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19 décembre 2008 | MedActuel DPC | L’actualité médicale | 27
Le diagnostic différentiel
À votre avis, quelle est la cause la plus probable pour expliquer
la douleur de Marcel : n Arthrite glénohumérale
 n Problème acromioclaviculaire
 n Arthrose glénohumérale
 n Capsulite de l’épaule
 n Blessure de la coiffe des rotateurs
L
es monoarthrites de l’épaule sont
très rares et s’accompagnent de
limitations et de douleurs dans
tous les mouvements. Une polymyalgia
rheumatica entraînera une atteinte
bilatérale des épaules avec des douleurs
au bassin et une atteinte importante de
l’état général. L’arthrose glénohumérale
est elle aussi peu fréquente et s’accom-
pagne de limitations de mouvements.
Elle est généralement secondaire à un
problème chronique. Une déchirure de
la coiffe des rotateurs de longue date,
une arthrite glénohumérale évoluant
depuis plusieurs années ou des séquel-
les d’une fracture de la tête humérale
sont les causes les plus fréquentes d’une
arthrose glénohumérale.
Une capsulite de l’épaule s’accompa-
gne initialement de douleurs graves et
continues, ce qui n’est pas le cas ici.
Cette pathologie entraîne par la suite
une ankylose progressive accompa-
gnée d’une limitation de mouvements,
en particulier en rotation externe. On
doit surveiller l’apparition de cette
complication dans tous les problèmes
de l’épaule et du membre supérieur en
général.
Puisque la mobilisation et la palpation
de l’articulation acromioclaviculaire
sont non douloureuses, cette articula-
tion n’est probablement pas en cause.
On doit éliminer comme cause de dou-
leurs à l’épaule un problème cervical.
L’examen de Marcel est sur ce point tout
à fait normal. On doit de plus s’informer
de l’état général du patient, en particu-
lier des symptômes pulmonaires, car les
problèmes pulmonaires et les patholo-
gies touchant au diaphragme peuvent
engendrer des douleurs irradiées à
l’épaule. Très rarement, une lésion
tumorale tels un lymphome ou un myé-
lome multiple se présentera par une
douleur à la région de l’épaule.
Les autres causes étant éliminées,
Marcel présente fort probablement un
problème au niveau de la coiffe des
rotateurs. Il n’y a pas de limitation
réelle de mouvement. La douleur est
ressentie dans la région deltoïdienne,
ce qui est typique d’un problème de la
coiffe. Cette douleur est reproduite à
l’abduction contre résistance et le mus-
cle sus-épineux, impliqué dans ce
mouvement, est habituellement le plus
touché lors des blessures de la coiffe.
Bien que l’on utilise en général la ter-
minologie de tendinite ou de bursite
Président du conseil
Dr François Croteau
Omnipraticien, hôpi tal Santa-Cabrini,
Montréal ;
Membre du Comité de for ma tion
médi ca le conti nue de l’Association
des médecins de langue française
du Canada ;
Directeur médi cal aux
Éditions Santé Rogers Media.
Dre Diane Poirier
Médecin, M.Sc. ;
Chef du service des soins intensifs
au CSSS Richelieu-Yamaska;
Professeur d’enseignement
clinique au CHUS;
Membre du comité de FPC
de l’AMLFC.
Dre Johanne Blais
Membre du Conseil de FMC de
la faculté de médecine de l’Université
Laval ;
Responsable du Comité de FMC
du dépt. de médecine familiale
de l’Université Laval ;
Professeur adjoint de clinique,
CHUQ, hôpi tal Saint-François d’Assise.
Dre Francine Léger
Médecin de famille ;
Chargé d’enseignement clinique
au dépar te ment de méde ci ne
familiale de l’Université de
Montréal ;
Ser vi ce de péri na ta li té du CHUM.
Dr Roger Ladouceur
Responsable du Plan d’autogestion de
DPC, Collège des médecins du Québec;
Professeur agrégé de clinique du dépt.
de médecine familiale de l’Université
de Montréal;
Médecin de famille,
Hôpital de Verdun du CSSS du
Sud-Ouest-Verdun.
