hoeffel2014

ARTICLE IN PRESS
Modele +
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2014) xxx, xxx—xxx
FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .
Bilan initial d’extension locorégionale d’un
cancer
rectal夽
C. Hoeffela, S. Muléa,∗, V. Laurentb, O. Bouchéc,
J.
Voletc,
P. Soyerd
aService
de
radiologie, hôpital
Robert-Debré, CHU de Reims, rue du Général-Kœnig, 51100
Reims,
France
bService
de radiologie
adultes, hôpitaux de Brabois, CHU de Nancy, rue du Morvan, 54511
Vandœuvre-lès-Nancy
cedex,
France
cService
d’hépato-gastro-entérologie,
hôpital Robert-Debré,
CHU de Reims, rue du
Général-Kœnig,
51100
Reims, France
dService
d’imagerie
abdominale,
hôpital Lariboisière, Assistance
publique—Hôpitaux de
Paris,
2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France
MOTS CLÉS
Rectum ;
IRM
;
Tumeur
Résumé La prise en charge des patients porteurs d’une tumeur maligne du rectum a évolué
ces
dernières années, avec une place croissante de l’imagerie, surtout de l’IRM, dans le bilan
préopératoire.
Le
radiologue est intégré de fac¸on croissante à la discussion pluridisciplinaire
décisionnelle
en
matière de traitement de ces tumeurs et doit donc connaître les enjeux théra-
peutiques.
Le bilan locorégional des tumeurs malignes du rectum peut être initial, avant tout
traitement,
ou
de
réévaluation après traitement néoadjuvant. Nous nous intéresserons au bilan
d’extension
initial
locorégional de ces tumeurs rectales, en insistant sur les critères IRM qu’il
faut
savoir identifier dans un but pronostique et de prise en charge du patient. Nous détaillerons
également
les
performances de l’IRM ainsi que ses limites dans ce bilan.
©
2014 Éditions franc¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
La prise en charge des patients porteurs d’une tumeur maligne du rectum a évolué
ces
dernières années, avec une réduction significative du taux de récidive locale due
aux
progrès des techniques chirurgicales et des traitements adjuvants. Le radiologue
est
maintenant intégré à la discussion pluridisciplinaire décisionnelle, en donnant à
la
fois une définition anatomique de la tumeur pour la planification chirurgicale et
DOI
de l’article
original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2014.03.005.
夽Ne
pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional
Imaging,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (S. Mulé).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2014.02.004
2211-5706/©
2014 Éditions franc¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
JRDIA-445; No. of Pages 11

ARTICLE IN PRESS
Modele +
2
C. Hoeffel et al.
en différenciant les tumeurs de bon et de mauvais pro-
nostic.
Cet article de revue générale explique le rôle du
radiologue
dans la prise en charge des patients et décrit
les
points
cliniquement pertinents qu’il doit indiquer durant
le
bilan
d’extension
locorégional initial chez les patients
porteurs
d’une tumeur maligne du rectum. Cet article pré-
sente
également les données en faveur de l’utilisation de
l’imagerie
par résonance magnétique (IRM) pour ce bilan
d’extension,
passe en revue les performances de cet examen
pour
l’identification de plusieurs aspects cliniquement per-
tinents
et donne des recommandations relatives à la fac¸on
de
réaliser
une IRM rectale.
Modalités du bilan d’extension
locorégional
Les deux modalités d’imagerie actuellement utilisées pour
le
bilan d’extension locorégional des tumeurs rectales sont
l’échographie
endorectale (EER) et l’imagerie par résonance
magnétique
(IRM).
