diagn Pathol 2006, (2) Joensuu H, Hum Pathol 2008 Conclusion VOTRE COMPTE RENDU pour l’adénocarcinome de type intestinal : Taille, localisation, proposition de TNM : Pour le M, ne pas oublier les ovaires, la carcinose, les ganglions à distance de l’estomac Proposition de N et de T Savoir évoquer ou reconnaître ; La forme à cellules indépendantes de l’adénocarcinome (linite) Le lymphome et les GIST malins (mettre le plus grand diamètre) Merci à l’équipe du CHU de Poitiers Radiologues Onco -Gastro entérologues S Vélasco D Tougeron S Boucebci C Silvain G Herpe P Haineaux G Vesselle Oncologues médicaux Chirurgiens A Ferru JP Richer JP Faure M Carretier Ana path P Levillain Radiothérapeutes B Roullet A Berge Et toute l’équipe du pôle Imagerie time Hôpital Faculté de Médecine All rights reserved. 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