Conseil de rédac tion et
révi sion scien ti fi que
Vol. 8 Nº 32
19 décembre 2008
VOTRE DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU
Sont représentés au conseil de
rédaction de MedActuel DPC
Le Collège québécois
des médecins de
famille
La faculté
de médecine
de l’Université Laval
L’Association
des médecins
de langue française
du Canada
Cas clinique
Marcel, 58 ans, vous consulte pour une douleur à l’épaule droite qui persiste depuis plusieurs
semaines. Il décrit une intensification du malaise dès qu’il exécute de petits travaux. La douleur
fluctue d’une journée à l’autre et est présente, la nuit, s’il se couche sur ce côté. Dans l’histoire
du patient, vous n’identifiez pas d’antécédents de traumatisme ni d’activités faisant
appel à des mouvements répétitifs de l’épaule.
À l’examen, le patient ne paraît pas souffrant. Toutefois, on note
un malaise évident lorsqu’il enlève sa chemise. Le patient pointe
la région deltoïdienne comme étant le site de sa douleur. La
mobilisation active montre une douleur entre 60 et 120 degrés
(arc douloureux). Bien que la limitation passive amène une
certaine douleur, il n’y a pas de limitation de l’amplitude arti-
culaire. L’abduction contre résistance accentue la douleur et
déclenche une zone de sensibilité dans la région du deltoïde.
La mobilisation (adduction horizontale) et la palpation de
l’articulation acromioclaviculaire ne reproduisent pas la
douleur du patient. Les tests d’abutement de l’épaule
entraînent une douleur observable à l’expression du visage
de Marcel. L’examen de la colonne cervicale se révèle tout
à fait normal.
Dossier clinique
Le diagnostic différentiel
d’une douleur à l’épaule
Par le Dr Gilles Côté, MD*
Objectifs pédagogiques
● Procéder à un questionnaire perti-
nent chez un patient présentant
une douleur à l’épaule.
● Énumérer les signes à rechercher
à l’examen clinique.
● Poser un diagnostic présomptif à
partir des données obtenues à
l’anamnèse et à l’examen.
● Recourir à des examens complé-
mentaires en précisant leurs avan-
tages et leurs limites.
● Proposer des modalités de traite-
ment appropriées en fonction de
critères précis.
Mots-clés
épaule, capsulite, douleur.
* Omnipraticien, Centre hospita-
lier régional de Rimouski
(CHRR). Associé à la clinique
de rhumatologie du CHRR.
Auteur de plusieurs ouvrages
d’enseignement médical dont
Le guide pratique de l’appareil
locomoteur.
de l’épaule, chez le patient de plus de
40 ans, il s’agit plus souvent de problè-
mes dégénératifs que de problèmes
réellement inflammatoires. La tendi-
nite peut apparaître chez ces patients
même s’ils ne font pas un usage exces-
sif de leur épaule. La terminologie sug-
gérée par plusieurs experts est la ten-
dinose de la coiffe ou tendinopathie de
la coiffe. Chez un individu jeune souf-
frant de ce type de tendinite, on note
souvent une surutilisation évidente
associée à une pratique sportive ou au
travail. Chez les patients de moins de
40 ans, on doit de plus évaluer la pré-
sence d’une instabilité de l’épaule
contribuant au phénomène d’accro-
chage, même sans histoire de luxation
ou de subluxation. 
On peut se procurer cet ouvrage
auprès de l’Agence de santé
et des services sociaux
du Bas-Saint-Laurent,
tél. : [phone];
téléc. : 418 723-1597
au coût de 40 $
(taxes et frais d’expédition inclus).

Dossier : le diagnostic différentiel d’une douleur à l’épaule
28 | L’actualité médicale | MedActuel DPC | 19 décembre 2008
Âge
n L’âge modifie les hypothèses dia-
gnostiques, le pronostic et la
conduite vis-à-vis des lésions;
n Avant 30 ans : luxation, subluxa-
tion, instabilité (rares après);
n Capsulite de l’épaule (rare avant
40 ans);
n Polymyalgia rheumatica (rare avant
60 ans);
n La chirurgie a une place plus limi-
tée pour les problèmes de la coiffe
après 50 ans.
Antécédents
n Généraux : peuvent orienter vers
une arthrite, faire soupçonner une
capsulite (AVC, infarctus, chirurgie
thoracique, etc.), modifier l’appro-
che thérapeutique (p. ex., contre-
indications aux AINS);
n Problèmes antérieurs de l’épaule :
chirurgie, traumatisme, évolution et
réponse au traitement.