EER
Contrairement à l’IRM, l’EER permet d’examiner toutes les
couches
de la paroi intestinale avec une grande précision
pour
la détermination du stade T [1]. Les performances
réelles
de l’EER sont difficiles à évaluer car un grand nombre
d’études
initiales n’ont pas inclus de patients porteurs de
tumeurs
sténosantes. Il est cependant bien admis que l’EER
demeure
la méthode d’imagerie de premier choix pour la
différenciation
des tumeurs T1 et T2, et également pour
l’évaluation
des tumeurs
T1 avant une exérèse locale, mais
ses
performances
sont moins bonnes en cas de lésions à
un
stade avancé
et polypoïdes [2,3]. L’EER peut ne pas
permettre
une visualisation
correcte du fascia recti et du
péritoine,
ce
qui n’autorise pas une évaluation précise de
la
marge de
résection
circonférentielle (MRC) et du degré
d’atteinte
péritonéale (Fig.
1).
Figure
1. Échographie endorectale d’une tumeur rectale T3
(flèches).
Noter le petit champ de vue de l’image d’EER.
Concernant
la différenciation entre les tumeurs T2 et T3,
la
sensibilité de l’EER est élevée (90 à 96 %) mais sa spéci-
ficité
est plus faible (75 à 90,6 %) [1,2,4], avec les mêmes
difficultés
que celles rencontrées avec l’IRM pour la discri-
mination
entre les tumeurs T2 et les petites tumeurs T3 et
pour
l’interprétation des
T2 avec réaction desmoplastique
dans
la graisse mésorectale. Pour l’atteinte des ganglions
lymphatiques,
les résultats sont similaires à ceux obtenus
avec
l’IRM [1,2].
Un
autre inconvénient de l’EER est que les résultats de
cet
examen dépendent de l’expérience de l’opérateur, et
que
les chirurgiens et les radiothérapeutes ne peuvent pas
lire
les images
aussi facilement qu’avec une IRM ou une
tomodensitométrie.
L’utilisation
de l’échographie endorectale varie selon les
pays
européens et est la moins répandue aux Pays-Bas. En
France,
son utilisation dépend de sa disponibilité et des
préférences
des oncologues, mais les recommandations pré-
conisent
encore l’EER
à titre de modalité d’imagerie de
premier
choix pour
le bilan d’extension locorégional d’une
tumeur
maligne du
rectum, lorsque celle-ci n’est pas volu-
mineuse
et/ou est
située dans le haut rectum et/ou est
fixée.
IRM
Un groupe de 14 experts en imagerie abdominale de l’ESGAR
(Société
européenne de radiologie gastro-intestinale et
abdominale)
dans un récent article [5], ainsi que les
recommandations
de pratique clinique de l’ESMO [6] et
la
conférence européenne de consensus sur les tumeurs
malignes
du rectum [7], préconisent l’IRM à titre d’examen
capital
pour
le
bilan initial de ces cancers. Beets-Tan et al.
[5]
ont
également publié un article de consensus du groupe
des
experts
européens
indiquant que l’IRM est la tech-
nique
d’imagerie
de
premier choix pour le bilan initial
d’une
tumeur maligne
du
rectum, mais que l’EER demeure
la
modalité
d’imagerie
préférentielle quand une exérèse
locale
est
envisagée.
Une
récente méta-analyse
par
Al-Sukhni et
al. [8] de
21
études
menées
de 2000
à 2011 excluant les patients ayant
rec¸u
une radiothérapie ou une chimiothérapie préopératoire
longues
a indiqué une bonne précision de l’IRM tant pour la
MRC
que pour le stade T (sensibilité et spécificité de res-
pectivement
77 % [IC à 95 % : 57—90 %] et 94 % [IC à 95 % :
88—97
%] pour la MRC, et de 87 % [IC à 95 % : 81—92 %] et 75 %
[IC
à 95 % : 68—80 %] pour T). Les performances de l’IRM ont
été
constamment moins bonnes pour l’évaluation de méta-
stases
ganglionnaires que pour la détermination du stade T
et
de la MRC.
Protocole d’IRM
Certaines équipes utilisent des spasmolytiques (par exemple
buscopan
ou glucagon). La pratique systématique d’une
opacification
rectale, principalement au moyen d’un gel
d’échographie,
demeure controversée. Ce remplissage per-
met
une meilleure délimitation du pôle inférieur de la
tumeur,
particulièrement pour les lecteurs les moins expé-
rimentés,
et réduit les artéfacts sur les séquences de
diffusion.
En revanche, il pourrait comprimer le mésorectum

ARTICLE IN PRESS
Modele +
Bilan
initial d’extension locorégionale d’un cancer rectal 3
et gêner l’évaluation de la MRC [9], et peut être inconfor-
table
pour le patient.
On
a signalé l’importance des protocoles d’IRM pour le
bilan
des tumeurs
malignes du rectum en termes de préci-
sion
de l’interprétation, particulièrement pour l’évaluation
des
atteintes antérieures pour les tumeurs du bas rectum
[10]. Le protocole d’IRM comporte des séquences 2D pondé-
rées
en T2 acquises dans les plans sagittal, axial et oblique ;
la
séquence sagittale est utilisée pour déterminer l’axe lon-
gitudinal
de la tumeur afin que les plans axial et coronal
soient
respectivement perpendiculaires et parallèles à l’axe
de
la tumeur.
Une obliquité incorrecte des plans entraîne un
effet
de volume partiel avec
aspect flou de la musculeuse
(muscularis
propria) ou
un aspect de pseudospicules.
Pour
les
tumeurs du bas rectum, les plans coronaux doivent être
également
placés de fac¸on parallèle au canal anal, afin de
mieux
évaluer la relation entre la tumeur et le sphincter
anal
[11]. Les séquences tridimensionnelles (3D) pondérées
en
T2 permettent
l’utilisation de coupes fines jointives de
1
à 2
mm. Ces séquences pourraient théoriquement compen-
ser
des difficultés
d’angulation de la tumeur, par exemple
liées à une tortuosité rectale ou à une tumeur située dans
un
angle. Les données concernant leur supériorité par rap-
port
aux séquences 2D pondérées en T2 font encore défaut,
avec
des résultats
contradictoires principalement en termes
de
résolution en contraste et de visibilité de la tumeur en
fonction
de nombreux facteurs tels que le type d’unité d’IRM
utilisé,
l’épaisseur des coupes ou l’utilisation d’une tech-
nique
d’imagerie parallèle [12—14] (Fig. 2). De plus, les
images
multiplanaires reformatées obtenues à distance du
plan
d’acquisition sont fréquemment floues, et les images à
petit
champ de vue sont difficiles à obtenir.
Concernant
l’imagerie pondérée en
diffusion, et bien que
des
auteurs de plus en
plus nombreux l’utilisent dans le but
d’améliorer
les performances
diagnostiques de l’IRM pour
l’évaluation
de la réponse tumorale après radiochimiothé-
rapie,
rien ne démontre à ce jour qu’elle soit utile pour
le
bilan d’extension initial, à l’exception d’une meilleure
détection
de la tumeur et de l’atteinte ganglionnaire [5,15]
(Fig.
3).
Elle n’est donc pas recommandée pour le bilan
d’extension
initial. Selon
l’article de consensus [5], seuls
25
% des
membres du groupe d’experts ont été en faveur
Figure 2. La séquence coronale 2D en pondération T2 (a) permet une meilleure visibilité de la tumeur et de son extension dans le
mésorectum
comparativement à la séquence IRM 3D en pondération T2 acquise chez le même patient au même moment (b) (flèches).
Figure 3. Une séquence axiale IRM en diffusion avec valeur élevée de b (b = 1 000) (a) améliore la détection d’une tumeur du bas rectum
difficilement
visible sur la séquence IRM en pondération T2 correspondante (b) (flèches).