Début et durée des symptômes
n Si les symptômes résultent d’un
traumatisme, lequel et selon quel
mécanisme ? On doit alors penser
à des séquelles de luxation, une
entorse acromioclaviculaire ou une
déchirure de la coiffe;
n La douleur est-elle survenue spon-
tanément ?
n Une douleur persistante grave
orientera vers une bursite, une cap-
sulite ou une arthrite;
n Lorsque le patient consulte tardi-
vement pour une blessure, le pro-
nostic est plus réservé et le choix
des modalités de traitement s’en
trouve modifié.
Occupation et loisirs
n On doit chercher le lien entre les
loisirs ou le travail et certaines
blessures. L’arrêt ou la modification
de l’activité deviendra une compo-
sante essentielle du traitement.
Localisation de la douleur
n Lésion acromioclaviculaire : dou-
leur à la pointe de l’épaule;
n Coiffe des rotateurs : douleur dans
la région du deltoïde qui peut irra-
dier jusqu’au coude, rarement au-
delà;
n Problème glénohuméral : engendre
une douleur mal définie, plus inté-
rieure, souvent ressentie en anté-
rieur;
n Douleur à la nuque : signe d’un
problème cervical dans la majorité
des cas. Cependant, il faut aussi
envisager la possibilité d’une dou-
leur référée (cœur, poumons,
diaphragme);
n Douleur irradiant jusqu’à la main :
origine cervicale habituellement.
Caractéristiques de la douleur
n Une douleur nocturne intense sug-
gère une bursite aiguë, une capsu-
lite, une synovite, une brachialgie
d’origine cervicale ou une lésion
tumorale;
n Une douleur à l’activité seulement
suggère un problème mécanique :
lésion tendineuse, lésion de l’arti-
culation glénohumérale ou acro-
mioclaviculaire.
4 Mobilisation passive
(par l’examinateur) (photo G)
n Limitations de mouvements : capsulite
et arthrite;
n Si indiqué, recherche d’instabilité
(luxation, subluxation), principalement
par les tests d’appréhension et de relo-
calisation.
5 Examen de la colonne cervicale
(photo H)
n La colonne cervicale est fréquemment
à l’origine d’une douleur référée à
l’épaule. Douleur à l’angle supéro-
interne de l’omoplate et à la palpation
des trapèzes.
6 Mobilisation résistée et tests d’abutement
n Le sus-épineux pour l’abduction; (photo I)
n Le sous-épineux pour la rotation externe; (photo J)
n Le sous-scapulaire pour la rotation interne;
n Tests d’abutement (photos K et L)
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la santé respiratoire sur le site
Web suivant : www.mdPassport.com
Anamnèse Examen
1 Inspection (photo A)
n Attitude antalgique (bras gardé en
adduction) : bursite, capsulite, séquel-
les de trauma;
n Gêne des mouvements pour se dévê-
tir : elle sera proportionnelle à la gravité
du problème;
n Déformations apparentes : rupture du
tendon du biceps, luxation, entorse
acromioclaviculaire;
n Atrophie musculaire secondaire à la
non-utilisation ou problème neurologi-
que.
A
G H
I
J
KL
3 Mobilisation active (par le patient) (photos D, E et F)
n Présence d’un arc douloureux : relié à un problème de la coiffe des rotateurs ou
de l’articulation acromioclaviculaire;
n Observer et comparer la symétrie, l’amplitude des mouvements et le rythme sca-
pulohuméral : les deux mains derrière la tête, les deux mains derrière le dos, com-
parer l’amplitude des mouvements d’abduction, rotations interne et externe.
D
E F
2 Palpation (photos B et C)
n Lorsque la palpation provoque de la
douleur, s’assurer que celle-ci corres-
pond au malaise ressenti par le patient
et comparer au membre sain;
n Plusieurs structures anatomiques sont
naturellement sensibles à la palpation,
p. ex., l’apophyse coracoïde, la longue
portion du biceps.
B
C1
2
3
4
1. Trapèze
2. Articulation acromioclaviculaire
3. Tendon sus-épineux et
bourse sous-acromiale
4. Tendon de la longue portion
du biceps
Approche clinique d’une douleur à l’épaule

19 décembre 2008 | MedActuel DPC | L’actualité médicale | 29
Dossier : le diagnostic différentiel d’une douleur à l’épaule
L’investigation
En l’absence d’un traumatisme
important, une radiographie de
l’épaule est rarement indiquée de
façon urgente. Elle révèle parfois des
calcifications tendineuses qui n’ont
pas de valeur diagnostique et qui le
plus souvent ne modifieront pas le
traitement. Une évolution inhabi-
tuelle ou une symptomatologie évo-
quant une tumeur ou une métastase
osseuse (ce qui est rare) pourrait jus-
tifier une radiographie dès la pre-
mière visite. Sinon, on fera une radio-
graphie si le patient ne répond pas au
traitement conservateur.
Un examen par résonance magné-
tique sera fait dans les problèmes de
la coiffe des rotateurs si, malgré des
traitements appropriés, les symptô-
mes persistent pendant plusieurs
mois et que l’on envisage une inter-
vention chirurgicale. Elle peut être
aussi nécessaire dans un contexte
médicolégal (CSST ou autre). Elle
sera requise de façon urgente si l’on
soupçonne une déchirure importante
de la coiffe qui pourrait nécessiter
une intervention chirurgicale. On
devrait rechercher une déchirure de
la coiffe des rotateurs en présence
d’un traumatisme significatif, d’un
début soudain de la douleur accom-
pagné d’une incapacité importante
ou lorsqu’un problème de la coiffe
des rotateurs ne répond pas à un trai-
tement adéquat.
Tableau I : La tendinite et la bursite de l’épaule
Tendinite
n Douleur à l’activité et au mouvement actif et résisté;
n Le tendon du sus-épineux est le plus touché;
n Le sous-scapulaire est moins souvent touché;
n La longue portion du biceps, bien que ne faisant pas partie de la coiffe,
est souvent affectée par les mêmes processus;
n Une blessure isolée du tendon bicipital est donc relativement rare
(douleur le long de la gouttière bicipitale à la face antérieure de l’épaule);
n Dans les problèmes chroniques, les tendinites et les bursites
sont souvent associées.
Bursite
n L’inflammation atteint souvent la bourse sous-acromiale;
n La douleur est présente au repos;
n Empêche typiquement le patient de se coucher sur l’épaule;
n Dans la forme aiguë, le patient est très souffrant, il peut même consulter à
l’urgence;
n En aigu, il y a souvent à l’histoire une activité inhabituelle deux ou
trois jours avant (peinture, travaux ménagers, sports).
Mécanismes
n Avant l’âge de 30 ans, souvent
instabilité associée ou surutilisa-
tion évidente (tennis, baseball,
etc.);
n Les blessures de la coiffe sont
particulièrement fréquentes entre
30 et 50 ans, liées habituellement
à un phénomène d’abutement
(frottement au niveau sous-acro-
mial) entraînant progressivement
un phénomène dégénératif;
nLes douleurs attribuables à la
coiffe sont plus rares après
60 ans, probablement en raison
d’une certaine fibrose tissulaire et
du fait que les patients sont
moins actifs;
n Après 60 ans, on doit être
particulièrement vigilant vis-à-vis
des autres pathologies, telles que
les capsulites, la polymyalgia
rheumatica et l’arthrose
acromioclaviculaire.
Localisation de la douleur
n Douleur à la face externe de
l’épaule;
n N’irradiant pratiquement jamais
au-delà du coude;
n Une douleur irradiant jusqu’à la
main est habituellement d’origine
cervicale.
Évaluation
n Le diagnostic est essentiellement
clinique à l’histoire et à l’examen;
n Douleur à la mise en tension des
muscles impliqués. Des signes
d’abutement sont presque
toujours présents;
n La présence de limitations de
mouvements réelles (qui ne sont
pas dues uniquement à la
douleur) nous oriente vers une
arthrite ou une capsulite;
n Dans une bursite aiguë, le patient
peut avoir une limitation de
mouvement due à la douleur qui
disparaîtra à la suite du traitement
ou à l’injection de xylocaïne 5 à
10 cc dans la bourse sous-acro-
miale;
n La radiographie sera utile s’il y a
doute clinique ou absence de
réponse au traitement après
quelques semaines.
La présence de calcification ne
change pas le traitement initial;
n L’arthrographie servira uniquement
si on soupçonne une déchirure de
la coiffe pouvant amener une
chirurgie;
n L’échographie peut être très utile
pour le patient ne répondant pas
au traitement;
n La résonance magnétique est
rarement nécessaire, sauf dans un
contexte médicolégal ou dans une
évaluation préchirurgicale.