ARTICLE IN PRESS
Modele +
4 C.
Hoeffel et al.
de l’utilisation additionnelle d’une séquence pondérée en
T1
sans injection de gadolinium, principalement pour l’aide
qu’elle
peut apporter pour la caractérisation d’anomalies
pelviennes
de découverte
fortuite. Les auteurs n’ont pas
non
plus recommandé l’utilisation de séquences pondé-
rées
en T1 avec injection de gadolinium, sur la base de
leur
expérience et du manque de données probantes en
faveur
de l’ajout de séquences injectées [5,16]. Certaines
équipes,
principalement en France, utilisent néanmoins des
séquences
IRM injectées avec suppression de graisse, dans le
but
de faciliter l’évaluation de la relation entre une tumeur
du
bas rectum et
les sphincters anaux, particulièrement le
sphincter
interne, qui est rehaussé
après administration de
gadolinium.
Interprétation des images d’IRM
Localisation de la tumeur
La détection d’une tumeur rectale repose sur l’examen
clinique
et/ou l’endoscopie. La tumeur est généralement
détectée
et localisée par toucher rectal, mais peut demeu-
rer
difficile à palper et/ou à localiser, particulièrement si
elle
est située dans la partie haute du rectum. Une tumeur
rectale
est le plus souvent bien visualisée sur des images IRM
pondérées
en T2.
Il
existe
différents moyens de déterminer la hauteur
de
la
tumeur. Le niveau d’une tumeur rectale peut être
indiqué
par rapport à sa localisation péritonéale ou sous-
péritonéale,
sachant que les tumeurs situées totalement
au-dessus
de
la ligne de réflexion péritonéale (tumeurs
du
haut
rectum)
seront généralement traitées comme des
tumeurs
du
côlon, sans
radiochimiothérapie néoadjuvante,
sauf
si elles
sont considérées comme des tumeurs T4. La
paroi
antérieure du
haut rectum est recouverte par la
réflexion
péritonéale, et
le
point d’attache de cette zone
de
réflexion péritonéale
est
situé à
une hauteur variable,
particulièrement
chez les
femmes. Dans
l’étude de Gollub
et al. [17], la distance médiane de la jonction anorectale à la
ligne
de réflexion péritonéale antérieure a été de 67 à 69 mm
(écart
35—130 mm, 41—128 mm selon le lecteur) et la lon-
gueur
moyenne
du canal anal a été de 41 mm chez l’homme
et
36
mm
chez la femme. Les deux lecteurs ayant analysé les
images
IRM ont indiqué que la réflexion péritonéale anté-
rieure
était « probablement » ou « manifestement » visible
dans
134 des 180 examens pelviens (74,4 %) sous la forme
d’une
fine ligne hypo-intense en T2 d’une épaisseur de 1 mm
ou
moins dans la plupart des cas, dans le plan médiosa-
gittal.
Les repères anatomiques pour l’identification de la
partie
la
plus inférieure de la membrane péritonéale étaient
les
extrémités des
vésicules séminales chez les hommes et
l’angle
utérocervical chez les femmes
(Fig. 4). Les limita-
tions
pour l’identification de cette ligne comprenaient un
statut
postopératoire, des artéfacts de mouvements, une
rétroversion
de l’utérus, une graisse pelvienne peu présente
ou
de volumineuses tumeurs exophytiques. Comme la ligne
de
réflexion péritonéale
chemine de fac¸on postérieure, laté-
rale
et supérieure
vers la partie antérieure du rectum, il faut
noter
qu’elle apparaîtra
plus haute si elle est visualisée dans
un
plan en
dehors de la ligne médiane.
Le
niveau
de
la tumeur
rectale peut également être
indiqué
par rapport
à
la marge anale, qui est l’extrémité
distale
du canal
anal, car
il s’agit d’un point de référence
pour
les
cliniciens
(Fig.
5). À partir de cette référence,
le
rectum
est divisé
en trois tiers. Le pôle inférieur des
tumeurs
du
tiers
inférieur est
situé
à moins de 5 cm de la
marge
anale.