Radiographie simple
n Indiquée s’il y a une histoire de traumatisme;
  avec incidence antéropostérieure, vue de Neer et incidence axillaire;
  avec charge si nécessaire dans les entorses acromioclaviculaires;
n En l’absence de réponse au traitement conservateur pour un diagnostic initial de tendinite ou de bursite;
n Avant toute autre investigation complémentaire (échographie, résonance);
n Pour tout patient adressé en orthopédie;
n Pour une arthrite glénohumérale ne répondant pas au traitement (atteinte dégénérative secondaire).
Arthrographie
n Très utile pour détecter des ruptures touchant toute l’épaisseur
de la coiffe;
n Une arthrographie distensive associée à l’injection de cortico-
stéroïdes est utile dans le traitement de la capsulite de l’épaule.
Échographie de la coiffe
n Permet de détecter des déchirures complètes ou partielles
de la coiffe;
n Permet d’évaluer les problèmes de tendinite et de bursite;
n Permet une étude dynamique de l’épaule;
n Peut être associée à des interventions :
infiltration, bris de dépôt calcaire;
n Dépend de l’habileté et de l’expérience du radiologiste.
Résonance magnétique nucléaire
n Les informations médicales doivent être précises, car la résonance emploie différentes séquences selon
le type de problème recherché;
n Il s’agit d’un très bon examen dans l’évaluation des problèmes de la coiffe ne répondant pas au traitement;
n Elle permet de visualiser la majorité des déchirures de la coiffe et de mesurer la taille de la déchirure. L’échographie ou
l’arthrographie sont les examens de base. C’est l’orthopédiste qui déterminera si la résonance est nécessaire;
n Il s’agit d’un examen souvent peu accessible pour lequel les délais d’attente peuvent être prolongés;
n Elle devrait être faite uniquement si cela change l’attitude thérapeutique;
ne devrait pas retarder la consultation en orthopédie si un traitement chirurgical est envisagé;
n Si vous suspectez une atteinte du labrum dans une luxation ou une subluxation.
Tableau II : Les examens radiologiques de l’épaule
Vous avez informé Marcel que son problème se situait au niveau des
tendons de son épaule (coiffe des rotateurs). Vous lui proposez de
prendre des anti-inflammatoires et de suivre des traitements en
physiothérapie. Toutefois, Marcel se demande s’il ne devrait pas passer
d’autres examens, car son beau-frère qui présentait des symptômes
similaires avait une déchirure musculaire et des dépôts de calcium à
l’épaule. Que lui répondez-vous ? Une radiographie de l’épaule est-elle
indiquée ? Un examen par résonance magnétique est-il souhaitable ?
Arthrographie
Lac Med - One Third - Sept 07 - STI.indd 1 8/20/2007 10:50:04 AM

30 | L’actualité médicale | MedActuel DPC | 19 décembre 2008
Dossier : le diagnostic différentiel d’une douleur à l’épaule
Le traitement consiste à mettre le
bras au repos relatif, simplement
par une interruption des activités
courantes et exigeantes pour son
épaule : peinture, ramassage de
feuilles, pelletage. Chez le sportif, on
cessera les activités à risque telles
que les sports de raquette, la nata-
tion, le ski de fond (surtout le pas de
patin qui nécessite des bâtons plus
longs, ce qui amène une abduction
plus importante). Dans les cas de
douleur suraiguë, on pourra recom-
mander l’utilisation d’une écharpe
pendant 48 heures. Le patient dési-
reux d’éviter l’apparition d’une cap-
sulite devra toutefois pratiquer, aus-
sitôt que possible et régulièrement,
les mouvements pendulaires qui lui
auront été enseignés.
On peut prescrire des anti-inflam-
matoires pendant une courte période
(deux à trois semaines) si l’intensité
de la douleur le justifie et s’il n’y a pas
de contre-indication. L’utilisation
d’une gastroprotection est indiquée
en présence de facteurs de risque tels
que des antécédents d’ulcère, être âgé
de plus de 65 ans ou la prise d’aspi-
rine. Un usage prolongé n’améliore
pas significativement la guérison de
la blessure. L’infiltration de cortisone
peut se révéler particulièrement effi-
cace dans les cas aigus. Habituelle-
ment, le produit est injecté dans la
bourse sous-acromiale et l’on évite
de pénétrer directement dans le ten-
don, conformément à l’opinion de la
majorité des experts. Pour sa part,
l’École de médecine orthopédique
glace, prendre un anti-inflamma-
toire (si non contre-indiqué) ou un
analgésique pendant trois à quatre
jours. Vous devriez le revoir après
deux ou trois semaines pour évaluer
les résultats.
Il faut tendre à corriger les causes
prédisposantes : posture incorrecte,
geste inapproprié dans l’exécution du
travail ou d’un sport, etc. Une
cyphose dorsale, par exemple, favo-
rise l’empiétement (impingement)
des structures de la coiffe des rota-
teurs à cause d’une rotation anté-
rieure de l’omoplate et d’une dimi-
nution résultante de l’espace
sous-acromial. Pour le travailleur,
une évaluation et une correction du
poste de travail peuvent se révéler
nécessaires. Dans les formes chroni-
ques de la maladie, une réorientation
des tâches au travail ou le choix d’une
activité sportive différente peuvent
s’imposer. En général, l’intervention
chirurgicale (acromioplastie et sec-
tion du ligament coraco-acromial)
n’occupe qu’une place limitée. On la
réserve, en effet, pour les cas où, mal-
gré un traitement conservateur opti-
mal, la douleur reste invalidante.
Associée à la réadaptation postopé-
ratoire, l’intervention chirurgicale
offre, dans les circonstances, de bons
résultats fonctionnels.
Pour tous les problèmes de l’épaule,
il est important de revoir régulière-
ment le patient afin de réviser le dia-
gnostic et le traitement s’il n’y répond
pas. On doit de plus surveiller étroi-
tement l’apparition de signes de cap-
sulite, complication fréquente chez le
patient de plus de 40 ans.
Le traitement
de la bursite aiguë
n Mettre le bras au repos,
simplement par une interruption
des activités courantes;
n Si très souffrant, utiliser une
écharpe pendant 48 heures;
n Pratiquer des mouvements
pendulaires pour éviter une
ankylose surtout chez les patients
de plus de 30 ans;
n Un AINS peut être prescrit pour
une courte période si l’intensité de
la douleur le justifie. Un usage
prolongé n’améliore pas
significativement la guérison de la
blessure;
n Une infiltration de stéroïdes dans
la bourse sous-acromiale est
souvent très efficace si le patient
est très souffrant;
n Une bursite aiguë ne dure
habituellement pas plus que
quelques semaines.
Le traitement
Marcel est rassuré par vos explications et comprend bien que des examens supplémen-
taires ne sont pas requis à ce stade-ci. Il aimerait bien savoir ce qu’il peut faire pour
l’instant, car il compte bien jouer au golf l’été prochain.
(Dr James Cyriax) propose d’infiltrer
directement les tendons lésés selon
une technique spécifique à chacun.
La controverse porte alors principa-
lement sur l’infiltration du tendon du
sus-épineux. La physiothérapie
occupe une place très importante
dans les cas chroniques et vise en par-
ticulier le renforcement des muscles
de la ceinture scapulaire.
Le patient devrait être avisé que la
douleur pourra être assez importante
et même augmentée pendant quel-
ques jours à la suite d’une infiltration.
La majorité des corticostéroïdes
recommandés comprennent des cris-
taux pour augmenter la durée de l’ef-
fet. Ces cristaux peuvent provoquer
une inflammation accrue pendant
48 à 72 heures. Il devrait mettre de la
Infiltration sous-acromiale avec aiguille 22, 1 ½ :
2 cc depo-médrol, 40 mg/cc et 3 cc de xylocaïne.
L’infiltration doit être faite sans résistance.
Certains patients peuvent présenter
des calcifications tendineuses ne
répondant pas à un traitement tradi-
tionnel : repos, AINS, physiothérapie,
infiltration. Si c’est le cas, le bris de
calcifications peut être tenté sous
fluoroscopie ou échographie. Le taux
de succès de cette technique varie
entre 40 % et 75 %.
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19 décembre 2008 | MedActuel DPC | L’actualité médicale | 31
Dossier : le diagnostic différentiel d’une douleur à l’épaule
Des études sur des cadavres ont
montré la présence de déchirure de
la coiffe chez 50 % de la population.
Évidemment, l’incidence augmente
avec l’âge. De récentes études par
résonance magnétique ont montré la
présence de déchirures de la coiffe
asymptomatiques chez 24 % des
patients issus d’un échantillon (38 %
chez les personnes âgées de plus de
70 ans).
Heureusement, un pourcentage
élevé des patients sont asymp-
tomatiques malgré la présence
d’une déchirure de la coiffe. Les patients
sans douleur ou sans limitation de leurs
activités ne devraient pas être opérés.