Cela
correspond au
niveau où
le mésorectum
se
rétrécit fortement jusqu’à disparaître complètement
(Fig.
6). La jonction anorectale est maintenue en avant par
la
fronde puborectale. La jonction anorectale est un repère
important
et est visualisée comme une transition entre un
hyposignal
T2 (la limite supérieure du sphincter interne
et
le complexe puborectal = bord supérieur du canal anal
chirurgical)
et un signal T2 intermédiaire (paroi rectale)
(Fig.
7). Il s’agit du point où la couche interne de la muscu-
leuse
s’épaissit et devient le sphincter interne. Le complexe
sphinctérien
externe se compose du muscle puborectal et,
Figure
4. La ligne de réflexion péritonéale antérieure est bien visualisée sur les séquences IRM sagittales en pondération T2 (a) à
l’extrémité
des vésicules séminales, ainsi que sur les séquences axiales en pondération T2, (b) sous la forme d’une image en ailes de
mouette
(flèches).

ARTICLE IN PRESS
Modele +
Bilan
initial d’extension locorégionale d’un cancer rectal 5
Figure 5.
La
hauteur de
la tumeur est indiquée par rapport à la
marge
anale,
car
c’est un repère anatomique utile pour le chirur-
gien.
caudalement,
du sphincter externe. Le plan situé entre ces
deux
sphincters est dénommé plan intersphinctérien.
Une
tumeur
est considérée comme appartenant au moyen
rectum
si son pôle inférieur est situé de 5 à 10 cm de la
marge
anale. À ce niveau, le rectum est entouré par le
mésorectum,
lui-même
limité par le fascia mésorectal, for-
mant
le
plan
de dissection pour une exérèse totale du
mésorectum.
Antérieurement,
le fascia mésorectal fusionne
caudalement
avec
le
reliquat du septum urogénital, formant
une
bande
de fascia
dense dénommée fascia rectovaginal
chez
la
femme et
fascia rectoprostatique chez l’homme.
Les
tumeurs du
haut rectum sont situées à plus de l0 cm
de
la
marge anale,
au-dessus
du point inférieur de la ligne
de
réflexion
péritonéale. Le
niveau de
la tumeur peut égale-
ment
être indiqué par rapport au pôle supérieur du sphincter
interne.
Figure 6. La zone supérieure du bas rectum correspond à la zone
de
fort rétrécissement du mésorectum (flèches).
Détermination
du stade T et de l’invasion en
profondeur
de la tumeur au-delà de la
musculeuse
Sur les images pondérées en T2, les tumeurs de stade T1 sont
limitées
à la sous-muqueuse, visible sous la forme d’une
couche
hyperintense ; les tumeurs de stade T2 s’étendent
à
la musculeuse, mais non au-delà de celle-ci, qui appa-
raît
comme une couche hypo-intense ; et les tumeurs de
stade
T3 s’étendent au-delà de la musculeuse dans la graisse
mésorectale
[18]. Le stade T4 correspond à une extension de
la
tumeur au péritoine viscéral (T4a) (Fig. 8) ou aux organes
adjacents
(T4b). Les structures les plus souvent atteintes par
une
tumeur primitive du rectum sont l’utérus, le vagin, la
prostate
et les vésicules séminales. L’évaluation du contact
du
feuillet pariétal (fascia présacré) avec la tumeur et de
l’atteinte
des racines des nerfs sacrés est également impor-
tante
pour la planification chirurgicale, car l’extension de
la
tumeur dans le sacrum proximal ou l’atteinte de racines
Figure
7. Séquences IRM sagittale (a), coronale (b) et axiale (c) pondérées en T2 montrant le niveau de la jonction anorectale, qui est un
important
repère et correspond à la zone de transition entre la limite supérieure du sphincter interne, le complexe puborectal et la paroi
du
rectum. Il s’agit du niveau où la couche interne de la musculeuse s’épaissit et devient le sphincter interne (flèches).