Il faut par ailleurs se rappeler que des
déchirures asymptomatiques peuvent
devenir symptomatiques, de même que
les déchirures de la coiffe progressent
en grandeur.
Étant donné que l’âge moyen de la popu-
lation augmente, nous serons de plus en
plus confrontés à cette pathologie.
De nos
jours, les personnes âgées sont plus
actives, pratiquent plus de sports et ont
des attentes plus grandes. C’est pour-
quoi les patients souffrant d’une déchi-
rure de la coiffe peuvent être limités
dans leurs activités.
Ils ont surtout de la difficulté à lancer
une balle, à lever un poids de 4 kg
jusqu’à la hauteur des épaules et à dor-
mir confortablement.
Il faut aussi se rappeler qu’une déchi-
rure massive et chronique de la coiffe
peut causer une arthrose glénohumérale
grave (arthropathie de la coiffe), une
situation qui peut être difficile à traiter.
La documentation médicale récente
appuie la réparation de la coiffe, avec
une moyenne de satisfaction des
patients de presque 85 %.
Le traitement conservateur des déchi-
rures de la coiffe peut apporter un sou-
lagement de la douleur et une améliora-
tion de la fonction chez 50 % des
patients. Le chirurgien optera pour un
traitement conservateur si la plainte
principale est la douleur. La faiblesse ne
peut s’améliorer sans une opération
chirurgicale.
Les facteurs de mauvais pronostic du
traitement conservateur sont :
n La chronicité des symptômes
(plus que 6-12 mois)
n La déchirure importante
(plus que 3 cm)
Les avantages du traitement
conservateur :
n Le patient évite les complications
chirurgicales :
- Infection
- Ankylose permanente
- Complications anesthésiques
n Pas d’absentéisme (travail ou sport)
Les désavantages du traitement
conservateur :
n La faiblesse persiste
n La taille des déchirures peut
augmenter avec le temps
n Le patient pourrait être obligé de
réduire ses activités.
Les indications chirurgicales
L’intervention chirurgicale est indiquée
chez le patient qui ne répond pas au
traitement conservateur et qui souffre de
faiblesse, de diminution fonctionnelle et
d’une limitation de mouvement.
La majorité des chirurgiens optent
pour un essai de traitement conserva-
teur avant de considérer la chirurgie. Par
ailleurs, à l’évaluation initiale, on peut
envisager la réparation précoce d’une
déchirure entraînant une faiblesse impor-
tante ou causée par un trauma récent et/
ou d’une déchirure de plus de 3 cm.
Une déchirure traumatique chez le
jeune patient devrait aussi être réparée
précocement.
Il faut se rappeler que si un patient de
plus de 40 ans luxe son épaule et réci-
dive, il faut éliminer une déchirure com-
plète de la coiffe (contrairement au jeune
patient où la cause de récidive serait le
détachement du labrum, ou lésion de
Bankart).
Les résultats
Quatre-vingt à 95 % des patients sont
satisfaits de l’intervention chirurgicale
(soulagement de la douleur, amélioration
de la fonction et augmentation du mou-
vement).
Quelques facteurs
prédisposent à un résultat
moins satis faisant :
n Mauvaise qualité des tissus
n Déchirures massives
n Mauvaise collaboration avec la
réadaptation postopératoire
n Patient de plus de 65 ans
n Cas de CSST
Les complications
postopératoires
n Lésion nerveuse (1-2 %), surtout
le nerf axillaire
n Infection (1 %)
n Détachement du deltoïde
(moins de 1 %) surtout avec
une technique ouverte, mais pas
si mini-open ou par arthroscopie.
n Ankylose (moins de 1 %). Il faut
favoriser la réadaptation précoce.
Opinion de l’expert — La déchirure complète de la coiffe
Quand doit-on adresser en orthopédie pour
une intervention chirurgicale ? Quel en est le pronostic ?
Par le Dr Chérif Tadros, MD, FRCS(c), chirurgien de l’épaule
n Redéchirure de la coiffe
(6 %).
Les déchirures partielles
de la coiffe
Une déchirure partielle de la coiffe,
comme on voit souvent dans les rap-
ports de résonance magnétique, n’est
pas une indication chirurgicale d’em-
blée. On préconise une indication chirur-
gicale (acromioplastie) s’il y a échec du
traitement conservateur pour plus de six
mois (AINS, physiothérapie, infiltrations,
modification des activités si possible). n
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